CC BY
54
УДК 616. 1/.4 (076.5)
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРАКТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ КЛИНИЧЕСКИХ ОРДИНАТОРОВ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ) В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ И ВРАЧЕБНОГО ОФИСА
Афанасенкова Т.Е.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 Резюме. Целью послевузовского профессионального образования врача по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» является подготовка квалифицированного специалиста, обладающего системой общекультурных и профессиональных компетенций, способного и готового для самостоятельной профессиональной деятельности в условиях первичной медико-санитарной помощи; освоение теоретических основ и практических навыков, формирование у обучающихся врачебного поведения, мышления и умений, обеспечивающих решение профессиональных задач и применение им алгоритма врачебной деятельности по профилактике, диагностике и лечению заболеваний у взрослых и детей по профилю «Общая врачебная практика (семейная медицина)». Эффективное, качественное, современное обучение в области «Общая врачебная практика (семейная медицина)» призвано обеспечить конкурентоспособность выпускников в целом на рынке услуг в образовательной, научной, инновационной и профессиональной деятельности.
Ключевые слова: реформирование медицинского образования, клиническая ординатура, компетентность, семейный врач.
IMPROVEMENT OF PRACTICAL TRAINING OF MEDICAL RESIDENTS PRACTICE GENERAL MEDICAL (FAMILY MEDICINE) IN OUTPATIENT AND MEDICAL OFFICE
Аfanasenkova Т.Е.
Smolensk state medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya str., 28
Summary. The aim ofpostgraduate professional training of a doctor in general practice family medicine) is a qualified specialist with general cultural system and professional competencies, capable and ready for independent professional activity in conditions of primary health care; mastering the theoretical foundations and practical skills, the formation of medical students conduct, thinking and skills, providing a decision professional tasks and application of algorithm of medical practice for the prevention, diagnosis and treatment of diseases in adults and children on the profile of the "General medical practice family medicine)". Effective, high quality, up-to-date training in "General practice family medicine)", is designed to ensure the competitiveness of the graduates in the whole market in educational, scientific, innovative and professional activity.
Keywords: reforming medical education, residency, competence, family physician
Развитие и дальнейшее совершенствование системы образования, способной подготовить российское общество в целом и каждого человека в отдельности к жизни в условиях конкурентоспособной экономики - одна из важных и актуальных проблем, для решения которой в последние годы разработан и утвержден ряд документов, необходимых для реформирования системы медицинского образования. В этой ситуации значение и роль непрерывного последипломного медицинского образования значительно возрастает и требует постоянного совершенствования и развития (применительно к запросам практического здравоохранения) [5]. Эффективность российского здравоохранения в значительной степени определяется квалифи-
кацией медицинского персонала. Практическому здравоохранению нужен, прежде всего, врач, обладающий эффективными умениями и навыками работы [1, 2, 6]. Медицинская общественность сегодня сталкивается с такой серьезной проблемой, как дефицит клинических навыков у практических врачей [8].
Целью послевузовского профессионального образования врача является подготовка квалифицированного специалиста, готового для самостоятельной профессиональной деятельности в условиях первичной медико-санитарной помощи, обладающего не только теоретическими знаниями, но и практическими навыками, обеспечивающими решение профессиональных задач и применение им алгоритма врачебной деятель-
Кратко
169
ности по профилактике, диагностике и лечению заболеваний у взрослых и детей.
Основным структурным элементом системы организации первичной медико-санитарной помощи отечественного здравоохранения является врач общей врачебной практики (семейный врач) и участковый врач-терапевт, которые являются ведущими специалистами, обеспечивающими первичный контакт системы здравоохранения с отдельными гражданами и их семьями. Но в работе участкового терапевта не прослеживается семейная ориентация, в своем арсенале он не имеет технических средств, за исключением аппарата для измерения артериального давления и фонендоскопа, поэтому он перестал быть центральной фигурой в первичном звене здравоохранения. В результате резко сократился оказываемый им объем медицинской помощи населению. Сегодня, как это ни парадоксально, участковый терапевт лечит менее 50% из прикрепленных к нему больных, а остальных направляет к другим специалистам. Престиж участкового терапевта среди населения и медицинских работников упал, его конкурентоспособность в условиях страховой медицины тоже оказалась низкой. Таким образом, основной акцент в подготовке медицинских кадров в структуре первичного звена здравоохранения должен делаться на общепрактикующего (семейного) врача.
Специалисты с правовым статусом врача общей врачебной (семейной) практики должны иметь высокий уровень специализации. Однако они не могут полностью заменить хирурга, невролога, окулиста и других специалистов, но способны выполнять лечебные и профилактические мероприятия и врачебные манипуляции, предусмотренные базовой подготовкой на лечебном или педиатрическом факультетах и относящиеся к объему первой врачебной помощи.
Одним из этапов становления врача общей практики (семейного врача) является клиническая ординатура, продолжающаяся два года на базе крупных поликлиник города, травматологического центра детской областной больницы, женских консультаций, отделения фтизиопуль-монологии, инфекционного, онкологического, неврологического, психиатрии, стоматологической поликлиники. Профессиональная подготовка семейного врача осуществляется по 14 врачебным специальностям на профильных кафедрах на основании приказа Минобрнауки России от 25.08.2014 № 1097 «Об утверждении феде-
рального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальности «31.08.54 Общая врачебная практика (семейная медицина) (уровень подготовки кадров высшей квалификации)» (Зарегистрировано в Минюсте России 29.10.2014 № 34506).
Часто выпускники вузов не готовы к осуществлению профессиональной деятельности на уровне требований сегодняшнего дня. Согласно детальному анализу, проведенному М.А. Пальцевым, И.Н. Денисовым и др., основные недостатки современной подготовки будущих врачей кроются в плохом владении выпускниками практическими врачебными умениями и навыками, даже связанными с выполнением простейших манипуляций. В их невысокой информированности о новейшей медицинской аппаратуре и методах ее использования, в слабых знаниях вопросов лекарственного обеспечения врачебной деятельности, в крайне низком уровне подготовки выпускников к работе в лабораторном и поликлиническом секторе здравоохранения, в неважной ориентации молодых врачей в области проблем охраны здоровья населения в целом.
Акцент в обучении клинических ординаторов на нашей кафедре делается на формирование практических умений. При составлении индивидуального плана работы в клинической ординатуре указывается обязательный перечень практических навыков с указанием уровня усвоения по основным нозологическим формам.
Профессиональная деятельность медицинских работников (особенно при оказании экстренной и неотложной помощи) протекает в экстремальных условиях, когда нарушение профессиональных этических норм приводит к непоправимым результатам, а иногда и неоправданной гибели больного. Поэтому особое внимание уделяется коммуникациям семейного врача с пациентом, за которого он несет ответственность не только юридическую, но и моральную. Для контроля профессиональных умений по внутренним болезням используется методика комплексной оценки, включающей не только навыки и умение проводить осмотр и физикаль-ное обследование амбулаторного пациента, но и способность молодого врача установить доверительные отношения с пациентом.
В государственной стратегии развития России важнейшими целями модернизации образования признаются развитие интеллектуального потенциала личности, аналитических способно-
стей, критического мышления, развитие умений самоанализа и осознания собственных возможностей, творческая способность, инициативность с чувством ответственности за свои действия, коммуникабельность. Для реализации этих целей основной технологией учебного процесса должна стать модульная технология обучения, призванная содействовать развитию самостоятельности учащихся, их умения работать с учетом индивидуальных способов проработки учебного материала, формированию коммуникативной креативности обучаемых и развитию личностных мотиваций [4, 7].
В настоящее время в профессиональной подготовке более одной трети всех часов, предусмотренных на обучение ординаторов, отводится на самостоятельную работу. В профессиональном становлении правильно организованная практика позволяет выявить профессионально-значимые личностные качества обучающегося, требующие развития и корректировки, рождает потребность в самосовершенствовании, побуждает к активной самостоятельной деятельности.
Активное освоение клиническими ординаторами практических навыков начинается во время летней практики, а усовершенствование их владением продолжается во время второго года обучения во время работы обучающихся в кабинетах врачей общей практики (семейных врачей), семейном офисе, дневном стационаре, где имеются грамотные, квалифицированные врачи.
Для приема пациентов будущие специалисты в своем арсенале имеют портативные приборы для диагностики отоларингологических заболеваний, патологии со стороны глаз, осуществляют самостоятельно подбор очков, определяют глюкозу крови, снимают и шифруют ЭКГ, при помощи пикфлуометров определяют пиковую скорость выдоха. Учатся быстрому и четкому принятию решений в плане оказания неотложной медицинской помощи больному, вопросам тактики обследования и дальнейшего лечения пациента. Самостоятельно оформляют направления на МСЭК, участвуют в проведении КЭК, занимаются экспертной оценкой амбулаторных карт, присутствуют на врачебных конференциях, проводят беседы с пациентами и членами их семей о здоровом образе жизни, правильном воспитании детей в семье. Принимают участие в составлении отчетной документации. В сложных клинических ситуациях учатся точно оценивать свои профессиональные возможности
и четко определять необходимость работать со специалистами «узкого» лечебного профиля. Занимаются не только лечебной, но и научной деятельностью, что позволяет после окончания клинической ординатуры продолжить обучение в аспирантуре. Выступают с докладами на конференции молодых ученых.
Полученные навыки способствуют развитию самостоятельности, стимулируют познавательную и творческую деятельность, а в дальнейшем помогают в самостоятельной работе после окончания клинической ординатуры.
На тематических семинарских занятиях, после знакомства с материалами и индивидуального анализа сведений по больному, каждый клинический ординатор высказывается и отстаивает свое мнение. Такая методика позволяет научить их критически анализировать идеи за короткое время, максимально сконцентрироваться на решении основной проблемы, они получают возможность обмениваться информацией и приобретают навыки оптимальной работы в команде. Роль куратора заключается в консультации при затруднительных случаях. В итоге дискуссии вырабатываются правильные решения в постановке диагноза в соответствии с современными клиническими классификациями и МКБ-10; в отношении проведения скрининга с применением принципов анализа и синтеза в диагностике от простого к сложному, от неинвазивных методов диагностики к инвазивным. Рассматриваются вопросы профилактики заболеваний и реабилитации пациентов в соответствии с выявленными диагнозами, обсуждаются вопросы не только общедоступных, но и высокотехнологичных методов лечения. Обсуждаются вопросы диспансеризации, проводится врачебно-трудовая и медико-социальная экспертиза. Особое внимание уделяется разбору ошибок. Нельзя оправдывать ошибки, чтобы не возникло представление о безответственности за свою работу, но делать это надо тактично. Необходимо, чтобы у молодого специалиста сохранилось стремление к непрерывному профессиональному развитию.
Европейский союз медицинских специалистов (UEMS) определяет непрерывное профессиональное развитие (или совершенствование) как учебный метод повышения, обновления и восстановления профессиональных знаний врачей, обеспечивающий максимальный уровень подготовки специалистов в области медицины, способствующий улучшению качества оказания медицинской помощи. Данный постулат узаконен в 1993 году
Кратко
1 71
принятием «Хартии UEMS о непрерывном медицинском образовании (НМО)», «Базельской декларации по программе НМО» (2001) и «Декларации UEMS по продвижению качественной медицинской помощи». Европейские страны предприняли шаги в направлении реализации обязательной программы НМО (введение повторной сертификации, лицензирования, финансового стимулирования, заключения контрактов со страховыми компаниями и клиниками) [3]. Во исполнение Указа Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598, в котором поставлена задача разработки современной программы повышения квалификации и оценки уровня знаний медицинских работников, и в целях реализации положений Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (№ 323 от 21 ноября 2011 г.) в РФ подготовлена Концепция развития НМО В России [9]. Согласно данной Концепции, целями НМО являются: обеспечение гарантии гражданам РФ, что в медицинских организациях оказывается качественная и безопасная медицинская помощь в соответствии с международными показателями; повышение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, приведение квалификации медицинских и фармацевтических работников к международным стандартам.
Поэтому оценка практических навыков проводится с использованием объективного структурированного клинического экзамена по врачебным манипуляциям и клиническим ситуациям. Экзамен обеспечивает объективную оценку ре-
ЛИТЕРАТУРА
альных клинических знаний и навыков экзаменуемого. Он принимается на промежуточном и выходном этапах сдачи экзамена по каждой дисциплине профильными специалистами.
Выпускной экзамен в клинической ординатуре состоит из нескольких этапов: тестирование, аттестация за прием больного, собеседование. Характеристика на клинического ординатора, представленная заведующим поликлиникой, учитывается при написании заключительной характеристики.
Такой подход к подготовке клинических ординаторов по общей врачебной практике (семейной медицине) приближает будущего специалиста к условиям реальной жизни и позволяет ему применить приобретенные навыки и умения к конкретной клинической ситуации, то есть поставить диагноз, назначить лечение, определить прогноз и решить другие конкретные вопросы врачебной работы. За 15 лет на кафедре в клинической ординатуре подготовлено 65 врачей общей врачебной практики (семейных врачей). Большинство из них работает по избранной специальности не только в г. Смоленске и области, но и в г. Брянске, Орле, Калуге, Мурманске, Москве; более десяти человек сумели реализовать себя в качестве руководителей в поликлиническом звене здравоохранения и в частных клиниках. Три ординатора успешно закончили обучение в аспирантуре и защитили диссертации на соискание ученого звания кандидат медицинских наук; двое продолжают учебу в аспирантуре.
1. Дружилов С.А. Профессионализм как реализация ресурса индивидуального развития человека // Ползуновский вестник. - Барнаул: Изд-во Алтайского гос. технич. ун-та им. И.И. Ползунова, 2004. - № 3. - С. 200-208.
2. Козырев В.А. Компетентностный подход в педагогическом образовании / В.А. Козырев, Н.Ф. Родионова, А.П. Тряпи-цина. - СПб.: Изд-во РГПУ им А.И. Герцена, 2005. - 392 с.
3. Майллет Б. Европейский союз медицинских специалистов (UEMS) // Медицинское образование и професиональное развитие. - 2011. - № 4. - С. 40-49.
4. Марон А.Е. Подбед В.И. Поиск новой образовательной парадигмы образования взрослых // Содержание и технологии образования взрослых. Проблемы опережающего обучения / Сб. научн. трудов. под ред. д.п.н., проф. А.Е.Марона. -Санкт-Петербург. - 2007 - 176 с.
5. Мещерякова М.А. Учебный процесс вуза в системе управления качеством профессиональной подготовки врачей. -М.: КДУ, 2006. - 140 с.
6. Мещерякова М.А. Деятельностная теория учения как научная основа повышения качества подготовки специалистов в медицинском вузе // Система обеспечения качества подготовки специалистов в медицинском вузе / под ред. проф. П.Г. Ромашова. - СПб.: СПБМА им. И.И. Мечникова, 2004. - С. 13-15.
7. Романцов М.Г., Сологуб Т.В. Технологии опережающего образования. Особенности компетентностной модели в высшей медицинской школе // Основы педагогической грамотности преподавателя медицинского вуза. Санкт-Петербург. - 2009. - С. 10-19.
8. Ходжаян А.Б., Агранович Н.В. Особенности организации эффективной самообразовательной деятельности студентов в медицинском вузе // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11. - 1. - С. 149-153.
9. http://conf.medobr.ru/pages/nmo_documents.html. Дата обращения 24.04.2013
