CC BY
44
Средние показатели эхографии до операции (п=29)
Показатель Значение
Левое предсердие, см 4,9+0,08
Левый желудочек (КДР ЛЖ), см 7,7+0,51
Левый желудочек (КСР ЛЖ), см 6,7+0,93
Правое предсердие, см 4,8+0,84x6,6+0,98
Правый желудочек, см 3,9+0,71
Межжелудочковая диссинхрония, м/с 37,2+0,4
Фракция выброса левого желудочка, % 11,9+0,35
Систолическое давление в легочной артерии, мм рт.ст. 65,8+7,9
рин (азатиоприн), кортикостероид (метилпредни-золон). Циклоспорин применялся в виде препарата сандиммун-неорал, дозировку которого контролировали с помощью мониторинга концентрации в плазме крови; целевой уровень в течение первого месяца после трансплантации был 200-300 нг/мл, далее - 100-150 нг/мл. Госпитальная летальность составила 20,7%. Выживаемость к 5-му году после операции составила 75%, к 10-му году - 45% (рис. 1).
10-летний период пережили 9 пациентов, 15-летний - 5, 20-летний - 2, из них 1 пациентка живет уже более 25 лет после операции. Значимой причиной летальности через 10 лет после ТС стали злокачественные опухоли, которые были выявлены у 5 пациентов в различные отдаленные сроки после пересадки сердца, а среди пациентов, переживших 10-летний период, этот риск может возрастать уже до 40%.
1-й пациент умер на 21-м году после ТС от злокачественного образования поджелудочной железы, 2-й - на 14-м году после операции от прогрессирующей интоксикации онкогенного происхождения (рак глотки), 3-й - на 19-м году жизни от аденокар-циномы толстого кишечника, при этом на 1б-м году после ТС он был успешно прооперирован по поводу рака левой почки, 4-й пациент умер на 5-м году от рака языка. У 5-го пациента на 10-м году после ОТС обнаружен рак кожи, успешно пролеченный.
Ниже представлена история болезни пациента, прожившего 18,5 года после ТС и страдавшего злокачественными опухолями левой почки и толстой кишки.
Рис. 1. 10-летняя выживаемость реципиентов после ортотопической трансплантации сердца (без учета госпитальной летальности)
100
80
60
40
20
1 ппо/.
3 мес 1990
3 года
5 лет
10 лет 2000
Пациенту К., 50 лет, 30 апреля 1996 г. в РНЦХ была выполнена операция анатомической трансплантации сердца (хирург - профессор С.Л. Дзе-мешкевич) по поводу ишемической кардиомио-патии (фракция выброса - 16%) с непрерывно рецидивирующими частыми желудочковыми та-хиаритмиями, требовавшими электроимпульсной терапии в условиях кардиореанимации. Операция выполнялась по жизненным показаниям, состояние пациента оценивалось как критическое и характеризовалось рефрактерностью к проводимым кардиальной и антиаритмической терапии. Совпадение пары донор-реципиент по полу, группе крови, гистосовместимости: донор - А (II), А 1,2; В 12, 41; 01} В1: 7,7; реципиент - А (II), А 28; В 5, 21; 01} В1: 5,6. Использовался стандартный трехком-понентный режим иммуносупрессорной терапии, принятый в РНЦХ с 1990 г., с постоянным монитори-рованием концентрации циклоспорина в крови, общего анализа крови, эндомиокардиальной биопсии. В раннем послеоперационном периоде у пациента отмечались клинические признаки дыхательной недостаточности на фоне вирусной пневмонии, что потребовало длительной искусственной вентиляции легких в условиях кардиореанимации.
С 1996 по 2014 г. 2-4 раза в год проводились сеансы плазмафереза, направленные на снижение уровня общего холестерина, несмотря на непрерывную медикаментозную терапию статинами (флувастатин, аторвастатин). В 2008 г. была выполнена баллонная ангиопластика диагональной артерии, в 2011 г. - баллонная ангиопластика правой коронарной артерии.
В апреле 2011 г. впервые было диагностировано злокачественное образование левой почки и в связи с этим выполнена левосторонняя нефрэк-томия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Данные гистологического исследования представлены на рис. 2.
С августа 2013 г. по март 2014 г. отмечалось постепенное снижение уровня гемоглобина крови (с 122 до 87 г/л) с признаками железодефицит-ной анемии. По данным колоноскопии выявлена опухоль слепой кишки с распространением на ба-угиниеву заслонку. По данным морфологического
0
Ю.В. Фролова, Т.С. Воронина, Д.Н. Федоров, М.М. Каабак, П.С. Кононец, С.Л. Дземешкевич ■ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА
А
исследования (рис. 3) диагностирована аденокар-цинома. 2 июля 2014 г. пациенту была выполнена правосторонняя гемиколэктомия. На 2-е сутки развилась двусторонняя пневмония с прогрессирующей полиорганной недостаточностью. 8 июля 2014 г. констатирована смерть пациента.
Заключение
Хирургический метод ОТС дает пациентам с синдромом ДКМП и терминальной стадией ХСН шанс на многолетнюю (десятилетия) активную жизнь, что подтверждается данными мировой литературы [2, 5, 8]. Наши настоящие результаты свидетельствуют о том, что продолжительность послеоперационного этапа жизни после ТС определяется многими факторами. В значительной степени этот период ограничен онкологическими заболеваниями, хронической болезнью почек, а также специфической васкулопатией трансплантата с последующим развитием посттрансплантационной кардиомиопатии. Безусловно, именно совершенствование современных режимов им-
Рис. 2. Данные гистологического исследования: А - папиллярный рак почки:опухоль образует тубулярные и папиллярные структуры, выстланные одним слоем эпителия. Окраска гематоксилином и эозином, х200; Б - папиллярный рак почки: в строме отдельных сосочков видны скопления пенистых гистиоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, х400
Рис. 3. Данные морфологического исследования: А - умеренно дифференцированная аденокарци-нома толстой кишки с очаговым слизеобразо-ванием,инвазией в околокишечную клетчатку. Окраска гематоксилином и эозином, х100; Б - умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки: опухолевый эмбол в просвете лимфатического сосуда. Окраска гематоксилином и эозином, х200; В - умеренно дифференцированная аденокарцинома толстой кишки: участок экстрамуральной перива-скулярной инвазии опухоли; слабо выраженная очаговая воспалительная инфильтрация опухолевой стромы. Окраска гематоксилином и эозином, х200
муносупрессорной терапии позволяет достоверно улучшить долгосрочную выживаемость пациентов в послеоперационном периоде. Тем не менее долгосрочный прогноз находится в прямой зависимости от возникновения и прогрессирования злокачественных опухолей, пусковой механизм развития которых является прямым следствием активной иммуносупрессии. Таким образом, целью улучшения выживаемости после ОТС должна быть разработка эффективных алгоритмов мониторирования риска возникновения злокачественных опухолей у данной категории пациентов.
Литература
1. Мойсюк Я.Г., Погребниченко И.В., Корнилов М.Н., Суш-ков А.И. и др. Трансплантация печени. 10-летняя ретроспектива // Трансплантология. 2015. № 3. С. 17-19.
2. Дземешкевич С.Л., Цыпленкова В.Г., Фролова Ю.В., Воронина Т.С. и др. Посттрансплантационная кардиомиопатия: энергетический аппарат кардиомиоцитов в сроки до 25 лет после орто-топической трансплантации сердца // Рос. кардиол. журн. 2015. № 11 (127). С. 42-45.
3. Almenar L., Segovia J., Crespo-Leiro M.G., Palomo J. et al. Registro Español de Trasplante Cardiaco. XXIII Informe Oficial de la Seccion de Insuficienda Cardiaca y Trasplante Cardiaco de la Sociedad Espanola de Cardiología (1984-2011) // Rev. Esp. Cardiol. 2012. Vol. 65. P. 1030-1038.
4. Bolman R.M.III, Elick B., Olivari M.T. et al. Improved immunosupression for heart transplantation // J. Heart Transplant. 1985. Vol. 4. P. 315-318.
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО №1 m 2016
Б
А
Б
В
9
5. Bruschi G., Colombo T., Oliva F., Botta L. et al. Heart transplantation: 25 years' single-centre experience // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2013 Sep. Vol. 14, N 9. P. 637-647.
6. Clemmensen T.S., Munk K., Tram E.M., Ilkjaer L.B. et al. Twenty years' experience at the Heart Transplant Center, Aarhus University Hospital, Skejby, Denmark // Scand. Cardiovasc. J. 2013 Dec. Vol. 47, N 6. P. 322-328.
7. Doesch A.O., Muller S., Konstandin M. et al. Malignancies after heart transplantation: incidence, risk factors, and effects
of calci neu rin inhibitor withdrawal // Transplant. Proc. 2010. Vol. 42, N 9. P. 3694-3699.
8. Lund L.H., Edwards L.B., Kucheryavaya A.Y. et al. International Society for Heart and Lung Transplantation International Society for Heart and Lung Transplantation. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirtieth official adult heart transplant report-2013; focus theme: age // J. Heart Lung Transplant. 2013. Vol. 32, N 10. P. 951-964.
References
1. Moysyuk J.G., Pogrebnichko I.V., Kornilov M.N., Sushkov A.I., Gautier S.V. Transplantation of the liver. A 10-year retrospective. Transplantologiya [Transplantation]. Vol. 3. 2015: 17-19.
2. Dzemeshkevich S.L., Tsyplenkova V.G., Frolova J.V., Voronina T.S., Oettinger A.P. Post-transplant cardiomyopathy: energy apparatus of cardiomyocytes in terms up to 25 years after orthotopic heart transplantation. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2015; Vol. 11 (127): 42-5.
3. Almenar L., Segovia J., Crespo-Leiro M.G., Palomo J., Arizo'n J.M., Go' nzalez-Vi'lchez F, et al. Registro Espan'ol de Trasplante Cardiaco. XXIII Informe Oficial de la Seccio'n de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante Cardiaco de la Sociedad Espan'ola de Cardiologi'a (1984-2011). Rev Esp Cardiol. 2012; Vol. 65: 1030-8.
4. Bolman R.M.III, Elick B., Olivari M.T., et al. Improved immunosupression for heart transplantation. J. Heart Transplant. 1985; Vol. 4: 315.
5. Bruschi G., Colombo T., Oliva F., Botta L., et al. Heart transplantation: 25 years' single-centre experience. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2013; Vol. 14 (9): 637-47.
6. Clemmensen T.S., Munk K., Tram E.M., Ilkjaer L.B., Severin-sen I.K., Eiskjaer H. Twenty years' experience at the Heart Transplant Center, Aarhus University Hospital, Skejby, Denmark. Scand Cardiovasc J. 2013; Vol. 47 (6): 322-8.
7. Doesch A.O., Muller S., Konstandin M., et al. Malignancies after heart transplantation: incidence, risk factors, and effects of calcineurin inhibitor withdrawal. Transplant Proc. 2010; Vol. 42 (9): 3694-9.
8. Lund L.H., Edwards L.B., Kucheryavaya A.Y., et al. International Society for Heart and Lung Transplantation International Society for Heart and Lung Transplantation. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: thirtieth official adult heart transplant report-2013; focus theme: age. J Heart Lung Transplant. 2013; Vol. 32 (10): 951-64.
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ ■
ПРОБЛЕМА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ В КЛИНИКЕ
В.А. Горяйнов, М.М. Каабак, Н.Н. Бабенко, М.М. Морозова, Л.И. Агуреева, Е.Н. Платова, А.Г. Аганесов, О.В. Дымова, В.В. Панин
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Горяйнов Виктор Андреевич -доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения пересадки почки ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва)
E-mail: [email protected]
Чтобы оценить эффективность лечения реципиентов аллогенных почек с новообразованиями нативных почек, был проанализирован клинический материал 5 пациентов с новообразованиями нативных почек. У 4 больных новообразования были диагностированы в различные сроки после пересадки почки. У 1 больного новообразования диагностированы на фоне хронической почечной недостаточности при проведении программного гемодиализа. Новообразования у оперированных больных были диагностированы через 0,56-48 мес после пересадки почки. 3 больным почки были пересажены от трупных доноров, 1 больному - от матери. У всех больных послеоперационный период прошел без осложнений. Все больные были обследованы через 12-118 мес (в среднем - 52,25+48,66 мес) после пересадки почки. Ни у одного при обследовании не обнаружены признаки рецидива опухоли или метастазы. Следовательно, реципиенты, послеоперационный период которых осложнился злокачественным новообразованием, могут быть успешно излечены.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 1. С. 11-15.
Ключевые слова:
онкология,
трансплантология, почки
The problem of maligmant neoplasm in clinical renal transplantation
V.A. Goryaynov, M.M. Kaabak, N.N. Babenko, M.M. Morozova, L.I. Agureeva, E.N. Platova, A.G. Aganesov, O.V. Dymova, V.V. Panin
Petrovsky Research Center of Surgery, Moscow
To appreciate the effectivity of treatment for recipients of allogenic kidneys with tumors, we have analyzed our clinical experience. Kidney grafting was fulfilled to 632 patients, in four of them malignancies were diagnosed in different periods after the operation. One patient with tumors in bot h kidneys was on hemodialysis. Malignancies in operated patients were diagnosed 0.56-48 months after kidneys transplantation. Three patients have received kidneys from cadaver donors, one - from mother. In all the patients postoperative period was without complications. All the patients were investigated 12-118 (52.25+48.66) months after native nephrectomy. Nobody of them has demonstrated any signs of recurrence nor of metastases. So, recipients of grafted kidneys, whose posttransplant period was complicated with tumors of native kidneys, can be successfully cured.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 1. P. 11-15.
CORRESPONDENCE
Goryainov Victor A. - MD, Leading Researcher of the Department of Kidney Transplantation, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow) E-mail: [email protected]
Keywords:
tumor, transplantation, kidney
У
пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) нередко развиваются различные осложнения
воспалительного и гиперпластического характера. К числу осложнений гиперпластического характера относятся новообразования.
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО №1 ■ 2016
11
В связи с высокой выживаемостью реципиентов с трансплантированными почками de novo новообразования могут стать основной причиной ранней и отдаленной летальности, однако, как утверждают данные мировой литературы, у реципиентов аллопочек с новообразованиями могут иметь место и вполне благоприятные результаты. По данным мировой литературы, частота онкологических осложнений у реципиентов аллопочек в среднем составляет 0,35% [1, 2].
Мы проанализировали наш клинический материал по данному вопросу и представляем результаты этого анализа.
Материал и методы
В основу настоящей работы положен материал 632 операций пересадки почек, выполненных с апреля 2000 г. по сентябрь 2015 г. Новообразования в посттрансплантационном периоде наблюдались у 4 пациентов, следовательно, частота указанного осложнения на нашем материале составляет 0,63%. У 1 пациента злокачественные новообразования (почек, печени, толстой кишки) наблюдались еще до развития почечной недостаточности. Для оценки проведенного лечения мы оценивали выживаемость трансплантатов и реципиентов по критериям Каплана-Мейера.
Для проведения сравнительного анализа была взята контрольная группа из 29 пациентов. Поскольку в исследуемой группе были только мужчины, в контрольную группу были отобраны тоже только мужчины. Возраст пациентов варьировал от 35 до 63 лет (средний возраст - 45,62+7,93). Причины хронической почечной недостаточности (ХПН) представлены в табл. 1.
Из 29 пациентов умерли 3 (10,34%), были потеряны 2 (6,89%) аллотрансплантата.
У 4 пациентов злокачественные новообразования развились в различные сроки после пересадки почки. Возраст пациентов варьировал от 29 до 67 лет (средний возраст - 44,2+17,15). 3 пациентам почки были пересажены от трупного донора, 1 - от матери. Сведения о пациентах представлены в табл. 2.
Причины ХПН представлены в табл. 3.
Выживаемость реципиентов и трансплантатов представлена на рис. 2 и 3.
Описание истории болезни
П.М.Н., 1951 г.р. При обследовании по месту жительства были обнаружены новообразования в обеих почках. В 2005 г. выполнена правосторонняя нефрэктомия. 16.02.2006 пациент был оперирован по поводу опухоли левой почки, выполнена экстракорпоральная резекция верхнего полюса левой почки на фоне холодовой консервации, затем она была аутотрансплантирована. При очередном обследовании в аутопересаженной почке было обнаружено объемное образование (метастаз), в связи с этим было решено аутотрансплантат удалить, и 05.12.2007 была выполнена аутотрансплантатэк-томия. Пациенту начато проведение программного гемодиализа. Одновременно он был включен в лист ожидания для выполнения ему пересадки трупной почки. 15.01.2008 пациенту сформирована арте-риовенозная фистула. В 2009 г. при обследовании у пациента обнаружена опухоль толстой кишки и печени. 27.07.2009 выполнена резекция толстой кишки с метастазом в печени и формированием толстокишечного анастомоза. 31.07.2009 развилась
Таблица 1. Причины хронической почечной недостаточности у пациентов контрольной группы
Диагноз Количество пациентов
абс. %
Хронический гломерулонефрит 12 41,38
Нефритический синдром 6 20,69
Диабетическая нефропатия 4 13,79
Мочекаменная болезнь 2 6,90
Инфантильный нефротический синдром 2 6,90
Гипоплазия почек 2 6,90
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1 3,45
И т о г о 29 100
Таблица 2. Сведения о пациентах, включенных в данное исследование
ФИО Пол Возраст Донор почки Срок после АТП аллотрансплантации, мес Исход
РЮМ Муж 67 Труп 43,7 Жив, трансплантат функционирует
САИ Муж 29 Труп 46,72 Жив, трансплантат функционирует
БВБ Муж 52 Труп 1,8 Жив, трансплантат функционирует
ГРМ Муж 34 Мать 77,44 Жив, трансплантат функционирует
