CC BY
12
Актуальт проблеми сучасно! медицини
УДК 617.55-089.168-06:616.37-002
АНАЛ13 Р03ВИТКУ Г0СТР0Г0 ПАНКРЕАТИТУ П1СЛЯ 0ПЕРАЦ1Й В ГАСТР0-ДУ0ДЕНАЛЬН1Й ТА ПАНКРЕАТ0-Б1Л1АРН1Й 30НАХ
Ничитайло М.Ю., Шдмурняк О.О.
1нститут х1рургп \ трансплантологи АМН Украши, м. КиТв, Хмельницька обласна лкарня, м. Хмельницький
Дослгдженг резулътати виконання мгнггнвазивних лапароскопгчних г транспапглярних ендоско-пгчних втручанъ (ЕТПВ), з наступними ендобглгарними мангпуляцгями, а також резулътати хгрурггчного лгкування хворих з приводу виразковог хвороби шлунку г ДПК та патологи позапе-чгнкових жовчних шляхгв за допомогою вгдкритих лапаротомних методик. Гострий панкреатит в раннъому пгсляоперацгйному пергодг виник у 165 хворих, що становитъ 6,8 % вгд загалъ-ного числа оперованих.
Ключов1 слова: гострий пюляоперацшний панкреатит, великий сосочокдванадцятипалоТ кишки; загальна жовчна протока; ендо-скоглчна паптлосфЫктеротом1я.
Вступ
Актуалы-мсть питания гострих пюляоперацм-них панкреатит^ (ГПП) полягае, на нашу думку, не сттьки в тяжкост1 переб1гу цього захворю-вання (хоча \ це не на останньому мюц), сктьки в невизначеност1 самого явища "тсляоперацм-ного панкреатиту", його кпасифкаци, алгоритму д1агностики, метода профтактики \ лкування [1,2].
На користь цих сл1в говорить велика розб1ж-нють у визначены р^ними авторами частоти ви-никнення цього ускладнення. Так, за даними ба-гатьох вщомих автора, ктькють ГПП, при опе-ративних втручаннях на органах черевноТ поро-жнини коливаеться вщ 2,5 до 85% [3-5].
Збтьшення частоти ГПП в останнм час обу-мовлено збтьшенням числа радикальних \ роз-ширених операцм на органах черевно!' порож-нини, пщвищенням хфурпчноТ активное^ на п1д-шлунковм залоз1 [6-8].
Метою роботи було встановити аналЬ причин виникнення ГПП для подальшого створення сис-теми прогнозування та профтактика розвитку гострого панкреатиту п1сля операцм в гастро-дуоденапьнм та панкреато-бт1арнм зонах. Стаття вщображае частину науково-дослщноТ роботи вщдту лапароскопнноТ хфурги та холель т1азу 1нституту х1рурги та трансплантологи АМН УкраТни на тему мшинвазивних метода лкуван-ня патологичеревноТ порожнини.
Матер1али 1 методи
Вщповщно до мети ми провели аналЬ стану пац1ент1в п1сля хфурпчного лкування патологи дуодено-бт1арноТ зони на предмет виявлення ГПП. Паценти були вком вщ 21 до 82 роюв, се-реднм вк 49 рою в. Чоловшв було 64, жнок - 82. Найбтьша ктькють пац1ент1в була вком вщ 30 до 60 рою в - 106 хворих. Перед плановим хфур-пчним лкуванням проводилось комплексне об-стеження, яке обов'язково включало: ультразву-кове дослщження оргаыв черевно!' порожнини, га-стродуоденоскотю, лабораторы обстеження (загальний аналЬ кров1 з визначенням ктькост1 лейкоцит^, цукор кров1, С - реактивний бток, ак-тивнють амтази кров1, сеч1 та ексудата черевноТ порожнини, фракцмне визначення 61л¡руб1на,
АлТ, АсТ, лужна фосфатаза).
Основну групу, 165 хворих, екпали пац1енти ¡з ГПП, який ускладнив пюляоперацмний перюд у хворих, що перенесли мшмнвазивы транспапь ляры втручання з приводу захворювань жовчо-вивщноТ системи.
3 метою контролю цього дослщження також був проведений аналЬ пюляоперацмних ускла-днень \ ГПП у трупах хворих, що перенесли вщ-крит1 лапаротомы оперативы втручання з приводу виразковоТ хвороби шлунку \ дванадцятипалоТ кишки (147 патента), та з приводу патологи по-запечшкових жовчних шлях1в (154 хворих). Частота розвитку ГПП в цм груп1 пац1ент1в представлена в таблиц! 1.
Таблицу 1.
Частота розвитку ГПП в груп/ пац/ент/в, прооперованих з приводу патологппоза печ/нковихжовчних шлях1в (п=154).
Вид оперативного лкування Число хворих Частота гпп % гпп Важка форма
Лапаротомна холецистек-томт 901 65 7,3 % 0,6 %
Лапаротомна холедохол1то-том1я 406 41 10,2 % 1,3 %
Трансдуоденальна пашлло-сф1нктеротом1я 148 26 17,4% 2,4 %
Розширена пап1лектом1я 52 22 42,3 % 3,5 %
Всього 1507 154 10,02% 1,7%
В залежност1 вщ методики мшинвазивних опе-ративних втручань пац1енти ¡з патолопею б1л1ар-ноТ системи, у яких спостер1гався розвиток ГПП, були роздтеы на три групи.
У 59 (5,7%) хворих (1-а група) ГПП розвинувся теля виконання двохетапного оперативного втручання, коли першим етапом (теля ЕРХГ) виконували ендоскопнну паптлосфнктеротом1ю (ЕПСТ) з необхщними транспатллярними ендобн л1арними манипуляцями, а через 1-2 доби -лапароскотчну холецистектом1ю (ЛХЕ).
У 11 (3,6%) хворих (2-а група) ГПП розвинувся п1сля одноетапного мшмнвазивного лапароскоп1-чного втручання, тобто лапароскоп1чноТ експло-рацИ" загальноТ жовчноТ протоки (ЗЖП) та холе-цистектом1Т. Експлорац1ю виконали у 223 хворих через куксу м1хуровоТ протоки з 1Т розс1ченням — у 86, та шляхом виконання супрадуоденальноТ холедохотоми (СДХТ) - у 79.
У 95 (8,6 %) хворих (3-я група) ГПП ускладнив ендоскопны транспаптляры втручання, як1 були
Том 7, Выпуск 3
121
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
единими та завершальними в оперативному лн куваны постхолецистектомнного синдромому (ПХЕС).
3 метою проведения пор1вняльного анал^у щодо розвитку ГПП пюля р^них оперативних методик лкування захворювань жовчовивщноТ системи було виконано дослщження пюляопе-рацмних ускладнень хфурпчного лкування ви-разковоТ хвороби шлунка та дванадцятипалоТ кишки (ДПК). Частота ГПП, що зустр1вся серед пац1ент1в цсТ групи, представлена в таблиц! 2.
Таблиця 2.
Частота ГПП серед пац/ент/в, що прооперован/ з приводу виразковоТхвороби шлунка та дванадцятипалоТ кишки
Виразка ДПК спостер1галась у 102 хворих, ви-разка шлунку - у 45. Особливо ретельно вивчали пюляоперацмний перюд у пац1снт1в, як1 перенесли оперативне втручання з приводу так званих, „важких" виразок. До цсТ категори ми вщносили пгантсью виразки шлунку (бтьше 3 см) \ ДПК (2 см), як1 майже у 100% супроводжувались пенет-рац1ею в пщшлункову залозу \ вираженим перн ульцерозним ¡нфтьтратом; низью зацибулины виразки; кард1алы-м та субкард1альы виразки. Надзвичайно небезпечними стосовно розвитку ГПП ехвор1 (11 пац1снт1в) на пюлябульбарну ви-разку (ПБВ), яка зустрнаеться у 5 - 10 % спосте-режень виразковоТ хвороби \ характеризусться тривалим та атиповим переб1гом, частим виник-ненням ускладнень. Особливо драматичною у даному випадку е ситуацт при локалЬаци виразки бтя великого сосочка ДПК.
Результати дослвдження та 1х обговорення
Важливим пщтвердженням розвитку ГПП вва-жаемо достов1рне \ сшке пщвищення активное^ амтази в кров1, сеч1 або в рщиы з черевноТ по-рожнини та прокальцитонну сироватки кров1 протягом перших 3-х д1б пюля операци, що спо-стер1галося в нашому дослщжены у 98 (69,4%) пац1ент1в. Якщо ц показники зб1гаються з кл1н1ч-ними симптомами ГП та вщповщними соногра-фнними змнами пщшлунковоТ залози, то д1агноз цього ускладнення стае, на нашу думку, незапе-речним.
В таблиц! 3 представлена частота розвитку ГПП у хворих що, перенесли двох етапну методику мЫмнвазивного оперативного лкування не-пухлинноТ патологи позапечнкових жовчних шлях1в.
Таблиця 3
Частота розвитку ГПП у хворих що перенесли двох етапну методику м/нИнвазивного оперативного лкування.
Вид оперативного втручання Число хворих на ГПП Частота п-пер- ам1лазем1Т Сер. важ-кост1 та важка форма
Ендоскотчна паптосфЫктерото-мш ¡з самовтьним вщхожденням конкремента + ЛХЕ 3 2 -
Ендоскотчна паптосфЫктерото-мш з лтоекстракц1ею + ЛХЕ 17 12 3
Ендоскотчна паптосфЫктерото-мш з механтною лтотрипаею + ЛХЕ 12 9 1
Ендоскотчна папшотомш з балон-ною дилатац1ею ампули ВСДК + ЛХЕ 15 11 2
Ендоскотчна паптосфЫктерото-м1я п1д час виконання ЛХЕ 6 3 -
Ендоскоп1чна пап1лосф1нктерото-м1я ¡з назобилиарним дренажом + ЛХЕ 4 2 -
Ендоскотчна паптосфЫктерото-м1я ¡з ендобилиарним дренажом + ЛХЕ 2 2 1
Всього 59 (5,7%) 41 (4%) 7 (0,7 %)
Найбтьш часто ГПП розвинувся пюля транс-паптярноТ лтоекстракцп конкременте ¡з ЗЖП, та ¡з використанням механнноТ л1тотрипси, а та-кож при баллонм дилатаци ампули ВСДК, п1сля попередньоТ д1агностичноТ паптотоми.
Серед хворих, що перенесли одноетапну мшм-нвазивну методику х1рурпчного лкування непух-линноТ патологи позапечнкових жовчних шлях1в, ¡нтраоперацмы ускладнення виникли у 12 (3,9%) хворих (у 7 — кровотеча, у 4 — пошкодження печнки, у 1 - електротравма дванадцятипалоТ кишки). Пюляоперацмы ускладнення вщм™ли у 25 (8,2%) пацент1в, в тому числ1, ГПП розвинувся у 11 пацент1в, що склало 3,6% вщ загальноТ кть-кост1 прооперованих. Найбтьш часто ГГШ (5 па-цет1в) развинувся у хворих пюля ЛХЕ з приводу резидуального або рецидивного холедохолта-зу, особливо пюля лтоексплорацп через супра-дуоденальний холедохотомний отв1р ¡з застосу-ванням зовышнього жовчного дренажу (1,3%). Особливу увагу хочимо звернути на небезпеку численних спроб канюляци сосочка \ впертого бажання досягти позитивного результату при транспаптярнм експлорацп ЗЖП, яке часто призводить до розвитку ГПП.
Серед хворих, у яких ендоскотчы транспапь ляры оперативы втручання були единими \ завершальними в хфурпчному лкуваны непухлин-но1 патологи позапечнкових жовчних шлях1в, ГПП розвинувся у 95 хворих, що склало 8,6% вщ загальноТ ктькост1 прооперованих цим методом. Найбтьш часто ГПП развинувся у хворих, що перенесли ендоскотчну паптосфнктеротом1ю, доповнену транспаптярною л1тоекстракц1ею 55 (5 %) та санацюю ЗЖП 27 (2,45 %).
У груп1 хворих, що перенесли вщкрит1 опера-тивы втручання з приводу захворювань бт1арноТ системи, найбтьш часто Г1Д1 розвинувся пюля розширеноТ паптектоми з приводу пухлин великого сосочка Д1Ж, а саме у 22 випадках пюля 52
Вид оперативного втручання Число хворих Частота ГПП % ГПП Важка форма
Дистальна резекцт шлунку 311 29 9,02 % 0,7 %
Проксимальна резекц1я шлунку 189 22 11,6% 1,5%
Екстерторизацт виразки + дуоденопластика 840 91 10,08% 2,01 %
СПВ з дренуючими операц1ями 501 5 1 % -
Всього 1841 147 8% 1,8%
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
вказаних операцм, що склало 42,3%. Пюля трансдуоденалы-юТ паптосфнктеротомп ГПП розвинувся у 17,4% пац1ент1в.
Серед хворих що перенесли хфурпчне лку-вання з приводу виразковоТ хвороби шлунку та ДПК, найбтьш часто ГПП спостер1гався пюля проксимально!' резекци шлунку (11,8%) та пюля радикально!' дуоденопластики (10,6%). Най-менша частота ГПП була вщмнена при застосу-ваны р1зних вид1в селективно! ваготомп.
Висновки
1. Пюляоперацйний перюд, якособливий стан макрооргаызму (патента) зобумовлюе скпад-нють д1агностики ГПП.
2. В сучаснм д1агностиц ГПП основне значения мають не кпнны даны, а лабораторы та ¡н-струменталы-м методи д1агностики, особливо ультразвукове дослщження пщшлунковоТ залози з доплерограф1ею и судин.
3. Важюсть д1агностики \ висока летальнють
лять на перше мюце проблему профтактики даного ускладнення.
Литература
1. Кубышкин B.A., Вишневский B.A., Буриев И.М., Гаврилин A.B. Острый послеоперационный панкреатит (состояние проблемы в многопрофильном институте) // Экспериментальная и клиническая медицина.- 2004.- № 3.- С. 59-63.
2 Лупальцов В.И. Патогенетическое обоснование профилактчеких мероприятий при остром послеоперационном панкреатите // КлЫтна x¡-рурпя.- 2004.- № 11-12.- С. 59.
3. Ничитайло М.Ю., Пдмурняк О.О. Виникнення гострого панкреатиту nicra операцм на органах гастродуоденальноТ та панкреатобт1арноТ зон // КлЫ1чна xipyprifl.- 2004.- № 11-12.-С 76-77.
4. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Беляев B.B., Дейниченко А.Г. Современная тактика лечения холедохолитиаза // Клш1чна xipyprm.- 2006.-№ 7.- С. 13-16.
5. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Беляев B.B., Дейниченко А.Г. Пидмурняк А.А. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств // Клш1чна xipyprm. -2006.-№8.-С. 19-21.
6. Decker G., Borie F., Miliar B. et al. One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct // Surg. Endosc. — 2002. — Vol. 24. — P. 1291— 1296.
7. Moreaux J. Traditional surgical management of common bile duct stones: A prospective study during a 20—year experience // Am. J. Surg. — 1995. — Vol. 169, N 2. — P. 220— 226.
8. Tzovaras G., Shukla P., Kow L. et al. What are the risks of diagnostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy? // Aust. N. /. J. Surg. — 2000. — Vol. 70, NIL —P. 778—782.
при деструктивних формах панкреатиту став-
Реферат
АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ В ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ И ПАНКРЕАТО-БИЛИАРНОЙ ЗОНАХ
Ничитайло М.Е., ПидмурнякА.А.
Ключевые слова: острый послеоперационный панкреатит, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, общий желчный проток; эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
Изучены результаты выполнения миниинвазивных лапароскопических и транспапиллярных эндоскопических вмешательств (ЭТПВ), с последующими эндобилиарными манипуляциями, а также результаты хирургического лечения больных по поводу язвеной болезни желудка и ДПК и патологии внепеченочных желчных путей с помощью открытых лапаротомных методик. Острый панкреатит в раннем послеоперацеонно периоде возник у 165 больных, что составило 6,8% от общего числа опе-рированых.
Summary
ANALYSIS OFDEVELOPMENT OF ACUTE PANCREATIT AFTER OPERATIONS IN THE DUODENUM AND BILIARY SYSTEMS Nichitaylo M. E., Pidmurnyak A. A.
key words: acute postoperation pancreatitis, major duodenal papilla; common biliary duct, endoscopic papillosphincterotomy.
The results of miniinvasions laparoscopic and endoscopic papillosphincterotomy with subsequent endobil-iary intervention performance in the clinic in 2423 patients were studied up. Early complications had occurred in 8.4 % patients, acute postoperation pancreatitis in 164 (6.8 %).
Tom 7, Выпуск 3
123
