CC BY
23
Тезисы
ЗНАЧИМОСТЬ ПРЕПОДАВАНИЯ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ В ФОРМИРОВАНИИ ВРАЧЕБНОГО МЫШЛЕНИЯ
Г.Ф.Лаптева
Новосибирская государственная медицинская академия
IMPORTANCE OF TRAINING OF GENERAL PRACTICE IN FORMING OF CLINICAL THINKONG
G.L.Lapteva, Novosibirsk
Novosibirsk State Medical Academy
Общая врачебная практика, как клиническая дисциплина, имеет объектом изучения болезни человеческого организма как единого целого во взаимосвязи его органов и систем с окружающей средой; изучает пути сохранения и восстановления здоровья. Именно общая врачебная практика предоставляет здравоохранению и обществу единственных в своем роде специалистов, которые на деле могут осуществить индивидуальный подход в лечении и профилактике заболеваний, выявлении болезней на ранних стадиях, т.е. обеспечить при идеальных условиях истинное повышение уровня здоровья населения (а не только изменение структуры смертности и заболеваемости), тем самым наиболее полно выполнить потребности общества в реальных условиях. Однако этим не исчерпывается ее важность для общества в целом, она является важнейшей клинической дисциплиной, служащей формированию врачебного мышления и мировоззрения на студенческой скамье медицинского вуза, повышению врачебного мастерства на последипломном этапе подготовки.
Фундаментальными концепциями и отличительными признаками обшей врачебной практики, являются прямой доступ и длительность (непрерывность) наблюдения. Следствием этого является невозможность ограничения деятельности данного специалиста какими-либо рамками (нозологическими, возрастными и пр.). Из этого вытекает необходимость предоставления особого «поля клинического опыта» во время обучения для формирования врачебного мышления (врачебной памяти, интуиции и др.), новых качеств личности будущего врача. Формирование специфического «поля клинического опыта» возможно только в условиях прямого доступа (когда пациент может обратиться к врачу с любым впервые возникшим недомоганием — от простого респираторного заболевания до инфаркта миокарда или аппендицита), т. е. в амбулаторных (поликлинических) условиях. В такой реальной обстановке, когда не только преподаватель (фактически и юридически), но и обучающийся (морально) несут ответственность за должное оказание медицинской помощи пациенту, впервые обратившемуся с каким-либо недомоганием, создается наиболее благоприятная для обучения психологическая атмосфера доверия, сопереживания, что наилучшим образом способствует раскрытию творческих способностей обучающихся.
Возможности, которые предоставляет общая врачебная практика как дисциплина и специальность в формировании врачебного мышления, в закладке самостоятельного опыта, чрезвычайно велики, так как работа в условиях прямого доступа рождает множество проблем, трудно решаемых без клинического опыта, без практики перевода теоретических знаний в практическое умение в условиях отсутствия нозологических и прочих рамок врачебной деятельности, а непрерывность
(длительность) наблюдения позволяет практически всегда (рано или поздно) увидеть как свои, так и чужие врачебные ошибки или достижения.
Процесс формирования врачебного мышления настолько важен для будущих специалистов любого профиля, что забота об организации наиболее рациональной и эффективной работы кафедр общей врачебной практики и поликлинической терапии (как додипломного этапа) должна быть в буквальном смысле общей для всех кафедр — и теоретических, и клинических. Именно эта клиническая дисциплина является своеобразным «полигоном» проверки выживаемости, полноты знаний по разным дисциплинам (в том числе «базовым»), сравнения эффективности различных методических приемов преподавания. Несмотря на всю актуальность этого, основным является формирование врачебного мышления, врачебной интуиции у будущих врачей, получение наглядных уроков роли правильного деонтологического решения тех или иных вопросов и др. На поликлиническом этапе обучения студенты впервые видят не декларирование, а осуществление на деле индивидуального подхода к больному и по своим силам и возможностям в этом участвуют. Они начинают более четко осознавать важность не только накопления знаний (как определенного объема фактического материала), по и умения их использовать, приобретения способности самостоятельно решать вопросы, на которые нет готовых ответов.
Совершенно ясно, что обучение в условиях общей врачебной практики требует не только высокого педагогического и врачебного мастерства, но и оптимальной организации учебного процесса, достаточного учебного времени, соответствующего современного оборудования. Анализ частоты встречаемости различных клинических ситуаций при обучении студентов на кафедре поликлинической терапии показывает, что минимально достаточное «поле клинического опыта» достигается при 8-10-недельном цикле. Уменьшение учебного времени, кроме «сужения» возможностей обучения, приводит к необходимости интенсификации педагогического процесса, к которому обучающиеся, как правило, не готовы. Кроме того, это увеличивает и без того большую ответственность и врачебную нагрузку преподавателя, что в условиях малой дифференцированно-сти ситуаций, которые присущи общей врачебной практике, усиливает напряжение в работе, связанное с предупреждением возможных пропусков прогностически опасных состояний.
Известно, что простая сумма разного рода «специализаций» без формирования специфической врачебной логики (врачебного мышления) и умения самостоятельно находить необходимое решение не приводит к основной цели обучения — превращению сознания обучающегося в сознание специалиста (врача). Работа в мало дифференцированных условиях (амбулаторно-поликлиническая служба, скорая помощь), дает прекрасную возможность для тренировки врачебной логики, интуиции, профессиональной памяти. Это важно для всех этапов обучения — от студенческой скамьи (на додип-ломном этапе), до последипломного образования, кроме того, для подготовки преподавателей клинических кафедр.
Наш более чем пятнадцатилетний опыт работы показывает, что важными факторами, влияющими на качество обучения и его конечный результат, являются следующие: преподавание поликлинической терапии, начиная не менее, чем с 4 курса; 8-10 недельный цикл на 6 курсе в «малых» группах (не более
5-6 человек) с включением дежурств на «скорой помощи»; введение системы индивидуальных отчетов по различным видам самостоятельной работы обучающихся (по обслуженным вызовам, дежурствам, планам реабилитации при различных заболеваниях, направлениям на МСЭК и пр.), использование рейтинговой оценки знаний и умений студентов на зачете, программ на ЭВМ (для формирования устойчивого запоминания наиболее важной информации). Для формирования соответствующего «поля клинического опыта» в интернатуре, ординатуре и на ФУВ требуются иные условия (длительность цикла, приемы обучения и пр.). Во всех случаях наиважнейшим фактором являются педагогическое мастерство преподавателя и оптимальная организация его работы.
Таким образом, процесс обучения в общей врачебной практике на различных его этапах имеет все основные компоненты обеспечения наиболее эффективной педагогической деятельности: а) наглядность улучшения количественных и качественных характеристик (о способностях обучающегося судят по его делам; у всех обучающихся происходит накопление их личных достижений и индивидуального опыта); б) личная ответственность обучающегося за принимаемые им решения, уверенность, что его действия обязательно получат объективную оценку, и связанный с этим эмоциональный «накал» позволяют достичь прочного усвоения знаний; в) удовлетворенность обучением за счет самостоятельных профессиональных достижений в «реальных условиях» (степень корректировки преподавателем решений, принятых обучающимся, не имеет большого значения).
Традиционно сложившаяся еще со времен земской медицины система амбулаторной медицины, трансформировавшаяся в новые формы и наполненная новым содержанием в соответствии с потребностями и возможностями современного общества, таит большие возможности для преподавания и формирования врачебного мышления.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПО ХИРУРГИИ
А.К.Лебедев
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
MODERN APPROACHES IN TRAINING FOR GENERAL PRACTITIONERS IN SURGERY
A.K.Lebedev
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies
Подготовка врачей общей практики по хирургическим специальностям и формирование пространственного мышления представляет собой непростую и многогранную задачу. Обучение слушателей в этом аспекте осложняется тем, что большая часть врачей, проходящих цикл профессиональной переподготовки, исходно имеют подготовку по терапии и не владеют в достаточной мере методикой обследования хирургического больного. И если диагностика заболеваний конечностей, как правило, не вызывает значительных трудностей, то дифференциальная диагностика патологии живота и таза всегда затруднительна. В первую очередь это связано с недостаточным знанием топографо-анатомических взаимоотношений органов и анатомических структур этих полостей.
Для изучения пространственных взаимоотношений анатомических элементов слушатели кафедр хирургического факультета без стажа работы по хирургии обязаны проходить полуторамесячный цикл тематического усовершенствования «Основы хирургии». При подготовке слушателей по семейной медицине весь хирургический блок занимает 3 недели, что, конечно же, не может быть достаточным для того, чтобы освоить основы хирургических дисциплин. В связи с этим в общей врачебной практике применяется синдромальный подход к ведению пациентов, построенный на пошаговой диагностике. Так, например, при увеличении живота в первую очередь следует провести дифференциальную диагностику основных состояний, приводящих к этому: наличие жидкости или газа в брюшной полости, беременности или непосредственного увеличения органов желудочно-кишечного тракта, забрюшин-ного пространства или таза. Обычно для этого достаточно перкуссии и пальпации, в ряде случаев требуется проведение ультразвукового исследования. При выявлении жидкости следует помнить, что наиболее опасным состоянием, приводящим к асциту, являются опухолевые заболевания, а наиболее частыми состояниями — цирроз печени и правожелудочковая сердечная недостаточность. Диагностический алгоритм предполагает последовательное выполнение УЗИ, определение уровня альбумина сыворотки крови, выслушивание сердца и легких, при необходимости — парацентез с цитологическим и бактериологическим анализом асцитической жидкости. В результате врач общей практики предполагает ведущий симптом или синдром, определяет необходимость и срочность госпитализации, формирует план лечения.
Для интенсификации обучения и формирования пространственного мышления, особенно для врачей общего профиля, в наиболее прогрессивных образовательных учреждениях США и Европы внедряют в обучение компьютерные модели различных областей тела человека. Созданы компьютерные варианты строения человека и отдельных органов. Пространственное строение и индивидуальные особенности расположения анатомических элементов и объемных патологических образований в полостях организма помогают отобразить приборно-графиче-ские методы исследования: компьютерная и магнитнорезонанс-ная томография, ультразвуковая диагностика, двухмерные и трехмерные компьютерные графические системы. Эти методы, аналитически точно передающие расположение анатомических структур тела, все шире используются для выработки оптимальной диагностической и лечебной тактик, для оценки тяжести состояния, операбельности и прогноза заболевания, определения путей предотвращения возможных ошибок и осложнений.
Из-за вариабельности строения живота и таза в атласах и руководствах не удается адекватно отобразить истинные анатомические соотношения и индивидуальные особенности. Изучать громоздкие описания топографоанатомических взаимоотношений, описывамых в монографиях у практикующего врача не хватает времени. Кроме того, без наличия достаточного опыта, представить по описаниям в литературе расположение структур в трехмерном пространстве, дано не каждому человеку.
Наличие удобных для восприятия трехмерных моделей различных органов и систем, выполненных на основании аналитического описания трупов и комплексов внутренних органов, проведенного методом послойной препаровки и морфо-метрии всех анатомических элементов, облегчает развитие
