Современные подходы в подготовке врачей общей практики по хирургии Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

5-6 человек) с включением дежурств на «скорой помощи»; введение системы индивидуальных отчетов по различным видам самостоятельной работы обучающихся (по обслуженным вызовам, дежурствам, планам реабилитации при различных заболеваниях, направлениям на МСЭК и пр.), использование рейтинговой оценки знаний и умений студентов на зачете, программ на ЭВМ (для формирования устойчивого запоминания наиболее важной информации). Для формирования соответствующего «поля клинического опыта» в интернатуре, ординатуре и на ФУВ требуются иные условия (длительность цикла, приемы обучения и пр.). Во всех случаях наиважнейшим фактором являются педагогическое мастерство преподавателя и оптимальная организация его работы.

Таким образом, процесс обучения в общей врачебной практике на различных его этапах имеет все основные компоненты обеспечения наиболее эффективной педагогической деятельности: а) наглядность улучшения количественных и качественных характеристик (о способностях обучающегося судят по его делам; у всех обучающихся происходит накопление их личных достижений и индивидуального опыта); б) личная ответственность обучающегося за принимаемые им решения, уверенность, что его действия обязательно получат объективную оценку, и связанный с этим эмоциональный «накал» позволяют достичь прочного усвоения знаний; в) удовлетворенность обучением за счет самостоятельных профессиональных достижений в «реальных условиях» (степень корректировки преподавателем решений, принятых обучающимся, не имеет большого значения).

Традиционно сложившаяся еще со времен земской медицины система амбулаторной медицины, трансформировавшаяся в новые формы и наполненная новым содержанием в соответствии с потребностями и возможностями современного общества, таит большие возможности для преподавания и формирования врачебного мышления.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ПО ХИРУРГИИ

А.К.Лебедев

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

MODERN APPROACHES IN TRAINING FOR GENERAL PRACTITIONERS IN SURGERY

A.K.Lebedev

St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies

Подготовка врачей общей практики по хирургическим специальностям и формирование пространственного мышления представляет собой непростую и многогранную задачу. Обучение слушателей в этом аспекте осложняется тем, что большая часть врачей, проходящих цикл профессиональной переподготовки, исходно имеют подготовку по терапии и не владеют в достаточной мере методикой обследования хирургического больного. И если диагностика заболеваний конечностей, как правило, не вызывает значительных трудностей, то дифференциальная диагностика патологии живота и таза всегда затруднительна. В первую очередь это связано с недостаточным знанием топографо-анатомических взаимоотношений органов и анатомических структур этих полостей.

Для изучения пространственных взаимоотношений анатомических элементов слушатели кафедр хирургического факультета без стажа работы по хирургии обязаны проходить полуторамесячный цикл тематического усовершенствования «Основы хирургии». При подготовке слушателей по семейной медицине весь хирургический блок занимает 3 недели, что, конечно же, не может быть достаточным для того, чтобы освоить основы хирургических дисциплин. В связи с этим в общей врачебной практике применяется синдромальный подход к ведению пациентов, построенный на пошаговой диагностике. Так, например, при увеличении живота в первую очередь следует провести дифференциальную диагностику основных состояний, приводящих к этому: наличие жидкости или газа в брюшной полости, беременности или непосредственного увеличения органов желудочно-кишечного тракта, забрюшин-ного пространства или таза. Обычно для этого достаточно перкуссии и пальпации, в ряде случаев требуется проведение ультразвукового исследования. При выявлении жидкости следует помнить, что наиболее опасным состоянием, приводящим к асциту, являются опухолевые заболевания, а наиболее частыми состояниями — цирроз печени и правожелудочковая сердечная недостаточность. Диагностический алгоритм предполагает последовательное выполнение УЗИ, определение уровня альбумина сыворотки крови, выслушивание сердца и легких, при необходимости — парацентез с цитологическим и бактериологическим анализом асцитической жидкости. В результате врач общей практики предполагает ведущий симптом или синдром, определяет необходимость и срочность госпитализации, формирует план лечения.

Для интенсификации обучения и формирования пространственного мышления, особенно для врачей общего профиля, в наиболее прогрессивных образовательных учреждениях США и Европы внедряют в обучение компьютерные модели различных областей тела человека. Созданы компьютерные варианты строения человека и отдельных органов. Пространственное строение и индивидуальные особенности расположения анатомических элементов и объемных патологических образований в полостях организма помогают отобразить приборно-графиче-ские методы исследования: компьютерная и магнитнорезонанс-ная томография, ультразвуковая диагностика, двухмерные и трехмерные компьютерные графические системы. Эти методы, аналитически точно передающие расположение анатомических структур тела, все шире используются для выработки оптимальной диагностической и лечебной тактик, для оценки тяжести состояния, операбельности и прогноза заболевания, определения путей предотвращения возможных ошибок и осложнений.

Из-за вариабельности строения живота и таза в атласах и руководствах не удается адекватно отобразить истинные анатомические соотношения и индивидуальные особенности. Изучать громоздкие описания топографоанатомических взаимоотношений, описывамых в монографиях у практикующего врача не хватает времени. Кроме того, без наличия достаточного опыта, представить по описаниям в литературе расположение структур в трехмерном пространстве, дано не каждому человеку.

Наличие удобных для восприятия трехмерных моделей различных органов и систем, выполненных на основании аналитического описания трупов и комплексов внутренних органов, проведенного методом послойной препаровки и морфо-метрии всех анатомических элементов, облегчает развитие

Тезисы

пространственного восприятия структурных элементов тела человека. Модели позволяют изучать особенности строения и варианты строения живота и таза.

Кафедра семейной медицины СПбМАПО активно перенимает опыт кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, имеющей большой опыт создания моделей различных анатомических отделов. На основе компьютерного синтеза построено более 30 вариантов строения правого и левого легкого, более 20 вариантов строения анатомических элементов верхнего этажа брюшной полости и таза. В трехмерной графической модели воспроизведено многослойное и объемное изображение органов груди и живота для более эффективного изучения и анализа топографической анатомии. Такой графический образ можно изменять в диалоговом интерактивном режиме, воспроизводить в большинстве компьютерных графических форматов, пересылать полученные модели в сети Интернет, проводя дистанционное обучение и консультирование.

Наш опыт показывает, что методический подход с использованием компьютерных моделей, позволяет лучше отображать послойное расположение анатомических элементов по сравнению с материалами атласов и руководств, обеспечивает возможность существенного расширения и дополнения процесса обучения, что в целом призвано повышать его качество.

ПРОБЛЕМЫ ПАДЕНИЙ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

А.К.Лебедев, Л.Н.Дегтярева

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

PROBLEMS OF FALLS AMONG ELDERLY IN GENERAL PRACTICE

A.K.Lebedev, L.N.Degtyareva

St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies

В России проживает около 30 млн лиц пожилого возраста и отмечается тенденция к увеличению доли лиц пожилого возраста в популяции. По данным официальной статистики, более трети лиц старше 60 лет падают, по крайней мере, один раз в году, причем половина падений приводит к повреждениям тканей организма. Из больных с переломами бедренной кости 25% погибают в течение первых 6 мес. после травмы, и только 25% возвращаются к прежней активности. При этом, если переломы шейки бедра обычно регистрируются, то компрессионные переломы тел позвонков, сопровождающиеся «лишь» болевым синдромом, нарушением осанки и искривлением позвоночника, зачастую остаются недиагностированными.

Чтобы помочь пожилому человеку справиться с возрастными изменениями, необходимо хорошо знать, что происходит со стареющим организмом. Этому вопросу мы стараемся уделять достаточное внимание при обучении семейных врачей на кафедре семейной медицины СПбМАПО. Несмотря на то, что остеопороз и его осложнения — не только медицинская, но и социально-психологическая проблема, именно врач первичного звена является основным специалистом, который сталкивается с ними. В этой связи врач должен помнить, что медицинские и социально-психологические проблемы тесно

связаны, и решение одной из них может дать положительный результат в решении другой, и наоборот. Например, при потере надежды на выздоровление в результате госпитализации в больницу по поводу перелома шейки бедра, когда больному 70-ти лет отказано в хирургическом лечении, а уходом никто не занимается, развивается депрессия, сопровождающаяся отказом от приема пищи. Быстро возникающие из-за этого пролежни приводят к гибели больного.

Значительной проблемой является осуществление профилактических мероприятий медицинскими работниками. Ведущая причина этого даже не высокая загруженность врачей и медицинских сестер, а нежелание населения проявлять заботу о себе и своем ближнем при отсутствии выраженных клинических проявлений патологии. На кафедре семейной медицины СПбМАПО разработаны и активно внедряются в практику лекции и практические занятия, посвященные психологическим аспектам взаимоотношений врача и больного, возрастной психологии, повышению мотивации пациентов на здоровый образ жизни, другим вопросам медицинской психологии в семейной медицине. Консультирование пожилого пациента является особым видом медицинской помощи, которым врач общей практики должен овладеть в совершенстве наряду с традиционными дисциплинами.

Кроме того, бороться за изменение привычек и образа жизни пациентов становится все труднее. При этом ведущую роль играет не только финансовый фактор, а надежды пациента достигнуть желаемого результата, не прилагая для этого усилий, с помощью заветной таблетки, тогда как в профилактике остеопороза большое значение имеет гимнастика.

Физические упражнения не только приостанавливают потерю мышечной и костной массы, но и способствуют нарастанию силы, увеличению двигательной активности даже у очень пожилых людей. При выраженном болевом суставном синдроме показаны изометрические упражнения. После занятий физкультурой в течение 1-2 мес. многие пожилые люди отказываются от тростей и ходунков. Двигательная активность и физические упражнения с дозированной нагрузкой помогают сохранить подвижность и физическую силу в любом возрасте.

Семейные врачи должны знать, что походка пожилых становится медленной, неустойчивой, с укороченным шагом, шаркающей. Поворачивается пожилой человек медленно, неуклюже, с разной скоростью в разных частях тела. Такие нарушения походки часто приводят к падению и к переломам костей. Для профилактики падений при ходьбе должна быть хорошая опора в виде прочной трости, ходунков, поручней вдоль стен. Обувь должна быть удобной и устойчивой, а при наличии деформаций стоп — ортопедической. Подошвы ботинок необходимо снабжать приспособлениями, предотвращающими скольжение. Полы в кухне, коридорах, ванной и туалете должны быть сухими и нескользкими, покрытыми резиновыми ковриками, препятствующими скольжению. Края напольных покрытий должны быть фиксированы к полу, наличие стыков крайне нежелательно. Мебель не должна мешать передвижению, иметь по возможности закругленные края, а углы стен рекомендуется закрывать резиновыми протекторами. Доказано, что ношение протекторов бедра достоверно снижает частоту переломов шейки бедра у лиц, имеющих факторы риска. Надо помнить, что, до 2/з падений пожи-