CC BY
47
ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ/
Настоящий, выпуск Кубанского науЧного медицинского вестника, посвящён 900-летию кафедры, факультетской хирургии, которая была, соЗдана в 1923 году. Являясь одним, иЗ старейших подразделений вуЗа,, основа/иного в 19200 году, кафедра, вносит, достойный вклад в подготовку враЧей раЗлиЧных специальностей. За, девять десятилетий на кафедре полуЧили образование не только россияне, но и графдане стран, АЗии, Африки, Латинской Америки и Европы. На, кафедре подготовлены. науЧные кадры, для, университетов многих стран, кандидатами .медицинских наук стали специалисты. (3(3(31°, России, Вьетнама, Пакистана, Эфиопии, Нигерии, Никарагуа. История кафедры, хранит имена, ЗамеЧательных людей и полна, Знаменательными событиями. Основателем, и первым, Заведующим кафедрой был профессор А. 3. (Струнников (1923—1925). Затем, кафедру воЗглавлял профессор М. М. Дитерихс,
полуЧивший мировое приЗнание
ш предложенной, им, моделирующейся транспортной, шине
для иммобилиЗации переломов бедра,. В последующем кафедру воЗглавляли профессора Ф. М. Плот-кин (1930-1931), В. А. НаЗаров (1931-1932), В. А. Святухин (1932-1937), (К С. Щемили (1937-1930), В. Д. Бантов (1930-1931), А. А. КоЗырев (19311937). Большой вклад в науку и хирургиЧескую практику внёс профессор И. А. Агеенко, Заведовавший кафедрой с 1937 по 1970 год. Вариант, реЗекции фелудка, по Ронх-Агеенко вошел во многие отеЧественные и Зарубефные руководства по хирургии. Особую ЗнаЧимость имела науЧная и хирургиЧеская деятельность профессора, В. В. (Коптельцева, Заведующего кафедрой с 1970 по 193(0 год. Им было соЗдано первое на, (Кубами отделение сердеЧно-сосудистой хирургии, в котором, За годы, его существования выполнено более 600 операций на сердце и сосудах. С 19300 по 1999 год кафедрой Заведовал, профессор В. А. Полянский.. Применение его методологии комплексного леЧения перитонита поЗволило сниЗить летальность при распространённых формах Заболевания на, 30%, инфуЗионная терапия, осуществлялась посредством внедрённой им, кавакатетериЗации. Заведующий кафедрой профл
ессо
о см
см ■■¡г
о ф
ш
0
1
ф
т го
го ю
А. Н. Лищенко (1999—2010) внёс существенный вклад в разработку методов леЧения патологии фёлЧных путей и подфелудоЧной фе,леЗы,, итоги этой работы. иЗлофемы. в иЗдамной, монографии. В 1982 году в состав кафедры, вошел курс анестеЗиологии и реаниматологии. С 1994 года, курс возглавляем доцент, Г. В. Сокол-енко. В настоящее время на кафедре работают, профессора,
A. Я. 'Коровин, и Н. Н. 'КиЗименко, доценты. Г. В. Соколенко и С Б
дд. м. н. В. А. 'Кулиш, к м. н. М. Б. Андреева, к. м. н. М. Л Ралка, А. В. Владиевский,
B. В. ННарсия, Д. В. Туркин и Е Ю. Лобков.
Свой, юбилей кафедра, встреЧает вместе с баЗовым уЧ.рефдением, — '.Краснодарской клинмЧе-ской больницей скорой медицинской помощи (главный, враЧ Н. В. Босак). Хирургическое отделение ^^ 3 и АРО ^^ 1 являются отделениями, где осуществляется леЧебная, науЧт-исследователь-ская и педагогиЧеская деятельность кафедры. ЛуЧшие традиции отечественной, хирургии на каф, трепетно поддерфиваются поколениями сотрудников.
С 90-летним, юбилеем, кафедра!
Заведующий кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России А. Я. Коровин
СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
К. О. БАРБУХАТТИ12, С. А. БЕЛАШ1, С. Ю. БОЛДЫРЕВ1, И. И. ЯКУБА1, А. А. СКОПЕЦ1, В. А. ПОРХАНОВ1
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА НА КУБАНИ: ТРЁХЛЕТНИЙ ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА
1ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского», Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167;
2кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +7-918-440-03-33. Е-mail: YaIg78@ya.ru
За 3 года выполнено 108 трансплантаций сердца (ТС). Показаниями явились дилатационная (60% случаев) и ишемиче-ская (37% случаев) кардиомиопатия. Время наблюдения соответственно составило от 2 до 34 месяцев. Анализ выживаемости проводился по методу Kaplan-Meier. Госпитальная летальность составила 6,48% (n=7). Основными причинами летальных исходов в этот период были инфекционно-септические осложнения. Частыми осложнениями госпитального периода явились пневмония - в 14,8%, нарушения ритма сердца и проводимости - в 13,8%, развитие сахарного диабета de novo -в 13% случаев. После выписки за 3 года погибло 11 (10,2%) реципиентов. Причинами смерти в отдаленном периоде были реакция отторжения с развитием дисфункции трансплантата - у 5 (49,5%), саркома сердца, острое нарушение мозгового кровообращения. Трехлетняя выживаемость составила 83,64%. ТС наиболее эффективный метод лечения больных в терминальной стадии сердечной недостаточности. Наш опыт ТС демонстрирует хорошие результаты, сопоставимые с данными International society for heart and lung transplantation.
Ключевые слова: трансплантация сердца, сердечная недостаточность, осложнения трансплантации сердца, кардиомиопатия.
K. O. BARBUKHATTI12, S. A. BELASH1, S. Yu. BOLDIREV1,1.1. YAKUBA1, A. A. SKOPETS1, V. A. PORKHANOV
HEART TRANSPLANTATION IN THE KRASNODAR REGION: 3-YEAR SINGLE CENTRE EXPERIENCE
1 Clinical regional hospital № 1 at the name of prof. S. V. Ochapovskiy, Russia, 350086, Krasnodar, 1-st May str. 167;
2department of cardiosurgery & cardiology, Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4; tel. +7-918-440-03-33. E-mail: YaIg78@ya.ru
We retrospectively reviewed the cases of 108 patients, who underwert ortotopic heart transpalantation between march 2010 and june 2013. The main causes of end-stage heart failure was dilated (60% of cases) and ischemic cardiomyopathy (37% of cases). Time patients monitoring ranged from 2 to 36 months. Survival analysis was conducted by the method of Kaplan-Meier. Hospital mortality was 6,48% (n=7). The main cause of death in this period were infectious and septic complications. The frequent complications during the hospital period were pneumonia hospital in 14,8% of cases, violations of cardiac arrhythmias and conduction in 13,8% of cases, diagnosis of (de novo) diabetes mellitus in 13% of cases. The mortality rate for 3 year amounted 10,2% (n=11). The causes of death in the remote period were the reaction of the transplant rejection with the development of dysfunction in 49,5% of cases (5 patients), sarcoma of the heart, acute violation of cerebral circulation. Three-year survival rate was 83,64%. Heart transplantation is only effective treatment for patients with end-stage heart failure. Our experience HT demonstrates good results that are comparable with those of the international community ISHLT.
Key words: heart transplantation, heart failure, complications of heart transplantation, cardiomyopathy.
Введение мерно 500 тыс. [4, 18]. Отличительной особенностью
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) данной категории пациентов является наличие струк-
является актуальной проблемой здравоохранения во турных изменений в миокарде и резко выраженных
всем мире [1, 7, 8, 14]. Как осложнение большинства симптомов сердечной недостаточности в покое или
сердечно-сосудистых заболеваний ХСН встречается при минимальной физической нагрузке, несмотря на
у 4% населения и составляет как минимум 10 млн. че- оптимальную медикаментозную терапию [7, 15, 22].
ловек в странах Европы и около 5 млн. в Северной Они представляют собой особую проблему, так как
Америке, и при этом каждый год добавляется при- смертность в течение года у них достигает 50% [17].
В связи с этим у таких больных, не восприимчивых к медикаментозной терапии, в связи с бесперспективностью иных хирургических методов лечения трансплантация сердца (ТС) остается единственной надеждой [2, 7, 8, 13, 23].
II Всероссийская конференция «Донорство органов -ключевая проблема трансплантологии» (2009) показала, что трансплантология как вид оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в РФ остается на одном из последних мест по темпу развития; объем трансплантологической помощи охватывает лишь незначительную часть жителей нашей страны, нуждающихся в трансплантации различных органов, уступая в десятки раз США (7 на 1 млн. населения) и странам Европы по числу выполненных операций из расчета на 1 млн. населения. В настоящее время в РФ насчитывается около 40 лечебных учреждений, в 2008 году показатель количества ТС на 1 млн. населения в России составил 0,2 [2]. До 2009 года в России общее количество выполненных ТС составляло всего 229 случаев [3]. За 2009 год в РФ было выполнено 1063 пересадки органов, из них 95 - сердца [2]. На сегодняшний день каждый год, по данным международного регистра International society for heart and lung transplantation (ISHLT), во всем мире выполняется около 2300-2500 трансплантаций сердца [15, 21], а общее количество выполненных ТС на сегодняшний день составило более 104 000. При этом 1-летняя выживаемость после трансплантации сердца приближается к 90%, 3-летняя -к 80%, 20-летняя - к 25%, а количество больных, перенесших 11 лет после операции, составляет 50% [19, 20].
Материалы и методы
Программа трансплантации сердца в Краснодарском крае начата в 2010 году. В период с марта 2010 года по июнь 2013-го в Краевой клинической больнице № 1 им. проф. С. В. Очаповского г. Краснодара было выполнено 108 трансплантаций сердца, анализ результатов проводился ретроспективно.
Выживаемость рассчитывали по методу KaplanMeier. Прооперированные пациенты относились к III-IV функциональному классу (ФК) ХСН по NYHA (New York heart association - functional classification) и получали медикаментозную терапию согласно рекомендациям АСС/АНА и национальным рекомендациям ВНОК по лечению ХСН [4]. По UNOS (United Network for organ sharing) все реципиенты были разделены на три статуса [10] (табл. 1).
Основными показаниями для ТС были: ФК III-IV по NYHA, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) < 20%, конечно-диастолический размер ЛЖ > 7 см, сердечный индекс < 2 л/мин/м2, максимальное потребление кислорода < 12 мл/кг/мин, симптоматические желудочковые аритмии, рефрактерные ко всем терапевтическим методам лечения, прогрессирование сердечной кахексии.
По современным рекомендациям, диагностика и оценка тяжести ХСН у пациентов включают: запись ЭКГ, холтеровское мониторирование, эхокардиог-рафию (ЭХО-КГ), зондирование полостей сердца, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, тест с определением дистанции 6-минутной ходьбы, определение максимального потребления кислорода и общую оценку клинического состояния. При проведении ЭХО-КГ определялись значительное увеличение конечно-диастолического объема и размера левого желудочка, высокая легочная гипертензия (ЛГ) (табл. 2).
При исследовании центральной гемодинамики (выполнялось зондирование полостей сердца), как правило, регистрировали крайне низкие сердечный индекс, фракцию изгнания левого желудочка, высокое конеч-но-диастолическое давление ЛЖ и высокое легочно-сосудистое сопротивление. На основании полученных данных проводился отбор нуждающихся в пробе на резистентность ЛГ. Всем пациентам в нашем центре проводилась проба с оксидом азота (NO). Результаты зондирования представлены в таблице 3.
Таблица 1
Данные реципиентов
Характеристика реципиентов Значение
Возраст, лет От 14 до 65 48,73 ± 17,7
Пол Мужчины 89 (82,4%)
Женщины 19 (17,6%)
ИМТ, кг/м2 <18,5 4
18,5-24,9 38
25-30 47
>30 19
Группа крови 0+ 24 В+ 22
0- 6 В- 5
А+ 37 АВ+ 9
А- 4 АВ- 2
Статус по UNOS 1а 4
1b 10
2 94
Причины терминальной сердечной недостаточности
Дилатационная кардиомиопатия 64 (60%)
Ишемическая кардиомиопатия 41 (37%)
Клапанная патология 3 (3%)
Длительность заболевания, лет 4,33±2,96
Данные ЭХО - КС реципиентов до операции*
Параметр Среднее значение Min - max
КДО ЛЖ, мл 270,6±74,33 52-610
КДР ЛЖ, мм 70,02±10 35-95
ЛП, мм 49,6±8,76 38-61
ФВ, % 17,83±5 6-34
Рла, мм рт. ст. 55,56±15,2 25-82
ПЖ, мм 32,7±10,26 22-52
Тромб ЛЖ 9 -
'Примечание: КДО ЛЖ - конечно-диастолический объем левого желудочка, КДР ЛЖ - конечно-диастоличе-ский размер левого желудочка, ЛП - левое предсердие, ФВ - фракция выброса, Рла - давление в легочной артерии, ПЖ - правый желудочек.
При этом обращали внимание на показатели ЛГ в единицах Wood. Этот показатель был ключевым в оценке возможности проведения ТС.
Обязательно проводилось определение пикового потребления кислорода при помощи спировелоэрго-метрии. Среднее значение Vо2max составило 10,92± 2,75 мл/кг/мин. Выполнялся тест оценки степени сердечной недостаточности (тест с 6-минутной ходьбой) -230,5±95 метра: у 76 реципиентов она соответствовала IV ФК, у остальных - III ФК по NYHA.
В связи с рефрактерностью к проводимой медикаментозной терапии и наличием нестабильной гемодинамики 10 (9,25%) пациентов из общей группы потребовали внутривенной инфузии инотропных препаратов (адреналин, допамин, милринон, лево-симендан), которая выступала в качестве «медикаментозного моста», позволяющего продлить жизнь реципиентов в ожидании оптимального донорского сердца (статус 1b по UNOS). Средняя длительность нахождения пациентов на инотропной поддержке до ТС составила 4,19± 2,85 суток. Трем пациентам в связи с нестабильной гемодинамикой и прогрессирующим ухудшением состояния, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, наличием глобальной гипоперфузии тканей и отсутствием оптимального донорского сердца была установлена
вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Эти пациенты относились к IV ФК ХСН по NYHA (статус 1а по UNOS). Причинами развития терминальной сердечной недостаточности у этих больных явился острый миокардит неясной этиологии. Длительность проведения ЭКМО составила 3, 12 и 24 суток соответственно. Один из этих пациентов был ранее оперирован на сердце (пластика дефекта межпредсердной перегородки).
В качестве «механического моста» к ТС одному больному был установлен левожелудочковый обход (ЛЖО) по схеме «аорта - левое предсердие» (статус 1а по UNOS) в связи с невозможностью отключения аппарата искусственного кровообращения после выполнения реконструктивного хирургического вмешательства в объеме пластики митрального клапана (по поводу инфекционного эндокардита с развитием его недостаточности) с эндовентрикулопластикой ЛЖ по В. Дору. Исходно ФВ у данного пациента до реконструкции была снижена до 35% после перенесенного Q-позитивного переднего распространенного инфаркта миокарда левого желудочка. Длительность ЛЖО до ТС составила трое суток. В дотрансплантационном периоде в связи с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца 7 (6,5%) пациентам было проведено хирургическое лечение: 2 - радиочастотная аблация, 1 больному была
Таблица 3
Данные зондирования правых отделов сердца катетером Свана-Ганса
Параметры До NO После NO Min - max
Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст. 31,1±14,25 27,23±10,76 7-44
Давление заклинивания легочных капилляров, мм рт. ст. 22,4±13,9 19,2±9,6 4-41
Диастолическое давление в легочной артерии, мм рт. ст. 20,7±8,87 19,26±8,7 12-31
Транспульмональный градиент, мм рт. ст. 9,63±7,48 8,13±5,83 6-41
Сердечный индекс, л/мин/м2 2,11±0,7 2,04±0,61 0,9-2,6
Сердечный выброс, мл 51,54±17 51,07±16,9 25,5-65,5
Общее периферическое сосудистое сопротивление, дин. сек/см-5 1713,6±565,4 1709,86±543,27 799-2540
Легочное сосудистое сопротивление, дин. сек/см-5 260±193,8 192,3±143.2 118-852
Легочное сосудистое сопротивление в единицах Wood 4,21±2,1 2,24±1,52 2,1-10,7
выполнена операция Cox-Maze III, электрокардиостимулятор установлен 1, кардиовертер-дефибриллятор -2; ресихронизирующая терапия проведена 1 пациенту. Особую группу составили реципиенты, у которых ранее уже была выполнена операция на сердце, - 14 (13,2%) (табл. 4).
У этих пациентов имелся более высокий риск осложнений ТС за счет выраженного спаечного процесса в полости перикарда и отсутствия возможности быстрого подключения искусственного кровообращения.
Анализ гистосовместимости по HLA A-B-DR показал, что 22 (20%) пары «донор - реципиент» полностью не совместимы ни по одному антигену (6ММ), 41 пара не совместима по 5 антигенам (5ММ), 16 пар - по 4 антигенам (4ММ), 3ММ имели 13 пар. Полностью идентичных по антигенам пар «донор - реципиент» не было. По группе крови идентична 71 пара, 37 пар совместимы.
Характеристика доноров: 77 (71,3%) мужчин, 31 (28,7%) женщина. Средний возраст доноров составил 36,4±11,6 (18-55) года. Всем донорам старше 35 лет проводилась коронароангиография. У 6 (5,6%) были выявлены гемодинамически незначимые стенозы (30-40%) в передней нисходящей артерии. При-
имплантации донорского сердца проводили по бика-вальной методике. В настоящее время большинство центров во всем мире (210 центров) используют именно каво-кавальную методику, разработанную в 1990 г. М. Yacoub [23]. Длительность ишемии трансплантата составила 68,6±13,66 (44-125) минуты, время ИК - 104,5±22,76 (66-198) минут, время операции 181,6 ± 46 (110-328) минуты. Среднее время нахождения пациентов в отделении реанимации составило 158±81 час. Далее пациенты переводились для лечения в кардиологическое отделение. Среднее время пребывания в стационаре составило 33±4,1 дня. Ближайший послеоперационный период у 90% пациентов протекал с явлениями миокардиальной слабости, требовавшей комбинированной инотроп-ной поддержки в среднем в течение 4,21±2,83 суток. У 32 (29,6%) пациентов проводилась коррекция правожелудочковой недостаточности с использованием ингаляции оксида азота, милринона. Почечная недостаточность, потребовавшая проведения экстракорпоральных методов лечения (гемодиализ, плазмаферез), наблюдалась у 10 (9,25%) реципиентов. Острая реакция отторжения в госпитальный
Таблица 4
Спектр первичных операций до ТС
наименование операции Количество
Аортокоронарное шунтирование 4
Аортокоронарное шунтирование с пластикой левого желудочка 3
Протезирование митрального клапана 1
Пластика ЛЖ 1
Пластика МК с пластикой левого желудочка по Дору, обход ЛЖ 1
Операция «Лабиринт» 1
Протезирование митрального клапана с АКШ 1
Аортокоронарное шунтирование с пластикой МК, ТК 1
Пластика дефекта межпредсердной перегородки 1
чинами смерти у доноров были: закрытая и открытая черепно-мозговая травма - у 62 (57,5%), геморрагический инсульт - у 45 (41,7%), опухоль головного мозга -у 1 (0,8%). Забор донорского органа выполнялся из срединной стернотомии. При мультиорганном заборе проводилась подготовка печени, поджелудочной железы, легких, почек для эксплантации. В нашем центре мультиорганный забор был осуществлен в 102 (94,5%) случаях. Защиту пересаживаемого сердца проводили в соответствии с общепринятыми принципами консервации органов. После пережатия аорты в ее корень нагнетали кристаллоидный раствор внутриклеточного действия (Custodiol) в объеме от 1500 до 3000 мл, сочетая это с наружным охлаждением сердца. Дополнительное дренирование сердца осуществлялось путем рассечения правой верхней легочной вены. Верхняя и нижняя полые вены отсекались максимально далеко от правого предсердия. Далее левое предсердие отсекалось с оставлением площадки с легочными венами. Затем отсекались аорта и легочная артерия на максимальном расстоянии от сердца.
Результаты
Время от констатации смерти до эксплантации сердца у донора составило 63±12 минут. Технику
период диагностирована у 5 реципиентов посредством эндомиокардиальной биопсии правого желудочка. Анализ результатов биоптатов проводился по рекомендованной классификации острого отторжения ISHLT-WF 2004 года (International society for heart and lung transplantation - working formulation, 2004). Для купирования острого криза отторжения были использованы пульс-терапия метилпреднизолоном (1,0 г 3 раза в сутки) и плазмофильтрация. После трансплантации сердца наши пациенты получали трех-компонентную иммуносупрессивную терапию, включавшую мофетила микофенолат (селлсепт) или микофенолат натрия (майфортик), такролимус (програф) или циклоспорин (сандимун-неорал), ме-тилпреднизолон. Контроль терапии осуществлялся с учетом целевых показателей концентрации прог-рафа (10-15 нг/мл), изменений уровня лейкоцитов, тромбоцитов, данных эндомиокардиальной биопсии.
Из осложнений в госпитальном периоде доминировали пневмонии - в 16 случаях (14,8%), в меньшей степени нарушения ритма сердца и проводимости -15 (13,8%), а также развитие сахарного диабета de novo - у 14 (13%) пациентов. Двум пациентам был имплантирован постоянный ЭКС в связи с посттрансплантационной АВ-блокадой III ст. Данные
Характер осложнений после ТС
Спектр осложнений 1 месяц 2-6 месяцев 7-12 месяцев 12-36 месяцев
Раневая инфекция (мягкие ткани) 2 1 - -
Постперикардиотомный синдром 7 1 - -
Пневмоторакс 2 - - -
Пневмония 16 14 2 2
Острое нарушение мозгового кровообращения 4 1 - -
Рестернотомия при кровотечениях 4 - - -
Реакция отторжения 5 4 2 1
Почечная дисфункция 10 2 - -
Нарушения ритма сердца и проводимости 15 - 1 -
Тромбэмболия легочной артерии 2 1 - -
Посттрансплантационный сахарный диабет 14 1 - -
Саркома сердца - - - 1
Острая респираторно-вирусная инфекция - 4 2 2
Болезнь коронарных артерий - - 3 1
Констриктивный перикардит - - 1 -
Желудочно-кишечные осложнения (холецистит, сигмоидит) - - 2 1
эхокардиографии и зондирования правых отделов сердца перед выпиской составили: КДО ЛЖ - 89,1± 19,4 мл, КДР ЛЖ - 44,7±3,66 мм, ФВ -62,85±7,13%, Рла -31,0±3,5 мм рт. ст., сердечный индекс - 3,27± 0,66 л/мин/м2, ЛСС - 140,1±68 дин. сек/см-5, в единицах Wood - 2,06±1, ТПГ- 8,35±5,8 мм рт. ст. При выписке степень сердечной недостаточности у 85 пациентов соответствовала I ФК, 14 - II ФК по NYHA. Период наблюдение реципиентов после выписки составил от 2 до 34 месяцев. В постгоспитальном периоде превалировали кардиальные осложнения: болезнь коронарных артерий; констриктивный перикардит, была выполнена субтотальная перикардэктомия через год после ТС; саркома пересаженного сердца, через 1,5 года после операции (табл. 5).
В госпитальный период погибло 7 (6,48%) реципиентов. Самой частой причиной ранней смертности явились инфекционно-септические осложнения - умерло 5 (72%) пациентов. В 2 (28%) случаях причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии и прогрес-сирование полиорганной недостаточности на 4-е и 6-е сутки соответственно. Общая структура госпитальной летальности представлена на рисунке 1. В группе первичных больных погибло 2 (2,1%) пациентов. Причинами смерти были септические осложнения. Один из них до ТС находился на экстракорпоральной мембранной оксигенации трое суток (статус 1а). В группе повторных больных госпитальная летальность составила 35,7% (5 пациентов, 4 из которых после АКШ). Один пациент из этой группы, как отмечалось ранее, находился на ЛЖО в связи с невозможностью отключения искусственного кровообращения.
В отдаленном периоде погибло 11 пациентов. Причинами смерти у пациентов были: острое отторжение -у 5 (46%); саркома сердца, развившаяся у пациента через 1,5 года после ТС; ишемический инсульт у пациентки через 4 месяца после ТС; 3 пациента умерли от полиорганной недостаточности на фоне дисфункции трансплантата в сроки 6-24 месяцев после ТС, у одного реципиента причина неизвестна. На 2-м и 8-м меся-
цах после ТС погибло 2 (20%) пациентов, находившихся до операции на вазопрессорной поддержке (статус 1Ь). Причины отдаленной летальности представлены на рисунке 2.
3; 43%
2; 29%
1; 14%
1; 14%
i Сепсис, ПОН
□ Сепсис
и ПОН
■■ ТЭЛА
Причины госпитальной летальности п = 7 ( 6,48%)
Рис. 1. Причины госпитальной летальности 5; 46% 1;9%
3; 27%
1; 9%
■ Реакция отторжения
□ Саркома сердца
■ Реакция отторжения н ПОН
а Не известно
НОНМК
Причины отдаленной летальности п = 11
Рис. 2. Причины отдаленной летальности
Обсуждение
Трансплантация сердца показана пациентам с терминальной стадией сердечной недостаточности любой этиологии, в том числе ишемической, дила-тационной кардиомиопатиями, а также клапанной
патологией и врожденными заболеваниями. Решение о включении пациента на трансплантацию сердца является сложным, должно диктоваться определенными критериями и быть стандартизировано [18, 20]. Определение этиологии и потенциальной обратимости терминальной сердечной недостаточности является основой для отбора реципиентов. Критерии совместимости базируются прежде всего на соответствии группы крови по АВ0. Пересечение барьера АВ0 исключается, поскольку несовместимость по этим антигенным факторам приводит к фатальной молниеносной реакции отторжения. Одним из ключевых моментов является время ишемии трансплантата, влияющее на непосредственные результаты ТС. Идеально, если кардиоэктомия у реципиента закончена непосредственно перед прибытием сердечного трансплантата. У нас это время сведено к минимуму за счет строго отлаженного взаимодействия между группами забора и пересадки. Особое значение имеет тщательная селекция реципиентов для ортотопической ТС с легочной гипертензией. Во многих трансплантологических центрах абсолютным противопоказанием считаются фиксированное легочно-сосудистое сопротивление (ЛСС) более 4 единиц Вуда и транспульмональный градиент (ТПГ) более 15 мм рт. ст. без возможности фармакологической коррекции, в связи с высоким риском развития правожелудочковой недостаточности (ПЖН) [5, 8, 23]. Вопрос о допустимой величине ЛСС перед ортотопической трансплантацией сердца до
сих пор остается дискутабельным. Большинство авторов считают предельным ЛСС 5-6 ед. Вуда [6, 7, 18].
Доказано, что правожелудочковая дисфункция составляет 50% всех сердечных осложнений и 20% всех ранних смертельных случаев у пациентов после ТС [6, 8, 20]. Существует мнение, что риск развития послеоперационной ПЖН сохраняется, даже если проведенный тест с легочно-сосудистыми вазоди-лататорами демонстрирует «обратимость» ЛГ [12]. У 23 (21,3%) наших пациентов было отмечено повышение ЛСС более 4 единиц Вуда (от 4,7 до 10,7), ТПГ - более 15 мм рт. ст. ТПГ составил от 17 до 41 мм рт. ст. (среднее значение - 22,6±4,2 мм рт. ст.). После пробы с NO в 12 случаях ЛГ была расценена как необратимая: значение ЛСС в единицах Wood варьировало от 4,0 до 7,1 (среднее значение -4,84±0,95); ТПГ - от 15-39 мм рт. ст. (среднее значение 17,4±3,1 мм рт. ст.). Среди этих пациентов летальных исходов после операции отмечено не было. На основании этого можно предположить, что у более тяжелых пациентов, с высокой степенью легочной гипертензии, возможно выполнение ТС. Однако речь идёт только о 3-летней выживаемости. Необходимы дальнейшее наблюдение и оценка результатов ТС у этой категории пациентов. В течение госпитального периода отмечалась наибольшая восприимчивость к инфекции. Высокая частота развития инфекционных осложнений, вероятнее всего, была связана с высокой степенью иммуносупрессии в этот период.
Таблица 6
Предикторы ранней смертности (одномерный анализ)
Реципиент P-value
Возраст 0,31
Пол 0,79
ИМТ 0,04*
Группа крови 0,8
Предыдущие операции на сердце 0,04*
ЦМВ-инфекция 0,23
Статус реципиента по UNOS (статус 1а) 0,015*
Инотропная поддержка (статус 1b) 0,02*
Донор
Возраст 0,96
Пол 0,63
ИМТ 0,035*
Группа крови 0,33
ЦМВ-инфекция 0,9
Донор - реципиент мисматч
Пол 1
Вес 0,24
ИМТ 0,01*
HLA 0,038*
Операционные данные
Время ишемии трансплантата (>90 минут) 0,01*
Время искусственного кровообращения (>120 минут) 0,04*
Время операции 0,43
Примечание: * - p<0,05.
Важное значение имеет характер иммуносу-прессии. Большинство центров используют тройную терапию для поддержания иммуносупрес-сии, состоящей из кортикостероидов (в основном преднизолон), ингибитора кальциневрина (циклоспорин или такролимус) и антипролиферативного агента (обычно микофенолатмофетил). Tacrolimus (ингибитор кальциневрина) является препаратом выбора в основном из-за его большей эффективности в предотвращении острого отторжения [21, 22]. По данным международного общества ISHLT, самая высокая летальность от острого отторжения выявляется в первый год после пересадки сердца [7, 22]. В нашем случае 5 пациентов погибли от криза отторжения в сроки от 2 до 12 месяцев после ТС.
Устройства моно-, бивентрикулярного обхода желудочков или полное искусственное сердце могут быть использованы у потенциальных реципиентов, которые остаются гемодинамически нестабильными в течение 24-48 часов при максимальной фармакологической поддержке в качестве «моста» к ТС при отсутствии подходящего донорского сердца. В нашем центре нет возможности постановки таких устройств. В связи с их отсутствием нам пришлось прибегнуть к постановке экстракорпорального мембранного оксигенатора (ЭКМО) у трех крайне тяжелых пациентов. Они поступили к нам с явлениями кардиогенного шока на фоне развившегося молниеносного миокардита. Кратковременная поддержка обеспечила этим пациентам возможность дождаться оптимального донорского сердца. Однако механическая поддержка сердца ассоциируется с высоким риском коагулопатии и кровотечения и нередко сопровождается печеночно-почечной дисфункцией и септическими осложнениями [11]. Тем не менее ТС у этих пациентов была успешной. Один пациент погиб от септических осложнений в госпитальный период, что, вероятно, было связано с мощной иммуносу-прессивной терапией в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем у таких пациентов мы оптимизировали иммуносупрессивную терапию в первые дни, что позволило уменьшить риск развития септических осложнений. Было также отмечено, что госпитальная летальность в группе повторных больных была значительно выше по сравнению с первичной группой (35,7% против 2,1%, p<0,05). Данная тенденция прослеживается в результатах многих зарубежных клиник [16, 23].
Для определения предикторов ранней смертности были проанализированы потенциальные факторы риска. Данные одномерного логистического регрессионного анализа (табл. 6) с переменным р-значением < 0,05 вошли в пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ. Вычисления производились в программе «Statistica 6.0».
Факторами ранней смертности явились: ранее выполненная операция на сердце, несоответствие ИМТ в паре «донор - реципиент», несоответствие по локусам HLA, время ишемии донорского сердца и время искусственного кровообращения. На основе многофакторного регрессионного анализа использование механической поддержки кровообращения до ТС (ЭКМО и ЛЖО) было идентифицировано как независимый предиктор ранней смертности (ОШ - 9,81, 95% ДИ - 1,05-91,55, р=0,045).
В нашей клинике 1-, 2-, 3-летняя выживаемость по Kaplan-Meier составила 91,9%, 88,17% и 83,64% (рис. 3) соответственно. По данным международного общества ISHLT, 3-летняя выживаемость после ТС на сегодняшний день составляет 76-78,8%, а ежегодная смертность среди реципиентов - около 4% [22]. Во всем мире медиана выживаемости (период полужизни пациентов) после ТС составляет примерно 11 лет. Эти статистические данные характерны для центров трансплантации во всем мире [22, 23].
1,02 0,96 0,90 0,84 0,78 0,72 0,66 0,60 0,54 0,48 0,42
Выживаемость (3-хлетняя)
L
83,64% ......
* ......S ........ Ml
......I ............ ............. I..............:
10 15 20 25 30 35 Время наблюдения (месяцы)
Рис. 3. Выживаемость реципиентов по Kaplan-Meier
Таким образом, можно сделать следующие выводы: 1. Трансплантация сердца является наиболее эффективным и воспроизводимым методом лечения больных с терминальной стадией сердечной недостаточности. На основе ретроспективного анализа 108 ТС выявлено, что наши результаты трехлетнего опыта соответствуют данным международного общества ISHLT.
2. Выявлены факторы риска госпитальной летальности: использование перед ТС механической поддержки кровообращения (реципиенты в статусе 1а); внутривенная инфузия инотропных препаратов (статус 1b); наличие ранее перенесенной операции на сердце (особенно после аортокоронарного шунтирования); несоответствие по HLA - гистосовместимо-сти; время искусственного кровообращения и аноксии донорского сердца. Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации и левожелудочкового обхода явилось независимыми предикторами ранней летальности.
3. На основании анализа результатов выполненных операций проведение трансплантации сердца возможно и у крайне тяжелых (маргинальных) пациентов. Однако анализирован только 3-летний период. Необходимы дальнейшее наблюдение и оценка результатов ТС у этой категории пациентов.
4. Оптимизация результатов при выполнении ТС возможна при максимальном сокращении времени ишемии трансплантата и искусственного кровообращения, что достигается четкой координацией между группами забора и пересадки сердца.
В настоящее время трансплантация сердца является «золотым стандартом» лечения больных с терминальной стадией сердечной недостаточности. Результаты значительно изменились с улучшением хирургической техники, послеоперационного ухода и использованием мощных иммуносупрессивных
препаратов. Однако основные проблемы продолжают оставаться актуальными, в том числе проблема недостатка донорских органов, проблемы в диагностике и лечении кризов отторжения, профилактики и лечения нарушений функции сердечного аллотран-сплантата, определения показаний к ТС для крайне тяжелых пациентов. Активные усилия хирургов, концентрация материалов исследований, направленных на решение этих проблем, будут продолжены. Краснодарский центр грудной хирургии вносит достойный вклад в развитие этой области трансплантологии в России.
ЛИТЕРАТУРА
1. Булгак А. Г., Островский Ю. П., Рачок Л. В., Дубовик Т. А., Бельская М. И. Современный взгляд на проблему хронической сердечной недостаточности // Кардиология в Беларуси. - 2009. -№ 3 (04). - С. 114-127.
2. Готье С. В., Мойсюк Я. Г., Ибрагимова О. С. Тенденции развития органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006-2008 гг. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. - Т. XI. № 3. - С. 8-17.
3. Дземешкевич С. Л. Отдаленные результаты пересадки сердца: надежды и разочарования // Журнал «Хирург». - 2009. -№ 3. - С. 7-8.
4. Островский Ю. П., Рачок Л. В., Гребенюк И. А., Юдина О. А., Курлянская Е. К., Колядко М. Г., Тихомиров В. С., Дубовик Т. А., Худницкая В. С. Инфекционные осложнения у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2011. - Т. XIII. № 4. -С. 24-31.
5. Остроумов Е. Н., Котина Е. Д., Саитгареев Р. Ш., Шумаков Д. В., Казаков Э. Н., Попцов В. Н., Полоцкая Т. М., Кормер А. Я., Захаревич В. М., Ильинский И. М., Можейко Н. П., Рябош-танова Е. И., Белецкая Л. В., Куприянова А. Г., Войлокова Р. Я., Пестрецова Т. В., Миронов С. В., Ермоленко А. Е. Трансплантированное сердце. Правожелудочковая недостаточность, отторжение или миокардит? // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2011. - Т. XIII. № 1. - С. 65-71.
6. Пионтек А. А., Левит А. Л., Иофин А. И., Идов Э. М., Кли-мушева Н. Ф. Структура легочной гипертензии у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. - Т. XI. № 4. - С. 13-17.
7. Трансплантация сердца: Руководство для врачей / Под ред. В. И. Шумакова - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 400 с.: ил.
8. Хубутия М. Ш., Гиляревский С. Р., Соколов В. В., Ковалева Е. В., Кузьмина И. М., Бойчевская Е. И. Современные подходы к отбору больных для трансплантации сердца // Журнал «Трансплантология». - 2010. - № 3-4. - С. 50-63.
9. Шумаков Д. В., Шурыгин С. Н., Тимербаев А. В. Современные хирургические методы лечения дилатационной кардиоми-опатии // Вестник трансплантологии и искусственных органов. -2009. - Т. XI. № 4. - С. 92-95.
10. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: Executive summary. A Report of the American college of cardiology // Circulation. - 2001. - № 104. -Р.2996-3007.
11. Akhlaghi F., Jackson C., Parameshwar J., Sharpies L., Trull A. Risk factors for the development and progression of dyslipidemia after heart transplantation // Transplantation. - 2002. -Vol. 73. - P. 1258-1264.
12. Frazier O. H. Current status of cardiac transplantation and left ventricular assist devices // Tex. heart inst. j. - 2010. - № 37 (3). -P. 319-321.
13. International Registry of ISHLT. J. Heart lung transplant. -2010. - Vol. 29. № 10. - P. 1083-1141.
14. Lammermeier D., Nakatani T., Sweeney M., Van Buren C., Macris M., Duncan J., Frazier O. Effect of prior cardiac surgery on survival after heart transplantation. Texas Heart Institute // An. thorac. surg. - 1989. - № 48. - P. 168-172.
15. Malcolm J. O. Arnold, Salim Yusuf, James Young, James Mathew, David Johnstone, Alvaro Avezum, Eva Lonn, Janice Pogue and Jackie Bosch. Prevention of heart failure in patients in the heart outcomes prevention evalution (HOPE) study // Circulation. - 2003. -Vol. 107. - P. 1284-1290.
16. Mancini D., Lietz K. Selection of cardiac transplantation candidates in 2010 // Circulation. - 2010. - № 122. -P. 173-183.
17. Marshall I. The registry of the international society for heart and lung transplantation-introduction to the 2012 annual reports: New leadership, same vision // J. heart lung. transplant. - 2012. - Vol. 31. № 10. - P. 1045-1051.
18. Mehra M. R., Kobashigawa J., StarlingR., Rusell S., UberP. A., Parameshwar J., Mohacsi P., Auqustine S., Aaronson K., Barr M. Listing criteria for heart transplantation: International society for heart and lung transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates-2006 // J. heart lung transplant. - 2006. - № 25. -P. 1024-1042.
19. PenningaL., M0llerC., GustafssonF., SteinbruchelD., GluudC. Tacrolimus versus cyclosporine as primary immunosuppression after heart transplantation: systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomised trials // Eur. j. clin. pharmacol. -2010. - № 66. - P. 1177-1187.
20. Registry of the International society for heart and lung transplantation: Eleventh official lung and heart/lung transplantation report-2008 // J. heart and lung transplant. - 2008. - Vol. 27. Issue 9. - P. 978-983.
21. Tarek A., Burgess M., Rahman A., Campbell C., Deiraniya A., Yonan N. Early and long-term results of heart transplantation after previous cardiac surgery // Eur. j. cardiothorac. surg. - 2000. -№ 17 (4). - P. 349-354.
22. Taylor D. O., Edwards L. B., Boucek M. M., Trulock E. P., Waltz D. A., Keck B. M. Registry of the International society for heart and lung transplantation: twenty-third official adult heart transplantation report-2006 // J. heart lung transplant. - 2006. - № 25. - P. 869-879.
23. Ye F., Ying-Bin X., Yu-Guo W., Hetzer R. Tacrolimus versus cyclosporine microemulsion for heart transplant recipients: a meta-analysis // J. heart. lung. transplant. - 2009. - № 28. -Р. 58-66.
24. Zimpfer D., Zrunek Ph., Roethy W., Martin C. Left ventricular assist devices decrease fixed pulmonary hypertension in cardiac transplant candidates // J. thorac. cardiovasc. surg. - 2007. -№ 133. - P. 689-695.
Поступила 30.03.2013
