CC BY
108
ЛЕКЦИЯ
УДК 611 + 616 - 089] : 616
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
И.А. Ибатуллин
Кафедра клинической анатомии и поликлинической хирургии (зав. - доц. Р.Г. Мингазов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
В основе становления человечества - акушер, обосновавший древнейшую специальность - медицину, которая является наукой о здоровом и больном человеке. Фундаментом ее служат анатомия, физиология и биохимия. При родовспоможении возникла необходимость в использовании инвазивных методов лечения - хирургических с такими абсолютными показаниями к экстренной помощи, как кровотечение, разрыв полого органа и асфиксия.
Основатель современной анатомии А. Везалий, сочетая врачебную практику с наукой, в 1538 г. опубликовал "Письма о кровопускании", в основе которого филогенетически сформированная реакция - ова-риально-менструальный цикл, отражающий в онтогенезе формирование системы репродуктивной функции. Этот научный труд положил начало одному из основных методов лечения - инфузионной терапии. В 1543 г. он издал трактат "О строении человеческого тела", в котором описал применение метода экспериментального изучения человеческого тела с использованием дедуктивной методологии - от общего к частному, что является фундаментом системной анатомии.
Значительный вклад в развитие науки эпохи Возрождения, наблюдаемое в Европе в XVI веке, внесли анатомические исследования, которые имели прямое отношение к хирургии (рукодействию) - основному инвазивному методу лечения. Частые войны - "травматические эпидемии", имевшие место в Европе, требовали большого числа врачей, в особенности хирургов, что способствовало развитию прикладной анатомии и хирургии, занимавшей среди остальных дисциплин ведущее положение. В 1731 г. была открыта хирургическая академия в Париже. Значимость хирургии в практической медицине как науки познания обусловила выделение раздела прикладной анатомии, базируемой на индуктивной методологии -от частного к общему. Приоритет данного принципа в изучении анатомии обусловлен синтопией - взаимоотношением органов и тканей или основой знаний операционной раны, а в терапии - пропедевтикой, в частности пальпацией и скелетотопией - проекцией органов на скелет человека с обоснованием хирургических доступов.
Б. Лангенбек и Н.И. Пирогов считали, что анатомию должны преподавать врачи-хирурги. В 1860 г. Б. Лангенбек как один из основателей хирургической анатомии учредил журнал "Архив клинической хирургии". Первая медико-хирургическая школа была открыта в Москве в 1706 г. по приказу Петра I, а медико-хирургическая академия на основе училища -в Петербурге в 1798 г. Качество преподавания хирургии в ней к этому времени было достаточно высоким. Возглавляемая И.Ф. Бушем петербургская академия представляла собой передовое научное учреждение, которое издало первое русское руководство к преподаванию хирургии в 1807 г. Он же открыл первую хирургическую школу. Его ученик И.В. Буяльский опубликовал в 1828 г. "Анатомико-хирургические таблицы".
Первая поликлиника официально как лечебное учреждение открылась в 1804 г. при кафедре врачебной диагностики и пропедевтики Дерптского университета, что было вызвано педагогическими задачами. Активное участие в работе этой поликлиники принимал Н.И. Пирогов. В России основателем амбулаторной хирургии как частного раздела клинической хирургии являлся Ф.И. Иноземцев (1802-1869). В 50-60-е годы поликлиника отделилась от университетской клиники и стала самостоятельной лечебной единицей, базируемой на принципе участковости, который в настоящее время является главенствующим в поликлиническом обслуживании.
В России впервые в мире в системе земской медицины появился врачебный участок на селе. В ее основе лежал принцип "лечить больного, а не болезнь". Важную роль в развитии общественно-медицинской мысли сыграло общество врачей Казани, созданное в 1868 г., и аналогичное полтавское. Если амбулатория - лечебное учреждение для оказания помощи приходящим больным и находящимся дома, то поликлиника, помимо указанных выше задач обеспечивает квалифицированной врачебной помощью по разным специальностям. Исходя из этого раздел медицинской науки в данной сфере следует обозначить как поликлиническую хирургию.
В процессе развития науки, эволюции личности было создано новое научное направление, использующее методологию, факты, теории, которые в совокупности позволяют разрабатывать патогенетически обоснованные методы лечения. Никакой самый совершенный метод не в состоянии один быть определяющим в решении фундаментальных вопросов. Исследование всегда требует сочетания различных методологических приемов из области смежных наук, дополняющих друг друга.
В науке, в частности медицинской, гениальным ученым является Н.И. Пирогов, который в своих исследованиях руководствовался аксиомой "практика -теория - практика". В 1832 г. он защитил докторскую диссертацию на тему "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?", а в Дерп-те в 1830-1840 гг. закончил классический труд "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", переведенный за рубежом. Результаты данных исследований стали основой в изучении топографической и клинической анатомии с классическим понятием о сосудисто-нервном пучке. В Петербургской медико-хирургической академии в 1842-1843 гг. при обучении студентов и врачей Н.И. Пирогов возглавил организованный им впервые в мире Институт прикладной анатомии. В 1843-1848 гг. он опубликовал полный курс прикладной анатомии человеческого тела, который не имел себе равных в мировой литературе. В своих работах он сформулировал понятие хирургической анатомии (органная анатомия), которая рассматривает форму и положение отдельных органов с учетом их взаимоотношений с окружающи-
ми тканями. Для сравнения: англичанин Д. Чайн специально занимался анатомией, но им издан курс лекций по хирургической анатомии только в 1878 г.
С 1852 по 1859 г. Н.И. Пироговым издавалась "Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в двух направлениях через замороженное человеческое тело". Данные исследования, подтверждающие его гениальность, удостоены Демидовских премий Академии наук России. Подтверждением гениальных идей является присуждение Нобелевской премии в 2003 г. в области медицины за применение ядерно-магнитного резонанса, новой технологии, основанных на приведенных выше фундаментальных исследованиях. Кроме того, Н.И. Пирогов является основателем постдипломного обучения врачей. Военная медицина обязана ему созданием военно-полевой хирургии.
В России с 1846 г. курс топографической анатомии ведется профессором оперативной хирургии. Данное положение опередило западно-европейскую школу. Впервые в 1865 г. в военно-медицинской академии возникла самостоятельная кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии. При этом обучение велось не только на трупах, но и на животных, были созданы экспериментальные отделения. Объединение в морфологии фундаментальной науки макроанатомии и микроанатомии, а в последней, в первую очередь, клеточной теории и ее патологии (Вирхов Р., 1859) обосновало анатомо-физиологичес-кий принцип ее изучения и заложило главенствующие положения общей патологии.
Эволюционный этап развития топографической анатомии в ХХ веке связан с выдающимся ученым, философом, клиницистом-морфологом В.Н. Шевку-ненко (1872-1952). В 1895 г. Виктор Николаевич закончил военно-медицинскую академию, а в 1898 г. защитил докторскую диссертацию на тему "Современное лечение косолапости", посвященную врожденной патологии. Он побывал в различных зарубежных клиниках, по возвращению из которых работал в клинике и одновременно служил в американском обществе по страхованию жизни, где овладел статистическими методами. Полученные в этой области знания были реализованы им в будущих исследованиях по определению крайних типов изменчивости. Совместно с выдающимся хирургом С.П. Федоровым ученый обосновал возрастную морфологию при изучении мочевыводящей системы.
Под руководством В.Н. Шевкуненко и его многочисленных сотрудников были описаны индивидуальные различия топографии органов в связи с типом телосложения и их возрастные особенности. Эти фундаментальные исследования углубили знания в области топографической анатомии. В 1925 г. им была изложена гениальная научная концепция типовой и возрастной анатомии.
При формировании понятия типов ученый исходил из того, что если эмбриогенез данного типа строения и субъекта в эволюции своего рода прошел все стадии до высшей ступени, то этот тип достиг филогенетического и онтогенетического совершенства. При остановке развития на одной из промежуточных стадий или отклонений тип характеризуется противоположными качествами. В медицине, в топографической анатомии с позиций морфофункционального анализа В.Н. Шевкуненко выделил три типа: 1) совершенный - наблюдается у человека в 55-60% случаев; 2) несовершенный - встречается у животных и
у человека в 15% ; 3) переходный - между первыми двумя (в 20-25%). Эти гениальные выводы подтверждаются группами крови. Совершенный тип в клинике предопределяет благоприятный исход послеоперационной болезни, а несовершенный - степень хирургического риска после операции.
Существование переходного типа в клинике вызвало необходимость создания и развития педиатрии, детской хирургии для решения таких проблем, как врожденный дефект развития, опухоль и заболевание соединительной ткани, воспалительные заболевания с учетом формирования иммунологической реактивности (аппендицит, мезаденит, лимфаденит и др.).
Изучение ультраструктуры человека доказывает изложенные выше закономерности в его генотипе -совершенном в 60-80% случаев, в фенотипе - измененном в 20%.
В 1935 г. в письме редактору журнала "Советская хирургия" В.Н. Шевкуненко обосновал несколько фундаментальных положений: 1) топографическую анатомию и оперативную хирургию как двуединый предмет следует преподавать на одной кафедре; 2) преподаватель кафедры должен быть хирургом с клиническим стажем не менее 10 лет; 3) на освоение предмета необходимо выделить от 135 до 160 часов; 4) нужна постоянная связь кафедры с клиникой. Идеи В.Н. Шевкуненко реализуются на кафедре оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, которая издала учебник под ред. С.А. Симбирцева "Основы оперативной хирургии" ( 2002).
Последипломное обучение в медико-хирургической академии было организовано в России в 1858 г., а клинический институт усовершенствования врачей -в 1885 г., что изменило содержание и формы преподавания дисциплин, в первую очередь топографической анатомии с оперативной хирургией (Пирогов Н.И., 1882-1859), типовой и возрастной анатомии (Шевкуненко В.Н., 1925). Фундаментальной основой медицины является общая патология с ее составной частью клинической анатомией. Вышеизложенное подтверждается И.В. Давыдовским ("Общая патология человека",1969), утверждавшим, что "пора противопоставить тенденции современной медицины к децентрализации, т.е. к рассредоточиванию на множество отдельных специальностей, попытку создания теоретических основ, уделив особое внимание общим закономерностям, лежащим в основе патологических процессов".
В казанской медицинской школе в 1920 г. возникла система последипломного образования, которая изменила форму преподавания и впервые в мире сформировался такой раздел науки, как клиническая анатомия (Брускин Я.М., 1933-1935), хирургическая анатомия (Соколов Н.В., Лобков Д.М., 1935), топографическая и клиническая анатомия (Огнев Б.В., Фраучи, 1960) как составная часть общей патологии.
Научная школа, созданная в России, в последующем выразилась в последипломном обучении возникновением клинической фармакологии (Вотчал Б.Е., 1965), клинической физиологии и анестезиологии (Зильбер А.П., 1984). Фундаментальные ее положения в последипломном обучении составили курс клинической анатомии и оперативной хирургии в 1979 г., и в 1983 г. в Новокузнецке для врачей были проведены циклы "Избранные вопросы клинической анатомии" (И.А. Ибатуллин). Гениальные идеи отечествен-
ных ученых в XXI веке нашли подтверждение в издании учебника "Клиническая анатомия" (Stanley Monkhouse, 2001) в Европе, Америке и Австралии.
Фундаментальной основой медицины является постулат о первичности материи, а также вторичнос-ти и многообразии ее проявлений. В преподавании врачам клинической анатомии реализуется следующая аксиома - клинико-морфофункциональный анализ положений топографической и типовой возрастной анатомии, который позволил усовершенствовать принцип анатомо-физиологического подхода и не допустить разрыва между морфологическими (органическими) и функциональными (динамическими) константами.
В Казанском институте усовершенствования врачей в 1926 г. была создана кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии. С учетом традиций и изменений форм преподавания в 1990 г. она трансформировала свое название на клиническую анатомию и оперативную хирургию. В 2004 г. исходя из приоритета положения "Практика - теория - практика" было создано учебное подразделение в виде кафедры клинической анатомии и поликлинической хирургии.
Индуктивная методология, анализ эмбриогенеза и органогенеза с выделением органоспецифических клеток органов и систем служат основой клинической анатомии. Доминирует и постоянно функционирует легочно-диафрагмально-сердечно-сосудистая система с органоспецифическими эндотелиоцитами. В ней выделяются функциональные единицы - первичные сосудисто-нервные пучки, функцию которых выражает первичная генетическая константа - артериальное давление. Последнее является показателем гомеостаза, определяемого, согласно нашей концепции, минутным объемом циркулирующей крови в органах и системах и состоянием микроциркуляции, доминирующим в которой является кроволимфооб-ращение - основа иммунологической реактивности. Важное значение имеет анализ зрачковой реакции и глоточного рефлекса, которые позволяют объективно оценивать изменения гомеостаза и состояние больного.
Органоспецифическая клетка доминирующей системы определяет развитие других клеток органов и систем и формирует аксиому, согласно которой без васкуляризации нет оксигенации, нейрогуморальной регуляции, регенерации и репаративно-пролифера-тивной регенерации. Последний постулат реализуется через воспаление - филогенетически сформированный процесс, базируемый на овариально-менструаль-ном цикле женщины. Ранее это суждение трактовалось так: без васкуляризации нет регенерации, репа-ративно-пролиферативной регенерации.
Патогенез различных состояний определяется главным образом вышеприведенным положением, которое в комплексном лечении обосновывает инфу-зионную терапию с применением хирургических методов, в основе которых клиническая реконструктивная анатомия и восстановление процессов микроциркуляции.
В казанской медицинской научной школе А.В. Вишневским были разработаны так называемая русская анестезия, регионарные блокады, в том числе новые в комплексной терапии заболеваний, где кроме анестезии доказана регуляция процессов микроциркуляции.
С целью реализации идей ученого для врачей были изданы следующие руководства: И.А. Ибатуллин, И.Г. Мухаметшин, Г.Г. Руппель, А.Д. Тараско "Хирургическое лечение и профилактика воспалительных заболеваний малого таза и ягодичной области. Обоснование локализации патологии, инъекционных методов лечения и новокаиновых блокад" (1966); И.А. Иба-туллин "Гомеостаз и артериальная гипертензия: сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение" (1998, 2000, 2003), И.А. Ибатуллин, А.Д. Тараско, Т.Т. Фаизов "Регионарные блокады в хирургии" (2003). Провести данный цикл стало возможным квалифицированному составу преподавателей - все закончили ординатуру, аспирантуру, имеют научные степени и клиническую практику не менее 5 лет, т.е. на кафедре клинической анатомии и поликлинической хирургии полностью реализовано классическое положение Н.И. Пирогова - преподавать анатомию должны хирурги с 5-летним стажем работы.
Для проведения сертификационного цикла в 288 часов создана комплексная программа, в которую вошли разделы из всех программ, имеющих отношение к амбулаторно-поликлинической хирургии. Основополагающим стал принцип разбора клинической анатомии, патологии органов и систем и областей. Проводились лекции, семинарские занятия, разбор и освоение оперативных вмешательств на свежих трупах, т.е. все занятия с курсантами были максимально приближены к условиям работы в клинике. Особая роль отводилась выполнению регионарных блокад с учетом вновь разработанных на кафедре.
Практические занятия в клинике и по тематическому разбору больных осуществлялись на клинических базах кафедры. Доценты и ассистенты на семинарах делали доклады по тематике клинико-анатомичес-ки обоснованных патологий и по современным методам лечения. Такого рода занятия ранее не проводились, что нами было установлено по данным литературы и ознакомлению с работой других кафедр. Курсантам предоставлялась возможность делать доклады по разделам амбулаторно-поликлинической патологии, которая встречалась в их практической работе.
Таким образом, в Казанской медицинской академии после ликвидации кафедры патологической анатомии и патологической физиологии единственным разделом, закладывающим знания по фундаментальным основам медицины, является предмет клинической анатомии - раздел общей патологии, детище отечественной научной школы, которая позволяет реа-лизовывать фундаментальные положения в практической медицине.
Поступила 05.04.06.
CLINICAL ANATOMY AND POLYCLINIC SURGERY I.A. Ibatullin
S u m m a г y
Fundamental principies of medicine are presented. Establishment of clinical anatomy as a part of general pathology and its place in post-graduate curricula is described. The discipline represents the achievements of the Kazan medical scientific school and is the basis of the approach "Practice - theory -practice".
