CC BY
72
УДК 616-006:614.254
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
А.К.Лебедев
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
PARTICULAR QUESTIONS OF ONCOLOGY IN PRACTICE OF THE FAMILY DOCTOR
A.K.Lebedev
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© А.К.Лебедев, 2007
Цель лекции: Представить современную достоверную информацию о факторах риска, клинике, диагностике, лечении и прогнозе наиболее часто встречающихся злокачественных новообразованиях. Оценить существующие методики скрининга рака различной локализации с позиций научно-доказательной медицины.
План лекции:
1. Введение в избранные вопросы частной онкологии
2. Рак легкого
3. Рак желудка
4. Колоректальный рак
5. Рак молочной железы
6. Рак шейки матки
7. Заключение
Введение. Злокачественные опухоли являются одной из основных причин заболеваемости и смертности людей в конце XX — начале XXI века. Тенденция к увеличению продолжительности жизни, а, соответственно, и к росту контингента лиц пожилого и старческого возраста, способствует росту онкологических заболеваний.
Следует отметить, что при лечении пациентов с начальными стадиями рака ряда локализаций выживаемость достигает 80-90%. Успехи современной онкологической науки и медицинской техники привели к созданию теоретической и практической базы для своевременной диагностики и эффективного лечения больных. Создание системы диспансерного наблюдения за больными из групп риска, внедрение скрининговых программ, обучение пациентов самоконтролю, повышение их приверженности к здоровому образу жизни и повышение онкологической настороженности позволяет если не предотвратить заболевание, то своевременно его диагностировать и направить пациента на дополнительные исследования и консультацию специалистов. Новые поколения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических установок, наряду с современными цитоморфологическими и иммунобиохимиче-скими анализами, дают возможность диагностировать рак на ранних и даже на доклинических стадиях. При этом важнейшая роль принадлежит врачу, к которому впервые обратился боль-
ной. Специальная подготовка и разумная онкологическая настороженность семейных врачей позволит выявлять онкопатологию на ранних стадиях, и, в конечном итоге, добиться увеличения выживаемости данной категории больных.
В связи с тем, что методы ранней диагностики онкологической патологии крайне разнообразны, а ряд из них претендует на роль скрининговых методик, нами были обобщены клинические рекомендации ведущих онкологических институтов мира, основанные на принципах научно-доказательной медицины. Таким образом, мы пытаемся внести ясность в современные представления о скрининговых методиках наиболее распространенных форм злокачественных опухолей.
Рак легкого
Рак легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в большинстве стран мира и характеризуется как постоянным ее ростом, так и плохими результатами лечения. Так как успех в лечении рака легкого всецело зависит от своевременности выявления, чрезвычайно важна ранняя диагностика заболевания врачом первичного звена здравоохранения. В настоящее время выявляемость рака легкого на ранней стадии (ТШ0М0), к сожалению, не превышает 8-15% [1].
Наибольшая распространенность рака легкого отмечена в пожилом возрасте. Средний возраст умерших мужчин — 64,3, женщин — 68,2 года. Выявляемость рака легкого у мужчин в нашей стране в 5 раз выше, чем у женщин [2].
Преобладают две основные формы рака легкого — центральная и периферическая. Центральный рак поражает крупные бронхи и рано распространяется на главные бронхи и трахею. Периферический рак локализуется в субсегментарных и более мелких бронхах и обычно формирует шаровидный узел в паренхиме легкого. Распространенность всех атипичных форм рака легкого, таких как периферический рак с синдромом Панкоста, медиастинальный рак и первичный карциноматоз легких, не превышает 5%. По гистологическому строению наиболее распространенным вариантом является аденокарцинома. Далее следуют плоскоклеточный рак (25-40%),
мелкоклеточный (овсяноклеточный) рак (20%), отличающийся крайне высокой злокачественностью, и крупноклеточный недифференцированный рак (менее 10% всех форм рака легкого) [3].
Рак легкого на ранних стадиях развития характеризуется крайне скудной клинической картиной либо она вообще отсутствует. Местные симптомы: кашель или изменение его характера, кровохарканье, боль в груди, одышка обусловлены ростом первичного узла опухоли, прорастанием грудной стенки и органов средостения или скоплением жидкости в плевральной полости. При прорастании опухоли в соседние органы могут возникать охриплость, афония, синдром верхней полой вены, дисфагия. Головная боль, гемиплегия, боль в костях, и рост вторичных объемных образований могут быть результатом отдаленного метастазирования. Общие нарушения проявляются слабостью, повышенной утомляемостью, снижением аппетита, похуданием, снижением работоспособности, потерей интереса к окружающему. Может повышаться температура тела, беспокоить озноб, ночной пот. В качестве паранеопластических процессов, обусловленных гормональной и метаболической активностью опухоли следует отметить синдром Кушинга, гинекомастию, ревматоидный артрит, остеоартро-патии, нервно-мышечные расстройства. Следует помнить, что центральный рак с обтурацией бронхов и пневмонитом практически неотличим от пневмонии, периферический рак на ранних стадиях развивается бессимптомно, и даже при случайном обнаружении пациентов зачастую направляют в противотуберкулезный диспансер, а пациенты с раком Панкоста предъявляют преимущественно неврологические жалобы на сильные боли с иррадиацией в плечо [4].
У всех пациентов с подозрением на рак легкого нужно собрать анамнез и провести физикаль-ное обследование, оценить общее состояние, определить массу тела и степень похудания. Необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, цитологический или гистологический анализ мокроты, плеврального выпота или материала бронхоскопии, общий анализ крови с оценкой биохимических показателей (кальций, натрий, лактатдегидрогеназа и функциональные пробы печени). Для уточнения распространенности процесса рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию. Указанные исследования необходимо проводить экстренно, чтобы уже в срок до 2 недель можно было составить представление о стадии заболевания, прогнозе и методах лечения, а в срок до 8 недель с момента обращения пациент с операбельным немелкокле-точным раком легкого должен быть радикально оперирован. Врач общей практики должен уделять внимание психологической поддержке таких пациентов и формировать у них правильное
представление о тяжести заболевания и возможных исходах, а также способствовать повышению мотивации и приверженности к лечению.
Наибольший шанс на полное излечение от не-мелкоклеточного рака легкого дает хирургическое вмешательство. Операцией выбора является лобэктомия или пневмонэктомия. Половине оперируемых больных удается выполнить лобэкто-мию или билобэктомию, у 40% приходится выполнять пневмонэктомию [5].
Лучевая терапия показана при немелкоклето-чном раке легкого I и II стадии у пациентов, неоперабельных по общемедицинским показаниям, в качестве адъювантного курса после нерадикальных операций, а также как паллиативное лечение при боли в груди, кашле, кровохаркании, что в конечном итоге позволяет добиться продления жизни пациентов. Неоадъювантная (дооперационная) лучевая терапия не рекомендуется. При ведении пациентов после лучевой терапии необходимо помнить, что в ближайшем и отдаленном периоде возможны осложнения со стороны легких, органов и сосудов средостения. Наиболее часто они проявляются лучевым пнев-монитом и лучевым эзофагитом. Обычно доза паллиативной лучевой терапии для пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний при отсутствии отдаленных метастазов составляет 36-39 Гр в 12-13 фракциях. При нерезектабель-ном раке Панкоста доза лучевой терапии составляет 50-62 Гр в 20-30 фракциях. Больным с синдромом сдавления верхней полой вены с обструкцией главных бронхов или трахеи показана лучевая терапия в дозе 20 Гр в 5 фракциях или 30 Гр в 10 фракциях на фоне высоких доз глюкокорти-коидов. Химиотерапия при немелкоклеточном раке легкого мало эффективна [6, 7].
Больным с операбельным мелкоклеточным раком легкого показана адъювантная лучевая и химиотерапия. В случае ремиссии рекомендуют продолжить химиотерапию до 6 курсов лечения. Большинству больных распространенным мелкоклеточным раком легкого с нарушением общего состояния показаны 4 курса полихимиотерапии.
После радикального лечения всех больных раком легкого, помимо консультаций онколога-пульмонолога, необходимо осматривать амбулаторно каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев — до 5 лет, а затем — ежегодно.
Прогноз. При немелкоклеточном раке легкого пятилетняя выживаемость не превышает 5-10%. После радикального лечения 5-летняя выживаемость составляет 25%, а в 1-11 стадиях заболевания достигает 70-75%. При мелкоклеточном раке легкого после успешной химиотерапии двухлетняя выживаемость составляет 20%, большая часть пациентов погибает в сроки до 8 месяцев [7].
. Поскольку 80% случаев рака легкого связано с курением, первичная профила-
ктика должна быть направлена именно на борьбу с распространенностью курения в обществе. При подозрении на профессиональное заболевание лиц, контактировавших с радионуклидами и асбестом, необходимо рекомендовать обследование в пульмонологической клинике или отделении профессиональной патологии.
Скрининг рака легкого. Выигрыш от скрининга рака легкого не был обоснован ни в одной группе бессимптомных пациентов, включая популяцию высокого риска при отсутствии симптомов, таких как курильщики с длительным стажем. Соотношение вреда и выгоды скрининга становится абсолютно неблагоприятным для некурящих лиц с низким риском развития рака легкого [7].
Чувствительность низкодозовой компьютерной томографии для выявления рака легкого в 4 раза выше, чем чувствительность рентгенологического обследования грудной клетки. Однако компьютерная томография ассоциирована с большим количеством ложноположительных результатов, большим радиационным воздействием и высокой стоимостью обследования [8]. Из-за высокой частоты ложноположительных результатов в результате скрининга рака легкого многие пациенты будут подвергаться дополнительным инвазивным диагностическим процедурам. Хотя заболеваемость и смертность от этих процедур у бессимптомных пациентов невелика, смертность вследствие осложнений хирургических вмешательств у них, по различным данным, варьирует от 1,3% до 11,6%, а значительное ухудшение состояния здоровья — от 8,8% до 44%, с более высокой частотой у перенесших неоправданно обширные резекции [4].
Другими последствиями скрининга являются тревога и беспокойство в результате ложнополо-жительных результатов, а также ложная уверенность вследствие ложноотрицательных результатов тестов. Однако этот вред не был исследован в должной мере.
Исходя из сказанного, в настоящее время нет достаточных доказательств, чтобы отрицать или рекомендовать скрининг рака легкого асимптом-ным лицам с помощью низкодозовой компьютерной томографии, рентгенологического исследования грудной клетки, цитологического исследования мокроты или комбинации этих методов.
Таким образом, выявлять ранний рак легкого можно в основном путем тщательного комплексного обследования группы риска развития рака легкого, в которую входят злостные курильщики и лица старше 50 лет при наличии хронических легочных заболеваний. При этом можно ожидать роста числа случаев выявленного раннего рака легкого. Соответственно улучшится и выживаемость при данном заболевании.
Рак желудка
Рак желудка — одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей. На его до-
лю приходится 50% опухолей ЖКТ. Последние десятилетия повсеместно отмечено умеренное снижение темпов роста заболеваемости раком желудка, однако она остается на достаточно высоком уровне и в нашей стране превышает 30 случаев на 100 тыс. населения. Рак желудка обычно выявляют в пожилом возрасте — у 80% больных симптомы появляются в возрасте старше 65 лет. Отмечен рост частоты поражения проксимальной трети желудка [1, 9].
По данным статистики, в патогенезе рака желудка подтверждена роль жирной, жареной и острой пищи, маринадов и копченостей, а также соленых продуктов и рисового крахмала. Канцерогенами являются нитрозосоединения, содержащиеся в нитритах и нитратах. Доказана роль алкоголя и курения как факторов риска развития рака желудка. Канцерогены вызывают нарушение хромосомного аппарата клеток слизистой желудка, что особенно значимо для лиц с наследственно-генетической предрасположенностью к раку желудка. Эрадикация Helicobacter pylori снижает риск развития заболевания. Считается, что H. pylori способствует пролиферации желудочного эпителия, стимулирует синтез макрофагами цитокинов и интерлейкинов, ускоряющих деление эпителиальных клеток, а вырабатываемый H. pylori активный кислород обладает мутагенным действием на клетки.
Ранним раком желудка считают первичную опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоев размером до 2 см в диаметре без поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Выделяют полиповидный, плоский и язвенный типы.
Рак желудка выявляется, как правило, довольно поздно в связи с высокой распространенностью диспепсических расстройств. Показанием для направления на обследование является диспепсия в сочетании с потерей массы тела, анемией или потерей аппетита при отсутствии эффекта от лечения и у пациентов в группе повышенного онкологического риска. Обследование таких пациентов для исключения рака желудка необходимо провести в течение 2 недель. Необходимо также тщательно обследовать пациентов с дис-фагией, желтухой и объемным образованием в эпигастральной области.
Основной метод выявления раннего рака желудка — гастроскопия. При ее применении доля выявленных случаев рака на ранних стадиях существенно выше. Диагноз должен быть подтвержден биопсией и скарификационным цитологическим методом. Достаточно широко для диагностики рака желудка используется рентгенография с двойным контрастированием. Для подтверждения диагноза и определения распространенности процесса используют обычное или эндоскопическое ультразвуковое исследование.
При подозрении на небольшой асцит или поражение брюшины рекомендовано выполнение лапароскопии.
Тест на карциноэмбриональный антиген не является специфичным, и оценивать его необходимо с большой осторожностью. При его уровне в сыворотке крови более 10 нг/мл следует особо тщательно исключить скрытые отдаленные метастазы. Уровень в сыворотке крови других он-комаркеров (СА 19-9, СА195, СА 72-4 и СА 50) имеет еще меньшее клиническое значение. Их высокая концентрация после лечения указывает на менее благоприятные результаты.
Методом выбора при лечении рака желудка является операция. Перед хирургическим вмешательством необходимо проводить профилактику тромбоза у пациентов с хронической венозной недостаточностью и аритмиями, а также профилактику инфекционных осложнений у ослабленных лиц. Тем не менее, из-за запущенности процесса радикальную резекцию удается выполнить не более чем 30% больных из всех обратившихся впервые [10].
Дооперационная (неоадъювантная) химиотерапия существенно не изменяет отдаленные результаты по сравнению с обычным хирургическим лечением. Имеются предварительные данные об успешном применении неоадъювантной химиолучевой терапии. Несмотря на то, что применение системной химиотерапии после операции изучается более 25 лет, вопрос о ее эффективности окончательно не решен. Возможно, появление новых препаратов и схем их назначения позволит улучшить результаты лечения. Лучевая и химиотерапия обоснованы лишь в качестве паллиативного лечения больных раком желудка. Так, использование лучевой терапии в комбинации с фторурацилом и другими цитостатиками позволяет увеличить продолжительность жизни и существенно улучшить ее качество при локально распространенном раке. При этом проводят облучение по классической методике в суммарной дозе 30-40 Гр с синхронной химиотерапией. У больных, отказавшихся от операции при раке 1-11 стадии, а также при рецидивах в культе после хирургического лечения, лучевую терапию проводят по радикальной программе расщепленным курсом в суммарной дозе 60-80 Гр. При нарушении эвакуации из желудка показано наложение обходных анастомозов или стомы для питания, а также установка эндопротеза в зоне стеноза. В редких случаях показана паллиативная резекция желудка.
Сроки и объем повторного обследования определяют индивидуально. В течение первого года после лечения рекомендован профилактический осмотр каждые 4 месяца, до 5 лет — дважды в год, затем — ежегодно. При плановых осмотрах важна не только оценка результатов лечения,
но и психологическая поддержка больных и лиц, за ними ухаживающих, выявление и коррекция нарушения питания, контроль функций систем и органов в связи с последствиями лечения и возможным появлением рецидивов, организация паллиативных методов лечения [6].
Прогноз. Продолжительность жизни неоперабельных больных после подтверждения диагноза составляет 3-11 месяцев. После радикальной резекции желудка при I стадии заболевания 5-летняя выживаемость достигает 89%.
Первичная профилактика заключается в отказе от курения, ежедневном употреблении свежих фруктов и овощей при каждом приеме пищи, борьбе с хроническими интоксикациями (отказ от алкоголя и его суррогатов, контроль факторов профессиональной вредности).
Выявление и лечение предопухолевых заболеваний и скрининг рака желудка среди группы риска — путь существенного улучшения выяв-ляемости ранних форм.
К группе риска рака желудка относят лиц, имеющих двух и более кровных родственников, страдавших раком желудка, пациентов с пищеводом Баррета, дисплазией слизистой оболочки желудка, атрофическим гастритом, кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка, а также лиц, перенесших резекцию желудка в анамнезе.
Рекомендована следующая система наблюдения за пациентами группы риска.
— При хронической язве — фиброгастроскопия с биопсией до и после лечения. При достижении ремиссии (эпителизация и рубцевание) — эндоскопический и рентгеновский контроль 1 раз в год.
— При атрофическом и гиперпластическом гастрите — фиброгастроскопия с биопсией 1 раз в год.
— При полипах желудка — полипэктомия с биопсией с последующим контролем 1 раз в 2 года.
— После резекции желудка — фиброгастроско-пия и рентгеновское исследование 1 раз в 2 года.
В настоящее время достаточно успешно апробируются программы рентгенологического, эндоскопического и серологического скрининга, однако, их эффективность в отношении широкой популяции не доказана [9].
Таким образом, при своевременном выявлении рака желудка это грозное заболевание можно вполне считать излечимым.
Колоректальный рак
В структуре смертности от новообразований ободочная и прямая кишка занимают третье место. В некоторых странах Европы рак данной локализации стоит на втором месте. Отмечается повсеместная тенденция к росту заболеваемости и смертности от рака толстой и ободочной кишки в экономически развитых странах, особенно в крупных городах. Так, Санкт-Петербург зани-
мает лидирующие позиции в нашей стране по заболеваемости раком ободочной кишки, которая превышает 22 на 100 тыс. населения среди мужчин и 18 на 100 тыс. населения среди женщин. В России в среднем рак ободочной кишки выявляют в 1,2 раза чаще, чем рак прямой кишки. Несмотря на современные диагностические и лечебные методики, 5-летняя выживаемость не превышает 40% [1, 11].
Факторы риска. Высокое содержание в рационе мяса и животного жира при низком потреблении клетчатки, а также, возможно, соли желчных кислот стимулируют выработку кишечными бактериями канцерогенов. Продукты, содержащие витамины А, С и Е, способствуют инактивации этих веществ. Ряд продуктов, таких как цветная капуста и турнепс, посредством активации бен-зпиренгидроксилазы инактивируют канцерогены. Роль питания доказывает тот факт, что распространенность колоректального рака среди вегетарианцев значительно ниже. Высокая распространенность заболевания отмечена среди работников лесопилок и асбестовых производств. Риск развития колоректальных опухолей среди родственников первой степени родства больных раком или полипами выше в 4-5 раз, чем в популяции в целом, что доказывает возможность наследственного фактора в возникновении данной патологии. Особую роль в патогенезе рака играют одиночные и множественные кишечные полипы, диффузный семейный полипоз, ворсинчатые полипы. Значительно повышают риск развития колоректально-го рака длительно существующий язвенный колит, болезнь Крона, а также рак молочной железы или женских гениталий в анамнезе, синдромы семейного рака, иммунодефицитные состояния. По всей видимости, формы трудовой деятельности, связанные с длительным сидением, также способствуют повышению риска колоректального рака. Имеются данные о связи курения со склонностью к малигнизации хронических процессов в слизистой оболочке толстой кишки [5, 12].
Частота возникновения полипов прямой и ободочной кишки уступает лишь частоте полипов желудка. Своевременный контроль возникновения и динамики полипов колоректальной зоны играет важную роль в диагностике раннего рака данной локализации. Вероятность малигнизации аденоматозных полипов прямо пропорциональна их размерам. Так при размере полипа менее 1 см вероятность малигнизации составляет 1%, а при размерах более 2 см превышает 30%. Особое внимание следует уделять диагностике синдромов полипоза. Так, при диффузном семейном полипозе у 100% больных старше 40 лет развивается рак. Поэтому необходимо своевременное хирургическое лечение, направленное на полное удаление полипов. При синдроме Гарднера (разновидность семейного полипоза, характеризующа-
яся разнообразными внекишечными проявлениями — остеомами, кистами, опухолями мягких тканей, аномалией зубов и др.) также показано своевременное хирургическое лечение в связи с тенденцией к малигнизации полипов. Показано удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами, при синдроме Пейтца — Егерса (гамартомный полипоз со слизисто-кожной пигментацией) [10].
У лиц с повышенным риском развития коло-ректального рака показана колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой, а при обнаружении полипов — их удаление с последующим гистологическим исследованием. Повторное колоноскопическое исследование лицам из группы риска показано каждые 3 года. Имеются научные данные об эффективности скрининга населения с использованием определения скрытой крови в кале (реакция Грегерсена) [3].
Морфологические типы колоректального рака обычно представлены аденокарциномами. Реже встречаются медуллярный, слизистый, перстне-видноклеточный, плоскоклеточный и недифференцированные гистологические типы злокачественных опухолей толстой и прямой кишки.
Клинические проявления опухолей колорек-тальной зоны несколько различаются в зависимости от локализации. Для рака правых отделов толстой кишки на ранних стадиях его развития характерна общая симптоматика: слабость, быстрая утомляемость, дискомфорт и неопределенные боли в животе, железодефицитная анемия и лихорадка неясного генеза. При раке левых отделов превалирует местная симптоматика: чередование запоров и поносов, приступообразные боли, патологические примеси в кале, задержка газов, ложные позывы на дефекацию. Срыв компенсаторных механизмов, обеспечивающих пассаж кишечного содержимого, может быть внезапным на фоне полного благополучия с появлением признаков острой кишечной непроходимости, что достаточно характерно для рака сигмовидной кишки и селезеночного изгиба ободочной кишки. Симптомы рака прямой кишки проявляются довольно поздно. Наиболее ранними симптомами являются чувство неполного опорожнения после дефекации, примесь крови и слизи в каловых массах. Позже начинают беспокоить чередование поносов и запоров, постоянные боли, появляются дизурические расстройства вплоть до блокады мочеточников.
Самым простым и достаточно информативным методом диагностики рака прямой кишки является пальцевое ректальное исследование, которое позволяет определить не только наличие опухоли прямой кишки, но и характер роста, а также связь со смежными органами, не говоря о контроле состояния предстательной железы у мужчин. При этом следует выработать навык
разворачивать палец на 180 градусов в обе стороны, что позволяет выявлять опухоли нижнеам-пулярного отдела прямой кишки, не визуализируемые при выполнении ректороманоскопии. Важно уметь проводить пальцевое исследование в различных положениях пациента: на боку, на спине в проктологическом кресле и при положении больного на корточках, прося его «садиться на палец»; последняя позиция позволяет исследовать до 12 см кишки. При определенном опыте пальцем ощущается либо язва с плотным валиком вокруг (блюдцеобразная опухоль), либо полип типа «цветной капусты», либо (при распространенном раке) циркулярное сужение просвета прямой кишки [13].
Эндоскопические методы исследования — ре-ктороманоскопия и фиброколоноскопия — позволяют визуализировать опухоль, и выполнить ее биопсию для морфологического диагноза. По-прежнему остается актуальной в силу достаточно высокой информативности ирригоскопия с сульфатом бария, позволяющая установить локализацию и размеры опухоли. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет подтвердить острую кишечную непроходимость (чаши Клойбера). Компьютерная томография, ультразвуковое исследование печени, забрюшинного пространства и таза, в том числе трансректальное, а также диагностическая лапароскопия показаны для определения распространенности опухоли и исключения метастазирования. Такие он-комаркеры, как карциноэмбриональный антиген, СА 19-9 и некоторые другие, не специфичны для рака колоректальной зоны и не всегда коррелируют с распространенностью процесса. Повышение концентрации карциноэмбрионального антигена выше 10 нг/мл после радикально выполненной операции указывает на рецидив опухоли [14].
Основным методом лечения колоректального рака является оперативный. До операции необходимо подтвердить диагноз морфологически, уточнить подвижность и распространенность опухоли с указанием расстояния до ануса, проксимальной границы и инвазии окружности кишки, исключить множественность очагов первичного роста и метастазы в печень. Необходимо предпринять меры по профилактике тромбоза глубоких вен таза и нижних конечностей. В некоторых случаях показано назначение антибиотиков с профилактической целью [12].
При раке прямой кишки общепринятыми операциями в зависимости от высоты его расположения являются передняя резекция, брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки, операция Гартмана и брюшно-промежно-стная экстирпация прямой кишки. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы (Dukes C.) существенно повышает выживаемость адъювантная химиотерапия фторурацилом в мо-
норежиме или его сочетание с лейковарином, проводимая в условиях специализированного стационара. Успешно применяется интрапор-тальное введение цитостатика в конце оперативного вмешательства. Даже у неоперабельных больных химиотерапия повышает среднюю продолжительность жизни на несколько месяцев. У пациентов с местно распространенным раком применение дооперационной лучевой терапии снижает риск локальных рецидивов [15].
После выписки из стационара необходимо обеспечить психосоциальную поддержку больных и их родственников, раннее распознавание рецидивов и метастазов, выявление первичной множественности злокачественных новообразований.
Скрининг колоректального рака. Научно обоснованные клинические исследования позволяют рекомендовать скрининг для мужчин и женщин, начиная с возраста 50 лет, для выявления колоре-ктального рака [14]. Скрининг включает анализ кала на скрытую кровь, фибросигмоидоскопию, комбинацию этих двух методов, колоноскопию и двуконтрастную ирригоскопию с барием. Каждый метод имеет преимущества и недостатки, которые могут зависеть от пациента и практического выполнения исследования. Выбор стратегии скрининга основан на предпочтениях пациента, медицинских противопоказаниях, приверженности пациента к лечению и ресурсов для тестирования и наблюдения. Необходимо обсудить с пациентом преимущества и возможный вред каждой из методик до выбора стратегии скрининга.
Оптимальный интервал скрининга зависит от теста. Ежегодный анализ кала на скрытую кровь позволяет более значимо снизить уровень смертности, чем скрининг с частотой один раз в два года, но дает больше ложноположительных результатов. 10-летний интервал рекомендован для выполнения колоноскопии на основании данных, полученных при изучении развития аденоматоз-ных полипов. Более короткие интервалы (5 лет) рекомендованы для фибросигмоидоскопии и ир-ригоскопии с двойным контрастированием, так как имеют более низкую чувствительность. Однако нет прямых доказательств, которые бы определяли оптимальный интервал для тестов, за исключением анализа кала на скрытую кровь. Исследования по типу случай-контроль показывают, что сигмоидоскопия, проводимая каждые 10 лет, может быть так же эффективна, как и при более коротких интервалах.
Скрининг рекомендуется начинать с 50-летнего возраста, когда имеется умеренный риск развития колоректального рака, что основано на более высокой встречаемости в общей популяции данного заболевания в старшем возрасте. Лицам с высоким риском развития колоректального рака (например, имевшим родственников 1-й степени родства с диагнозом колоректального рака
до 60-летнего возраста), скрининг должен быть начат в более молодом возрасте. Существуют клинические рекомендации для проведения скрининга у пациентов, имеющих семейный по-липоз, наследственный неполипозный колорек-тальный рак, а также язвенный колит в анамнезе. Пациентам с генетическими синдромами показано генетическое консультирование и колоно-скопия в качестве метода скрининга [12].
Возраст для прекращения скрининга колорек-тального рака точно не определен. В скрининг обычно включали пациентов моложе 80 лет, а смертность от колоректального рака начинает снижаться в течение 5 лет от начала скрининга. Положительные результаты скрининга чаще встречаются у пожилых людей (в связи с более высокой распространенностью колоректального рака). Однако в этой возрастной группе выигрыш от скрининга может быть ограничен в связи с другими причинами смерти. Таким образом, скрининг для выявления колоректального рака не рекомендуется пациентам, чей возраст или сопутствующие заболевания ограничивают продолжительность жизни.
Скрининг кала на скрытую кровь проводится с помощью гваяковой пробы. Исследуют несколько образцов кала, которые пациент отбирает дома самостоятельно. Научно обоснованные данные о необходимости ограничений в диете и приеме лекарственных препаратов в литературе отсутствуют. Регидратация образцов перед исследованием повышает не только чувствительность теста, но и частоту ложноположительных результатов. Ни пальцевое ректальное исследование, ни тестирование единичной порции кала, полученной в ходе пальцевого ректального исследования, в качестве адекватной стратегии скрининга для выявления колоректального рака, не рекомендуется [16].
Комбинация исследования кала на скрытую кровь и сигмоидоскопии позволяет выявить больше случаев рака и крупных полипов, чем каждый из тестов в отдельности, но дополнительный выигрыш и потенциальный вред комбинации двух тестов не изучены. В целом, анализ кала на скрытую кровь должен предшествовать сигмои-доскопии, поскольку положительные результаты первого теста служат показанием для выполнения колоноскопии, что исключает необходимость сигмоидоскопии.
Колоноскопия является наиболее чувствительным и специфичным тестом для определения колоректального рака, но связана с большим риском, чем другие скрининговые тесты. Риск включает небольшую вероятность кровотечения и перфорации при удалении полипов и выполнении биопсии в ходе процедуры. Колоноскопию должен выполнять подготовленный персонал. Требуется предварительное очищение толстой
кишки пациента. Однако никакой другой метод скрининга не может быть альтернативой колоно-скопии [14].
Таким образом, при наличии таких расстройств желудочно-кишечного тракта как боль в животе, стойкие изменения стула, слизь или кровь в кале, особенно сопровождающихся необъяснимой потерей массы тела или железоде-фицитной анемией, недопустимо длительное симптоматическое лечение пациента. В срок до 3 недель такой больной должен быть обследован и консультирован специалистом. Кроме того, необходимо информировать пациентов о необходимости соблюдения здорового образа жизни. Повышение физической активности, регулярные занятия спортом, включение в диету свежих овощей и фруктов, отказ от курения снижают риск возникновения рака толстой и прямой кишки.
Рак молочной железы
В России, как и в большинстве развитых стран, неуклонно растет заболеваемость раком молочной железы. В структуре заболеваемости он занимает 15% всех случаев злокачественных опухолей. Это самая распространенная злокачественная опухоль у женщин. Заболеваемость растет с возрастом и наиболее высока в 60-65 лет [2].
Ведущее значение в возникновении спорадического рака молочной железы имеет воздействие эстрогенов. Генетически предопределенный рак составляет 9% всех случаев. К ведущим факторам риска относятся:
— раннее менархе (до 12 лет);
— позднее наступление менопаузы (после 55 лет);
— поздние первые роды (после 30 лет) и их отсутствие;
— возраст старше 50 лет;
— атипическая гиперплазия ткани молочной железы при биопсии;
— наличие семейного рака молочной железы;
— мутации генов ИКСФ-1б, ИКСФ-2б, ИКСФ-3;
— рак молочной железы в анамнезе.
Имеются данные о повышении риска развития рака молочной железы при приеме перо-ральных контрацептивов и проведении заместительной гормональной терапии [17].
Среди гистологических типов чаще всего встречаются карциномы (тубулярная, медуллярная, муцинозная), причем распространенность протоковых карцином достигает 75-80% всех раков, а дольковых — 15%.
Лечебная тактика и прогноз заболевания зависят от стадии рака. Выделяют рак in situ, который может быть протоковым (DCIS), дольковым (LCIS) и раком Педжета (рак соска) без признаков опухоли. При этом рак протока является предраковым поражением, а дольковый — лишь фактором риска развития карциномы. Ранними
стадиями развития опухоли являются: микроин-вазивная стадия (T1mic), характеризующаяся размером опухоли до 0,1 см, Т1а — до 0,5 см, T1b — до 1 см и Т1с — до 2 см в наибольшем измерении [18].
Для правильной и своевременной диагностики поражения необходимо выяснить наличие семейного анамнеза рака данной локализации, характер менструальной функции, акушерский анамнез, длительность лактации, факт приема гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, состояние нервной и пищеварительной систем. Следует оценить изменение симптомов в зависимости от фазы менструального цикла, физической нагрузки, психологических стрессов [19].
Большая часть находок при клиническом осмотре (мастопатия, фиброаденома) не относится к злокачественным новообразованиям, но требует дальнейшего уточняющего обследования, о чем необходимо информировать пациентку.
Осмотр проводят в хорошо освещенном помещении при опущенных, а затем поднятых руках. Отмечают наличие асимметрии, деформации контура, отека или гиперемии кожи молочной железы, деформацию ареолы, изменение положения соска. Пальпацию обязательно проводят в положении стоя и лежа. При обследовании пациентки, имеющей жалобы, целесообразно начинать осмотр со здоровой железы, чтобы явные клинические признаки не отвлекли от детального обследования обеих молочных желез. В конце исследования необходимо слегка сдавить область ареолы и соска для выявления выделений и их характера. Патологическими считаются кровянистые или обильные выделения. Наличие небольшого количества прозрачных выделений не считается патологией, о чем необходимо информировать пациентку. Следует обязательно пальпировать регионарные лимфатические узлы. Их изолированное увеличение или болезненность чаще всего говорят о наличии неспецифического воспаления, но могут быть и первым проявлением рака молочной железы.
В качестве наиболее распространенного диагностического метода выполняется маммография, позволяющая провести дифференциальную диагностику рака и опухолеподобных заболеваний, а также выявить непальпируемые изменения в тканях желез. При наличии патологических выделений из сосков выполняют дуктографию. Для диагностики состояния кист молочной железы проводят пневмоцистографию. Ультразвуковое исследование является современным неинва-зивным методом дифференциальной диагностики образований в молочной железе. Для оценки распространенности процесса и исключения метастатического поражения применяют такие
вспомогательные методы диагностики как КТ и МРТ. Для выявления субклинических метастазов по показаниям выполняют радиоизотопное сканирование костей [3].
При наличии патологического отделяемого из соска выполняют его цитологическое исследование. Для получения материала используют тонкоигольчатую аспирационную биопсию образования.
Все пациенты с подозрением на рак должны быть консультированы онкологом (маммологом). При диагностированном раке молочной железы необходима скорейшая выработка тактики лечения с привлечением хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога. После направления пациентки на консультацию или лечение к специалистам необходимо проконтролировать, обратилась ли она за лечением и выполняет ли рекомендации.
Наиболее распространенным методом лечения рака молочной железы является хирургический. Большинству больных начальными стадиями заболевания (I—II стадии) показаны органосо-храняющие операции (лампэктомия, широкое иссечение опухоли, секторальная резекция, квад-рантэктомия), выживаемость после которых у данных пациентов не отличается от таковой при мастэктомии. Обязательным этапом операции является подмышечная лимфаденэктомия или, как минимум, биопсия «сторожевого» лимфатического узла. После органосохраняющих операций пациентам назначают лучевую терапию на оставшуюся часть железы. При выполнении мастэктомии возможно проведение одномоментных реконструктивных операций [17].
При наличии в ткани опухоли рецепторов эстрогена показана гормонотерапия. В пременопау-зе обычно выключают функцию яичников (оперативным, гормональным путем или радиационным воздействием), а затем назначают антиэст-рогенный препарат тамоксифен. Последний также назначают в постменопаузе в течение 5 лет. При метастатическом поражении лимфатических узлов, распространенном или метастатическом раке обязательна химиотерапия [6]. Лучевую терапию проводят перед операцией при противопоказаниях к химиотерапии, для снижения количества местных рецидивов после органосохраня-ющих операций, после мастэктомии при поражении более 4 лимфоузлов, а также с паллиативной целью при местно-распространенных опухолях, метастазах в кости или головной мозг [20].
Пациенты с раком молочной железы нуждаются в длительном лечении и освидетельствовании в МСЭК. При очевидно неблагоприятном прогнозе оформление группы инвалидности возможно до истечения 4 мес. нетрудоспособности. По завершении лечения рекомендуют ежемесячное самообследование молочной железы. Клинический осмотр пациенток проводят каждые 3 месяца в первый год, один раз в 6 месяцев в после-
дующие два года с переходом к ежегодному обследованию. После органосохраняющей операции ежегодную маммографию выполняют через 6 месяцев. После мастэктомии выполняется ежегодная маммография сохраненной железы [19].
Химиопрофилактика. Широкое применение антиэстрогенных препаратов тамоксифена или ралоксифена для первичной профилактики рака молочной железы у женщин с низким и средним риском развития рака не показано [21].
Рекомендуется обсудить целесообразность химиопрофилактики и возможность развития ее побочных эффектов с женщинами высокого риска развития рака молочной железы. Необходимо информировать их о преимуществах и вреде хи-миопрофилактики.
Пожилой возраст, отягощенный семейный анамнез (рак молочной железы у матери, сестры или дочери), а также атипичная гиперплазия в анамнезе, подтвержденная биопсией, являются основными непосредственными факторами развития рака. В таблице суммированы данные, которые необходимо учитывать при принятии решения об использовании тамоксифена в качестве профилактики рака молочной железы (РМЖ) в зависимости от возраста и семейного анамнеза.
оценивалась. Модель Гейла не учитывает уровень эстрадиола или прием эстрогенов, которые могут влиять на эффективность тамоксифена [23].
Другие факторы, повышающие риск развития рака, включают расу (выше у европеоидной), раннее начало месячных, анамнез родов (нерожавшие или старые первородящие), а также количество и результаты биопсии молочной железы.
Женщины имеют низкий риск развития побочных эффектов химиопрофилактики, если они молоды, не предрасположены к образованию эм-болов (инсульт, ТЭЛА, тромбоз глубоких вен) или у них выполнена экстирпация матки.
В целом баланс пользы и побочных эффектов более благоприятен для женщин четвертого и пятого десятилетий жизни с повышенным риском развития рака, без предрасположенности к тром-боэмболиям и не имеющих матки. Например, женщина, у которой мать, сестра или дочь имеют рак молочной железы, будет иметь риск развития рака в течение последующих 5 лет, равный 1,6%. В среднем лечение такой женщины тамоксифе-ном в течение 5 лет снизит вероятность развития инвазивного рака в 3 раза. В то же время, терапия может вызвать серьезные тромбоэмболические осложнения. Для женщин 55-летнего возраста
Таблица
Ориентировочные преимущества и вред 5-летнего приема тамоксифена в зависимости от возраста и
наследственности1
Варианта
Возраст (лет)
45
55
65
75
5-летний риск развития рака молочной железы, %'
1Д 2,3
Неотягощенный семейный анамнез 0,7
Отягощенный семейный анамнез 1,6
Преимущества 5-летней терапии тамоксифеном (на 1000 женщин)
Случаи инвазивного рака молочной железы, которые удастся избежать, п
Неотягощенный семейный анамнез Отягощенный семейный анамнез
3-4 8
5-6 11-12
1,5 3,2
7-8 16
1,6 3,4
17
Случаи неинвазивного рака молочной железы, которые
удастся избежать, п
Неотягощенный семейный анамнез 1-2 2 2-3 2-3
Отягощенный семейный анамнез 2-3 3-4 4-5 5-6
Случаи перелома шейки бедра, которые удастся избежать, п4 1< 3 5 15
Побочные эффекты 5-летней терапии тамоксифеном (на 1000 женщин)
Случаи индуцированного рака эндометрия, п4 1-2 12 21 22
Случаи инсультов, п4 1 3 9 20
Случаи ТЭЛА, п4 1-2 4-5 9 18
Случаи тромбоза глубоких вен, п4 1-2 1-2 3 4
— оценки базируются на модели Гейла, исходы — из данных исследования по профилактике РМЖ [22];
2 — неотягощенная наследственность — нет родственников первой степени родства с РМЖ, отягощенная -первой степени родства с РМЖ;
3 — при менархе с 12 лет, первые роды в 22 года, без биопсии молочной железы в анамнезе;
4 — расчеты Гейла [22].
- имеются родственники
Надо иметь в виду, что достоверность, осуществимость и влияние модели риска развития рака молочной железы Национального ракового института (модели Гейла) для оценки химиопрофилак-тики в условиях первичного здравоохранения не
преимущества химиопрофилактики превышают побочные эффекты у тех, кто не находится в группе риска развития рака эндометрия. Женщины моложе 40 лет имеют меньший риск развития рака и получают не такой большой выигрыш
при проведении химиопрофилактики, как женщины более старшего возраста. Женщины старше 60 лет имеют высокий риск развития рака, но риск развития осложнений вследствие химио-профилактики у них также высок с небольшим преимуществом соотношения польза/вред [24].
В большинстве стран только назначение тамо-ксифена разрешено для химиопрофилактики рака молочной железы. Несмотря на наличие биологических предпосылок того, что ралоксифен должен иметь сходный с тамоксифеном эффект, ралоксифен рекомендован только для профилактики и лечения остеопороза [21].
Скрининг. Рекомендуется маммография каждые 1-2 года у женщин в возрасте 40 лет и старше [9]. Проведено недостаточно исследований, чтобы рекомендовать или отрицать использование только клинического обследования молочных желез в качестве скрининга для выявления рака молочных желез.
Точный возраст, начиная с которого выгоды от маммографического скрининга оправдывают потенциальный вред, не определен. Клиницисты должны информировать женщину о преимуществах, вреде (ложноположительные результаты, ненужные биопсии) и об ограничениях теста, связанных с возрастом, а также о том, что баланс преимуществ и потенциального вреда маммографии растет между 40 и 70 годами с повышением возраста [23]. Учитывая высокую распространенность рака молочной железы в Российской Федерации в ходе национального проекта в сфере здравоохранения в рамках диспансеризации был определен более молодой возраст выполнения скрининга — 35 лет.
Женщины с повышенным риском рака молочной железы (т.е. те, кто имеет в семейном анамнезе рак у матери или сестры, у кого предшествующая биопсия выявила атипичную гиперплазию, или кто имел первые роды после 30 лет) имеют больше преимуществ от регулярной маммографии, чем женщины низкого риска. Рекомендации начинать регулярный скрининг с 40-летнего возраста целесообразны в тех случаях, когда рак в семейном анамнезе был диагностирован перед менопаузой [22].
В исследованиях, показавших эффективность маммографии в плане снижения смертности от рака молочной железы, скрининг проводился каждые 12-33 месяца. Для женщин 50 лет и старше имеется некоторая доказательная база для предположения, что ежегодная маммография более эффективна, чем маммография, выполняемая раз в 2 года. Для женщин в возрасте от 40 до 49 лет доступные исследования также не сообщают о явном преимуществе ежегодной маммографии перед маммографией один раз в 2 года. Однако некоторые эксперты рекомендуют проведение ежегодной маммографии в связи с недостаточно высокой чувствительностью теста и потому, что опухоли в этой возрастной группе растут более быстро [25].
Точный возраст для прекращения маммографического скрининга не определен. Только 2 рандомизированных контролируемых исследования включали женщин старше 69 лет, и нет исследований, включавших женщин старше 74 лет. У женщин более старшего возраста вероятность развития рака более высока, но они также имеют больший шанс умереть от других причин. У женщин с сопутствующими заболеваниями, которые могут ограничить продолжительность их жизни, проведение скрининга нецелесообразно.
В настоящее время нет достаточных доказательств положительного влияния самообследования молочных желез или их обычного клинического обследования в качестве скрининга на смертность от рака, однако, данные методы повышают онкологическую настороженность населения и частоту выявляемости заболевания, что в конечном итоге может положительно сказаться на исходах. В связи с этим семейный врач должен рекомендовать ежемесячное самообследование молочных желез всем женщинам репродуктивного возраста.
Оценка генетического риска и тестирование на наличие BRCA-мутаций для скрининга рака молочной железы и яичников. Генетическое консультирование и исследование BRCA (Breast Cancer susceptibility) мутаций рекомендуется у женщин, чей семейный анамнез связан с повышенным риском мутаций BRCA [26].
Несмотря на то, что в настоящее время нет стандартизованных критериев оценки, женщины с отягощенной наследственностью должны наблюдаться в генетической консультации для дальнейшей оценки потенциального риска развития рака. Обычно отягощенная наследственность связана с повышенным риском мутации в генах BRCA 1 и BRCA 2. При этом важна наследственность как со стороны отца, так и со стороны матери. Наследственные изменения предполагаются с высокой степенью вероятности в тех случаях, когда имеется:
— 2 родственника первой степени родства, одному из которых диагноз был поставлен в возрасте до 50 лет;
— 3 родственника первой и второй степени родства с диагнозом рака молочной железы вне зависимости от возраста;
— родственник первой степени родства с двусторонним раком молочной железы;
— 2 и более родственников первой и второй степени родства с диагнозом рак яичников вне зависимости от возраста;
— родственник первой или второй степени родства с рака молочной железы и яичников одновременно любого возраста;
— рак молочной железы у родственников-мужчин.
Около 2% взрослых женщин в общей популяции имеют неблагоприятный семейный анамнез. При неотягощенной наследственности вероят-
ность развития BRCA 1 и BRCA 2 мутаций генов низка. Расчеты позволяют предсказать риск клинически значимых BRCA мутаций (BRCA мутации обусловливают развитие рака молочной железы, рака яичников или обоих одновременно), но эти расчеты не позволяют верифицировать их в общей популяции. Нет никаких эмпирических правил, определяющих риск BRCA мутаций, которые давали бы повод для направления пациента на генетическую консультацию.
Вместе с тем, не у всех женщин, имеющих BRCA мутации, разовьется рак молочной железы или рак яичников. У женщин, имеющих клинически значимые BRCA мутации вероятность развития рака молочной железы или рак яичников к 70 годам, оценивается в диапазоне 35-84% для рака молочной железы и 10-50% — для рака яичников [24].
Генетическое консультирование помогает женщинам принять осознанное решение, может расширить их знания и понимание абсолютного риска для рака молочной железы и рака яичников, а зачастую снизить уровень тревоги. Генетическое консультирование включает элементы консультирования, оценку риска, анализ родословной и, в некоторых случаях, рекомендации по тестированию на мутации гена BRCA. Консультирование проводит специально обученный медицинский персонал.
Генетическое исследование может рекомендовать семейный врач. Когда это делается при согласовании с генетической консультацией, тест позволяет связать результаты исследования с адекватной лечебной тактикой. Генетическое консультирование может привести к нежелательным этическим, юридическим и социальным последствиям, таким как проблемы с медицинским страхованием или дискриминация при устройстве на работу.
Среди женщин с BRCA 1 и BRCA 2 мутациями, профилактическая мастэктомия и оофорэк-томия снижает частоту возникновения рака молочной железы и яичников, однако имеются неоднозначные научные доказательства в плане снижения смертности. Химиопрофилактика селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов может снизить частоту возникновения эстроген-чувствительных раков, однако их применение сопровождается побочными эффектами (эмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, рак эндометрия). Большинство раков, обусловленных BRCA 1 мутациями не чувствительны к эстрогенам и соответственно они не предотвращаются приемом тамоксифена [17].
Таким образом, учет факторов риска, своевременная диагностика, адекватное лечение и полноценная реабилитация пациентов с раком молочной железы способны достоверно увеличить продолжительность жизни.
Рак шейки матки
Рак шейки матки является одной из основных причин смерти женщин от онкологических болезней. Заболеваемость составляет 15 на 100 тыс. женского населения. Рак развивается в месте перехода однослойного цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Наиболее часто рак шейки матки выявляется в возрасте 40-50 лет. [11].
Факторы риска:
— инфицирование вирусом папилломы человека;
— раннее начало половой жизни;
— большое число половых партнеров;
— инфицирование вирусом простого герпеса 2 типа;
— курение;
— воздействие диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде;
— вирус иммунодефицита человека;
— ранние первые роды;
— венерические заболевания в анамнезе;
— прием пероральных контрацептивов.
Из гистологических форм наиболее часто встречаются инвазивный плоскоклеточный рак (80-85%) и инвазивная аденокарцинома (15-20%). Реже верифицируют мелкоклеточный рак, бородавчатый рак, лимфому. Проявляется рак периодическими спонтанными или спровоцированными половым актом влагалищными кровотечениями, иногда зловонными, тупой болью внизу живота, увеличением шейки матки, ректальными кровотечениями, гематурией.
Ранними формами рака шейки матки считают рак in situ (Tis) и I стадию местного распространения процесса (T1). При начале лечения на этих стадиях 5-летняя выживаемость достигает 90% и выше.
Основными методами диагностики является цитологическое исследование мазка с шейки матки по Папаниколау, и кольпоскопия, позволяющая визуально исследовать шейку матки под увеличением. В сомнительных случаях кольпо-скопию дополняют выскабливанием канала шейки матки. Взятие мазка по Папаниколау может осуществлять врач общей практики. Для подтверждения диагноза рака шейки матки специалисты проводят различные виды биопсий. Перед направлением на лечение необходимо выполнить рентгенографическое исследование органов грудной клетки, внутривенную пиелографию, цистоскопию и ректороманоскопию. В некоторых случаях для уточнения распространенности процесса и гистологической структуры опухоли показаны КТ, МРТ, тонкоигольная аспирационная биопсия, лимфангиография. Из лабораторных исследований показано выполнение общего анализа крови, функциональных проб печени, определение содержания креатинина сыворотки крови.
Лечение в основном хирургическое. При микроинвазии возможно выполнение органосохраня-
ющей операции — конизации. В остальных случаях показана экстирпация матки с придатками у женщин старше 45 лет. Возможно назначение внутриполостной лучевой терапии. В большинстве случаев проводят комбинированное лечение (сочетание оперативного лечения и лучевой терапии). В запущенных случаях лечение дополняют полихимиотерапией.
После проведенного лечения показано посещение врача для обследования органов малого таза и взятия мазка по Папаниколау: в течение первого года — каждые 3 месяца, до 5 лет — каждые 6 месяцев, затем — ежегодно.
При адекватном сочетанном лечении даже при III стадии заболевания 5-летняя выживаемость достигает 70%.
Скрининг. Рекомендуется скрининг рака шейки матки у всех сексуально активных женщин [11]. Не рекомендуется проводить стандартный скрининг у женщин старше 60 лет для выявления рака, если последний скрининг выявил нормальные результаты мазка по Папаниколау и нет иных факторов риска развития рака шейки матки.
Цель цитологического скрининга — исследование переходной зоны, где происходит физиологическая трансформация призматического внутри-шеечного эпителия в сквамозный (внешеечный) эпителий, где могут возникнуть дисплазия и рак. Результаты метаанализа рандомизированных исследований свидетельствуют о необходимости соблюдения техники забора материала, включающей комбинированное использование специальной палочки с расширенным в виде шпателя концом для забора слущивающегося (эктоцервикаль-ного) эпителия и цитологической щеточки для забора эндоцервикального эпителия.
Оптимальный возраст для начала скрининга однозначно не определен. Данные относительно развития папилломавирусной инфекции человека и частота возникновения значимой атипии и рака свидетельствуют о том, что скрининг может быть благополучно отсрочен до 3 лет после начала половой жизни или до возраста 21 год. Несмотря на то, что результативность скрининга у женщин, не живущих половой жизнью, невелика, многие ведущие организации рекомендуют проведение регулярного скрининга с возраста 18 или 21 года для всех женщин. Это обусловлено высокой сексуальной активностью женщин данного возраста [27].
Оптимальный возраст для прекращения скрининга четко не определен, но риск развития рака устойчиво снижается со среднего возраста. Достоверно известно, что находки в ходе скрининга редки у женщин, предварительно проходивших скрининг и достигших 65-летнего возраста. Последние рекомендации Американского ракового общества предусматривают прекращение скрининга рака шейки матки с 70-летнего возраста.
Скрининг рекомендован тем пожилым женщинам, которые ему ранее не подвергались, когда информация о предшествовующих скринингах не доступна, или когда скрининг был неполноценным в прошлом (например, среди женщин из стран, не имеющих скрининговых программ). Клинические рекомендации Американского ракового общества указывают, что женщины, имевшие 3 и более документально зафиксированных последовательных технически удовлетворительных нормальных цитологических теста, а также те, кто не имел патологических цитологических тестов в течение последних 10 лет, могут безопасно прекратить скрининг [13].
Не обнаружено прямых доказательств того, что ежегодный скрининг дает лучший исход, чем скрининг каждые 3 года. Исследования, посвященные моделированию рака, выявили незначительные преимущества более частого скрининга у большинства женщин. В США рак данной локализации выявляется чаще у женщин, которые никогда или последние 5 лет не подвергались скринингу. Кроме того, рак был обнаружен у женщин, за которыми не осуществлялось необходимое наблюдение после выявления аномалий мазка.
Поскольку чувствительность однократного теста по Папаниколау составляет лишь 60-80%, большинство ведущих медицинских организаций рекомендуют регулярно выполнять мазки определенное количество раз (обычно 2 или 3), и при получении цитологически нормальных результатов увеличивать интервал между скринингами. Клинические руководства Американского онкологического общества рекомендуют увеличивать интервал между скринингами после 30 лет. Американская коллегия акушеров и гинекологов определяет дополнительные факторы риска, которые обосновывают ежегодный скрининг, включающие цервикальную неоплазию в анамнезе, па-пилломавирусную инфекцию и инфекции, передаваемые половым путем, а также сексуальное поведение, сопряженное с высоким риском, однако пока остается неизвестным, насколько такая стратегия лучше.
Прекращение цитологического скрининга после полной гистерэктомии по поводу доброкачественных заболеваний (отсутствие данных за цер-викальную дисплазию или рак) обусловлено редким обнаружением рака шейки матки при скрининге и потенциальным вредом от ложноположи-тельных результатов в данной популяции. Скрининг обоснован, когда показания для гистерэктомии были неизвестны. Рекомендуется продолжать цитологический скрининг после гистерэктомии у женщин с инвазивным раком шейки матки или при повышенном риске развития неоплазмы влагалища [28].
Большинство случаев инвазивного рака шейки матки встречаются у женщин, имевших не-
адекватный скрининг. В связи с этим необходимо идентифицировать подгруппы женщин, не подвергавшихся скринингу или при неадекватном скрининге в прошлом.
Таким образом, регулярное обследование органов малого таза с исследованием мазков по Па-паниколау с начала половой жизни, отказ от курения и профилактика инфекций, передаваемых половым путем, способствуют профилактике и раннему выявлению рака шейки матки с хорошим прогнозом для жизни.
Заключение
Врач первичного звена медицинской помощи должен заниматься просвещением населения о факторах риска развития злокачественных опухолей и внедрением принципов первичной профилактики, организацией регулярных скринингов населения. Необходимо помнить, что при ранней диагностике и адекватном лечении онко-патологии большинство больных имеют благоприятный прогноз.
Литература
1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваний и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000.— М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2002.— С. 85-106.
2. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г., стат. материалы.— М., 1999.— 212 с.
3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л.Шевченко, И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова.— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.— 1248 с.
4. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого.— М.: Медицина, 1994.— 480 с.
5. Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г.Чучалина.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.— 880 с.
6. Доказательная медицина. Ежегодный справочник: Пер. с англ.— М.: МедиаСфера, 2002.— 1400 с.
7. Sause W, Kolesar P., Taylor S., et al. Final results of faze III trial in regionally advanced unresectable non-small cell lung cancer // Chest.— 2000.— Vol. 117.— P. 358-364.
8. Lung Cancer Screening: Systematic Evidence Review.— http://www.ahrq.gov/downloads/pub/prevent/pdfs-er/lungcancer.pdf.— (последний визит 07.11.2007).
9. Mari E, Floriani I., Tinazzi A., et al. Efficacy of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: a meta-analysis of published randomized trials. A study of the GISCAD // Ann. Oncol.— 2000.— Vol. 11.— P. 837-843.
10. Гарин А.М., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы.— М.: Инфомедиа Пабли-шерз.— 2003.— 264 с.
11. Хирургия: пер. с англ. доп. / Под ред. Ю.М.Лопухин, В.С.Савельев.— М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.— 1070 с.
12. Camma C., Giunta M., Pagliaro L. Perioperative radiotherapy for resectable rectal cancer. A meta analysis // JAMA.— 2000.— Vol. 284.— P. 1008-1015.
13. Smith R.A., Cokkinides V., von Eschenbach A.C. et al. Amerkan Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer // CA Cancer J.Clin.— 2002.— Vol. 52(l).— P. 8-22.
14. Kievit J. Colorectal cancer fallow up: a reassessment of empirical evidence on effectiveness // Eur. J. Surg. Oncol.— 2000.— Vol. 26.— P. 332-338.
15. Вуд М.Э., Банн П.А. Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ.— М.: Издательство Бином, 1997.— 560 с.
16. Winawer S.J., Fletcher R.H., Miller L., et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale // Gastroenterology.— 1997.— Vol. 112.— P. 594-642.
17. Early Brest Cancer Trialists Collaborative Group/ Effect of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of the randomized trials // N. Engl. J. Med.— 1998.— Vol. 333.— P. 1444-1455.
18. TNM Классификация злокачественных опухолей / Пер. и ред. Н.Н.Блинова, 6-е изд.— М.: Эскулап, 2003.
19. European Parliament Resolution on Breast Cancer.— www.europa.eu.int/documents/parliament/index.— (последний визит 07.11.2007).
20. Early Brest Cancer Trialists Collaborative Group/ Favorable and unfavorable effects on long-term survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomized trials / / Lancet— 2000.— Vol.355.— P. 1757-1770.
21. Hillner B., Ingle J., Berenson J. et al. American Society of clinical Oncology Guideline on the Role of Biphosphonates in Brest Cancer // JCO.— 2000.— Vol. 18.— № 6.— P. 1378-1391.
22. Vicini F, Harris J. New alternative treatment approaches in local management of patients with early breast cancer. ASCO educational book.— 2005.— P. 296-303.
23. Gail M.H., Cotantino J.H., Bryant J. et al. Weighting the risks and benefits of tamoxifen treatment for preventing breast cancer // J. Natl. Cancer Inst.— 1999.— Vol. 91— P. 1829-1846.
24. Geels P., Eisenhauer E., Bezjak A., et al. Palliative effect of chemotherapy: objective tumor response is associated with symptom improvement in patient with metastatic breast cancer // J. Clin. Oncol.— 2000.— Vol. 18.— P. 2395-2405.
25. Information for mammography facility personnel, inspectors, and consumers about the implementation of the Mammography Quality Standards Act of 1992 (MQSA).— www.fda.gov/cdrh/mammography/certified.html (последний визит 07.11.2007).
26. Genetic Risk Assessment and BRCA Mutation Testing for Breast and Ovarian Cancer Susceptibility. USPSTF recommendation // Ann. Int. Med.— 2005.— Vol. 143— P. 355-361.
27. Task Force Recommends Regular Cervical Cancer Screening but Supports Less Frequent Screening for Some Women.— http://www.ahrq.gov/news/press/pr2003/cervcanpr.htm.— (последний визит 07.11.2007).
28. American Collage of Obstetricians and Gynecologist. Guidelines for Woman's Health Care. 2nd ed.— Washington, DC: ACOG, 2002.— P. 121-134, 140-141.
Адрес для контакта: lebedev_ak@mail.ru
Вопросы для самопроверки:
1. Наиболее частая причина обтурационной кишечной непроходимости у взрослых:
A. Карцинома толстой кишки Б. Карцинома тонкой кишки
B. Спаечный процесс
Г. Ущемленная паховая грыжа Д. Дивертикулит
2. Наиболее приемлемый метод лечения больного с карциномой легкого без признаков ее распространения:
A. Удаление опухоли хирургическим путем Б. Интенсивная лучевая терапия
B. Химиотерапия
Г. Химиотерапия с последующим удалением опухоли Д. Повторное обследование через два месяца
3. Самая распространенная причина смерти у женщин со злокачественными новообразованиями:
A. Рак легких
Б. Рак тела матки
B. Рак шейки матки
Г. Рак молочной железы Д. Рак поджелудочной железы
4. Выберите наиболее типичный симптом рака гортани:
A. Боль в горле Б. Дисфагия
B. Одышка
Г. Осиплость голоса Д. Аспирация
5. Какое диагностическое исследование наиболее информативно для выявления рецидива опухоли ободочной кишки:
A. Сигмоидоскопия
Б. Исследование кала на скрытую кровь
B. Цитологическое исследование кала
Г. Определение уровня карциноэмбрионального антигена Д. Колоноскопия
6. При каком из следующих заболеваний существует высокий риск возникновения рака толстой кишки:
A. Гранулематоз ободочной кишки
Б. Свищ прямой кишки и парапроктит
B. Хронический язвенный колит Г. Хронический дивертикулит Д. Синдром Пейтца — Егерса
