CC BY
33
Таблица 3. Причины хронической почечной недостаточности
ФИО Причины хронической недостаточности
РЮМ Терминальная стадия поражения почек в исходе двустороннего рака почек. Состояние после удаления обеих собственных почек
САИ Множественные новообразования почек. ХПН
БВБ Хронический гломерулонефрит, ХПН. Опухоль левой почки
ГРМ Хронический нефритический синдром, ХПН. Состояние после первой пересадки почки 06.11.1994. Потеря трансплантата в 2003 г. Повторная пересадка родственной почки в 2005 г. Состояние после левосторонней нефрэктомии по поводу аденомы почки
несостоятельность кишечного анастомоза, выведена раздельная колостома. Ведение пациента требовало проведения программного гемодиализа. Во время одного из сеансов гемодиализа состояние пациента стало резко ухудшаться, и 12.08.2009 он погиб от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Б.В.Б., 52 года. Диагноз: «Хронический гломеру-лонефрит. Терминальная стадия ХПН. Опухоль левой почки». 08.09.2015 пациенту выполнена левосторонняя нефрэктомия и аллотрансплантирована трупная почка. При морфологическом исследовании поставлен диагноз: «Светлоклеточная почечно-клеточная карцинома III стадии по Фурману». Индукционная иммунодепрессия с помощью метилпреднизолона (1,0 г, 3 раза в сутки). В послеоперационном периоде была назначена плановая иммунодепрессия (медрол + майфортик + адваграф). Функция трансплантированной почки удовлетворительная. Креати-нин крови на 13-е сутки после операции - 1,8 мг%. Признаков метастазирования нет, несмотря на то что пациенту продолжается проведение иммунодепрес-сивной терапии; срок наблюдения минимальный.
С.А.И., 33 года. Впервые обратился к врачу-урологу в 2006 г. в связи с жалобами на почечную колику. Консультирован в онкоцентре г. Москвы. При обследовании выявлены множественные объемные образования обеих почек. Пациенту было предложено оперативное лечение, от которого он отказался. 14.05.2010 больной был госпитализирован в отделение трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, а 29.05.2010 ему выполнена билатеральная нефрэктомия. При морфологическом исследовании удаленной почки выявлена капиллярная карцинома обеих почек.
26.05.2010 пациенту сформирована артериове-нозная фистула и начато проведение программного гемодиализа. 21.10.2010 ему была трансплантирована трупная почка. Послеоперационный период протекал без осложнений. 24.09.2013 пациент был вновь госпитализирован в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для обследования. При осмотре у него обнаружена грыжа белой линии живота, по поводу которой он был оперирован 08.10.2013. Выполнена герниопластика по Сапежко. Послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время самочувствие пациента хоро-
шее, функция трансплантированной почки удовлетворительная. При обследовании признаков метастазов и рецидива опухоли не обнаружено.
Р.Ю.М., 67лет. Диагноз: «Терминальная стадия поражения почек в исходе двустороннего рака почек. Левосторонняя нефрэктомия выполнена в 2001 г. В 2009 г. удалена правая почка. 15.08.2011 проведена аллотрансплантация трупной почки. Трансплантат начал функционировать на 16-е сутки после пересадки, и 05.10.2011 уровень азотистых шлаков нормализовался. Пациент выписан в хорошем самочувствии и с удовлетворительной функцией пересаженной почки. Последнее обследование пациента проведено 09.04.2015. При обследовании выявлено, что самочувствие пациента и функция трансплантированной почки удовлетворительные; признаков рецидива опухоли и метастазов не обнаружено.
Г.Р.М., 34 года. Диагноз: «Хронический нефритический синдром. Терминальная стадия ХПН. Состояние при проведении программного гемодиализа с 02.07.2003». 11.06.1994 пациенту выполнена трансплантация трупной почки, которая функционировала в течение нескольких лет. В 2003 г. при ультразвуковом обследовании обнаружено объемное образование левой почки. 13.05.2003 выполнена левосторонняя нативная нефрэктомия. На рис. 1 представлен макропрепарат удаленной почки.
Рис. 1. Макропрепарат удаленной нативной левой почки
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ
Рис. 2. Выживаемость трансплантатов
При гистологическом исследовании сделано следующее заключение: «Аденома левой почки». К этому времени наступило ухудшение функции трансплантированной почки. С 02.07.2003 начато проведение программного гемодиализа. 16.11.2005 пациенту выполнена пересадка почки от живого родственного донора (матери). По настоящее время функция трансплантированной почки удовлетворительная. При обследовании в отдаленные сроки после пересадки признаки метастазирования и рецидива опухоли не обнаружены.
Заключение
Данные литературы свидетельствуют о том, что злокачественные новообразования после трансплантации более агрессивны и являются основной причиной смерти реципиентов аллогенных почек. Отмечено также, что у реципиентов трансплантированных органов злокачественные новообразования встречаются в 15-30 раз чаще, чем в общей популяции. Злокачественная карцинома - наиболее часто встречающийся вид опухоли мочевых путей как собственных почек, так и трансплантированных [3-6].
Из 4 пациентов, у которых в различные сроки после пересадки были диагностированы новообразования нативных почек, в настоящее время живы все, трансплантаты функционируют удовлетворительно, и ни у кого из них при обследовании в отдаленные сроки после пересадки не обнаружены признаки рецидива опухоли или метастазы. Оценка выживаемости трансплантатов и реципиентов по Каплану-Мейеру показала, что ее величины были практически одинаковые в обеих группах (рис. 2, 3). Статистический анализ с использованием теста Гехана и логрангового теста показал, что различие между группами статистически недостоверно (р=0,57-0,70).
Таким образом, анализ нашего клинического материала показал, что проблема злокачественных новообразований нативных почек у реципиентов аллогенных почек может быть успешно решена.
Рис. 3. Выживаемость пациентов
1,04 1,02 1,00 & 0,98
0
1 0,96 §
.0
СО
| 0,94
Сй
! 0,92
0,90
0,88
0,86
ЙИ-,
Кумулятивная выживаемость по Каплану-Мейеру
О Завершено + Не завершено
| ______I_________I_________I
ОН-Ч—1-ННН—I---1---1----Н---1---------ч-ч----------------------------+
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 _Группа 1
Срок после операции
Группа 2
0
Литература/References
1. Leveridge M., Musquera M., Ewans A., Cardella C., et al. Renal cell carcinoma in the native and allografted kidneys of renal transplant recipients. J Urol. 2011; Vol. 186 (1): 219-23.
2. Turner W.S., Goldsmith E.L., Witsell J.S. Human homotransplantations of normal and neoplastic tissue from same organ. J Urol. 1971; Vol. 105: 18.
3. Javaid M.M., Crowberry S., Olsburgh J. Advanced native kidney renal cell carcinoma in renal transplant recipients. Clin Nephrol. 2013; Vol. 91 (2): 154-60.
4. In O Sun, Yu Mi Ko, Sun Young Kim, Kyung Seon Park, Hong Soon Jung et al. Clinical characteristics and outcomes in renal transplant recipients with renal cell carcinoma in the native kidney. Korean J Inter Med. 2013; Vol. 28 (3): 347-51.
5. Penn I. Primary tumors before and after renal transplantation. Transplantation. 1995; Vol. 59 (4): 480-5.
6. Moudouni S.M., Tligoui M., Doublet J.D., Haab F., et. al. Nephron-sparing surgery for de novo renal cell carcinoma in allograft kidneys. Transplantation, 2005; Vol. 80 (6): 865-7.
■ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ТЯЖЕЛОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРБИТ ПРИ ХЕРУВИЗМЕ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Я.О. Груша1, 2, Д.С. Исмаилова1, 2, А.А. Федоров1, Н.В. Фисенко1, В.С. Михайлов3, Е.В. Заклязьминская3
1 ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва
2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
3 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Херувизм (М1М:#118400) - редкая аутосомно-доминантная фиброзно-костная диспла-зия, развивающаяся в результате мутаций в гене 5Н3ВР2. Заболевание манифестирует в возрасте 3-7 лет, стабилизация состояния происходит на 4-й декаде жизни. Ведущим клиническим симптомом является прогрессирующее симметричное увеличение верхней и нижней челюсти (часто приводит к стоматологическим проблемам), которое сопровождается постепенным опущением мягких тканей средней зоны лица и ретракцией нижнего века. В данной статье описан клинический случай херувизма с поражением орбит, вызванный мутацией р.Р4181_ в гене 5Н3ВР2, и представлен наш подход к оперативной декомпрессии орбит.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 1. С. 16-19.
Advanced orbital involvement in cherubism (clinical case)
CORRESPONDENCE Y.O. Grusha1' 2, D.S. Ismailova1 2, A.A. Fedorov1, N.V. Fisenko1, V.S. Mikhaylov3, E.V. Zaklyazminskaya3
Grusha Yaroslav O. - MD, Professor,
Head of the Department of Plastic
and Reconstructive Surgery of the 1 Institute of Eye Diseases, Moscow
Eyelids and Orbit, Institute of Eye 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Diseases; Professor 3 Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
of the Ophthalmology Department
of I.M. Sechenov First Moscow
State Medical University
E-mail: grusha-y@mail.ru
Keywords: Cherubism (MIM:#118400) is a rare autosomal dominant fibro-osseous dysplasia caused by
cherubism, orbital mutations in SH3BP2 gene. This is a self-terminating disorder which begins at 3-7 years old and
involvement in cherubism, stabilization at the forth decade of life. The main symptom is progressive bilateral enlargement
familial fibro-osseous of the upper and low jaws (often leading to the dental problems) and following with gradual
dysplasia, orbital surgery, prolapse of the soft tissue in the mid-face zone and lower lid retraction. Here we present a clinical
SH3BP2, DNA diagnostics case of orbital damage in patient with cherubism caused by p.P418L mutation in the SH3BP2 gene,
and discuss our approach of orbital decompression.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 1. Р. 16-19.
Херувизм (MIM:#118400) - редкая наслед- описан W.A. Jones в 1933 г. у 3 сибсов. Отметив ственная форма фиброзно-костной диспла- сходство внешнего облика пациентов с изображе-зии. Впервые этот симптомокомплекс был нием херувима на картинах эпохи Возрождения,
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Груша Ярослав Олегович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения пластической и реконструктивной хирургии век и орбиты ФГБНУ «НИИ глазных болезней», профессор кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: grusha-y@mail.ru
Ключевые слова:
херувизм,вовлечение орбит при херувизме, семейная фиброзно-костная дисплазия, операция на орбите, БН3ВР2, ДНК-диагностика
Я.О. Груша, Д.С. Исмаилова, А.А. Федоров, Н.В. Фисенко, В.С. Михайлов, Е.В. Заклязьминская ■ ТЯЖЕЛОЕ ПОРАЖЕНИЕ ОРБИТ ПРИ ХЕРУВИЗМЕ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
W.A. Jones предложил термин «херувизм» [1, 2]. В основе заболевания лежит выраженная остео-кластическая реакция, главным образом затрагивающая челюстные кости и передние концы ребер, с появлением кист и последующим разрастанием фиброзной ткани, приводящим к характерным внешним изменениям [3, 4].
Ведущим клиническим симптомом является прогрессирующее симметричное увеличение верхней и нижней челюсти (часто приводит к неправильному прикусу и преждевременному выпадению зубов), которое сопровождается постепенным опущением мягких тканей средней зоны лица и ретракцией нижнего века. Появление первых фено-типических признаков заболевания, как правило, приходится на возраст от 3 до 7 лет с последующим прогрессированием [2, 3]. Спонтанная стабилизация патологического процесса обычно приходится на возраст 30-40 лет [2, 3]. Вовлечение орбиты в патологический процесс при херувизме встречается редко и зависит от степени поражения верхней челюсти [5-7]. Как правило, разрастания патологических масс достигают орбиты на так называемых продвинутых стадиях развития заболевания и могут приводить к прогрессирующему смещению глаза и снижению зрительных функций [8]. В доступной литературе встретилось лишь 11 работ, посвященных вовлечению орбит при херувизме, и несколько - оперативному лечению этой категории больных [5, б, 8, 9].
Заболевание наследуется по аутосомно-доми-нантному типу, с 50% риском передачи потомкам, но описаны и спорадические случаи, обусловленные мутациями de novo. Пенетрантность достигает практически 100% у мужчин и 50-70% у женщин с различной экспрессивностью. Причиной заболевания являются мутации в гене SH3BP2, кодирующем БН3-домен-связывающий протеин 2-го типа [10]. Этот белок играет роль в регуляции активности миелоидных клеток, а также потенциально - в супрессии HBi-онкогена [10, 11]. В данной статье описан клинический случай херувизма с поражением орбит и представлен наш подход к хирургическому лечению орбитальной патологии.
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 31 год, обратилась в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в апреле 2015 г. с жалобами на двусторонний экзофтальм, более выраженный справа, сильную боль при движении правого глаза кверху и кнаружи. Из анамнеза известно, что в 8 лет пациентке был поставлен диагноз «херувизм», с 14 лет она отмечает появление и прогрес-сирование двустороннего экзофтальма. Год назад появилась боль при отведении правого глаза кнаружи и кверху. Пациентке неоднократно проводи-
лось хирургическое удаление разрастаний верхней и нижней челюсти в челюстно-лицевых стационарах. Известно, что у матери и сестры пациентки также диагностирован херувизм.
С целью молекулярно-генетического подтверждения диагноза и последующего медико-генетического консультирования была разработана ДНК-диагностика этого заболевания. Был проведен дизайн оригинальных олигопраймеров, включающих кодирующую и прилегающие интронные области гена SH3BP2. В 9-м экзоне гена SH3BP2 была выявлена мутация р.Р4181_ в гетерозиготном состоянии (рис. 1). Эта мутация - SH3-домен белка, ранее она была описана как причина заболевания [10]. В экспериментальном исследовании было показано, что эта мутация приводит к повышению активности белка SH3BP2 [10].
При стандартном офтальмологическом обследовании острота зрения правого глаза 0.6 со БрИ -0.50 су1 -3.50 ах 30 = 1.0, острота зрения левого глаза 0.13 со БрИ -1.50 су1 -2.00 ах 60 = 1.0. Внутриглазное давление правого глаза - 18,0 мм рт.ст., левого глаза - 18,2 мм рт.ст. Двусторонний экзофтальм: справа - 22,5 мм, слева - 19 мм. Репозиция правого глаза отсутствует, репозиция левого глаза существенно затруднена. Подвижность правого глаза ограничена в наружных отведениях, бинокулярного двоения нет. Отмечается ретракция нижних век, больше выраженная справа. При обследовании правого и левого глаза передний отрезок без патологии, хрусталик прозрачный, диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре, вены извиты, полнокровны, неравномерного калибра, макулярная зона и периферия без изменений.
При компьютерной томографии выявлены образования костной плотности нижних стенок орбит, передних, наружных и задних стенок верхнечелюстных пазух (рис. 2). Разрастания в правой орбите имели размер 30x18x23 мм, в левой - 27x22x15 мм. Костные разрастания содержали неравномерно распределенные и четко очерченные кисто-видные структуры, имевшие кортикальный слой. Очаги фиброзной остеодисплазии стенок орбит занимали значительную часть орбиты, оттесняли нижнюю, наружную и внутреннюю прямые мышцы,
Рис. 1. Фрагмент прямого секвенирования по Сенгеру последовательности экзона 9 гена SH3BP2. Стрелкой указана замена с.1253С>Т (р.Р4181_) в гетерозиготном состоянии
140
II BHD Q □ III I
СС С С t С G ATG G
