CC BY
156
Лекция
УДК 616-006:614.25
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
А.К.Лебедев
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
GENERAL QUESTIONS OF ONCOLOGY IN PRACTICE OF THE FAMILY DOCTOR
A.K.Lebedev
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© А.К.Лебедев, 2007
Цель лекции: Обосновать первостепенную роль врачей первичного звена здравоохранения в ранней диагностике онкологических заболеваний и важность своевременного проведения профилактических мероприятий на всех уровнях оказания помощи.
В результате изучения лекции врач должен знать распространенность онкологических заболеваний, их место в общей структуре заболеваемости и смертности населения, этиопатогенез и факторы риска развития злокачественных новообразований; иметь представление о современных методах диагностики опухолей, ознакомиться с основными методами лечения и профилактики их осложнений, адекватно оценивать перспективы пациента.
План лекции:
1. Введение.
2. Эпидемиология.
3. Этиология.
4. Классификация.
5. Клиническая картина.
6. Диагностика.
7. Лечение.
8. Прогноз.
9. Профилактика.
Введение. Онкология — это наука об опухолях. Опухоль представляет собой патологическую клеточную популяцию, характеризующуюся избыточной пролиферацией клеток, которая не контролируется организмом. Для злокачественных опухолей характерна местная инвазия в окружающие ткани и распространение по организму в виде метастазов в различные анатомические области. Напротив, доброкачественные опухоли не прорастают в прилежащие ткани и не метастазируют.
Следует иметь в виду, что злокачественные опухоли имеют множество различных масок и проявлений и далеко не всегда их клинические проявления вписываются в классическую схему. Так, к сожалению, онкологические больные месяцами лечатся у терапевтов и гастроэнтерологов по поводу язвенной болезни желудка или в противотуберкулезных диспансерах.
Несмотря на успехи онкологии, предлагающей новые прогрессивные методики лечения,
судьба онкологических больных в первую очередь находится в руках врачей первичного контакта — терапевтов и врачей общей практики, поскольку именно они должны информировать население о здоровом образе жизни и о необходимости прохождения регулярных профилактических осмотров; а также по первым, обычно скудным и неопределенным жалобам, данным осмотра и минимального обследования заподозрить онкологическую патологию и убедить пациента выполнить дополнительные методы обследования. В клиническом мышлении врача должна превалировать «презумпция наиболее опасного заболевания», чтобы не пропустить возможное серьезное заболевание и придать онкологическую настороженность пациенту с учетом его социально-бытового уровня и индивидуальных психологических особенностей.
Эффективность работы медицинских служб наглядно показывает тот факт, что, несмотря на высокую распространенность злокачественных новообразований в таких странах как Дания и Норвегия, где более 3% населения имеет верифицированный диагноз, по показателям стандартизованной смертности среди европейских стран лидируют Венгрия, Чехия, Польша. Очевидно, что в ряде стран, где уровень здравоохранения не столь высок и патологоанатомические исследования не считаются рутинными, оба упомянутых статистических показателя будут резко занижены. Низкие показатели заболеваемости и смертности наблюдаются в странах с низкой средней продолжительностью жизни, так как онкологические заболевания более характерны для лиц старших возрастных групп.
Эпидемиология
Рак является второй по частоте причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний. Примерно у 3 из каждых 10 живущих в развитых странах людей есть или разовьется рак. 40% больных раком при различном лечении выживают на протяжении не менее 5 лет [1, 2]. Хотя в течение последних трех десятилетий отмечено снижение смертности от некоторых опухолей, таких как рак желудка и рак матки, общая частота
смертей от рака характеризуется медленным, но стабильным увеличением. Среди причин смерти от рака в развитых странах рак легких занимает лидирующее положение. Смертность от рака легкого неуклонно возрастает и среди раков различной локализации представляется наиболее драматичной [3, 4].
У мужчин наиболее частой локализацией рака являются легкие, затем с уменьшающейся частотой идут ободочная кишка, прямая кишка и предстательная железа. У женщин чаще всего поражаются молочные железы, реже — легкие, ободочная и прямая кишка [1].
Распространенность различных типов раков не обязательно коррелирует со смертностью от тех же видов опухолей. Пятилетняя выживаемость наиболее высока при раке кожи, шейки матки, эндометрия и мочевого пузыря. Наоборот, наименьшая выживаемость характерна для рака поджелудочной железы.
Этиология
Установлено, что ароматические амины способны вызывать опухоли мочевыводящйх путей. Действие бензола ассоциируется с развитием острого лейкоза. Деготь, скипидар и креозот способны вызывать рак кожи, гортани и бронхов. Мезотели-омы встречаются очень часто у шахтеров, добывающих асбест. Связь с развитием некоторых форм рака показана даже для некоторых фармакологических препаратов (диэтилстильбэстрол). К основным физическим канцерогенным факторам относится ионизирующее и избыточное ультрафиолетовое излучение. Механическое раздражение некоторых тканей также может вызвать злокачественное перерождение (язвы Маржолина, по имени французского хирурга Л"ЖМаг|о1т).
Трудно переоценить роль онкогенных вирусов в развитии большого спектра онкологической патологии: папилломавирус ассоциирован с раком шейки матки, цитомегаловирус — с саркомой Ка-поши, вирусы Эпштейна — Барр и ретровирусы с — лимфомами, вирусные гепатиты В и С — с первичным раком печени.
Наследственность также играет важную роль в развитии рака. Рак толстой кишки у ряда членов одной семьи, так же как отмечающийся у кровных родственников рак молочной железы, с очевидностью указывают на роль генетических факторов в канцерогенезе. Непосредственную ключевую роль в канцерогенезе играют иммунные факторы. Обоснована роль социально-экономических, географических, национальных и других факторов в канцерогенезе [4].
Классификация
Злокачественные опухоли из эпителиальной ткани носят общее название раков, или карцином. Саркомы — злокачественные опухоли из
клеток соединительной ткани и других тканей мезенхимального происхождения, таких как мышечная, костная или сосудистая. Тератомами называют многокомпонентные опухоли из незрелых тканевых закладок. Эти опухоли встречаются в яичках, яичниках и средостении [2].
Классификация TNM
Для каждой локализации опухоли существуют определенные характеристики отдельных параметров этой международной классификации, которые нетрудно найти в специальной литературе [5].
Т — размеры и степень прорастания окружающих тканей первичной опухолью. При всех локализациях имеется четыре градации: 1 — минимальные размеры, 4 — прорастание в соседние органы или ткани. (Бывают исключения из принятых стандартов: при меланоме, например, данный индекс означает толщину опухоли). В некоторых ситуациях при обнаружении отдаленных метастазов опухоли неясной локализации врачи вынуждены добавлять индекс Х.
N — состояние регионарных лимфатических узлов. В зависимости от локализации опухоли данный показатель имеет различные цифровые индексы. Обычно, 0 — отсутствие метастазиро-вания в лимфоузлы, 1 — вовлечение в процесс единичных (1-2) регионарных лимфатических узлов с сохранением их подвижности; 2 — вовлечение в процесс нескольких регионарных лимфатических узлов; 3 — ограничение смещаемости вовлеченных в процесс лимфоузлов.
М — наличие отдаленных метастазов. Обычно, 0 — отсутствие отдаленных метастазов, 1 — обнаружение отдаленных метастазов любой локализации.
Р — степень прорастания органа. Используется только для характеристики опухолей полых органов. 1 — минимальные размеры, 4 — полное закрытие опухолью просвета пргана.
О — степень злокачественности опухоли. Наименьшая степень злокачественности — 1, наивысшая — 4.
Пути распространения опухоли
1. Продолженный рост в окружающие ткани.
2. Метастазирование по лимфатическим сосудам.
3. Метастазирование по кровеносным сосудам.
4. Имплантационный путь — при опухолевом обсеменении серозных оболочек.
Многие злокачественные опухоли распространяются одновременно несколькими путями, при этом заранее предугадать пути метастазиро-вания невозможно. Знание типичных вариантов метастазирования злокачественной опухоли важно для планирования целенаправленного лечения. Так, например, при раке шейки матки регионарными лимфатическими коллекторами будут па-
раметральные, внутренние подвздошные (обтураторные), наружные подвздошные, общие подвздошные, пресакральные (юкстарегионарные — парааортальные лимфатические узлы), при раке молочной железы — подмышечные, подключичные и надключичные (на стороне поражения).
Первичные метастазы обычно возникают в подкапсульной зоне регионарных лимфатических узлов. Постепенно опухолевые клетки выполняют синусы лимфоузла и замещают его паренхиму. Первоначально лимфатический узел может быть не увеличен и при рассмотрении его невооруженным глазом может выглядеть нормальным, несмотря на имеющиеся уже поражения опухолевыми клетками. Поражение метастазами лимфатических узлов характерно для всех злокачественных эпителиальных опухолей, за исключением базальноклеточного рака кожи. Саркомы же метастазируют в лимфатические узлы менее чем в 10% случаев.
Классификация по стадиям развития
процесса [5]
Стадия 1. Опухоли с малыми размерами первичного очага (до 3 см в диаметре, обычно до 1 см), ограниченного пределами исходной ткани при отсутствии регионарных метастазов
В отдельных случаях (РШМ, эндометрия и др.) вводится понятие о так называемой «нулевой» стадии — преинвазивной карциноме (карциноме in situ, «внутриэпителиальном» раке) — термин, обозначающий рак, не прорастающий за пределы базальной мембраны.
Стадия 2. Размеры первичной опухоли 3-5 см или меньше новообразования, прорастающего подлежащие ткани без выхода за пределы органа, или ограниченное местное распространение новообразования при наличии одиночных (1-2) смещаемых регионарных метастазов.
Стадия 3. Диаметр первичной опухоли более 5 см, выход новообразования за пределы пораженного органа (без прорастания соседних органов, при отсутствии отдаленных метастазов, независимо от того, имеются или нет одиночные регионарные метастазы), или наличие множественных смещаемых регионарных метастазов, несмотря на минимальные размеры опухоли, которая не прорастает пораженный орган.
Стадия 4. Местное распространение опухоли на соседние органы (прорастание) либо наличие отдаленных (лимфогенных или гематогенных) метастазов вне зависимости от размеров первичного новообразования, даже если в момент исследования оно не обнаруживается (так называемые оккультные формы).
I. Доклинический (3/4 общей продолжительности существования опухоли).
II. Клинический период. Обычно проявляется одним из ведущих феноменов.
Феномен обтурации наблюдается при раке большинства полых и некоторых паренхиматозных органов.
Феномен деструкции чаще встречается при экзофитных и изъязвленных опухолях и проявляется кровотечением.
Феномен компрессии отражает давление опухоли на нервные стволы, окружающие ткани и органы, проявляется двояко: болевыми ощущениями и нарушением функций органов.
Феномен интоксикации в результате нарушения белкового и углеводного обмена, нарушений ферментного и гормонального баланса проявляется общей слабостью, похуданием, снижением аппетита.
Феномен опухолевидного образования — наличие видимого или прощупываемого объемного образования.
Клинические изменения, связанные с далеко зашедшим опухолевым поражением, могут быть разделены на две категории: отклонения, связанные непосредственно с наличием опухолевого узла, и физиологические отклонения в организме вторичного характера. Подозрительными в отношении возможной непосредственной связи со злокачественным опухолевым поражением являются нарушения функций кишечника или мочевого пузыря, длительно незаживающие язвы, необычные кровотечения или выделения, уплотнение или образование узла, диспепсия или затруднения при глотании пищи, изменения со стороны бородавок или родимых пятен и изнуряющий кашель, или охриплость голоса.
Опухоли могут вызывать отдаленные последствия и общие (системные) эффекты, сопровождающиеся общим ухудшением состояния больного. У больных со злокачественными опухолями часто развиваются необычные симптомы и физиологические отклонения, которые не могут быть объяснены механическим воздействием первичной опухоли или метастазов. Например, кахексия при раке может возникать в результате конкуренции между опухолью и организмом за основные компоненты, обеспечивающие анаболические процессы в тканях. К общим проявлениям злокачественной опухоли могут быть отнесены эктопическая продукция гормонов или секреция неидентифицированных физиологически активных веществ. Токсические вещества, секретиру-емые опухолью, могут быть еще одним механизмом реализации раковой кахексии.
Физикальное исследование включает внимательный осмотр всей поверхности кожи для выявления подозрительных участков ее поражения. Проводится пальпация лимфатических узлов, чтобы определить, не увеличены ли они. Должно быть
выполнено тщательное обследование молочных желез. С шейки матки берут мазок для изготовления цитологического препарата, окрашиваемого по Папаниколау. Должны быть также выполнены пальцевое ректальное исследование и ректорома-носкопия. У больных с охриплостью голоса выполняют непрямую ларингоскопию. Следует обратить внимание на так называемые продромальные стигмы: наличие пятен цвета кофе с молоком, нейро-фибром при нейрофиброматозе Реклингаузена, множественных атипичных родинок при семейном синдроме множественных родинок [6, 7].
Лабораторные исследования должны включать развернутый анализ крови, анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь. Необходимым исследованием является также рентгенография органов грудной клетки; Диагностика ряда опухолей базируется на выполнении биопсии. Раковые опухоли внутренних органов выявлять труднее, также как и выполнять биопсию этих опухолей. Ценную информацию при этом дает компьютерная томография, в том числе спиральная, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмисси-онная томография, показывающая активность клеток тканей благодаря принципиально новому методу получения изображения. По-прежнему актуально в некоторых случаях радиоизотопное сканирование. В некоторых случаях информативны энзимологические методы (например, повышение уровня щелочной фосфатазы при некоторых опухолях и метастазах в кости). Для подтверждения диагноза опухоли и проведения биопсии довольно часто требуется специальное диагностическое оперативное вмешательство: лапароскопия, медиастиноскопия, стернальная пункция. Современное ультразвуковое оборудование позволяет добиться трехмерной цветной визуализации тканей и органов [8].
По показаниям возможно использование методов иммунодиагностики. В частности, при раке толстой кишки и некоторых других локализаций опухолевым маркером служит карциноэмбрио-нальный антиген, характерный в норме для кишечника, печени и поджелудочной железы плода. При раке яичка — хорионический гонадотропин и его р-субъединица, при раке яичника — СА 125, раке молочной железы — СА 15-3, при раке предстательной железы опухолевым маркером является простатоспецифический антиген. б-Фе-тоглобулин — один из фетальных антигенов, которые циркулируют в крови примерно у 70% больных с первичной гепатомой. Этот антиген выявляется также у пациентов с раком желудка, предстательной железы и низкодифференциро-ванными опухолями яичка. К сожалению, чувствительность и специфичность иммунодиагностики недостаточно высока, чтобы этот метод мог широко использоваться в скрининге или как самостоятельный метод диагностики [9, 10].
Скрининги для выявления онкологических заболеваний должны удовлетворять следующим требованиям:
1) Высокая распространенность опухоли в популяции.
2) Простота и низкая себестоимость теста.
3) Клиническая приемлемость и безопасность методики для пациента.
4) Высокая чувствительность и специфичность теста.
5) Улучшение исхода лечения.
Большинство скрининговых тестов экономически оправдано только для лиц, составляющих группы риска в отношении заболевания злокачественной опухолью. Маммография для выявления рака молочной железы, фиброколоноскопия для выявления колоректального рака и исследование крови на наличие антигенов, характерных для рака предстательной железы, служат примерами таких тестов, использование которых, как было показано, снижает смертность от рака [10, 11].
Рентгенологическое исследование грудной клетки и цитологический анализ мокроты для выявления рака легкого не рекомендуются в качестве стандартных, поскольку в конечном итоге они не влияют на выживаемость пациентов. Американское онкологическое общество для раннего выявления рака толстой и прямой кишок рекомендует выполнять анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена) ежегодно после достижения 50-летнего возраста, ежегодно выполнять пальцевое ректальное исследование после 40 лет (рекомендуется выполнять также для выявления рака предстательной железы) и проводить ректороманоскопию каждые 3 года после 50 лет [11].
Для ранней диагностики злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин рекомендовано выполнять ультразвуковое исследование области таза каждые два года с 20-летнего возраста до достижения 40 лет, а затем, проводить исследование ежегодно. Выполнение кольпоцитодиагностики по Папанико-лау рекомендовано всем женщинам с 20 до 65 лет один раз в 3 года. Физикальное исследование молочных желез необходимо проводить каждые 3 года в возрасте от 20 до 40 лет, а затем ежегодно. Маммографическое исследование молочных желез для скрининга рекомендовано один раз в два года в возрасте с 35-40 до 49 лет и ежегодно — после 50 лет [8].
Лечение
Принципиальными методами лечения злокачественных опухолей являются оперативное вмешательство, которое может быть радикальным и паллиативным, лучевая терапия, к которой помимо рентгенотерапии относят радиотера-
пию и химиотерапию, в том числе гормональную терапию. Помимо основных методов лечения, достаточно широко используют комбинированное лечение, обусловленное сочетанием методик лечения, в том числе неоадъювантная (осуществляемая до оперативного вмешательства) и адъю-вантная терапия (проводимая после операции), используют иммунотерапию. Комплексное применение хирургического, лучевого и цитостати-ческого лечения при многих злокачественных опухолях дает гораздо лучшие результаты, чем какой-либо один из этих методов.
Оперативное лечение
Хирургическое лечение — наиболее распространенный и эффективный способ лечения злокачественных опухолей из тех, которыми медицина располагает в настоящее время. Успехи в операционной технике и интенсивной поддерживающей терапии сделали возможной разработку более радикальных и более экстенсивных методов хирургического лечения онкологических больных. К сожалению, эти более радикальные хирургические методы не всегда существенным образом улучшают исход заболевания.
Если нет признаков распространения опухоли за пределы основного узла, целью лечения должно быть ее удаление и терапия, направленная на улучшение общего состояния больного. Если же к моменту выявления опухолевого поражения оно оказывается уже распространенным, проводят паллиативное симптоматическое лечение, направленное на устранение отдельных симптомов, максимально возможное продление жизни больного и улучшение ее качества. Наиболее важным критерием инкурабельности онкологического больного служит наличие отдаленных метастазов [9].
Обосновано использование различных по объему вмешательств: широкая местная резекция, радикальная местная резекция, радикальная местная резекция с удалением путей оттока лимфы en bloc, сверхрадикальная резекция. Другие оперативные вмешательства: удаление рецидивной опухоли, уничтожение метастатических опухолей, паллиативные хирургические вмешательства, частичное иссечение опухоли [7].
Существенным моментом является предоперационная подготовка больного. У него могут быть гипотрофия, анемия, электролитные нарушения или нарушения свертываемости крови, которые неблагоприятно влияют на течение послеоперационного периода и определяют летальность. На амбулаторном этапе предоперационной подготовки должны быть предприняты все возможные усилия для симптоматической коррекции основных функций сердечно-сосудистой системы: должны быть компенсированы сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, анемия.
Лучевая терапия
Ионизирующее излучение служит эффективным средством лечения ряда злокачественных опухолей, используемым как самостоятельный метод, а также в комбинации с хирургическим методом и лекарственной терапией (химио- и иммунотерапия). Оно применяется у 50-60% всех больных со злокачественными опухолями. Основная цель радикальной лучевой терапии — достижение полной эрадикации опухолевых клеток. К преимуществам лучевой терапии относится возможность уничтожения опухолевой ткани при сохранении анатомической целостности органа. К недостаткам метода относятся увеличение частоты некоторых неблагоприятных осложнений и продолжительное время, необходимое для лечения.
Такие опухоли как лимфогранулематоз, лим-фосаркома, семинома и мелкоклеточный рак легкого относятся к радиочувствительным. Фибро-саркома, веретеноклеточная саркома, синовиальная саркома считаются радиорезистентными. Наибольшей резистентностью обладает остеоген-ная саркома.
При лечении злокачественных опухолей мягких тканей применение лучевой терапии наиболее целесообразно в предоперационном и послеоперационном периодах. Абсолютным противопоказанием к лучевому лечению является активная форма туберкулеза.
Новая волна интереса к лучевой терапии связана с возможностью внедрения при некоторых формах рака вновь созданных изотопов непосредственно в опухоль. Соответственно радиоонкологи все шире привлекаются хирургами-онкологами для осуществления интраоперационного внедрения в опухоль изотопов.
Побочные реакции, связанные с лучевой терапией, обычно проявляются слабостью (назначают витамины), тошнотой (купируется церукалом), диареей (обильное питье, имодиум по 1 капсуле после каждой дефекации; микробиологическое исследование кала, коррекция дисбиоза), стоматитом и эзофагитом (исключают прием горячей, острой пищи, гигиена полости рта; полоскание рта 0,25-0,5% раствором новокаина перед приемом пищи; сукральфат по 1 г в измельченном виде разжевать перед едой), дерматитом (проходит самостоятельно в течение 2-4 недель), циститом (показаны спазмолитики, диета с исключением острого, алкоголя, пива; теплые сидячие ванночки с фурацилином, риванолом; консультация уролога), выпадением волос в зоне облучения через 3-6 недель (волосы вырастают вновь в течение 2-3 месяцев) и угнетением кроветворения: лейкопения, тромбоцитопения, анемия, панцито-пения (в большинстве случаев проходят самостоятельно в течение 3-6 недель; при агранулоцито-зе, тромбоцитопении с угрозой кровотечения, тя-
желой панцитопении показано переливание компонентов крови).
Химиотерапия
Полный эффект химиотерапии подразумевает разрушение опухоли. Частичный — уменьшение размеров опухоли на 50% и более. Стабилизация болезни означает либо уменьшение размера опухоли менее чем на 50%, либо увеличение менее чем на 25% всей массы опухолевой ткани. Прогрессирование болезни предполагает увеличение на 25% и более размеров всех опухолевых очагов или появление нового очага, рассматриваемого как метастаз.
Для некоторых опухолей характерна очень высокая чувствительность к химиотерапии, заслуживающая специального упоминания. Так, метастазы хорионкарциномы оказываются курабель-ными у 80-90% больных при использовании только цитостатиков. Почти все формы рака яичка в настоящее время считаются высокочувствительными к химиотерапии при использовании комбинации цисплатина, блеомицина и винбластина.
При применении противоопухолевых препаратов достаточно часто встречаются побочные эффекты, такие как тошнота и рвота во время капельного внутривенного вливания (для предупреждения их развития назначают церукал за 1 ч до начала введения цитостатика), лейкопения, тром-боцитопения или анемия (показано переливание компонентов крови), алопеция (волосы отрастают самостоятельно через 3-8 недель). О возможных побочных эффектах, свойственных отдельным препаратам, например, кардиотоксическое действие антрациклинов, неспецифический легочный синдром при использовании блеомицина и метот-рексата, нефротоксическое действие циспластина и метотрексата, полиневритический синдром при использовании циспластина и винкристина, пациента должны своевременно информировать онкологи-химиотерапевты. При лечении этих состояний используется синдромальный подход.
Среди других методов лечения опухолей следует отметить активную специфическую иммунотерапию, представляющую собой попытку стимулировать иммунный ответ на антигены данной опухоли. При пассивной иммунотерапии применяется системное введение специфической противоопухолевой сыворотки с целью подавления опухолевого роста. Осуществляются попытки проводить химиотерапию в сочетании с аутоло-гичными гемопоэтическими клетками-предшественниками.
Прогноз
Для определения прогноза при злокачественной опухоли важен целый ряд факторов. Локализация первичной опухоли — один из наиболее существенных факторов. Если раки кожи, молочной или щитовидной железы часто локализованы
и курабельны, то злокачественные опухоли легких, поджелудочной железы и пищевода при их первичном выявлении оказываются уже распространенными и более чем в 90% случаев вызывают быструю смерть больных.
Стадия опухоли к началу лечения имеет существенное влияние на выживаемость. Отдаленные гематогенные метастазы предвещают смертельный прогноз, и мало кто из пациентов оказывается курабельным в этой стадии. Как правило, метастатическое поражение лимфатических узлов резко — примерно наполовину — уменьшает выживаемость больных.
Ряд гистологических признаков опухоли имеет прогностическое значение. Для менее дифференцированных опухолей характерны многочисленные митозы и раннее метастазирование. Важным аспектом прогноза при злокачественных опухолях является состояние иммунитета. У больных с ослабленным иммунным ответом прогноз однозначно неблагоприятен. Наконец, важным фактором, влияющим на прогноз, может быть возраст больного: при одном и том же виде злокачественной опухоли у молодых лиц прогноз хуже, чем у лиц среднего или пожилого возраста.
Профилактика. Первичная профилактика оказывает действие до появления гистологически распознаваемой опухоли, вторичная профилактика (выявление и лечение предраковых состояний и ранних стадий рака), имеет цель предотвратить прогрессию опухоли и снизить смертность. Ниже приведены 6 основных принципов диеты Американского ракового общества, касающиеся диетопрофилактики онкологических заболеваний:
— профилактика ожирения;
— уменьшение потребления жира с пищей;
— включение в ежедневный рацион различных фруктов и овощей;
— потребление пищи, обогащенной клетчаткой;
— ограничение потребления алкоголя;
— ограничение потребления копченой и содержащей нитриты пищи.
Ведущим критерием диспансерного наблюдения является формирование четырех основных клинических групп пациентов:
Подгруппа !А: больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование. Эти пациенты подлежат углубленному обследованию и при установлении диагноза их либо снимают с учета или переводят в другую клиническую группу.
Подгруппа Ш: больные с предопухолевыми заболеваниями. В зависимости от локализации и гистологического строения ткани пациенты могут наблюдаться в динамике, подвергаться дополнительным исследованиям или направляться на лечение.
Группа II: больные со злокачественными новообразованиями, имеющие в результате приме-
нения современных методов лечения реальные перспективы полного излечения или длительной ремиссии.
Подгруппа ПА: пациенты, подлежащие радикальному, т.е. направленному на полную ликвидацию от опухоли, лечению.
Группа III: практически здоровые пациенты после радикального лечения (хирургического, лучевого, комбинированного, комплексного) злокачественной опухоли при отсутствии рецидивов и метастазов. Возникновение рецидива (метастазов) дает основание для перевода больного во II группу для проведения специального лечения (хирургического, лучевого, химиотерапии) или в IV группу — при невозможности осуществить его из-за распространения опухолевого процесса.
Группа IV: больные с распространенными формами злокачественного новообразования, которым невозможно провести радикальное лечение, но показано или намечено хирургическое комбинированное, комплексное, химио-гормо-
нальное либо другое лекарственное паллиативное или симптоматическое лечение.
Заключение
Необходимо помнить, что именно врач амбулаторного звена медицинской помощи может реально повлиять на выживаемость пациентов при развитии онкологических заболеваний. Это достигается путем информирования населения о факторах риска развития злокачественных опухолей и внедрения принципов первичной профилактики, организации регулярных скринингов населения, относящегося к группе риска и поддержания у этой категории лиц определенной онкологической настороженности. Врачи первичного звена здравоохранения должны владеть навыками своевременного распознавания онкологических заболеваний, мотивировать пациентов к своевременному использованию активных методов лечения. Важной задачей сотрудников отделений общей практики является обеспечение паллиативной помощи инкурабельным больным.
Литература
1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваний и смертности от злокачественных новообразований в 2000 году. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000.— М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2002.— С. 85-106.
2. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г.: Стат. материалы.— М., 1999.— 212 с.
3. Вуд М.Э., Банн П.А. Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ.— М.: Издательство Бином, 1997.— 560 с.
4. Хирургия: пер. с англ. доп. / гл. ред. Ю.М.Лопухин, В.С.Савельев.— М.: ГЭОТАР Медиа, 1997.— 1070 с.
5. TNM Классификация злокачественных опухолей / Пер. и ред. Н.Н.Блинова.— 6-е изд.— М.: Эскулап, 2003.
6. Гарин А.М., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы.— М.: Инфомедиа Паблишера— 2003.— 264 с.
7. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого.— М.: Медицина, 1994.— 480 с.
8. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л.Шевченко, И.Н.Денисова, В.И.Кулакова, Р.М.Хаитова.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002.— 1248 с.
9. Российский терапевтический справочник / Под ред. А.Г.Чучалина.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.— 880 с.
10. The Guide to Clinical Preventive Services 2006. Recommendations of the US Preventive Services Task Force.— http: / / www.ahrq.gov / clinic / uspstf / uspstopics.htm.
11. Доказательная медицина. Ежегодный справочник: Пер. с англ.— М.: МедиаСфера, 2002.— 1400 с.
Адрес для контакта: lebedev_ak@mail.ru
Задачи для самопроверки
1. У женщины 35 лет пальпируется небольшое образование в молочной железе, имеются скудные кровянистые выделения из соска, последний визуально не изменен. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Наиболее вероятный предварительный диагноз:
A. Рак Педжета.
Б. Внутрипротоковая папиллома.
B. Галактоцеле.
Г. Фиброзно-кистозная мастопатия.
Д. Мастодиния.
2. Наиболее частой причиной массивного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является:
А. Геморрой.
Б. Неспецифический язвенный колит. В. Дивертикулярная болезнь. Г. Опухоли толстой кишки. Д. Дивертикул Меккеля.
3. У мальчика-подростка обнаружены мягкие образования в субареолярных отделах обеих грудных желез. Их следует:
A. Иссечь.
Б. Вскрыть и дренировать.
B. Не трогать.
Г. Пунктировать, а полученную жидкость направить на цитологическое исследование. Д. Местно лечить стероидными гормонами.
4. Какое из перечисленных ниже положений относительно реконструкции молочной железы верно?
A. Реконструкцию проводят только при отсутствии метастазов.
Б. Реконструкцию никогда не выполняют одномоментно с мастэктомией.
B. Для реконструкции под кожу вводят искусственные имплантаты.
Г. Если восстановление формы молочной железы возможно, то реконструкция соска невозможна. Д. Для достижения симметрии на противоположной молочной железе иногда выполняют маммо-пластику.
5. При злокачественной меланоме прогноз в большей степени зависит от:
A. состояния лимфатических узлов. Б. глубины инвазии.
B. гистологической картины опухоли.
Г. гистологического варианта меланомы. Д. анатомической локализации опухоли.
6. Какой из нижеперечисленных симптомов наиболее типичен для рака молочной железы?
A. Изолированное увеличение подмышечных лимфатических узлов. Б. Выделения из соска.
B. Пальпируемое образование в молочной железе. Г. Микрокальцинаты на маммограмме.
Д. Изменения и десквамация эпидермиса соска.
7. Какой из перечисленных симптомов наиболее вероятно может указывать на злокачественную опухоль молочной железы у женщины 40 лет:
A. Болезненный подвижный инфильтрат. Б. Безболезненное подвижное образование.
B. Кровянистые выделения из соск.а Г. Прозрачные выделения из соска.
Д. Отек кожи молочной железы по типу лимонной корочки.
8. Определение простатоспецифического антигена наиболее ценно для:
A. дифференцировки простатита и простатодинии. Б. выявления рака простаты.
B. выявления больных раком простаты в стадии А2.
Г. диагностики рецидива после лечения локализованной карциномы простаты. Д. определения прогноза.
