CC BY
24
■ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ И ИСКУССТВЕННЫЕ ОРГАНЫ
СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ ОТ РОДСТВЕННОГО ДОНОРА И КОЛОПРОКТЭКТОМИИ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Цховребов Александр Таймуразович - научный сотрудник отделения хирургии пищевода и желудка ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва) E-mail: a.tskhovrebov86@gmail.com
О.В. Рыков, А.Л. Шестаков, А.Т. Цховребов, Э.Ф. Ким, Д.С. Бурмистров
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Ключевые слова:
рак желудка, субтотальная резекция желудка, трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора
Единственным радикальным способом лечения пациентов с диффузными заболеваниями печени является ее ортотопическая трансплантация. Количество трансплантаций, проводимых как от родственных доноров, так и от доноров с зафиксированной смертью мозга, увеличивается во всем мире. Одним из поздних осложнений после трансплантации органов, связанных с длительной медикаментозной иммуносупрессией, является повышенный риск развития различных злокачественных новообразований. Онкологическая заболеваемость у пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов, в последние годы имеет тенденцию к увеличению, составляя около 20% в течение 10 лет после трансплантации печени. Новообразования желудка различной этиологии у данной группы пациентов встречаются крайне редко. В данной статье представлено клиническое наблюдение развития рака желудка у пациентки, перенесшей трансплантацию правой доли печени от родственного донора. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. № 4. С. 56-60. Статья поступила в редакцию: 30.08.2016. Принята в печать: 20.09.2016.
Subtotal gastrectomy for gastric cancer after living donor liver transplantation and coloproctectomy: a
case report
CORRESPONDENCE O.V. Rykov, A.L. Shestakov, A.T. Tskovrebov, E.F. Kim, D.S. Burmistrov
Tskovrebov Aleksandr T. -
Researcher of Stomach and
Esophagus Surgery Department, Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow
Petrovsky National Research Center
of Surgery (Moscow)
E-mail: a.tskhovrebov86@gmail.com The only radical method of treatment of end-stage liver diseases is orthotopic liver transplantation. Number of liver transplantations, from living and cadaveric donors, has been increasing much.
One of the most common late complications after solid organ transplantations, related to immunosuppression therapy, is a high risk of various malignant neoplasms. Malignancy after solid organ
Keywords:
gastric cancer, subtotal transplantation has been increasing last years, and reached 20% in 10 years after liver transplanta-
gastrectomy, living donor tion. Gastric neoplasms after liver transplantations are rare cases. In this article we describe a case
liver transplantation of gastric cancer after living donor liver transplantation.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2016. N 4. Р. 56-60.
Received: 30.08.2016. Accepted: 20.09.2016.
О.В. Рыков, А.Л. Шестаков, А.Т. Цховребов, Э.Ф. Ким, Д.С. Бурмистров ■ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ _ОТ РОДСТВЕННОГО ДОНОРА И КОЛОПРОКТЭКТОМИИ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Развитие злокачественных новообразований после трансплантации солидных органов, в частности печени, является серьезной проблемой, так как их частота в последние годы неуклонно увеличивается, составляя порядка 20% в течение 10 лет после трансплантации [1]. О случаях развития опухолей кожи, саркомы Капоши и лимфопролиферативных заболеваний у реципиентов после трансплантации печени (ТП) неоднократно сообщалось в мировой литературе. Рак желудка у данной группы пациентов крайне редок: нами было найдено всего 10 описаний подобных клинических случаев [2-5]. В 9 из них рак желудка развился после пересадки печени от родственных доноров. В связи с этим мы хотим привести клиническое наблюдение развития рака желудка у больной через 2 года после трансплантации правой доли печени от родственного донора по поводу цирроза печени в исходе первичного склерозирую-щего холангита.
Клиническое наблюдение
Больная Э., 50 лет, инвалид II группы, была госпитализирована в отделение хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского в октябре 2010 г. с диагнозом «рак тела желудка, T2N0M0». Состояние после ортотопической трансплантации правой доли печени от родственного донора по поводу цирроза печени в исходе первичного склерозирующего холангита от 2008 г. Состояние после сочетанной колопроктэктомии с формированием илеорезервуара и илеоанального ананстомо-за по поводу неспецифического язвенного колита от 2008 г.
Из анамнеза
С 1984 г. пациентка наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита, хронического рецидивирующего течения, с тотальным поражением толстой кишки. Получала терапию сульфасалазином и преднизолоном. В 2000 г. впервые диагностирован первичный склерозирующий холангит, в связи с чем в протокол лечения был включен азатиоприн.
В 2007 г. была госпитализирована в РНЦХ им. акад Б.В. Петровского, где у пациентки были выявлены цирроз печени в исходе первичного скле-розирующего холангита с синдромами портальной гипертензии (спленомегалия, асцит), холестаза, пе-ченочно-клеточной недостаточности, неспецифический язвенный колит, тотальное поражение минимальной степени активности, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, в стадии рубцевания, хронический смешанный гастрит, очаговый бульбит.
В связи с прогрессированием основного заболевания, а также выявлением при гистологическом
исследовании слизистой толстой кишки крайней степени дисплазии прямой кишки на фоне длительно текущего рецидивирующего хронического воспалительного заболевания кишечника было решено провести симультанное оперативное вмешательство. В качестве родственного донора фрагмента печени была обследована 22-летняя дочь пациентки. В апреле 2008 г. выполнены гепатэктомия с сохранением нижней полой вены, ортотопическая трансплантация правой доли печени от живого родственного донора, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия.
В июне 2008 г. закрыта двуствольная илео-стома.
В качестве индукции иммуносупрессии использовался базилксимаб в дозе 20 мг на 0-е и 4-е сутки пострансплантационного периода, а также метилпреднизолон в дозе 10 мг/кг на 0-е сутки с последующим снижением дозы и полной отменой глюкокортикостероидов через 12 мес. Пациентка получала двухкомпонентный протокол иммуносупрессивной терапии включавший циклоспорин и метилпреднизолон. Терапия циклоспорином инициирована на 4-е сутки послеоперационного периода в дозе 8 мг/кг/сут. Концентрация циклоспорина на момент выписки из стационара составила 296 нг/мл.
Несмотря на плановое снижение концентрации циклоспорина согласно срокам посттрансплантационного периода, в связи с выраженной нефро-токсичностью проведена смена базового препарата на такролимус. В последующем пациентка получала такролимус в монотерапии без побочных эффектов, концентрация колебалась в пределах средних терапевтических значений согласно срокам постран-сплантационного периода.
В июне 2010 г. в ходе планового обследования при эзофагогастродуоденоскопии было выявлено новообразование желудка, выполнена биопсия; заключение: низкодифференцированная аденокар-цинома желудка.
При поступлении в отделение хирургии пищевода и желудка РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского пациентка предъявляла жалобы на умеренную слабость.
При обследовании в отделении
При выполнении электрокардиографии, спирометрии, рентгенографии органов грудной клетки и средостения патологии не выявлено.
При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка: в теле желудка по задней стенке имеется дефект наполнения с четким контуром и язвенной нишей в центре в диаметре около 3 см (рис. 1).
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: трансплантат печени распо-
ложен в правом подреберье, эхогенность печени повышена, несколько неоднородна. Внутрипече-ночные желчные протоки не расширены. Почки и поджелудочная железа без особенностей. В брюшной и плевральных полостях жидкости нет. Парааортальные лимфоузлы не увеличены.
Рис. 1. Рентгенография желудка с сульфатом бария. По задней стенке желудка виден дефект наполнения с язвенной нишей
Рис. 2. Схема операции: дистальная субтотальная резекция желудка по Бильрот-1
Рис. 3. Интраоперационная фотография: лапаротомия, трансплантат правой доли печени, желудок с опухолью
Рис. 4. Интраоперационная фотография: мобилизация желудка по малой кривизне
Эзофагогастродуоденоскопия: на границе тела и антрального отдела желудка по большой кривизне на задней стенке определяется экзофитное образование блюдцеобразной формы с подрытыми неровными краями и наложением фибрина в центре, ткани ригидные, при контакте легко кровоточивы.
Эндосонография: стенка желудка утолщена до 12-13 мм за счет гипоэхогенного образования, исходящего из слизистого слоя. Толщина слизистого слоя здесь - 8 мм. В области чревного ствола увеличенных лимфоузлов не выявлено.
После обследования были выполнены субтотальная дистальная резекция желудка по Биль-рот-1, лимфаденэктомия в объеме 02 (рис. 2).
При ревизии брюшной полости петли тонкой кишки без особенностей. Печень обычной окраски, без очаговых образований (рис. 3). Парааор-тальные лимфоузлы не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости нет. При пальпации желудка по большой кривизне выявлено опухолевидное образование диаметром около 2 см, не выходящее за пределы стенки желудка (рис. 4). Регионарные лимфоузлы визуально и пальпатор-но не изменены. Желудок мобилизован в блоке с большим и малым сальником по большой и по малой кривизне до пищевода (с сохранением питания культи за счет 3 коротких артерий и задней артерии желудка). Выполнена субтотальная дистальная резекция желудка с формированием двухрядного анастомоза по Бильрот-1. Проведена лимфаденэктомия в проекции чревного ствола и по ходу общей печеночной артерии (рис. 5, б).
Длительность операции составила 150 мин, кровопотеря - 150 мл.
При гистологическом исследовании удаленного препарата и лимфоузлов в стенке желудка обнаружен рост низкодифференцированной аденокарци-номы с прорастанием всех слоев стенки до серозной оболочки. В лимфоузлах метастазов опухоли не выявлено.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно, дренажи были удалены на 3-и сутки. Проводилась профилактика послеоперационного панкреатита 0,1% раствором октреотида. На б-е сутки больной разрешено энтеральное питание. На 8-е сутки был возобновлен прием та-кролимуса в прежней дозировке - по 1 мг/сут. На 14-е сутки после операции пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
Пациентка находилась на плановом катам-незе, включавшем выполнение, помимо мониторинга функции трансплантата печени, эзофагогастродуоденоскопии, аноинтестиноско-пии, магнитно-резонансной томографии брюшной полости и определение онкомаркеров. За 5-лет-
О.В. Рыков, А.Л. Шестаков, А.Т. Цховребов, Э.Ф. Ким, Д.С. Бурмистров ■ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ _ОТ РОДСТВЕННОГО ДОНОРА И КОЛОПРОКТЭКТОМИИ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ний период наблюдения признаков рецидива и возникновения нового неопластического процесса не выявлено.
Обсуждение
По данным японских и американских авторов, риск развития онкологических заболеваний после ТП и других органов за последние годы значительно вырос [6, 7].
В США среди причин смертности, не связанных с трансплантатом, у пациентов с пересаженной печенью, на первом месте стоит сердечно-сосудистая патология, а затем злокачественные заболевания. Среди 7000 случаев злокачественных заболеваний в 33 был выявлен рак желудка, причем в 3 из них после ТП [6].
В 2007 г. японские авторы описали первый случай развития рака желудка у пациента после пересадки печени от живого донора [8], а в 2010 г. сообщалось уже о 10 подтвержденных случаях формирования рака желудка после ТП, из них в 9 - после пересадки живой донорской печени [5].
В настоящее время имеется множество теорий, объясняющих причины развития онкологических заболеваний у пациентов после трансплантации. В качестве основных причин называют вирус Эп-штейна-Барр, который способен вызывать лим-фопролиферативные деструкции у реципиентов, вирус герпеса 8-го типа, провоцирующий развитие саркомы Капоши, на фоне иммунодепрессивной терапии, которую получают реципиенты. Японские ученые высказывают мнение, что иммуно-депрессивное лечение может предрасполагать к Н. ру/ол'-ассоцированной инфекции, играющей важную роль в развитии рака желудка. В таком случае лечение с эрадикацией НеЬсоЬаЛегру/оп могло бы стать важным пунктом у Н. ру/ол'-положительных реципиентов [9, 10]. Кроме того, по мнению некоторых авторов, иммунодепрессанты, применяемые после трансплантации, тоже могут способствовать увеличению риска развития рака без известных механизмов [11].
Рис. 5. Интраоперационная
фотография:
формирование
гастродуоденального
анастомоза
Рис. 6. Макропрепарат: язвенный дефект по большой кривизне желудка
Заключение
Прогноз для пациентов со злокачественными опухолями, развившимися после трансплантации, хуже, чем в общей популяции, и варианты системного лечения в этой группе ограничены. Поэтому так важно раннее выявление онкологических заболеваний у реципиентов. Пациенты с повышенным риском заслуживают более детального обследования и тщательно подобранного лечения вследствие высокого уровня смертности от рака после пересадки печени.
Литература/References
1. Buell J.F., Gross T.G., Woodle E.S., Malignancy after transplantation. Transplantation. 2005; Vol. 80: 254-64.
2. Nagata Y., Eguchi S., Takatsuki M., et al. Experience of gastric cancer in a patient who had received a living-donor liver transplantation. Gastric Cancer. 2007; Vol. 10: 187-90.
3. Baccarani U., Adani GL, Montanaro D., et al. De novo malignancies after kidney and liver transplantations: experience on 582 consecutive cases. Transplant Proc. 2006; Vol. 38: 1135-7.
4. Oo Y.H., Gunson B.K., Lancashire R.J., et al. Inridence of cancers following orthotopic liver transplantation in a single center: comparison with national cancer inridence rates for England and Wales. Transplantation. 2005; Vol. 80: 759-64.
5. Cagatay A., Saadettin K., Suayib Y., et al. Gastric cancer after cadaveric liver transplantation in a patient with autoimmune hepatitis: A case report and rev'ew of the literature. Turk J Gastroenterol. 2011; Vol. 22 (N 1): 73-6.
6. BueLL J.F., Husted T., Hanaway M.J., Trofe J., et al. Gastric cancer in transplant recipients: correction of malignacy by aggressive endoscopy. Transplant Proc. 2002; Vol. 34: 1784-5.
7. Haagsma E.B., Hagens V.E., Schaapveld M., et al. Increased cancer risk after liver transplantation: a population-based study. J Hepatol. 2001; Vol. 34: 84-91.
8. Nagata Y., Eguchi S., Takatsuki M., et al. Experience of gastric cancer in a patient who had received a living-donor liver transplantation. Gastric Cancer. 2007; Vol. 10: 187-90.
9. Imao T., Ichimaru N., Takahara S., et al. Risk factors for malignancy in Japanese renal transplant recipients. Cancer. 2007; Vol. 109: 2109-15.
10. Sarkio S., Rautelin H., Kyllnen L., et al. Should Helicobacter pylori infection be treated before kidney transplantation? Nephrol Dial Transpl. 2001; Vol. 16: 2053-7.
11. Karran P., Attard N. Thiopurines in current medical practice: molecular mechanisms and contributions to therapy-related cancer. Nat Rev Cancer. 2008; Vol. 8: 24-36.
