CC BY
47
УДК 616-089.819.843
60 трансплантаций печени в государственной новосибирской областной клинической больнице: опыт одного центра
Иван Анатольевич ПОРШЕННИКОВ12, Александр Юрьевич БЫКОВ1, Анатолий Васильевич ЮДАНОВ1,2
1 ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница 6300087, г. Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130
2 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52
В статье обобщен клинический опыт 60 трансплантаций печени, выполненных с августа 2010 г. по июль 2014 г. Представлены спектр нозологических форм, явившихся показаниями к вмешательствам, в том числе к ретран-сплантации печени, технические аспекты выполнения трансплантаций от донора-трупа и от живого родственного донора, проблемы послеоперационного периода, аспекты иммуносупрессивной терапии и результаты реализации программы трансплантации печени.
Ключевые слова: трансплантация печени, родственная трансплантация печени, ретрансплантация печени.
Первая в мире ортотопическая трансплантация печени (ОТП) была выполнена X Starzl в 1963 г. [14]. На сегодняшний день эта технология является признанным и исключительно эффективным методом при терминальных диффузных и очаговых заболеваниях печени, а спектр показаний к данной лечебной процедуре насчитывает десятки нозологических форм. Тройка мировых лидеров по количеству выполняемых ОТП на 1 млн населения в 2011 г. была представлена Испанией (24,1), США (20,9) и Францией (17,9) [7]. В России в 2013 г. всего было выполнено 272 ОТП (1,9 на 1 млн населения) в 15 центрах, при этом можно констатировать, что в 9 центрах трансплантации выполнялись серийно, и лишь в 4 центрах количество операций превысило 20 в год [2].
Программа трансплантации печени в Новосибирской области стартовала в августе 2010 г. в ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница (ГБУЗ НСО ГНОКБ) и по состоянию на июль 2014 г. мы располагаем опытом 60 ОТП, включая 11 случаев трансплантации фрагмента печени от живого родственного донора. В 2013 г. обеспеченность населения Новосибирской области этим видом медицинской помощи составила 8,1 на 1 млн на-
селения (22 ОТП), а наш регион стал вторым по данному показателю после Москвы и Московской области (9,7 на 1 млн населения, 185 ОТП) [3]. Если принять во внимание, что 185 ОТП выполнены в 2013 г. в 4 московских центрах, 3 из которых являются федеральными и оказывают помощь жителям всех регионов Российской Федерации, можно уверенно говорить о том, что мы являемся одними из лидеров в стране по трансплантационной активности, динамика которой представлена на рис. 1.
25-| 20151050
1
2010 2011 2012 2013 бмес.2014 фрагмент печени от живого родственного донора Щ печень + почка от донора-трупа Щ печень от донора-трупа
Рис. 1. Развитие программы трансплантации печени в ГБУЗ НСО ГНОКБ
Поршенников И.А. - к.м.н., зам. главного врача по хирургической помощи, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии, e-mail: [email protected] . Быков А.Ю. - зав. отделением трансплантации органов
Юданов А.В. - к.м.н., главный врач, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Реципиенты
В период с августа 2010 г. по июль 2014 г. в хирургическом отделении по пересадке органов ГБУЗ НСО ГНОКБ выполнено 60 ОТП 56 реципиентам в возрасте от 8 до 66 лет (42,5 ± 14,8 года, здесь и далее данные представлены как М ± Ж, где М - среднее арифметическое значение, Ж -среднеквадратичное отклонение). Среди них было 35 (62,5 %) женщин и 21 (37,5 %) мужчина, при этом 1 ОТП была выполнена ребенку в возрасте 8 лет, 2 ОТП - подросткам в возрасте 15 и 17 лет, 6 ОТП - пациентам в возрасте более 60 лет. 11 (16,6 %) реципиентам произведена трансплантация фрагмента печени (правой половины) от живого родственного донора, 45 (80,4 %) - целая печень трансплантирована от донора-трупа, при этом в двух случаях выполнена комбинированная трансплантация печени и почки с одномоментной билатеральной нефрэктомией при поликистозе. Трем реципиентам осуществлены ретрансплан-
тации (реОТП) целой печени, одному из них -2 реОТП. Показания к трансплантации суммированы в таблице.
При оценке класса печеночной недостаточности по Child-Pugh на момент трансплантации/ ретрансплантации получено следующее распределение реципиентов: Child-Pugh A - 7 (11,7 %), Child-Pugh B - 34 (56,7 %), Child-Pugh C - 19 (31,7 %). Значение MELD варьировало от 3 до 41 (13,8 ± 8,1). Восемнадцать (32,1 %) реципиентов имели кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода в анамнезе, троим на этапе наблюдения в листе ожидания выполнены процедуры портальной декомпрессии в объеме H-образного мезокавального шунтирования ePTFE-проте-зами, все шунты на момент трансплантации функционировали. Один пациент до включения в лист ожидания был оперирован ранее в другом лечебном учреждении в объеме спленорельного шунтирования, на момент трансплантации шунт не функционировал.
Таблица
Показания к трансплантации печени
Показание n %
ОТП от донора-трупа (n = 49)
Цирроз печени в исходе HCV 10 20,4
Цирроз печени в исходе HBV 2 4,1
Цирроз печени в исходе HCV+HBV 1 2,0
Криптогенный цирроз печени 7 14,3
Аутоиммунный цирроз печени 1 2,0
Алкогольный цирроз печени 4 8,2
Первичный билиарный цирроз печени 7 14,3
Первичный склерозирующий холангит 1 2,0
Альвеококкоз печени 5 10,2
Поликистоз 2 4,1
Гепатоцеллюлярная карцинома 3 6,1
Опухоль Клатскина, тип IV (по Bismuth-Corlette) 1 2,0
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 1 2,0
Ретрансплантация: 4 8,2
ПНФТ 2 4,1
Фиброзирующий холестатический гепатит трансплантата 1 2,0
Инфекция ложа протеза НПВ после родственной ОТП 1 2,0
ОТП фрагмента печени от живого родственного донора (n = 11)
Цирроз печени в исходе HBV 2 18,2
Криптогенный цирроз печени 1 9,1
Аутоиммунный цирроз печени 1 9,1
Токсический цирроз печени 1 9,1
Первичный склерозирующий холангит 1 9,1
Цирроз печени в исходе болезни Вильсона - Коновалова 1 9,1
Альвеококкоз печени 1 9,1
Гепатоцеллюлярная карцинома 1 9,1
Метастатический колоректальный рак 1 9,1
Фульминантная печеночная недостаточность 1 9,1
Ретрансплантации 2 реципиентам выполнены после ОТП от донора-трупа: в первом случае -на 8-е сутки после первой операции как результат первично нефункционирующий трансплантат (ПНФТ), во втором - через 9 мес. в связи с развитием фиброзирующего холестатического гепатита с трансформацией в цирроз трансплантата на фоне НСУ-инфекции. На 7-е и 10-е сутки соответственно после реОТП реципиенты умерли от септических осложнений.
Еще 2 реОТП целой печени выполнены пациенту 29 лет, который перенес трансплантацию правой половины печени от живого родственного донора с протезированием ретропеченочного сегмента нижней полой вены (НПВ) ePTFE-протезом Gore-Tex 20 мм и реконструкцией венозного от трансплантата в протез НВП в условиях экстракорпорального бедренно-порто-аксиллярного венозного обхода по поводу распространенного нерезектабельного альвеококкоза. Данный случай уникален не только для отечественной, но и для мировой практики и заслуживает подробного описания. Посттрансплантационный период осложнился формированием ограниченного желчного скопления в подпеченочном пространстве, инфицированием ложа протеза НПВ, тяжелым сепсисом, что явилось показанием к релапаро-томии на 15-е сутки после ОТП. На фоне активного дренирования зоны протеза и подпеченоч-ного пространства развилась несостоятельность холангио-еюноанастомоза. В течение 6 мес. на фоне консервативной терапии и подбора различных дренирующих систем удалось контролировать инфекцию и в итоге сформировать неполный наружный желчный свищ. Далее была предпринята безуспешная попытка реконструктивного вмешательства, во время которого констатирована полная несостоятельность холангио-еюноана-стомоза с реализацией в ограниченную полость в подпеченочном пространстве и инфицированием ложа ePTFE-протеза НПВ, с техническими сложностями проведено полное наружное дренирование печеночного протока трансплантата, пациент включен в лист ожидания реОТП. Через 8 мес. после ОТП выполнена трансплантатэкто-мия, удаление протеза НПВ, резекция и пластика правого купола диафрагмы, реОТП целой печени без вено-венозного обхода. На первые сутки после реОТП констатировано наличие ПНФТ без нарушений перфузии трансплантата и венозного оттока от него с развитием тяжелого коагулопати-ческого кровотечения, полиорганной недостаточности. Повторная реОТП проведена через 37 ч после первой. Далее пациент перенес первичную дисфункцию трансплантата на фоне имевшейся полиорганной недостаточности. В результате
проведенных лечебных мероприятий состояние пациента было стабилизировано, срок нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составил 31 день.
Анестезиологическое обеспечение
Пятьдесят восемь (96,7 %) вмешательств выполнены в условиях комбинированной анестезии на основе севофлюрана (0,7-1,0 MAC) с грудной эпидуральной аналгезией по H. Breivik и G. Niemi [10] с катетеризацией эпидурального пространства на уровне Th6-Th7, при двух трансплантациях (3,3 %) в качестве метода анестезии использована ингаляционная низкопоточная анестезия севофлюраном (0,8-1,0 MAC) в сочетании с фентанилом. Первый вариант анестезии позволяет добиться исключительной гемодинами-ческой стабильности реципиента на всех этапах операции, а также при возможной кровопотере, обеспечивает эффективное обезболивание в ин-тра- и послеоперационном периодах, способствуя скорейшей реабилитации. Мониторинг показателей центральной гемодинамики и волемического статуса осуществлялся с использованием технологии PiCCO.
Хирургическая техника при трансплантации целой печени
Гепатэктомия с сохранением ретропеченоч-ного сегмента НПВ выполнена в 30 (61,2 %), с резекцией НПВ - в 19 (38,8 %) случаях ОТП от донора-трупа. Кавальная реконструкция по типу «анастомоз надпеченочного сегмента НПВ трансплантата в бок НПВ реципиента» реализована в 24 (49 %), по типу «piggy back» в 6 (12,2 %) и, соответственно, в классическом варианте - в 19 (38,8 %) случаях. При этом в одном случае классической техники ОТП ввиду гепатэктомии с резекцией диафрагмы, перикарда при альвеокок-козе и необходимости формирования верхнего кавального анастомоза с правым предсердием наддиафрагмальный сегмент НПВ был вставкой из ePTFE-протеза Gore-Tex 20 мм между правым предсердием и надпеченочным сегментом НПВ трансплантата (рис. 2). Экстракорпоральный вено-венозный обход по схеме «бедренная + воротная вены - подмышечная вена» с использованием центрифужного насоса применен в двух случаях классической техники ОТП, включая описанный выше. Портальная реконструкция в 47 (95,9 %) случаях особенностей не имела, ввиду внепе-ченочной окклюзии воротной вены реципиента в одном (2 %) случае последняя протезирована аллографтом из подвздошных сосудов донора и еще в одном (2 %) случае - внутренней яремной веной реципиента в позиции «верхняя брыжеечная вена реципиента - воротная вена трансплантата» (рис. 3). В ходе 3 (6,1 %) операций перед
Рис. 2. Протезирование наддиафрагмального сегмента НПВ протезом Gore-Tex 20 мм со спиральным усилением
портальной реперфузией были разобщены ранее сформированные Н-образные мезокавальные шунты (см. рис. 3). Артериальная реконструкция отличалась значительной вариабельностью - 17 различных комбинаций в зависимости от типа артериальной анатомии реципиента и трансплантата, наиболее частым (24,5 %) из которых явился анастомоз между собственной печеночной артерией реципиента и общей печеночной артерией трансплантата. В одном (2 %) случае ввиду окклюзии нативной общей печеночной артерии трансплантат реперфузирован из селезеночной артерии реципиента. В одном (2 %) случае вследствие окклюзии чревного ствола использован аллографт из подвздошных артерий донора в позиции «инфраренальная аорта реципиента -чревный ствол трансплантата». Билиарная реконструкция в 10 (20,4 %) случаях выполнена в виде холедохо-еюностомии с Y-образно выключенной петлей тощей кишки, в 39 (79,6 %) случаях - в виде холедохо-холедохостомии. Наружное били-арное дренирование использовано в 14 (28,6 %) наблюдениях, при этом мы ни разу не применяли Т-образные дренажи, предпочитая устанавливать дренаж 6 Fr через культю пузырного протока трансплантата. Данный вариант дренирования является безопасным, не приводит к развитию билиарных стриктур, позволяет снизить били-арную гипертензию, получить контролируемую ситуацию в случае развития билиарных осложнений и может быть использован при любом типе желчеотведения.
Хирургическая техника при трансплантации фрагмента печени от живого родственного донора
Операция у донора. В нашей серии все трансплантаты, полученные от живых родственных
Рис. 3. Реконструкция портального притока крови к трансплантату с использованием венозного аллографта в позиции «верхняя брыжеечная вена реципиента - воротная вена трансплантата при внепеченочной окклюзии воротной вены реципиента». Виден ранее сформированный и разобщенный перед реперфузией H-образный мезокавальный шунт
доноров, представляли правую половину печени (V-VIII сегменты). Помимо стандартных исследований, проводимых для исключения наличия каких-либо заболеваний, протокол обследования потенциальных родственных доноров включал мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости с целью определения типа артериальной и венозной анатомии печени, КТ-волюметрию для расчета объема трансплантата и остающейся части печени и МР-холангиографию для верификации типа билиарной анатомии. Безопасным для донора считали объем ремнанта > 30 % от объема целой печени [4]. После холе-цистэктомии и выделения всех элементов правых портальных ворот печени производилась мобилизация правой доли печени, выделялась правая печеночная вена и, при наличии, правая нижняя печеночная вена, выполнялся hanging-маневр. Далее эхоскопически определялась проекция срединной печеночной вены на диафрагмальную поверхность печени и, отступя 5 мм вправо от проекции срединной вены, ориентируясь на тесьму hanging-маневра, производилась диссекция паренхимы печени на сохраненном кровотоке с помощью ультразвукового деструктора (Stryker Sonopet, Stryker, США или CUSA Excel, Integra, США), трубчатые структуры по линии разделения паренхимы клипировались, лигировались и коагулировались. По завершении сплиттин-га (рис. 4) выполнялся финальный гемостаз и пересекался правый печеночный проток. После синхронизации с операционной бригадой, вы-
Рис. 4. Вид печени в организме живого родственного донора после завершения ее разделения на правую и левую половины
полняющей гепатэктомию у донора, последовательно пересекались правые артерия, воротная и печеночная/ые вены. Консервация трансплантата осуществлялась путем перфузии его 5 л раствора НТК (Кустодиол) через воротную вену и 200 мл физиологического раствора с 2500 ЕД гепарина через печеночную артерию.
Операция у реципиента. Гепатэктомия принципиально не отличалась от таковой при ОТП от донора-трупа. У 8 (72,7 %) реципиентов она выполнена с сохранением, у 3 (27,3 %) - с резекцией ретропеченочного сегмента НПВ, при этом всегда использовался вено-венозный обход. В случаях, когда выполнялась резекция НПВ, этапу имплантации донорского органа предшествовало протезирование НПВ: у одного пациента она выполнена ePTFE-протезом Gore-Tex 20 мм, у двух других - перемещенным аутографтом из инфраренального сегмента НПВ, который в свою очередь замещен ePTFE-протезом (рис. 5). Такой сложный вариант реконструкции мы стали выполнять после того как получили осложнение в виде инфицирования ложа синтетического протеза при развитии билиарного осложнения, что в итоге потребовало ретрансплантации. Смысл его заключается в использовании в зоне возможного подтекания желчи аутологичного материала для протезирования ретропеченочного сегмента НПВ. Описаний подобной техники в литературе мы не встретили. Реконструкция венозного оттока осуществлялась путем формирования гепа-тико-кавального анастомоза с ретропеченочным сегментом либо протезом НПВ, у 3 (27,3 %) реципиентов с НПВ были анастомозированы две (основная и нижняя) печеночные вены, у одного (9,1 %) реципиента дополнительно осуществле-
Рис. 5. Протезирование ретропеченочного сегмента нижней полой вены перемещенным аутограф-том при родственной трансплантации
на реконструкция венозного оттока по вене VIII сегмента, анастомозированной с выделенной на протяжении срединной веной реципиента. Особенностей портальной и артериальной реконструкции не было. Билиарная реконструкция в 8 (72,7 %) случаях осуществлена в варианте билио-билиарного анастомоза, в 3 (27,3 %) - в варианте билио-дигестивного анастомоза с Y-образно выключенной петлей тощей кишки.
Прочие параметры операций. Интраопера-ционная кровопотеря при трансплантациях варьировала от 300 до 30 000 мл (2740 ± 4406 мл). В пяти наблюдениях объем кровопотери составил 10 л и более. Если исключить эти неординарные случаи из статистики, то в среднем объем кровопотери при стандартной ОТП в нашей серии равнялся 1644 ± 1048 мл. Среднее время холодовой и тепловой ишемии трансплантата при ОТП от донора-трупа составило 479 ± 152 и 50 ± 16 мин соответственно. При ОТП от живого родственного донора эти показатели оказались 160 ± 110 и 44 ± 16 мин соответственно.
Иммуносупрессия
У всех реципиентов была применена индукция базиликсимабом: 2 введения по 20 мг интра-операционно и на 4-е сутки после ОТП. Основным компонентом иммуносупрессивной терапии был такролимус. У больных с невирусными и неопухолевыми заболеваниями в схему включались микофенолаты, у всех пациентов с опухолями - mTOR-ингибитор эверолимус, у реципиентов с циррозами в исходе вирусных гепатитов применялась монотерапия такролимусом. У всех, за исключением реципиентов с аутоиммунными заболеваниями (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аутоим-
мунный цирроз), использован бесстероидный режим иммуносупрессии: глюкокортикоиды вводились интраоперационно и в течение первых двух суток с редукцией по схеме 500-250-125 мг метилпреднизолона.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Госпитальная летальность в нашей серии составила 10,5 % (6 реципиентов). Причины ее: 1) аритмогенный шок - внезапная смерть одного реципиента на 5-е сутки после ОТП, 2) ПНФТ -смерть одного реципиента на 7-е сутки после реОТП на фоне сепсиса, 3) сепсис - смерть трех реципиентов на 10-е сутки после реОТП и на 51-е и 69-е сутки после ОТП, 4) острая сердечная недостаточность на фоне массивной кровопотери -один случай интраоперационной смерти.
Поздняя летальность составила 5,4 % (3 реципиента). Причинами ее явились: 1) прогресси-рование гепатоцеллюлярной карциномы - смерть на 350-е сутки после ОТП, 2) фиброзирующий холестатический гепатит с трансформацией в цирроз трансплантата - смерть на 416-е сутки после ОТП, 3) рак головки поджелудочной железы de novo - смерть на 117-е сутки после ОТП.
Общая кумулятивная выживаемость реципиентов представлена на рис. 6. 1-летняя выживаемость составила 85 %, 3-летняя - 77 %.
Проблемы ближайшего послеоперационного периода
Статистика для послеоперационного периода приведена с учетом случая интраоперационной летальности. Продолжительность нахождения реципиентов в отделении реанимации и интенсивной терапии варьировала от 2 до 69 дней и в среднем составила 8,0 ± 10,1 дня.
Течение посттрансплантационного периода, соответствующее критериям ранней дисфункции трансплантата [11] зафиксировано после 9 (15,3 %) ОТП. Первично нефункционирующий трансплантат имелся в 2 (3,4 %) случаях, обоим пациентам выполнена ретрансплантация на 8-е и 2-е сутки. Летальность при реОТП по поводу ПНФТ составила 50 %. В первом случае причиной ПНФТ явился крупнокапельный стеатоз
03 :
0,6 1-1-1-1-1-1
О 10 20 30 40 50
Месяцы после ОТП
Рис. 6. Выживаемость реципиентов после ОТП
трансплантата более 50 % по данным гистологического исследования, во втором случае четко выделить ее сложно, по-видимому, имело место сочетание факторов маргинальности донора и длительный период вторичной тепловой ишемии трансплантата (80 мин), обусловленный техническими особенностями и сложностями выполнения венозной реконструкции при реОТП. У обоих реципиентов не имелось нарушений перфузии пересаженных органов.
Использование методов заместительной почечной терапии в послеоперационном периоде потребовалось после 10 (16,9 %) ОТП.
Кардиальные осложнения зафиксированы после 2 (3,4 %) трансплантаций, в одном случае аритмогенный шок явился причиной внезапной смерти реципиента, в другом имел место острый инфаркт миокарда на 2-е сутки после ОТП с острой сердечной недостаточностью ЮШр IV, кардиогенным отеком легких, полиорганной недостаточностью, явления которых были купированы на фоне проведения вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации и продленной вено-венозной гемофильтрации.
Развитие госпитальной пневмонии осложнило течение посттрансплантационного периода в 10 (16,9 %) случаях.
Осложнений сосудистых реконструкций ОТП в раннем посттрансплантационном периоде не зафиксировано.
Билиарные осложнения отмечены после 7 (11,9 %) ОТП, в 5 случаях это были ограниченные желчные скопления в подпеченочном пространстве, в одном случае - ишемический некроз общего желчного протока трансплантата, в одном случае - стеноз билио-билиарного анастомоза, корригированный посредством эндобилиарного стентирования пластиковым стентом.
Проблемы отдаленного послеоперационного периода
В отдаленном периоде зафиксировано одно (1,7 %) сосудистое осложнение в виде тромбоза левой печеночной артерии и левой воротной вены трансплантата через 4 месяца после ОТП с реализацией в очаговые некрозы и жидкостные скопления в левой половине трансплантата, которые были последовательно чрескожно пункционно дренированы, выздоровление наступило через 3 мес. после развития данного события.
Билиарные стриктуры в отдаленном периоде отмечены в 2 (3,4 %) случаях: в первом имела место стриктура билио-билиарного анастомоза с внутрипеченочным холангиолитиазом, что потребовало выполнения реконструктивной гепати-ко-еюностомии на Y-образно выключенной петле через 4 мес. после ОТП, во втором случае жел-
чеотток был нарушен вследствие стриктуры терминального отдела нативного общего желчного протока, что скорригировано посредством эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Противовирусная терапия и ее эффективность
Трансплантация печени при циррозе в исходе HBV не представляет большой проблемы. Все HBsAg-позитивные реципиенты (5 человек) до ОТП получали противовирусную терапию аналогами нуклеозидов. На момент трансплантации репликация HBV имелась лишь у одного из них. В 2 случаях с целью профилактики инфицирования трансплантата использован НВЮ по стандартной схеме. После ОТП все реципиенты получали терапию энтекавиром, на настоящий момент все они являются HBV DNA-негативными. Цир-ротической трансформации трансплантата в результате НВ^инфекции не зафиксировано ни у одного пациента.
ОТП реципиентам с НС^инфекцией на сегодняшний день является одной из ключевых проблем трансплантологии. В нашей серии всем реципиентам с НС^инфекцией выполнены трансплантации целой печени от донора-трупа. На сегодняшний день мы придерживаемся стратегии выполнения только такого варианта ОТП, поскольку считаем не вполне оправданным риск для живого родственного донора с целью пересадки фрагмента печени реципиенту со 100 % вероятностью инфицирования трансплантата и значительно большим, чем при других нозологических формах, риском его потери. Из 11 реципиентов с НСУ-инфекцией 1 генотип вируса имелся у семи (63,6 %), 2 генотип - у двух (18,1 %) и 3 генотип - у двух (18,1 %) больных. Все они были НСУ RNA-позитивными на момент ОТП. Противовирусная терапия пегилированными интерфе-ронами в сочетании с рибавирином инициирована у девяти (81,8 %) пациентов, у двух она была прекращена, быстрый вирусологический ответ достигнут у одного, ранний вирусологический ответ - у трех, не достигнут ранний вирусологический ответ - у одного, у двух сроки терапии не позволяют оценить ответ на противовирусную терапию. Устойчивый вирусологический ответ получен у двух реципиентов. Два трансплантата потеряно вследствие фиброзирующего холе-статического гепатита: в первом случае выполнена реОТП, второй случай связан со смертью реципиента. На момент написания статьи НСУ-инфекция привела к морфологически подтвержденной трансформации в цирроз трансплантата еще у одного реципиента на сроке 2 года 3 месяца после ОТП.
Трансплантация печени при опухолях
Мы имеем опыт трансплантации печени 7 пациентам со следующими типами опухолей печени: гепатоцеллюлярная карцинома, эпите-лиоидная гемангиоэндотелиома, перихилярная холангиокарцинома (опухоль Клатскина) и метастазы колоректального рака. Опухоли - весьма неоднозначное и дискутабельное показание к ОТП - составили 12,5 % всех заболеваний в нашей серии и заслуживают, на наш взгляд, подробного описания.
Что касается гепатоцеллюлярной карциномы, то для пациентов с данным типом опухоли возможные лечебные процедуры представлены резекцией/трансплантацией, различными вариантами локальной деструкции (радиочастотная либо микроволновая аблация), химиоэмболизацией печеночной артерии и таргетной терапией сорафе-нибом. Стратегия лечения определяется в зависимости от стадии процесса и класса печеночной недостаточности. Наиболее распространенная на сегодняшний день система стадирования, определяющая алгоритм лечения, разработана Барселонской клиникой по лечению рака печени [8]. Наилучшие результаты трансплантации (до 88 % 3-летней выживаемости) достигнуты у больных, удовлетворяющих Миланским критериям (единственная опухоль < 5 см или не более трех опухолей < 3 см; без сосудистой инвазии) или более широким UCSF-критериям (единственная опухоль <6,5 см, либо не более трех опухолей < 4,5 см или общим диаметром < 8 см; без сосудистой инвазии) [5]. Наш опыт включает четырех реципиентов, лишь у одного из них опухоль находилась в пределах Миланских критериев. Трем выполнена ОТП от донора-трупа, одному - от живого родственного донора. Один реципиент умер от опухолевой прогрессии на 350 сутки после ОТП. У остальных троих период наблюдения без признаков опухолевой прогрессии на момент написания статьи составляет 655, 538 и 56 дней.
Эпителиоидная гемангиоэндотелиома - редкое первичное злокачественное новообразование из группы мезенхимальных опухолей с неизвестной этиологией, представляющее менее 1 % случаев всех злокачественных новообразований печени. В мировой литературе опубликовано менее 500 описаний случаев данного заболевания, а тактические рекомендации основаны лишь на ретроспективных исследованиях ограниченных клинических серий [6]. Диагноз основывается на результатах гистологического и иммуногистохи-мического исследования биопсийного материала, подтверждающего эндотелиальную диффе-ренцировку опухоли, активно экспрессирующей
vWF, CD31, CD34. У 90 % пациентов на момент установления диагноза опухоль представляет мультифокальное билобарное поражение печени, поэтому ОТП чаще всего является единственно возможной лечебной опцией [9]. Наш опыт представлен одной пациенткой в возрасте 20 лет, которая находилась в листе ожидания в течение 20 дней. Послеоперационный диагноз был сформулирован следующим образом: «Эпителиоидная гемангиоэндотелиома печени, множественное би-лобарное поражение с инвазией портальных ворот и окклюзией левой воротной вены. Канцеро-матоз брюшной полости (сальники, париетальная брюшина малого таза, левого купола диафрагмы, тело матки, яичники, аппендикс)». Выполнена экстирпация матки с придатками, тазовая пери-тонеумэктомия с лимфаденэктомией, оментумэк-томия, аппендэктомия, гепатэктомия с резекцией ретропеченочного сегмента НПВ, ортотопиче-ская трансплантация печени. Трансплантат получен от донора с расширенными критериями, имел три гемангиомы (80 мм в SIV-VI и две по 20 мм в SИ и SШ). Продолжительность наблюдения составляет 695 дней, пациентка не имеет признаков опухолевой прогрессии.
При опухоли Клатскина наиболее важный фактор, определяющий выживаемость - возможность R0-удаления опухоли. 30-40 % пациентов с опухолью Клатскина неоперабельны с 5-летней выживаемостью 0 %. 60-70 % могут быть оперированы, но у 15-50 % опухоль нерезектабельна с идентичным прогнозом. Последним в случае отсутствия внутрипеченочных, регионарных и отдаленных метастазов может быть предложена трансплантация печени, которая сопровождается приемлемой 5-летней выживаемостью 50 % [13]. Мы оперировали одну пациентку с опухолью Клатскина IV типа по Bismuth-Corlette. ОТП не имела каких-либо заслуживающих внимание особенностей. Период отдаленного наблюдения составляет 443 дня.
Наконец, метастазы колоректального рака. Трансплантация по поводу множественных би-лобарных метастазов по результатам ранних ретроспективных исследований имела 62 % и 18 % 1- и 5-летнюю выживаемость. На сегодняшний день нерезектабельные метастазы колоректаль-ного рака считаются противопоказанием к ОТП. Тем не менее результаты трансплантации при этом лучше, чем какого-либо из вариантов паллиативного лечения, а использование новых протоколов иммуносупрессии может значительно улучшить отдаленные результаты [12]. Наш опыт представлен одной пациенткой в возрасте 28 лет, которой была выполнена колпроктэктомия, пара-
ортальная, паракавальная, парапортальная лим-фодиссекция и одномоментная гепатэктомия с резекцией и протезированием ретропеченочного сегмента НПВ аутовенозной вставкой из инфра-ренального сегмента НПВ, протезирование ин-фраренального сегмента НПВ ePTFE-протезом, ортотопическая трансплантация правой половины печени от живого родственного донора (сестры). На сегодняшний день срок наблюдения за данной пациенткой составляет 154 дня.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, за 3,5 года функционирования программы трансплантации печени в ГБУЗ НСО «ГНОКБ» нам удалось получить результаты, соответствующие результатам ведущих федеральных центров, оказывающих данный вид помощи в России и в мире [1, 3]. Особенностью нашей программы является то, что мы серийно выполняем ОТП как от доноров-трупов, так и от живых родственных доноров, что на сегодняшний день реализовано лишь в трех центрах в нашей стране. Полученный опыт 60 трансплантаций включил практически все возможные технически сложные с хирургической точки зрения ситуации. При этом мы констатируем тот факт, что большинство трансплантатов целой печени получено от доноров с расширенными критериями. Можно однозначно утверждать, что наиболее актуальной проблемой трансплантологии в нашем регионе на сегодняшний день является проблема органного донорства, так как лишь возможность селекции и получения максимально качественных органов может явиться тем фактором, который позволит максимально улучшить результаты трансплантаций и экономическую эффективность программы.
список ЛИТЕРАТУРЫ
1. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Попцов В.Н. и др. Опыт 100 трансплантаций трупной печени в одном центре // Вестн. трансплантол. искусственных органов. 2012. 14. (1). 6-14.
2. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2013 году. VI сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестн. трансплантол. искусственных органов. 2014. 16. (2). 5-23.
3. Гранов А.М., Гранов Д.А., Жеребцов Ф.К. и др. Трансплантация печени в РНЦРХТ. Опыт 100 операций // Вестн. трансплантол. искусственных органов. 2012. 14. (4). 11-16.
4. Chan S.C., Fan S.T., Chok K.S.H. et al. Increasing the recipient benefit/donor risk ratio by lowering the graft
size requirement for living donor liver transplantation // Liver Transpl. 2012. 18. 1078-1082.
5. Clavien P., LesurtelM., Bossuyt P. et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report // Lancet Oncol. 2012. 13. e11-e22.
6. Grotz T.E., Nagorney D., Donohue J. et al. Hepatic epithelioid haemangioendothelioma: is transplantation the only treatment option? // HPB. 2010. 12. 546-553.
7. International figures on donation and transplantation // Newsletter Transplant. 2012. 17. 33-64.
8. Llovet J.M., Bru C., Bruix J. Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification // Semin. Liver Dis. 1999. 19. 329-338.
9. Mehrabi A., Kashfi A., Fonouni H. et al. Primary malignant hepatic epithelioid hemangioendothelioma: a comprehensive review of the literature with emphasis on the surgical therapy // Cancer. 2006. 107. 2108-2121.
10. Niemi G., Breivik H. Epidural fentanyl markedly improves thoracic epidural analgesia in a low-dose infusion of bupivacaine, adrenaline and fentanyl. A randomized, double-blind crossover study with and without fentanyl // Acta Anaesthesiol. Scand. 2001. 45. 221-232.
11. Olthoff K.M., Kulik L., Samstein B. et al. Validation of a current definition of early allograft dysfunction in liver transplant recipients and analysis of risk factors // Liver Transpl. 2010. 16. 943-949.
12. Popescu I., Alexandrescu S.T. Surgical options for initially unresectable colorectal liver metastases // HPB Surgery. 2012. 2012. ID 454026.
13. Robles R., Sánchez-Bueno F., Ramírez P. et al. Liver transplantation for hilar cholangiocarcinoma // World J. Gastroenterol. 2013. 28. 9209-9215.
14. Starzl T.E., Marchioro T.L., von Kaulla K. et al. Homotransplantation of the liver in humans // Surg. Ginecol. Obstet. 1963. 117. 659-676.
60 liver transplantations at the state Novosibirsk regional clinical hospital: a single center experience
Ivan Anatolievich PORSHENNIKOV12, Aleksandr Yurievich BYKOV1, Anatoliy Vasilievich YUDANOV12
1 State Novosibirsk Regional Clinical Hospital 6300087, Novosibirsk, Nemirovich-Danchenko str., 130
2 Novosibirsk State Medical University 630091, Novosibirsk, Krasny av., 52
A single center experience of the first 60 liver transplantations performed from August 2010 to July 2014 is summarized. Indications for liver transplantation, including retransplantation, technical features of transplantations from cadaveric donors and from living donors, postoperative complications, immunosuppressive regimens and results of the program have been described.
Key words: liver transplantation, living donor related liver transplantation, liver retransplantation.
Porshennikov I.A. - candidate of medical sciences, head of service of surgery, assistant professor of the department of hospital and pediatric surgery, e-mail: [email protected] Bykov A.Yu. - head of organ transplantation department
Yudanov A.V. - candidate of medical sciences, head doctor, assistant professor of the department of hospital and pediatric surgery
