CC BY
394
БОЛАЛАРДА СИЙДИК АЙИРУВ ТИЗИМИ КАСАААИКААРИНИ ТАШХИСААШДА НУР ДИАГНОСТИКА УСУЛЛАРИНИНГ АХАМИЯТИ
Ж.Б.БЕКНАЗАРОВ, З.Ф.АМИРОВА
Significance of ultrasonographic detection to diagnose urinary diseases for children
J.B.BEKNAZAROV, Z.F.AMIROVA
Республика шошилинч тиббий ёрлам илмий маркази
2 ёшдан 14гача булган 166 болани комплекс текшириш натижалари урганилган. Шулардан 52,4%ни (87) киз ва 47,6%ни уБил болалар ташкил килган. Рангли допплерли ультратовуш текшириш (РДУТТ), экскретор урография ва кутарилувчи цистография усулларининг болалар сийдик айирув тизими касалликлари диагностикасидаги имкониятлари узаро солиштирилган. Буйракнинг кон томир касалликларини аникдашда РДУТТнинг, буйрак функциясини бах,олашда экскретор урографиянинг афзалликлари, сийдик найлари ва к,овук, патологияларини аникдашда эса экскретор урография ва цистография усуллари бирга кулланилганда етарли маълумот бераши курсатилган. Ультратовуш текшириш усулларининг афзалликларига алохида урБу берилган.
We try to describe the fact that 166 children at the age from 2 till 14 years, who are 52.4 % (87), were girls and 47.6 % (79) boys are surveyed. Ultrasound scanning (US) with color oppler scanning (CS) was applied by modern ultrasonic (by using convective gauge with a range of 3.5-5 MHz) and roentgenologic devices. For 66 (39,7 %) children Ultrasonic Scanning (US) with Color oppler scanning (CS) and excretory urography; for 40 (24.1%) children Ultrasonic Scanning (US) with Color oppler scanning (CS); for 37 (22,3 %) children Ultrasonic Scanning (US) with Color oppler scanning (CS), ascending cystography and excretory urography ultrasonic; for 23 (13,9 %) children Ultrasonic Scanning (US) with wlor oppler scanning (CS) and ascending cystography were applied.
Сийдик айирув тизими нуксонлари барча турма нуксонларнинг 30 % ини ташкил килади. Педиатрия, болалар урологияси ва хирургиясининг долзарб муаммоларидан бири- болаларда сийдик айирув тизими нуксонларини эрта ташхислаб ва даволаш ишларини олиб боришдир. [1,7,8,9].
Буйрак ва сийдик чикариш йуллари нуксонлари ривожланишига мойиллик килувчи факторлар, асосан сийдик аъзолари анатомик тузилиш нуксонлари яллирланиш касалликларига сабаб булиши мумкин. Масалан, буйрак меъёрий ажратиш функциясининг бузилиши билан кечадиган сийдик йуллари ва пиелоуретерал кисм нуксонлари, уродинамиканинг бузилишига сабаб булувчи ковук ва сийдик найида буладиган узгаришлар, буйракнинг кон билан таъминланиши бузилиши х,исобига буладиган узгаришлар. Санаб утилган узгаришлар салбий экзоген омиллар таъсирида буйрак паренхимаси ва сийдик чикариш йуллари яллирланишини келтириб чикаради [3,7,10].
Максад. Болалар буйрак ва сийдик чикариш йуллари яллирланиш касалликларида х,ар хил нур диагностикаси усулларини кулланиш кетма-кетлиги ва диагностик тактикани аниклаш, х,ар хил уронефрологик касалликлар диагностикасида ушбу усуллар натижалари самарадорлигини солиштириш.
Материал ва усуллар
2 ёшдан 14 ёшгача булган жами 166 та бола текширилди, шулардан 52,4 фоизи кизлар, 47,6 фоизи урил болалар. Тадкикотлар рангли допплерли ультратовуш текшириш (РДУТТ), замонавий ультратовуш текширув аппаратларида (частотаси 3,55 МГц булган конвекс датчик кулланилди) ва рентгенологик аппаратларда утказилди. Текширувларда 66 (39,7 %) та болада РДУТТ ва
экскретор урография; 40 (24,1 %) та болада РДУТТ; 37 (22,3 %) та болада РДУТТ, экскретор урография ва кутарилувчи цистография билан биргаликда; 23 (13,9 %) та болада РДУТТ , кутарилувчи цистография усуллари кулланилди.
166 та касалдан 18 тасида факат РДУТТ бажарилган булса, динамикада эса УТТда текшириб туриш талаб килинди. £олган 148 та беморда РДУТТ дан кейин бошка нур диагностика усулларидан фойдаланилди. Текшириш натижасида куйидаги нуксонлар аникланди: яллирланишнинг бошланрич белгилари — 123 та болада, буйрак ва сийдик чикариш йуллари яллирланишининг таркалган белгиси — 21 та болада, "кичик" буйрак — 4 та болада (3 тасида гипоплазия, 1 тасида бужмайган). Бундан ташкари, 8 та беморда нефроптоз, 2 тада буйрак чанок дистопияси, 2 тасида буйрак ротацияси кайд этилди. Буйрак коллектор тизимининг кисман иккиланиши 11 та болада, тулик иккиланиши 1 та болада аникланди. Киста 3 та болада, кальцинат 1 та болада, ангиолипома 1 та болада кузатилди. Экскретор урографияда Фролей симптоми 17 та болада, сийдик найи патологияси (стриктура, сийдик найининг юкоридан чикиши, жом-сийдик найи кисми клапани, жом-сийдик найи кисми букилиши) 8 та болада аникланди.
РДУТТ натижасида 25 та беморда "кичик" буйрак ва таркалган яллирланиш фонида кон томирлар сийраклиги, 9 та беморда х,ар хил кон томир патологиялари (кушимча томир, иккиланиш, стеноз, буйрак артерияси букилиши) ва 1 та беморда эса артериовеноз мальформация кайд этилди.
Натижалар ва та^лиллар
£овук-сийдик йули рефлюксини ташхислашда ва динамикада кутарилувчи цистография х,анузгача
оммабоп усул х,исобланади. Унинг афзаллиги уретра ва к,овук, анатомияси х,акида информация олиш, шу билан бирга ковук — сийдик найи рефлюксини Не1ке1-Рагкки1атепЪ (1966) буйича таснифлаш мумкин булади. Кутарилувчи цистография текширувида рентгеноконтраст модданинг юк,ори сийдик йулларига кайтарилиш даражаси бах,оланади.
Ташхис куйиш максадида ишлатадиган усулларнинг салбий ва кулай томонлари х,ам мавжуд. Масалан, кутарилувчи цистографияда сезиларли даражада нурланиш дозаси (айникса киз болалар учун) олинганлиги учун ковук — сийдик найи рефлюкси ташхисида альтернатив усулларни излашга мажбур буламиз. Бундан ташкари, рентген текшириш усулида рефлюкс вакти чегараланганлиги учун (сониялар) рентгенологик тасвирга олиш вак,тига турри келмаслиги мумкин. Ноинвазивлиги билан устун турувчи усул — РДУТТ сийдик х,аракати тасвирини олишга, кайтарилаётган сийдикнинг микдорий ва сифатий х,олатини аниклашга ёрдам беради [1,2,3].
РДУТТ уртача ёки максимал даражада ковук тулдирилганда, буйрак жомининг доимий 10 мм дан ортик, кенгайиши ковук — сийдик найи рефлюкси белгилари х,исобланади. £овук — сийдик найи рефлюксининг актив, пассив ва аралаш шакллари мавжуд. Бемор ковурини бушатгандан кейин буйрак жоми кичраймасдан балки катталашса — бу актив рефлюкс, агар улчами кичрайса — бу пассив рефлюкс х,исобланади.
Бундан ташкари РДУТТ ёрдами билан рефлюкс аникданган буйрак улчамининг кичрайиши, сийдик найи диаметрининг юк,ори ва пастки кисмида циклик узгаришлар, допплерографияда микдорий курсаткичларнинг пасайиши билан сийдик найида бир уркачли чизик сифатида тескари окимнинг пайдо булиши аникланади. Меъёрда ковук — сийдик найи окими сийдик найлари тешигини бирлаштирувчи тахминий чизикка нисбатан 30-400 бурчак остида йуналади. £овук — сийдик найи рефлюксида вертикал йуналиш аникланади [3,6,14].
Текшириш натижалари шуни курсатдики, кутарилувчи цистография к,овук, — сийдик найи рефлюкси диагностикасида энг кам фоизга эга, РДУТТ эса нуксонларни аниклашда юк,ори фоизни эгаллайди (1-жадвал).
Болаларда кузатиладиган буйрак ва сийдик чикариш йуллари яллирланиш касалликларида нур диагностикаси усуллари билан аник,ланадиган
узгаришлар шартли 3 та гурух,га булиниши мумкин: 1) бошланрич белгилар; 2) таркалган яллирланиш белгилари; 3) "кичик" (гипоплазияланган ёки бужмайган буйрак назарда тутилмокда) буйракни аник,лаш. РДУТТ ва динамик контрастли текширувларда аникланадиган буйрак ва сийдик чик,ариш йулларидаги узгаришлар бирор бир касаллик учун махсус булмасдан, сийдик ажратиш хусусиятининг функционал бузилиши ва анатомик тузилишидаги узгаришларни белгилайди. Пиелонефрит ёки гломерулонефрит ташхисларини куйидаги синдромлар туплами булганда куйиш мумкин — клиник белгилар, физикал текшириш натижалари, анализлардаги кайдлар ва албатта нур диагностикаси усуллари билан аник,ланадиган узгаришлар. Ультратовуш текшируви кулранг шкалали режимда узгаришларни аникдайди, РДУТТ эса буйрак томирларининг алох,ида со^алари кон айланишини характерлайди ва кон томирлардаги нуксонларни х,ам аниклашга имкон беради.
Яллирланишнинг бошланрич даврида — РДУТТ да кортико-медулляр фаркданиш сакланган, буйрак паренхимасининг нисбатан ривожланган диффуз узгаришлари; буйрак контури аник билинади, текис; яккол булмаган жом кенгайиши, буйракнинг интраренал томир тасвири сакданган; буйракнинг артериал кон айланиш тезлиги узгармаган.
Яллирланишниг ривожланган даврида — РДУТТ да буйрак контури деформацияланган, баъзи жойларда билинмайди; баъзида буйракни атрофдаги тукимадан ажратиб булмайди, бу эса буйрак улчамини аниклашда кийинчилик турдиради; буйракнинг бутун юзаси буйлаб, баъзан маълум бир кисмига таркалган кичкина, нотекис шаклли тортмалар учрайди; кортико-медулляр чегаранинг аник фаркланмаслиги кузатилади; буйрак паренхимасининг диффуз узгаришлари билан бирга эхогенлигининг нотекис ошиши; косача-жом тизими кенгайиши (дилятация); буйрак паренхимаси баъзи жойларининг юпкалашуви, колган жойларда эса паренхиманинг компенсатор калинлашуви ёки интраренал кон томирларнинг камайиши билан калинлигининг узгармаслиги буйрак контури тортмоклари ва деформация жойларида яккол куринади; артериал кон айланиши тезлигининг пасайиши аникланади.
Агар болада "кичик" буйрак булса, РДУТТ да буйрак контурининг бузилиши билан бирга улчами кичрайганлиги аникланади. Буйрак атрофдаги
Жадвал 1. £овущ — сийдик найи рефлюксини аник^атда нур диагностикаси усулларини тащослаш
Диагностика усули Диагностик усулнинг афзаллиги
Текширилган беморлар сони Аникданган касалликлар сони (%) РДУТТ 166 43 (26)
Кутарилувчи цистография 60 4 (6,7)
Жадвал 2. Буйрак ва сийдик чикариш йуллари патологияларида аникланадиган узгаришларда нур диагностикаси усулларини тащослаш
Текширув усули Диагностик усулнинг афзаллиги
Экскретор урография РДУТТ Текширилган беморлар сони Аникданган касалликлар сони (%) 103 62 (60,1) 166 99 (59,6)
32 WWW.STA.UZ БИОБИШПСИ ИЬЫуо! ахЬого1потаБ1, 2, 2009
Ж.Б.Бекназаров, З.Ф.Амирова
тукимадан кийинчилик билан ажратилади; кортико-медулляр чегара аник фаркланмайди ёки яккол бузилган булади; буйрак паренхимаси эхогенлигининг гетероген ошиши билан бирга ноте кис диффуз узгаришлар куринади; косача-жом тизими кенгайиши (дилатация); зарарланган буйрак кон томирларининг камайиши билан бирга артериал кон айланишининг секинлашуви аникланади.
РДУТТ хар хил кон томир нуксонларини ^ам аниклашга ёрдам беради. Текширув ёрдамида артериовеноз мальформация, кушимча кон томир борлиги, кон томир иккиланиши, буйрак артериясининг букилиши ва стенозлари аникланади. Куриб утилган узгаришлар буйракнинг кон билан таъминланиши бузилишига олиб келади ва баъзи холатларда буйракда яллирланиш бошланишига ёрдам беради. Бундан ташкари, ренал артериал гипертония сабабчиси булиши мумкин.
Экскретор урографияда Фролей симптоми сифатида намоён булувчи реноваскуляр обструкция, жом-сийдик найи сегментида букилиш борлиги, сийдик найи нуксонлари (сийдик найининг юкоридан бошланиши, сийдик найи клапани) борлигига тахмин килишга имкон беради [6,13,16].
Экскретор урограммада буйракда яллирланишнинг бошланрич белгилари булганда (пиелонефритнинг спастик боскичи): купинча юкори косачалар сохасида (Диссе сфинктери жойлашган кичик косачалар буйни сох,асига турри келади) косача-жом тизими локал спазми; юкори сийдик йулларининг контрастлиги камлиги ва косача-жом тизими дискинезияси окибатида зарарланган буйрак томонидан контраст модда эвакуациясининг секинлашуви; компрессия билан экскретор урограммада рефлюкс аникланади.
Экскретор урограммада яллирланиш процессининг кечки боскичлари белгилари (пиелонефритнинг гипотоник боскичи): косача-жом тизими ва сийдик найи кенгайиши; барча йирувчи тизим нерв-мушак тонуси пасайиши окибати псоаснинг киррок симптоми; косачаларнинг замбурурсимон деформацияси: сурричлар конуси атрофияси ва яссиланиши, форникслар юмалоклашуви (шиллик кават шиши, нерв-мушак тонуси пасайиши ва бириктирувчи тукима ривожланиши); косачалар буйни узайиши, паренхима инфильтрацияси хисобига косачаларнинг бир-биридан узоклашуви кузатилади [4,5,11].
Экскретор урограммада "кичик" буйрак белгилари: буйрак улчамларининг кичиклиги, контурининг нотекислиги; косачаларнинг якинлашуви, склероз хисобига жомнинг деформацияси ва кичрайиши, буйрак тукимаси ва буйрак синуси атрофияси; контраст модда ажралишининг камайиши ёки ажралмаслиги аникланади. Юкоридаги узгаришлар купинча буйракнинг бужмайишидан далолат беради, камрок холатларда эса буйрак гипоплазиясига хос белги, яъни "кичик" буйрак функционал кобилияти бузилмаслиги кайд этилади.
Кузатишларимиз курсатдики, буйрак ва сийдик чикариш йулларининг хаттоки минимал яллирланишида буладиган функционал
узгаришларни аниклашда РДУТТ сезгир усул хисобланади (2-жадвал). Оптимал вариантини аниклаш учун олдин нур диагностикасини хар хил усуллари болаларда утказилгани курсатиб утилди. Юкоридагиларни хисобга олиб, болалар буйрак ва сийдик чикариш йуллари патологияларида бирламчи усул РДУТТ булиши керак деган хулосага келинди. Бу усул бир канча афзалликларга эга: буйраклар жойлашувини, нафас олгандаги харакатини, улчамини, шаклини, чегараларини, кортико-медуляр тизим, косача-жом тизими (ЧАС) билан ренал синус ва периренал тукимани фарклаб, бахолашга ёрдам беради.
Буйракнинг косача-жом тизими экскретор урограммада контрастланмаслиги мумкин, бу эса "гунг буйрак" деб ташхис куйилишига сабаб булади. Юкори сифатли УТ аппаратларда ренал кон айланишини бахолаш билан утказилиши юкоридаги хатони четлаб утишга ёрдам беради. Х,аттоки паренхима 3-4 мм гача юпкалашганда, косача-жом тизими ва медулляр кават проекциясида буйрак кон томир тасвири куриниши, косача-жом тизими яккол кенгайиши ва коллатерал буйракка караганда уртача кон окимининг 2 мартадан куп булмаган сусайиши хам буйрак эхогенлигининг меъёрида сакланиши нисбатан яхши окибатли хисобланади.
РДУТТ камчиликлари: хамма вакт хам сийдик найлари куринавермайди, буйрак функцияси хакида тулик информация бермайди. Шундай холларда, РДУТТ дан кейин клиник курсатмаларга караб, экскретор урография ва нур диагностикасининг бошка текшириш усуллари (кутарилувчи цистография, билвосита радионуклид цистография, МРТ, КТ ва бошк.) тавсия килиниши мумкин[ 12,15].
Хулоса:
1. РДУТТ турма нуксонлар сонини, буйраклар структураси ва жойлашувини; паренхимадаги диффуз ва учокли узгаришларни аниклайди. Бу усул сийдик йуллари обструкциясида юкори сезгир хисобланади. Бундан ташкари, у нисбатан касаллик характерини ва кейинги текшириш усулини танлашга ёрдам беради. РДУТТ яккол ривожланган гидронефрозда экскретор урографиядан хам юкори устунликка эга. Косача-жом тизими сезиларли кенгайиши контраст модданинг суюлиб кетишига олиб келади.
2. Экскретор урография усулида сийдик найлари ва ковук билан бирга бутун сийдик тракти тизимидаги узгаришларни шархласа булади; буйракнинг ажратиш функциясини бахолашга ёрдам беради; обструкция даражаси ва сабабини аниклайди ёки инкор этади.
3. Буйрак функциясини бахолашда экскретор урография ёрдамида, кон томирлар патологияларини аниклашда РДУТТ, сийдик найлари ва ковук патологияларини аниклашда эса экскретор урография ва цистография усуллари етарли маълумот беради.
4. Ташхис куйишда кулланиладиган текширишлар кетма-кетлигини саклаган холда, нур диагностикаси усулларини куллаш сийдик айирув
тизими нуксонларини эрта аниклашда РДУТТ усули бошк,а усулларга Караганда ноинвазивлиги, кам харажатлилиги ва динамикада кузатув олиб боришга етарли имкон мавжудлиги билан фаркланади.
АДАБИЁТЛАР
I. Аляев Ю.Г., Амосов A.B. Ультразвуковые методы функциональных исследований в урологии Урология 2000; 4: 13-16.
2 Амосов A.B., Крупинов Г.Е. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. SonoAce Int 2000; 7: 26-30.
3. Аыбунов А.Г, Аворяковский И.В., Зоркин С.Н. Возможности допплерографии в диагностике уропатий у детей. Ультразвук диагностика 2000; 4: 35-40.
4. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Зайцева Е.В. и лр. Диагностические возможности магнитно-резонансной, ультразвуковой и рентгеновской ангиографии при исследовании сосудов почек. Мед визуализация 2003; 1: 106-119.
5. Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Панюшкин С.М. и лр. Трехмерная виртуальная эхоангиография почек. Эхография 2001; 2 (2): 124-130.
6. Ольхова Е. Б. Дуплексное допплеровское сканирование почек у детей. SonoAce Int 2000; 7: 44-51.
7. Пыков М.И., Гуревич А.И., Николаев С.Н. и лр. Допплерографическая оценка обструктивных уропатий у новорожденных. Ультразвук и функционал диагностика 2003; 1: 68-75.
8. Barbancho D.C., Fraile A.G., Sanchez R.T. et al. Is effective the initial management of primary nonrefluxing megaureter with double-J stent? Cir Pediatr 2008; 21 (1): 32-6.
9. Chung S.D., Sun H.D., Yang D.K., Liao CH. Primary obstructive megaureter with ruptured kidney Amer J Emerg Med 2009; 27 (1): 133.
10. Halachmi S., Pillar G. Congenital urological anomalies diagnosed in adulthood - management considerations. J Pediatr Urol 2008; 4 (1): 2-7.
II. Krumme B., Blum U., Schwertferger E. et al. Diagnosis of renovascular disease by intra- and extrarenal Doppler scanning. Kidney Int. 1996; 50; 1288-1296.
12. Metzelder M., Petersen C., Ure B. Laparoscopic urete-rocutaneostomy for urinary diversion in selected infants. Europ J Pediatr Surg 2008 ; 18 (2): 86-8.
13. Paul J. Van Cangh, Antoine S. Abi Aad et al. Laparoscopic nephrolithotomy: the value of intracorporeal sonography and color Doppler. Urology 1995; 45: 516-519.
14. Roth C.C., Hubanks J.M., Bright B.C. et al. Occurrence of urinary tract infection in children with significant upper urinary tract obstruction. Urology 2009; 73 (1): 74-8.
15. Schwentner C., Oswald J., Lunacek A. et al. Extracellular microenvironment and cytokine profile of the ureterovesical junction in children with vesicoureteral reflux. J Urol 2008; 180 (2): 694-700.
16. Seibold J., Schilling D., Nagele U. et al. Laparoscopic heminephroureterectomy for duplex kidney anomalies in the pediatric population. J Pediatr Urol 2008; 4 (5): 345-7.
Значение методов лучевой диагностики в выявлении заболеваний мочевыводящей системы у детей
Ж.Б.Бекназаров, З.Ф.Амиров Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты комплексного обследования 166 детей в возрасте от 2 до 14 лет, при этом девочки составили 52,4% (87), а мальчики 47,6% (79). В сравнительном аспекте оценены возможности УЗИ с цветным допплеровским картированием (ЦДК), экскреторной урографии, восходящей цистографии в диагностике заболеваний мочевыводящей системы. Показано, что ЦДК обладает прерогативой в выявлении сосудистых изменений почек, экскреторная урография — в оценке функции почек, а совместное использование экскреторной урографии цистографии — в диагностике патологии мочеточников и мочевого пузыря. Особо отмечены преимущества ультразвуковых методов диагностики.
34
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2, 2009
