CC BY
211
УДК 616-053.2:614.253
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
О.Ю.Кузнецова, Е.В.Фролова, И.Е.Моисеева, Ж.В.Плешанова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
PRIMARY CARE IN GENERAL PRACTICE FOR CHILDREN
O.Yu.Kuznetsova, E.V.Frolova, I.E.Moiseeva, J.V.Pleshanova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate studies, Russia
© Коллектив авторов, 2006
В статье обсуждается реформирование первичного звена здравоохранения по типу общей врачебной практики и в этой связи оказание помощи врачами общей практики детям и подросткам. Представлены особенности ведения детей семейным врачом, преимущества оказания помощи всей семье. Описана система подготовки врачей общей практики на циклах профессиональной переподготовки и в клинической ординатуре. Проанализирован опыт организации и оказания медицинской помощи детям в условиях учебно-клинического центра, функционирующего в рамках обязательного медицинского страхования, накопленный кафедрой семейной медицины СПбМАПО.
Ключевые слова: первичное звено здравоохранения, общая врачебная практика, педиатрия, образование.
The article discusses the reform of primary health care towards general practice which includes health services for children and adolescents. The particularities of managing children by GPs and the advantages of providing of health care to all the family are presented. The training system of postgraduate education in Russia is described. The experience of organizing and providing health care for children at the clinical-training Center of MAPS, which works within the framework of mandatory health insurance, is analyzed. Keywords: primary health care, general practice, pediatric, education.
В последние десятилетия в России происходит реформа системы первичной медико-санитарной помощи, направленная на реорганизацию и развитие амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения. Необходимость усиления роли первичной медико-санитарной помощи была провозглашена еще в 1978 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) на конференции в Алма-Ате, что в большинстве европейских стран явилось стимулом для развития общей врачебной практики (семейной медицины) и распределения с этой целью ресурсов в пользу первичного звена здравоохранения.
В 1992 г. Министерством здравоохранения РФ был издан Приказ № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики/семейного врача», который стал основой для введения новой специальности — «общая врачебная практика (семейная медицина)» и новой квалификации специалиста — «врач общей практики (семейный врач)». Постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» была одобрена «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», в которой первичная медико-санитарная помощь была определена как основное звено в оказании медицинской помощи населению. В данном документе подчеркнута особая роль развития института врача общей практики (се-
мейного врача) в структуре первичной медико-санитарной помощи.
По определению ВОЗ, основными характеристиками общей врачебной практики (семейной медицины) являются доступность, целостность и непрерывность медицинской помощи, длительность наблюдения, профилактическая направленность, ориентация на семью, координация всех видов медицинской помощи, в том числе специализированной и стационарной в интересах пациента [1].
Европейская академия преподавателей общей практики в 2002 г. вновь подчеркнула, что «врач общей практики — это врач, прошедший подготовку по этой дисциплине, оказывающий персональную первичную всеобъемлющую непрерывную медицинскую помощь пациентам независимо от их пола, возраста и заболевания» [2]. В статье 59 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан также содержится это положение [3].
Исходя из определения специальности, а также, основываясь на положениях Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.01.2005 г. № 84, оказание медицинской помощи детям разного возраста, в том числе новорожденным, входит в обязанности врача общей практики.
Таким образом, оказание всесторонней медицинской помощи пациентам различного возраста, в том числе детям и подросткам, является важной задачей семейного врача. Целостность и непрерывность процесса лечения пациента обеспе-
чивается тем, что семейный врач способен оказать помощь при заболеваниях различных органов и систем без широкого привлечения врачей-специалистов. Многие проблемы пациентов семейный врач может решать самостоятельно в рамках своей компетенции.
Несомненно, положительной стороной системы оказания медицинской помощи по принципу общей врачебной практики является возможность врача наблюдать семью в целом, оценивать состояние здоровья всех ее членов, учитывать наличие наследственной патологии, аллергологи-ческого анамнеза, каких-либо хронических заболеваний. В работе с детским населением этот аспект — один из наиболее значимых, так как позволяет прогнозировать возможность развития заболеваний у наблюдаемого ребенка.
Важным разделом работы семейного врача являются профилактические мероприятия. В этом плане именно у него существуют большие возможности, так как наблюдение и лечение членов семьи при обращении к врачу по поводу заболеваний позволяет проводить профилактические мероприятия с теми, кто в настоящий момент не болен и не обращается за помощью.
Семейный врач может помочь молодой семье правильно запланировать наступление беременности, подготовиться к зачатию, провести требующиеся обследования, а при необходимости — коррекцию выявленных проблем. Наблюдение беременной семейным врачом не ограничивается ее обучением и подготовкой к рождению ребенка, а также включает и информирование ее мужа и родных о тех изменениях уклада жизни и стереотипов поведения, которые необходимы для обеспечения наиболее благоприятной обстановки в период ожидания нового члена семьи и после его появления.
В этот период времени взрослые наиболее чутко прислушиваются к рекомендациям по правильному питанию, необходимости отказаться от вредных привычек, которые могут повлиять на развитие ребенка. При проведении бесед с беременной, а нередко и с ее мужем обязательно учитывают особенности семьи, состояние здоровья родителей, родственников, их образ жизни. Семейный врач, наблюдающий беременную женщину, знаком с ее анамнезом и с теми проблемами со здоровьем, которые ее беспокоили до беременности. Соответственно он может своевременно провести лечение, направленное на предупреждение обострения того или иного заболевания либо факторов риска его развития и сделать все возможное, чтобы они не повлияли на состояние здоровья будущего ребенка. Кроме того, врач, знающий семью, оказывающий медицинскую помощь всем ее членам, имеет возможности для раннего проведения превентивных мероприятий, направленных на устранение факторов риска, характерных
именно для этой семьи, а, следовательно, наиболее значимых для этого ребенка. Так, например, при наличии у родителей или близких родственников бронхиальной астмы, артериальной гипер-тензии или сахарного диабета профилактические мероприятия, начатые в раннем возрасте или даже до появления ребенка на свет, позволяют предотвратить или, по крайней мере, замедлить развитие этих заболеваний у ребенка. Знание врачом общей практики социально-бытовых и психологических особенностей семьи позволяет проводить лечебно-профилактическую работу с учетом специфики семьи, семейных отношений, социальных и материально-бытовых условий.
Доступность медицинской помощи является важным принципом первичной медико-санитарной помощи. Однако не секрет, что в настоящее время многие пациенты не всегда имеют возможность быстро попасть на прием к педиатру или к узкому специалисту в поликлинике. Несмотря на выраженную специализацию медицинской помощи уже на уровне амбулаторного звена, загруженность врачей-специалистов достаточно высока. Это связано как с большим потоком пациентов, направляемых на консультацию участковыми педиатрами даже с целью проведения профилактических осмотров перед поступлением в детский сад или школу, так и с низкой укомплектованностью всех врачебных должностей амбулаторного звена здравоохранения. Подготовленный семейный врач, имеющий необходимое оборудование, может решить многие проблемы маленького пациента без привлечения консультанта-специалиста, что повышает доступность первичной медицинской помощи.
Вопросы, связанные с наблюдением детей, особенно первого года жизни, семейными врачами, продолжают вызывать большой резонанс у медицинской общественности, в средствах массовой информации, среди населения. Наиболее часто высказывались сомнения, может ли один врач обладать достаточно глубокими знаниями для того, чтобы оказывать квалифицированную медицинскую помощь при заболеваниях различных систем и органов, наблюдать и лечить и новорожденных детей, и подростков, и взрослых, и пожилых. Многих волновал вопрос, не приведет ли такая система к ухудшению качества медицинской помощи.
Безусловно, для оказания в полном объеме качественной квалифицированной медицинской помощи и детям, и взрослым врач общей практики должен обладать глубокими знаниями в самых различных областях медицинской науки, а для этого требуется серьезная полноценная подготовка. В соответствии с нормативными документами, в частности с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.01.2005 г. № 84, для работы в должности врача общей практики (семейного врача) необходимо окончить кли-
ническую ординатуру или пройти профессиональную переподготовку по данной специальности. Длительность обучения в клинической ординатуре составляет 2 года, профессиональной переподготовки — 6 месяцев. Нередко вызывает критику длительность профессиональной переподготовки, в рамках которой врач должен освоить большой объем знаний и навыков, в том числе и по педиатрии, причем в течение всего одного месяца. Однако это немалый период времени для врача-педиатра, имеющего практический опыт работы в амбулаторных условиях, чтобы освежить свои знания и практические навыки в данной области. Кроме того, особенностям ведения детей уделяется внимание и в других разделах семейной медицины — неотложной медицине, офтальмологии, отоларингологии, профилактике. Как правило, этими разделами специальности участковые педиатры владеют в недостаточном объеме, не говоря об уровне практических навыков.
Обучение педиатрии участковых терапевтов не должно ограничиваться временем, отведенным в программе профессиональной переподготовки. Не следует забывать, что до недавнего времени подростков наблюдали участковые терапевты, а это значит, что они уже имеют опыт работы с этой возрастной категорией, оказавшейся сегодня в ведении педиатров. Причем появление в детских поликлиниках подростков, представляющих сегодня своеобразную группу риска в связи с распространенностью в их среде инфекций, передающихся половым путем, наркомании, нежелательной беременности, не вызвало, казалось бы, закономерной обеспокоенности тем, что врачи вынуждены оказывать помощь этой категории пациентов без дополнительной подготовки.
При переподготовке участковых терапевтов процесс освоения педиатрии в полном объеме является многоэтапным и включает стажировку на рабочем месте в детской поликлинике или работу в отделении общей практики вместе с врачами педиатрами, прошедшими аналогичную переподготовку. Это позволяет обеспечить консультативную поддержку в начале профессиональной деятельности в новом качестве, как врачу-терапевту, так и врачу-педиатру. Такая организация работы широко практикуется в отделениях общей практики Санкт-Петербурга, в которых осуществляется помощь детям. Из 552 148 жителей города, наблюдающихся у врача общей практики, 13 127 составляют дети различных возрастных групп.
Обучение выпускников вузов по специальности «общая врачебная практика» осуществляется в 2-летней клинической ординатуре, что предоставляет больше возможностей для освоения специальности. На первый учебный модуль педиатрии в программе обучения отведено 2 месяца, половина этого времени приходится на аудиторную подготовку, а половина — на практическую ста-
жировку в условиях детской поликлиники. Этот этап обучения включен в программу 1-го года ординатуры. На этом освоение педиатрии не заканчивается. Оно продолжается в течение всего времени работы на базе отделений общей практики, где ординаторы работают под контролем преподавателей или врачей общей практики, имеющих опыт оказания помощи детям разных возрастных групп. Значительная часть времени вновь отводится на стажировку в условиях детской поликлиники, с которой заключен договор о сотрудничестве и где создана благоприятная атмосфера для подготовки клинических ординаторов.
Аудиторная подготовка в виде лекций и семинаров осуществляется преподавателями кафедры педиатрии с курсом неонатологии СПбМАПО, лекционный материал адаптирован именно для врачей общей практики. Часть занятий проводят преподаватели кафедры семейной медицины, большинство из которых — практикующие семейные врачи, постоянно работающие с детьми различных возрастов.
Клиническая часть обучения реализуется на амбулаторных приемах, во время осуществления помощи на дому, при совместных осмотрах детей с консультантами-специалистами, при участии сестер и врачей в патронаже детей. Кроме того, обучение практическим навыкам, необходимым при работе с детьми, проводится на специальных практических занятиях. Большое внимание уделяется осмотру и обследованию здорового ребенка, оценке физического и психомоторного развития детей различного возраста, так как отклонения в развитии, могут быть признаками наличия у ребенка серьезных заболеваний. При проведении этих занятий используются различные методики. Первый этап обучения, как правило, включает просмотр видеоматериалов, наглядных пособий, а также демонстрацию преподавателем изучаемых навыков на манекене. На втором этапе все манипуляции выполняет на манекене обучаемый врач под контролем преподавателя. И, наконец, на последних этапах обучение проходит непосредственно на приеме — осмотр и обследование детей проводится сначала совместно с врачом-преподавателем, а в последующем — самостоятельно. Такая подготовка нивелирует различия между выпускниками педиатрических и лечебных факультетов.
Опыт работы врачей общей практики в области наблюдения и лечения детей и подростков имеется во многих странах Европы с развитой системой оказания помощи по принципу общей врачебной практики (семейной медицины). В частности, в Нидерландах, Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии, Португалии, Норвегии, Финляндии первичную медицинскую помощь детям оказывают врачи общей практики (семейные врачи).
В настоящее время во многих регионах России уже имеется значительный опыт работы по
принципу общей врачебной практики (семейной медицины). Отделения общей врачебной практики и центры семейной медицины работают в Санкт-Петербурге, Ленинградской области, Самаре, Екатеринбурге, Мурманске, Вологде и ряде других городов России. Врачи общей практики работают как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях, количество отделений постепенно увеличивается.
Свидетельством многогранных возможностей реализации помощи по принципу общей врачебной практики являются результаты работы Центра семейной медицины СПбМАПО, который с 1996 г. оказывает в рамках обязательного медицинского страхования помощь 5000 пациентам — жителям Калининского и Выборгского районов Санкт-Петербурга. Все семейные врачи прошли обучение в клинической ординатуре, а медицинские сестры — дополнительную подготовку по общей практике в процессе обучения в медицинском колледже, либо после его окончания.
В первые годы работы Центра семейной медицины помощь оказывалась только взрослым. С 1998 г. семейные врачи стали наблюдать детей в возрасте от 7 лет и старше, а с 2000 г. — детей любого возраста, в том числе — новорожденных. Следует отметить, что прикрепление детей к Центру семейной медицины в рамках обязательного медицинского страхования проводилось только по желанию родителей, которым было предоставлено право выбора — оставить ребенка под наблюдением детской поликлиники или перевести на медицинское обслуживание к семейному врачу. Зачастую пожелание, чтобы новорожденного ребенка сразу наблюдал семейный врач, высказывали женщины, наблюдавшиеся в Центре семейной медицины в течение беременности. Таким образом, увеличение числа детей прикрепленных к Центру семейной медицины может свидетельствовать о растущем доверии родителей к врачам общей практики.
В настоящее время в Центре семейной медицины наблюдается 338 детей от 0 до 18 лет, что составляет 7% от прикрепленного населения, обслуживаемого в рамках обязательного медицинского страхования. Пока число наблюдающихся детей невелико, но их ежегодное прикрепление к Центру семейной медицины по желанию родителей уже стало традицией. При этом отказов от наблюдения у семейного врача не зарегистрировано, несмотря на территориальную близость детской районной поликлиники.
Доля амбулаторных посещений детьми врача общей практики составляет 4,5% от общего числа посещений, а посещения детей на дому — 15,6% от общего количества домашних визитов.
Анализ структуры зарегистрированных заболеваний у детей и подростков, наблюдающихся в Центре семейной медицины СПбМАПО, за пос-
ледние 5 лет работы показал, что на первом месте со значительным преобладанием стоят заболевания органов дыхания (63%). Второе место занимают заболевания кожи и подкожной клетчатки (7%). Несколько реже регистрируются болезни органов пищеварения (5%) и заболевания глаза (5%). На долю инфекционных заболеваний и болезней уха приходится по 4%. Эти данные существенно не отличаются от данных городской статистики по детской заболеваемости [4].
Работа с детьми и подростками в Центре семейной медицины СПбМАПО ведется в соответствии с действующей российской законодательной и нормативной базой, регламентирующей порядок оказания медицинской помощи детскому населению. В полном объеме проводится лечебная и профилактическая работа, в том числе диспансеризация детского населения, иммунопрофилактика. Семейные врачи и медицинские сестры проводят патронаж новорожденных, наблюдение за детьми первого года жизни, включая все необходимые осмотры и обследования, проводят профилактические и лечебные мероприятия с детьми в возрасте от 1 до 14 лет и с подростками. Кроме семейных врачей в лечебно-диагностическом процессе при необходимости участвуют специалисты-консультанты — сотрудники Центра и кафедры семейной медицины СПбМА-ПО, в частности, детский аллерголог, детский невролог, офтальмолог, оториноларинголог. Оснащение Центра позволяет специалистам не только провести клиническое обследование ребенка, но и использовать специальные диагностические методы. Так, например, невролог является преподавателем кафедры семейной медицины по совместительству. Его работа в многопрофильном детском стационаре города, с одной стороны позволяет использовать эту клиническую базу для обучения ординаторов, а с другой стороны гарантирует высокий уровень консультативной поддержки, так как для диагностики используется не только клиническое обследование ребенка, но и ультрасонография головного мозга.
При отсутствии консультанта в штате Центра и кафедры семейной медицины, семейный врач прибегает к помощи специалистов детской поликлиники, с которой заключен договор о сотрудничестве. В случае необходимости ребенок может быть направлен на консультацию или обследование в районный или городской консультативно-диагностический центр, работающий в системе обязательного медицинского страхования.
Направление к специалисту — лишь один из этапов ведения ребенка. После консультации (если ее осуществлял специалист Центра семейной медицины, лечащий врач участвует в осмотре) ведение ребенка корректируется с учетом полученных рекомендаций. Родителей обязательно информируют о необходимости соблюдения вра-
чебных предписаний. Нередко требуются дополнительные объяснения в связи с выбранной тактикой лечения. Таким образом, вся ответственность за наблюдение за ребенком после консультации у специалиста ложится на плечи того врача, кто постоянно его наблюдает.
Врач общей практики выполняет важные координирующие функции по взаимодействию с консультантами-специалистами. При этом основой непрерывности и преемственности в оказании медицинской помощи являются совместное ведение пациентов и налаженные взаимодействия со специалистами с формированием обязательной обратной связи.
Многое из того, что потребовало бы консультации специалиста в условиях районной поликлиники, семейный врач выполняет самостоятельно, не загружая врачей-специалистов рутинной работой. У него для этого есть не только знания и навыки, но и необходимое оборудование. Например, проведение отоларингологического осмотра не сводится только к оценке состояния миндалин с помощью шпателя, а выполняется больший объем обследования с использованием назофаринго-скопии, а при необходимости и отоскопии. Наличие оборудования позволяет провести полноценный офтальмологический осмотр, включающий оценку остроты зрения и состояния глазного дна. В итоге комплексная оценка состояния ребенка позволяет выработать рекомендации по лечению и профилактическим мероприятиям, либо назначить дополнительное обследование.
Расширение диагностических возможностей позволяет семейному врачу провести профилактические специализированные осмотры детей декретированных возрастов, дать рекомендации по дальнейшему наблюдению, решить вопрос о необходимости дополнительных консультаций специалистов. Комплексные осмотры детей перед поступлением в детские дошкольные и школьные учреждения врач общей практики проводит без привлечения консультантов-специалистов. При выявлении патологии или при подозрении на наличие каких-либо отклонений семейный врач направит ребенка на обследование или консультацию. При этом экономятся время и силы как врачей-специалистов, так и родите-
лей ребенка, у которых нет необходимости при отсутствии показаний посещать врачей различных специальностей. Подготовка по основным разделам педиатрии позволяет семейному врачу увидеть более полную клиническую картину, что способствует выработке полноценной тактики ведения конкретного пациента с учетом всех факторов, оказывающих влияние на его здоровье, включая назначение необходимого дополнительного обследования и лечения.
Таким образом, семейный врач, прошедший подготовку в соответствии с образовательным стандартом, может взять на себя функции участкового педиатра, а отчасти и узких специалистов амбулаторного звена здравоохранения. При этом он не может и не должен работать в изоляции, так как далеко не все проблемы больного ребенка могут быть решены без помощи специалиста, а нередко и без госпитализации. Кроме того, процесс подготовки врачей общей практики и формирование квалифицированного специалиста в этой области медицины, обладающего широким кругозором и навыками работы со всеми возрастными группами пациентов и, тем более с детьми, достаточно длителен. В связи с этим, в условиях реформирования системы первичной медико-санитарной помощи, наличия региональных различий, безусловно, сохраняется потребность в педиатрах. Необходимо отметить, что граждане нашей страны имеют право на выбор врача. В данном случае такой выбор должны сделать родители.
Безусловно, в дальнейшем потребуется проведение объективного всестороннего научного исследования, направленного на сравнительное изучение эффективности оказания помощи детскому населению педиатрами и врачами общей практики. Однако такую работу должна предварить разработка объективных индикаторов качества оказания помощи, приемлемых для использования в амбулаторных условиях и легко измеряемых.
Возможно, когда появятся объективные критерии, свидетельствующие о научно-обоснованных преимуществах того или иного вида организации первичной медицинской помощи детям, споры о том, какому из них следует отдать предпочтение — общей врачебной практике или участковой педиатрии, прекратятся.
Литература
1. Боэрма В.Дж.В., Флеминг Д.М. Роль общей практики в первичной медико-санитарной помощи // Европейское региональное бюро ВОЗ.— Копенгаген.— 2001.— 182 с.
2. The European Definition of General Practice/Family Medicine // WONCA Europe.— 2002.— P. 7.
3. Закон Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» // М.: Ось-89.— 2003.— 35 с.
4. Бойнич В.Д., Вишняков Н.И. и соавт. Состояние здоровья населения Северо-Западного федерального округа России и проблемы реформирования здравоохранения // Череповец: Полиграфист, 2003.— 160 с.
Адрес для контакта: СПбМАПО, кафедра семейной медицины, СПб, 194291, пр. Просвещения 45. тел. (812) 598 93 20, e-mail: fammedmapo@yandex.ru, oukuznetsova@mail.ru.
