CC BY
29
УДК: 616.34-005-036-089 Бойко В.В., Смачило Р.М.
ЖОВЧН1 НОРИЦ1: ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ТА 1СНУЮЧ1 КПАСИФ1КАЦП
ДУ «1нститут загапьноТ та невщкпадноТ xipypriT iM. В.Т.Зайцева НАМН Украши», м. XapKiB Хаpкiвський нацюнальний медичний yнiвеpситет, м. Хаpкiв
У статтi вдображений сучасний стан проблеми виникнення та систематизацИ пошкоджень жовч-них шляхв та жовчних нориць. Наводяться 1снуюч1 сучасн класиф'кацИ та обговорюються Ух недо-лки та переваги. Приведено власний досвд лкування 296 пацieнтiв з жовчними норицями, аналiз причин, тактичних пдходв та результат'¡в виконано'У корекцУУ. Запропонована власна класифка^я жовчних нориць
Ключовi слова: жовчна нориця, жовчовиткання, холецистекто1^я,
Протягом останшх рок1в завдяки широкому розповсюдженню мшпнвазивних технологш та збтьшенню операцш на жовчному м1хур1 I жовчних шляхах, удосконаленню анестезюлопчного та реашмацшного забезпечення складних та тривалих операцш на печ1нц1 зросла ктькють виникнення пошкоджень жовчних проток1в, що супроводжуються жовчовит1канням I формуван-ням жовчних нориць. Вони суттево ускладнюють пюляоперацшний переб1г, подовжують трива-л1сть перебування хворих на стацюнарному л1-куванн1, потребують у бтьшосп випадк1в швази-вного л1кування, а часом повторного оперативного втручання, супроводжуються зростанням шсляоперацшноТ летальност [5].
Серед причин виникнення жовчних нориць найчаспше у л1тератур1 згадуються операцп на жовчному мiхурi [20], безпосередньо втручання на позапечнкових жовчних шляхах, операцп на печнц та панкреатодуоденальнй зон'!. Незва-жаючи на широкий спектр перел1чених операти-вних втручань, в основ! виникнення жовчних нориць лежить порушення цтюносп жовчовивщ-них шлях1в на р1зному р1вн1. Пошкодження жовчних шлях1в (ПЖШ) впливають на пюляоперацш-ну летальнють, к1льк1сть ускладнень, тривал1сть та якють життя [1,17]. 1'х частота коливаеться в межах 0,3-1,4% у залежност вщ критер1Тв ви-значення. Одна третина Тх д1агностуеться пщ час операц1Т.
Етюпатогенетичш особливостi формуван-ня зовнiшнiх жовчних нориць
У бтьшосп випадк1в жовчн1 нориц1 е усклад-неннями оперативних втручань або шших за-хворювань. Значно рщше спостер1гаються так зван1 спонтанн1 жовчн1 нориц1 чи перфорац1Т хо-ледоху. Жовчовит1кання може виникнути п1сля будь-якоТ операц1Т, яка виконуеться на жовчних шляхах та гепатопанкреатодуоденальнш зон1 [16]. Частота жовчних нориць пюля р1зних вид1в травми печ1нки складае 0,5-21%.
Частота жовчних нориць коливаеться у широких межах у залежност вщ виду первинного оперативного втручання. Так, пюля резекци та пересадки печшки вона коливаеться у межах 3,6 - 8,1% вщповщно, пюля холецистектомп 0,4 -3%, пюля гепатикоеюностомп 23%, пюля ПДР -3%. З впровадженням лапароскошчноТ холецистектомп (ЛХЕ) жовчовит1кання вважаеться най-бтьш частим ускладненням цього втручання,
класифика^я, пошкодження жовчних шляхiв розширення об'ему лапароскоп1чних втручань (експлорац1я холедоху) також е причиною збть-шення його частоти [26,27,31].
У бтьшосп випадк1в джерелом жовчовитн кання е мал1 пошкодження жовчних шлях1в (у д1-лянц1 ложа жовчного м1хура, м1хурова протока), але Тх наслщки (формування б1лом, абсцес1в, розвиток жовчного перитошту, сепсису) можуть бути фатальними при невщповщному л1куванн1. Тому вони мають бути запщозреы у будь-якого патента з в1дхиленнями в1д звичайного пюляо-перац1йного пер1оду [9]. Прюритети ж л1кування полягають у виключенн великих ушкоджень та забезпеченн1 дренування жовч1 для створення контрольованоТ жовчноТ нориц1. Пошкодження безпосередньо гепатикохоледоху можуть мати не лише ранш ускладнення, але й несприятлив1 насл1дки у майбутньому з розвитком бт1арноТ стриктури, хрон1чного холанг1ту, вторинного бт1-арного цирозу печшки, печшковоТ недостатност1, I необхщнютю трансплантац1Т цього органу [25,29].
Основною причиною летальности р1вень якоТ коливаеться вщ 1,5% до 27%, у пац1ент1в з жов-чними норицями е неконтрольований сепсис [21]. Саме жовчовит1кання вважаеться одною з основних причин пролонгованоТ госп1тал1зац1Т та шсляоперацшноТ летальност у сучасн1й гепато-б1л1арнш х1рург1Т [6].
Нового значення проблема жовчовит1кань набула протягом останн1х десятил1ть у зв'язку з поширенням операцш на печшц1 (анатом1чн1 резекци) та зб1льшенням числа пересадок печшки, особливо вщ живого донора. Так, Тх частота при трансплантаци вщ загиблого донора складае 7,8%, вщ живого - 9,5%, до того ж вони зустрн чаються I у самих донор1в [18]. При цьому жов-човит1кання займае друге мюце по частот! пюля-операцшних ускладнень. Виявлено, що 19% ле-тальних випадк1в п1сля ортотоп1чноТ трансплантаци печшки (ОТП) були пов'язан з цим ускладненням [12,28]. Однак до останнього часу були вщсутш един1 критерп даного поняття щодо три-валост1 1снування, ктькосп вид1лення жовч1, р1в-ня бт1рубшу у н1й.
Серед джерел жовчовит1кання вид1ляють: внутр1шньопеч1нков1 жовчн1 протоки (резекцшна поверхня, залишков1 порожнини (к1ста, ехшоко-кова к1ста, абсцес)); протоки у д1лянц1 ложа жовчного м1хура; аберантн1 жовчн1 протоки; позапе-
4iHK0Bi жовчн протоки (кукса Mixyp0B0i протоки, пошкодження загальноТ печшковоТ i жовчноТ проток, жовчовитiкання зумовлеш Т-дренажем); 6i-лiодигестивнi анастомози [10].
Жовчовиткання може бути наслiдком травми живота, як вщкритоТ, так i закритоТ, призводячи до внутрiшньопечiнковоТ бтоми, внутршньоче-ревного жовчовитiкання, гемофiлiТ, а згодом i формування стриктури [3,7,22].
Описан випадки виникнення пошкоджень жо-вчних шляхiв i жовчних нориць шсля транскате-терноТ емболiзацiТ печшковоТ артерiТ та ТТ гiлок. У неоперованих па^етчв жовчовитiкання зустрн чаються дуже рiдко i може бути наслщком як перфорацiТ жовчного мiхура, так i жовчних шля-хiв. Вони, як правило, зумовленi пщвищенням внутрiшньобiлiарного тиску (частiше при холе-дохолiтiазi), при чому спонтаннi перфорацп вну-трiшньопечiнкових жовчних шляхiв лiвоТ долi пе-чiнки зустрiчаються часпше [2].
Найбiльш поширена у вщкритш хiрургiТ кла-сифiкацiя пошкоджень жовчних шляхiв Bismuth H., 1982, розрiзняe наступнi типи уражень: тип 1 - низька стриктура, кукса загальноТ печшковоТ протоки бтьше 2 см; тип 2 - стриктура, при якш кукса загальноТ печшковоТ протоки менше 2 см; тип 3 - стриктура на рiвнi конфлюенса, при якш останнш збережений; тип 4 - стриктура на рiвнi конфлюенса, при якш останнш зруйнований i немае з'еднання правоТ i лiвоТ печiнковоТ проток; тип 5 - стриктура правоТ аберантноТ протоки або ТТ поеднання зi стриктурою загальноТ печшковоТ протоки [11].
Однак дана класифка^я не враховуе тих особливостей, як з'явились з поширенням ЛХЕ [4,13,24]. У зв'язку з цим була запропонована низка шших класифкацш пошкоджень жовчних
шляхiв, причому практично у кожнш i3 них увага придтяеться жовчовитiканню як одному з осно-вних проявiв порушення цiлiсностi жовчовивщ-них шляхiв [19].
McMahon A.J. et al., (1996), видтяють великi пошкодження жовчних шляхiв: пошкодження 6i-льше 25% дiаметру загальноТ печiнковоT протоки, перетин загальноТ печшковоТ чи загальноТ жовчноТ проток, розвиток постоперацшноТ стриктури та малi пошкодження: пошкодження менше 25% дiаметру загальноТ печiнковоT протоки, вщ-рив мiхуровоT протоки.
Stewart L. та Way L.W., 2004, пропонують 4 класи пошкоджень ЖВШ з наступними мехашз-мами [33]:
I клас - загальна жовчна протока прийнята за мiхурову протоку, але це розшзнано (пошкодження, що виникло при проведены холангюг-рафи);
II клас - кровотеча, що призводить до чисе-льного клшування загальноТ жовчноТ чи печшко-воТ протоки;
III клас - загальна жовчна протока прийнята за мiхурову протоку, але це не розшзнано, що призводить до переачення та нав^ь резекцп ге-патикохоледоху;
IV клас - права печшкова протока прийнята за мiхурову протоку, права печшкова артерiя -за мiхурову артерш, що призводить до переа-чення правоТ печшковоТ протоки чи правоТ печшковоТ артерп.
Neuhaus P. et al, 2000, у Ымеччиш представили класифкацш, яка оптимально вщповщае тактичним вимогам i враховуе лапароскошчний характер пошкоджень (табл. 1).
Таблиця 1.
Класифкаця пошкоджень жовчних проток (Neuhaus P. et al, 2000)
Тип пошкодження Характеристика
тип А (периферичне мале жовчовиткання) А1 - недостатнють кукси млхуровоТ протоки А2 - з аберантноТ жовчноТ протоки
тип В (окпк^я холедоха без його гострого пошкодження) В1 -повна В2 - неповна
тип С (танген^альне пошкодження / розЫчення) С1 - мале розЫчення (<5мм) С2 - велике розсiчення (> 5мм)
тип D (повне переЫчення) D1 - без дефекту D2 - з дефектом холедоха
тип Е (шзнш стеноз холедоха) Е1 - короткий стеноз (<5мм) Е2 - продовжений стеноз (> 5 мм) Е3 - стеноз в област бiфуркацiТ (розвилки) Е4 - стеноз печшковоТ або сегментарноТ протоки
Bergman J.J. et al., 1996, видтяе наступш 4 категорп пошкоджень ЖВШ:
тип А - жовчовиткання з дрiбних протош (кукса мiхуровоТ протоки, дрiбнi протоки, що не сполучаються з магiстральними протоками);
тип В - жовчовиткання з гепатикохоледоху, зумовлеш його мехашчними чи електрокоагуля-цiйними пошкодженнями;
тип С - шзш ускладнення пошкоджень ЖВШ, зумовлеш процесами рубцювання у дтянц жовчних нориць чи електрокоагуляцпйного некрозу; тип D - повне переачення i/чи перев'язка ге-
патикохоледоху.
Класифка^я Strasberg S.M., 1995, набула найбтьшого поширення [34]: тип А - жовчовитн кання з дрiбних протокiв, що сполучаються з за-гальною жовчною протокою; тип В - оклюзiя ча-стини жовчного дерева; тип С - жовчовиткання з протош, що не сполучаються з мапстральни-ми протоками; тип D - латеральне пошкодження гепатикохоледоху; тип Е - повне пошкодження гепатикохоледоху (класифка^я рiвнiв пошкодження за Bismuth класи I - V).
Амстердамська класифка^я, 1996, видтяе
тип А - жовчовиткання з Mixyp0B0ï протоки; тип В - жовчовиткання з загальноТ жовчноТ протоки; тип С - стриктура холедоху; тип D - переачення холедоху.
Розрiзняють штраоперацшне i шсляоперацш-не виявлення пошкоджень ЖВШ. Перше складае 15% - 50%. Первинна корек^я оперуючим хiрур-гом приводить до значно''' кшькосп невдач i до-сягае 96,3%.
Chendes A. et al., 2001, пропонуе розрiзняти наступнi типи пошкоджень ЖВШ:
I тип - незначне пошкодження печшковоТ протоки або правоТ дольово' протоки, зумовлене гачком або ножицями;
II тип - пошкодження у дтянц злиття мiхуро-во'Т протоки з загальною жовчною протокою, пов'язане з надмiрною тракцiею жовчного мiху-ра; використанням корзинки Дормiа; переачен-ням мiхуровоï протоки дуже близько до гепатикохоледоху; або пошкодження ^eï дтянки елек-трокоагуля^ею;
III тип - часткове або ж повне переачення гепатикохоледоху;
IV тип - резек^я бтьше шж 10 мм гепатикохоледоху.
Класифка^я Китайського ушверситету Гонконгу, 2007, розрiзняe 1 тип - жовчовиткання з кукси мiхуровоï протоки чи дрiбних проток ложа жовчного мiхура; 2 тип - частковi пошкодження загальноï печiнковоï або загальноТ жовчноТ проток з (2A) чи без (2B) втрати тканини; 3 тип - пе-ретин загально' печшково' або загально' жовч-ноï протоки з (3A) чи без (3B) втрати тканини; 4 тип - пошкодження право' чи лiвоï печшково''' проток чи секторальних з (4A) чи без (4B) втрати тканини; 5 тип - пошкодження жовчно' протоки поеднане з судинними пошкодженнями [35].
Nagano Y. et al., 2003, запропонували класи-фкацш жовчовиткання шсля резекцп печшки: тип А - незначне жовчовиткання з кукси жовчно'' протоки; тип В - значне жовчовиткання, зумовлене недостатшм закриттям кукси жовчно' протоки; тип С - значне жовчовиткання, зумовлене пошкодженням жовчно' протоки; тип D - жовчо-вшткання з виключено' сегментарно' протоки.
Поняття та проблема класифшацм зовшш-Hix жовчних нориць
Жовчною норицею вважають стiйке, постiйне чи перюдичне, повне або часткове видiлення жовчi назовнi (зовнiшня жовчна нориця) в поро-жнистi органи або преформоваш утворення (внутрiшня жовчна нориця), як повнiстю або ча-стково минають свiй природнiй шлях у кишечник. Застосовувалось поняття «стшка зовнiшня жовчна нориця», яке одш автори характеризували як видтення 200-300 мл жовчi протягом 2-3 ти-жшв, iншi ж протягом 6-8 тижшв пiсля операцiï.
З розвитком нових технологш, збiльшенням кiлькостi операцiй на гепатоб^арнш та панкреа-тодуоденальнiй зонах, розширенням об'ему оперативних втручань, змшою вимог до шсляо-перацiйного ведення па^ен^в з впровадженням
критерiю якост життя як одного з основних пока-зникiв результатiв лiкування змшилось розумш-ня даного патологiчного стану. У сучаснш зару-бiжнiй лiтературi нарiвнi з термiном жовчна нориця ("biliary fistula") зус^чаються наступш на-зви даного патологiчного стану: "bile leakage", "bile leak", "biliary leakage", "biliary leak".
При цьому останшм часом саме термшу жов-човитiкання ("bile leak") надаеться перевага, осктьки все рiдше застосовуеться консерватив-не лiкування при персистенцiï жовчовиткання бiльше 2 тижнiв. Жовчовитiканням вважають кл^чно очевидну жовчну норицю, зумовлену пошкодженням дрiбних жовчних протокiв: мiху-рова протока, протоки Люшка, окремо видтяючи пошкодження гепатикохоледоха, якi теж можуть клiнiчно проявлятися жовчовитiканням [32]. Тому не дивно, що цей термш включений практично в ус iснуючi клaсифiкaцiï пошкоджень жовчних шляхiв [24].
Тaкi характеристики для констатацп цього ускладнення, як мiнiмaльний об'ем жовч^ що ви-дiляeться назовш, коливаються у межах вiд 20 до 50,0 мл, м^мальна концентра^я бiлiрубiну у рiдинi, що виткае, 4,9 mg/dL [14], деякi автори пропонують проводити ïï спiввiдношення до рiв-ня бiлiрубiну у сироватц^ вважаючи його зна-чення бтьше 5 шсля операцп чи травми живота ознакою нaявностi жовчно' нориць нaрештi три-вaлiсть жовчовитiкaння для визначення цього ускладнення також приводиться у широких межах - вщ одша до 14 дiб. Високодеб^ними вважають норицi, як видiляють бiльше 200,0 мл жо-вчi за добу, персистуючими - нориць якi видтя-ють бтьше 20,0 мл протягом тижня.
^м того, низка aвторiв слушно вважае жов-човитiкaнням внутрiшньочеревнi скупчення жов-чi, якi пiдтверджуються пункцiйно або при вико-нaннi повторних операцш. Сам термiн «бтома» був запропонований лише у 1979 роцк Деяк автори видiляють поняття жовчного асциту та жовчного перитошту. Останнш вщзначаеться знач-ними болями у живот i напруженням м^в пе-редньо' черевно' стiнки. До того ж спонтанну перфорацш жовчного мiхурa та жовчних прото-ш також можна вважати однieю з форм жовчо-витiкaння.
Групою мiжнaродних експертiв у 2011 роцi запропоновано наступне визначення жовчовитн кання (жовчно' норицi): видiлення рiдини з пщ-вищеним вмiстом бiлiрубiну (хоча б у три рази вище, шж у сироватц кровi) через дренaжi чере-вно' порожнини на третш чи пiзнiший шсляопе-рaцiйний день, необхщнють зовнiшнього дрену-вання або повторно' операцп з приводу штрааб-домшального скупчення жовчi або жовчного перитошту вщповщно. При цьому джерелом жов-човитiкaння може бути резекцшна поверхня пе-чiнки, жовчш протоки та бiлiодигестивнi анасто-мози [23].
Спроби систематизувати зовшшш жовчш но-рицi розпочинаються з середини минулого сто-
л^тя. У в^чизнянш лiтературi поширена класи-фiкацiя I. Л. Брегадзе (1965), заснована на принципах класифкаци Grimond i Hepp (1952). Автор пропонуе клiнiчну класифiкацiю, в якш ви-дiляe повнi i неповн жовчнi норицi, стiйкi i не-стiйкi, простi i комбiнованi. Повною вважаеться жовчна нориця, через яку назовн видiляеться вся жовч, яка виробляеться печшкою; стiйкою -нориця тривалютю бiльше 6-8 тижнiв; комбшо-ваною - нориця, яка зумовлена обструк^ею жо-вчних шляхiв.
В етюлопчнш класифкацп по джерелу жов-човитiкання видiляють жовчнi норицi з великих жовчних протош та паренхiматознi; по етюлогп - спонтаннi та шсляоперацшш, пiсляоперацiйнi у свою чергу дтяться на посттравматичнi (пiсля холецистектомп, резекцп шлунка, операцiй на жовчних протоках i елементах ворiт печшки) i на фунт обструкцп жовчних шляхiв (органiчнiй i функцiональнiй).
Зарубiжнi автори запропонували класифка-цiю жовчовиткань, що базуеться на даних ендо-скошчнот ретроградно! холанпопанкреатографп (ЕРХПГ). При цьому видтяють жовчну норицю низького ступеня (жовчовиткання щентифку-ються лише шсля контрастування внутршньопе-чiнкових жовчних протош) i високого ступеня (жовчовиткання iдентифiкуються до або без контрастування внутршньопечшкових жовчних протокiв) [30]. Зважаючи на значну простоту, ця класифка^я мае значнi обмеження: по-перше, не всi пацiенти з жовчовитканням потребують ЕРХПГ; по-друге, не у вах iз них iснуе техшчна можливiсть П виконання [8].
Жовчн норицi класифiкують згiдно анатомiч-них джерел, виявлених при ЕРХПГ на 4 типи: 1 тип - жовчовиткання з кукси мiхуровоТ протоки; 2 тип - з додаткових протош (протоки Люшка); 3 тип - з гепатикохоледоху; 4 тип - з аберантних жовчних протош (фагностуеться за допомогою черезшюрноТ черезпечшковоТ холанпографп (ЧЧХГ)) [65].
У залежност вiд клiнiчних проявiв та впливу на тактику лкування було запропоновано кла-сифiкувати жовчовитiкання на три ступеня: рент-генографiчно пiдтверджене жовчовиткання без особливих клiнiчних проявiв i впливу на тактику лiкування; незначне (не бтьше 50,0 мл) витан-ня жовчi без змiни тактики лкування; значне ви-тiкання жовчi з необхiднiстю змiни тактики лку-вання.
У 2011 Koch et al., використовуючи вищена-ведений принцип класифкацп, видiляють також три ступенi виткання жовчi пiсля операцiй [23].
Стушнь А: жовчовитiкання не мае або мае не-значний вплив на тактику лкування пацiента.
Пацieнти знаходяться у задовтьному станi, а виткання жовчi адекватно контролюеться дренажами черевноТ порожнини. Тривалють витн кання жовчi не бiльше одного тижня.
Стушнь В: жовчовиткання, що потребуе змши тактики лiкування, але при цьому можна уникну-ти релапаротомп. Стан пацiентiв середньоТ важ-косп, е клiнiчнi прояви шфекцп, дискомфорт у животк Дренажi черевноТ порожнини функцюну-ють, але повнiстю не дренують жовч, мають мю-це внутршньочеревш скупчення рiдини. Па^ен-ти потребують продовження антибактерiальноТ терапiТ та малошвазивних втручань (черезшмр-них дренувань скупчень жовч^ ЕРХПГ зi стенту-ванням, черезшкiрного черезпечiнкового холан-подренування (ЧЧПХД)). Тривалiсть находження у стацiонарi подовжуеться. Деякi пацiенти мо-жуть бути виписанi з дренажами. Жовчовиткан-ня ступеня А тривалiстю бтьше одного тижня розцшюеться як стушнь В.
Стушнь С: па^енти потребують релапаротомп для лкування даного ускладнення. Па^енти у тяжкому стаж, з ознаками перитошту та силь-ним больовим синдромом, можливi прояви полн органноТ недостатностi (ПОН). 1м вже могло бути проведене малошвазивне лiкування, однак про-гресування перитошту потребуе релапаротомп, шд час якоТ проводиться контроль джерела жов-човиткання, евакуацiя жовчного вмiсту з черевноТ порожнини, ТТ санацiя та розмщення додаткових дренаж1в.
Дана класифка^я була апробована у кл^ч-них умовах, що пiдтвердило доцтьнють ТТ вико-ристання у кл^чнш практицi. Крiм того, вона вь дповiдае принципам класифiкацiТ хiрургiчних ускладнень, запропонованим у 2004 р. [15].
Власш спостереження
З 2009 по 2016 рр. у кл^ц 1нституту знахо-дилося 298 пацiентiв з жовчними норицями. Бь льшiсть хворих було прооперовано на жовчови-вщних шляхах: лапароскопiчна холецистектомiя
- 197, вщкрита холецистектомiя - 42, холедохо-лiтотомiя - 9, бiлiодигестивний анастомоз - 9, видалення кюти холедоха - 2, резек^я шлунка -4, виачення виразки дванадцятипалоТ кишки - 4, ехiнококцистектомiя - 6, резек^я печiнки - 21, холецистостомiя - 4.
Невiдкладнi хiрургiчнi втручання виконанi у пацiентiв з внутршньочеревними ускладненнями жовчовитiкань. Дренування скупчень жовчi пiд УЗ-контролем виконанi 33 патентам; релапаро-скопiя, санацiя i дренування черевноТ порожнини
- 28 патентам; лапаротомiя, санацiя i дренування черевноТ порожнини - 5 патентам (табл. 2).
Таблиця 2
I втручання у пац1ент1в з бЛомами та жовчним перитоштом
Оперативш втручання Кiлькiсть, n
Дренування шд УЗ-контролем 33
Релапароскошя, дренування черевноУ порожнини 28
Лапаротс^я, дренування жовчних скупчень 5
У па^етчв, в яких причиною персистенци жо-вчноТ норицi була обструкцiя дистального вщдь лу холедоху, основним методом лкування був ендоскопiчний. Так ендоскошчна паптосфшкте-ротомiя з холедохолiтоекстракцieю виконана 44 патентам, ендоскопiчна папiлосфiнктеротомiя -12 хворим. Дан втручання виявилися ефектив-ними у 48 хворих (86,5%). З ускладнень у 14 па-цiентiв вiдзначенi явища гострого панкреатиту, з них у 2 - важкого панкреатиту; кровотеча з паш-лотомноТ рани - у 2, яка зупинена консервативно. Летальних випадкв не було. У 5 па^етчв виконати ЕРХПГ з техшчних причин (резек^я шлунка за Бтьрот-И в анамнезi, великий пара-фатеральний дивертикул) було неможливо. Цим патентам i ще 5 патентам, яким ендоскопiчно не вдалося видалити конкременти, виконана ла-паротомiя, холедохолiтотомiя, дренування хо-ледоха. 4 хворим сформован бiлiодигестивнi анастомози: холедоходуоденоанастомоз - 9 ви-падкiв, холедохоеюноанастомоз - 7. У груш хворих оперованих вщкритим способом був один
Проаналiзувавши iснуючi кпасифкаци, ix переваги i недолiки, а також власний досвщ лку-вання жовчних нориць, ми дшшли висновку, що жодна з них не враховуе локалiзацiю i характер ушкодження, напрямки подальшого лiкування, а також його наслщки (прогноз) [6]. Остання кла-сифiкацiя експертноТ групи з гепатопанкреатобн лiарноТ xiрургil, запропонована у 2011 роф, зру-чна для ретроспективного аналiзу та системати-зацп ускладнень. Однак вона не може бути ви-користана для визначення тактики та стратеги лкування. Нами запропонована наступна кла-сифка^я жовчовитiкань:
I. Етюлопя:
1. Спонтаннi - утворюються самостiйно вна-слiдок прогресування патолопчного процесу.
2. Пiсляоперацiйнi - утворюються пюля опе-рацiй.
3. Посттравматичн - утворюються пiсля тра-вми оргашв черевноТ порожнини.
II. Напрямок вщтоку:
1. Простi - мають прямолiнiйний канал.
2. Складнi - мають складний канал.
III. Пюляоперацшш:
1. Пiсля лапароскопiчниx операцш.
2. Пiсля вiдкритиx операцiй.
IV. По сформованостк
1. Несформованi (жовчовиткання - зовнiшнi, внутрiшнi), до 14 дiб пiсля операци.
2. Сформован - понад 14 дiб пюля операци.
летальний випадок, обумовлений полюрганною недостатнiстю у хвороТ з жовчним перитоштом.
Найбiльш складною групою па^етчв з жовч-ними норицями склали хворi з «великими» пош-кодженнями холедоху. Нарiвнi з мiнiнвазивними втручаннями з корекцiТ внутрiшньочеревних ускладнень вони потребували кшцевоТ корекцiТ пошкодження (табл. 3). Вщповщно, виконанi: ге-патикоеюноанастомоз i б^епатикоеюноанасто-моз за Ру - 42 i 14, реконструк^я гепатикоеюно-анастомозу в анастомоз за Ру - 12, видалення фрагмента дренажу, розтин абсцесу лiвоТ частки печшки - 1, регепатикоеюноанастомоз за Ру - 15. Слщ зазначити, що при формуванн гепатикоею-ноанастомозу у 5 хворих знят грубi лiгатури з холедоха i клтси. Однiй пацiентцi, якiй пiд час первинноТ операцiТ була перев'язана права ворн тна вена i права печшкова артерiя, виконана правобiчна гемiгепатектомiя. При свiжих ушко-дженнях гепатикохоледоха нами виконан насту-пнi втручання: пластика протоки - 5, бтюб^ар-ний анастомоз на каркасному дренажi - 2.
Таблиця 3
Характер оперативних втручань
V. За дебтом:
1. Повш.
2. Неповш.
VI. За наявнютю ускладнень:
1. З явищами холанпту i мехаычноТ жовтяни-
Цi.
2. З внутршньочеревними ускладненнями (бiлома, абсцес, перитошт).
VII. За джерелом жовчовитiкання:
- загальна жовчна протока;
- загальна печшкова протока;
- правий i лiвий печiнковi протоки;
- сегментарн протоки.
VIII. Зовнiшнi жовчнi нориц внаслiдок ушко-джень жовчних шляхiв:
а) на тлi обструкцiТ дистального вщдту холе-доха;
б) без обструкци дистального вiддiлу холедоха:
- при малих пошкодженнях ЖВП;
- при великих пошкодженнях ЖВП.
IX. З тактики лкування:
- закриваються самостшно;
- вимагають дренуючих операцш;
- потребують корекцп прохщносп дистального вщдту холедоха;
- потребують корекцп пошкоджень жовчних шляхiв.
X. Прогноз:
- сприятливий (самостшно закриваються);
Опера^я Юльюсть, n
Пластика протоки 5
Бтюб^арний анастомоз кшець-в-кшець 2
Реконструк^я гепатикоеюноанастомоза в анастомоз за Ру 12
Правобiчна гемкепатектс^я 1
Гепатикоеюноанастомоз за Ру 42
Бiгепатикоеюноанастомоз за Ру 14
Регепатикоеюноанастомоз за Ру 15
- сумшвний (персистуючi нориця що поедну-ються з холангiтом, жовтяницею, вимагають xi-pypri4Horo лiкування).
Характерною рисою даноТ класифкацп е по-еднання у нiй рiзниx факторiв, якi суттево впли-вають на тактику ведення па^етчв з жовчними норицями, а саме наявност жовтяниц та холан-гiту, внутрiшньочеревниx скупчень жовч^ об-струкцп дистального вщдту холедоху та великих пошкоджень жовчних шляxiв.
Лiтература
1. Арипова Н.Х. Ятрогенные повреждения желчевыводящих путей / Н.Х. Арипова, Ф.Н. Назиров // Анналы хирургической гепато-логии. - 2007. - Том 12, №3. - С. 39-41.
2. Бойко В.В. Холедохолтаз ^агностика та оперативне лкуван-ня) / В.В. Бойко, Г.А. Клименко, О.В. Малоштан - Харюв: Нове слово, 2008. - 216 с.
3. Гареев Р. Н. Травматические повреждения печени и желчевыводящих путей / Р. Н. Гареев, Х. К. Нгуен // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Том 8, № 1. - С. 118-122.
4. Лупальцев В.И. Ошибки и осложнения при лапароскопической холецистэктомии / В.И. Лупальцев // Бюник Харювського нацю-нального ушверситету 1м. B.H. Каразша. - 2004. - Вип. 7. -№614.-С.48-51.
5. Мовчун А.А. Лечение рубцовых стриктур и свищей желчных протоков / А.А. Мовчун, А.Д. Тимошин // Анналы хирургической гепагологии. - 2000. - Том 5, №2. - С.104-106.
6. Ничитайло М.Е. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии и их последствия / М.Е. Ничитайло, А.В. Скумс. - К.: Макком, 2006. - 334 с.
7. Абакумов М.М. Повреждения внутрипеченочных желчных протоков при ранении и закрытой травме живота / М.М. Абакумов, Д.Х.Чурова, С.С. Владимирова [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Том 11, №4. - С. 44-50.
8. Abdel-Raouf A. Endoscopic management of postoperative bile duct injuries: a single center experience / A. Abdel-Raouf, E. Hamdy, E. El-Hanafy // Saudi J. Gastroenterol. - 2010. - №16(1). - Р.19-24.
9. Agarwal B. B. Laparoscopic biliary tract injury prevention: zero tolerance, error free performance / B. B. Agarwal, K. C. Mahajan // Surg Endosc. - 2010. - V. 24. - P. 728-729.
10. Angel M. M. Bile duct injuries related to misplacement of "T tubes" / M. M. Angel, С. Chan, Н. Orozco // Ann. Hepatol. - 2006. - V. 5. -P. 44-48.
11. Bismuth H. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment / H. Bismuth, P. E. Majno // World J. Surg. -2001. - V. 25. - P. 1241-1244.
Chang J.M. Biliary complications in living donor liver transplantation: imaging findings and the roles of interventional procedures / J. M. Chang, J. M. Lee, K. S. Suh // Cardiovasc. Intervent. Radiol. -2005. - V. 28. - P. 756-767. 13. Connor S. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystec-tomy / S. Connor, O. J. Garden // Br. J. Surg. - 2006. - Vol.93. P. 158-168.
12.
14.
15.
Darwin P. Jackson Pratt drain fluid-to-serum bilirubin concentration ratio for the diagnosis of bile leaks / P. Darwin, E. Goldberg, L. Uradomo // Gastrointest Endosc. - 2010. - V. 71, N 1. - P. 99-104. Dindo D. Classification of surgical complications. A new proposal with evaluation in a Cohort of 6336 Patients and results of a survey / D. Dindo, N. Demartines, P. A. Clavien // Ann Surg. - 2004. - V. 240, N 2. - P. 205-213.
16. Dixon J. A. Management of common bile duct injury during partial gastrectomy / J. A. Dixon, K. A. Morgan, D.B. Adams // Am. Surg. -2009. - V. 75, N 8. - P. 719-721.
17. Gossage J. A. Prevalence and outcome of litigation claims in England after laparoscopic cholecystectomy // J. A. Gossage, M. J. Forshaw // Int J Clin Pract. - 2010. - V. 64, N 13. - P. 1832-1835.
18. Holt A. P. A prospective study of standardized nonsurgical therapy in the management of biliary anastomotic strictures complicating liver transplantation / A. P. Holt, D. Thorburn, D. Mirza // Transplantation. - 2007. - Vol.84. - P. 857-863.
19. Jabtoñska B. Iatrogenic bile duct injuries: Etiology, diagnosis and management / B. Jabtoñska, P. Lampe // World J Gastroenterol. -
2009. - V. 15, N 33. - P. 4097-4104.
20. Jaunoo S. S. Postcholecystectomy syndrome (PCS) / S. S. Jaunoo, S. Mohandas, L.M. Almond // International Journal of Surgery. -
2010. - V. 8. - P. 15-17.
21. Kaman L. Management of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy / L. Kaman, A. Behero, R. Singh // Surg. Endosc. - 2004. - V. 18. - P. 1196-1199.
22. Kibria R. Successful primary endoscopic treatment of suprapan-creatic biliary stricture after blunt abdominal trauma / R. Kibria, C. J. Barde, A. Ali // Gastrointest. Endosc. - 2010. - V.71, N 1. - P.186-187.
23. Koch M. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery / M. Koch, O.J. Garden, R. Padbury [et al.] // Surgery. - 2011. - V. 149, N5. - P. 680-688.
24. Massoumi H. Bile leak after laparoscopic cholecystectomy / H. Massoumi, N. Kiyici, H. Hertan // J Clin Gastroenterol. - 2007. - V. 41, N3. - P. 301-305.
25. Nuzzo G. Treatment of biliary lesions due to cholecystectomy / G. Nuzzo // Chir. Ital. - 2009. - V. 61, N 5-6. - P. 519-521.
26. Ortega-Deballon P. Iatrogenic biliary injuries during cholecystec-tomy / P. Ortega-Deballon, N. Cheynel, L. Benoit [et al.] // J Chir (Paris). - 2007. - V. 144, N 5. - P. 409-413.
27. Parmeggiani D. Biliary tract injuries during laparoscopic cholecys-tectomy: three case reports and literature review / D. Parmeggiani, G. Cimmino, D. Cerbone // G Chir. - 2010. - V. 31, N 1-2. - P. 1619.
28. Qin Y.S. Endoscopic management of biliary complications after orthotopic liver transplantation / Y.S. Qin, Z.S. Li, Z.X. Sun [et al.] // Hepatobiliary Pancreat Dis Int. - 2006. - V.5. - P. 39-42.
29. Roy P. G. Medicolegal costs of bile duct injuries incurred during laparoscopic cholecystectomy / P. G. Roy, Z. F. Soonawalla, H. W. Grant // HPB. - 2009. - V. 11. - P. 130-134.
30. Sandha G.S. Endoscopic therapy for bile leak based on a new classification: results in 207 patients / G. S. Sandha, M. J. Bourke, G. B. Haber, P. P. Kortan // Gastrointestinal Endoscopy. - 2004. -V. 60, N 4. - P. 567-574.
31. Sicklick J.K. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200 patients / J.K. Sicklick, M.S. Camp, K.D. Lillemoe [et al.] // Ann Surg. - 2005. - V. 241. - P. 786-792.
32. Spanos C. P. Bile leaks from the duct of Luschka (subvesical duct): a review / C. P. Spanos, T. Syrakos // Langenbecks Arch Surg. -2006. - V. 391. - P. 441-447.
33. Stewart L. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes / L. Stewart, L. W. Way // HPB. -2009. - V. 11. - P. 516-522.
34. Strasberg S. M. An analytical review of vasculobiliary injury in laparoscopic and open cholecystectomy / S. M. Strasberg, W. S. Helton // HPB. - 2011. - V. 13. - P. 1-14.
35. Tzovaras G. Vascular injuries in laparoscopic cholecystectomy: an underestimated problem / G. Tzovaras, C. Dervenis // Dig Surg. -2006. - V. 23. - P. 370-374.
Реферат
ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ: ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И СУЩЕСТВУЮЩИЕ КЛАССИФИКАЦИИ Бойко В.В., Смачило Р.М.
Ключевые слова: желчный свищ, желчеистечение, холецистэктомия, классификация, повреждения желчных путей
В статье отражено современное состояние проблемы возникновения и систематизации повреждений желчных путей и желчных свищей. Приводятся существующие современные классификации и обсуждаются их недостатки и преимущества. Приведен собственный опыт лечения 296 пациентов с желчными свищами, анализ причин, тактических подходов и результатов проделанной коррекции. Предложена классификация желчных свищей, основанная на анализе современной литературы и собственных наблюдений.
Summary
BILIARY FISTULAS: CAUSES AND EXISTING CLASSIFICATIONS Boyko V.V., Smachilo R.M.
Key words: bile fistula, bile duct, cholecystectomy, classification, biliary tract damage
The article describes the current state of the issues on the origin and classification of lesions of the biliary tract and biliary fistulas. Current existing classifications, their disadvantages and advantages are discussed. We have also reported out own experience of treating 296 patients with biliary fistula, analysis of the causes, tactical approaches and the outcomes of the correction done. A classification of biliary fistulas based on the analysis of modern literature and our own observations has been proposed.
УДК 616.65-006.6-085.849.1+615.28 Скиба О. М.
ЛОКАЛЬНО ПОШИРЕНИЙ РАК ПЕРЕДМ1ХУРОВО1 ЗАЛОЗИ - СКРИН1НГ ТА ОЦ1НКА СУЧАСНИХ МЕТОД1В Л1КУВАННЯ
Полтавський обласний кл^чний онколопчний диспансер, м. Полтава
Мета даноТ роботи - узагальнюючий аналiз даних лтератури щодо проблем та метод'т лкування локально поширеного раку передм'курово'У залози. В статт/ розглянутi основн методи лкування локально поширеного раку простати та Ух комб'тацИ. Анал'з джерел нформацТ св'дчить, що на да-ний час рак передм'курово'У залози е со^ально-значимою проблемою у зв'язку з постшним зростан-ням клькост/ зареестрованих випадк'т цеТ патолога з кожним роком по всьому с&ту. I якщо сучасн методи лкування дозволяють досягти довгострокового безрецидивного виживання у хворих з ло-кал'зованими формами, то лкування поширених форм раку простати на даний час е складною та не до кнця вирiшеною проблемою. В даний час досл'дники по всьому с&ту продовжують випробу-вання рiзних вар'ант'т комбнованого лкування локально поширеного раку передм'курово'У залози за для збльшення загальноТ та безрецидивноТ виживаност/ хворих та покращення якост/ Тхнього життя, сповльнення появи метастаз'т та розвитку гормонорезистентностi. Але, не дивлячись на рiзноманiтнiсть поточних клiнiчних досл'джень та велику ктькють пропонованих методик те-рапн, на сьогодн/'шн/'й день залишаеться в'дкритим питання стосовно найбльш ефективноТ комб-нованоТ схеми лкування локально - поширеного раку передм'курово'У залози.
Кпючов1 слова : локально поширений рак передм1хуровоТ залози (РПЗ), гормонотерап1я, радикальна простатектом1я, променева терап1я. Дана робота е фрагментом НДР «Обфунтування вибору по^довно^ етапiв комплексного i супровiдного лкування онко-логiчних хворих на основ/' сучасних дiагностичних технологiй»; № державноТреестрацп - 011би004794
Вступ
Рак передмiхурово''' залози (РПЗ) е одыею з найбтьш розповсюджених форм злоякюних но-воутворень у чоловтв (за статистикою, кожен шостий новонароджений хлопчик за життя за-хворюе на рак простати) [2,32,33].
Бтьшють епщемюлопчних дослщжень за останн десятирiччя вказують на збтьшення ча-стоти РПЗ та на його виникнення головним чином у високорозвинених шдус^альних кра'нах. Так, у бшьшосп розвинених кра'нах св^у рак простати займае перше - друге мюце в структурi онкозахворюваност та друге або трете мюце в структурi смертност вщ раку серед чоловшв (наприклад в структурi онкозахворювань евро-пейських кра'н РПЗ займае друге - трете мюто, а в США вже вийшов на перше) [32,33,34].
Через висок темпи зростання захворювано-ст (по темпу росту показника захворюваност РПЗ значно випереджае пухлини шших локалн зацш) в останнш час спостер^аеться тенден^я до виходу РПЗ на провщне мюце серед онколо-пчних захворювань чоловiчого населення св^у (American Cancer Society et International Agency for Research of Cancer).
Рак передмiхуровоl залози займае 3-те мюто
в CTpyKTypi онколопчноГ захворюваност та смер-тносп чоловiчого населення Украши (10,3 % та 7,8 % вщповщно). Захворюванють на РПЗ в УкраМ знаходиться на рiвнi таких краш, як Бто-pyci, Польщу СербГТ (27,7 - 21,8 на 100 тис. населення) та значно нижче економiчно розвинених краш св^у (69,5 на 100 тис. населення). 3ri-дно даних Нацюнального канцер-реестру, на облку в Укра'Гы знаходиться 37,5 тис. хворих на РПЗ [1,2].
Характер розвитку онкоепщемюлопчного процесу в УкраМ вказуе на те, що протягом на-ступних 10-ти рокв рiвень захворюваност на РПЗ збiльшиться в 2-а рази, а смертностi - в 1,6 рази - за 2003 - 2013 роки рiвень захворюванос-т вирiс на 56,4 % (ктькють первинних хворих в 2013 р. склала бтьш ыж 8,0 тис. чоловк - 40,5 на 100 тис. населення, 25,8 - стандартизований показник), а показник смертност вщ ^eï патоло-riï збiльшився на 28,9 % i склав 17,4 на 100 тис. населення (5-ти рiчне виживання хворих на рак передмiхуровоï залози в УкраТы складае 51,9 %, у Схiднiй еврош - 72,8 %, Центральнш - 89,3 %, Пiвнiчнiй - 84,3 %) [1,2].
На даний час, оцiнка результатiв лiкування онкологiчних захворювань складаеться з двох параметрiв - тривалост життя хворого та його
