CC BY
14
В1СНИК УкралиcbKo'i медично'1 стоматолопчноУ академл'
3.
Литература
Атлас по гистологии, цитологии и эмбриологии / С.Л. Кузнецов, H.H. Мушкамбаров, В.Л. Горячкина - М.: Медицинское информационное агентство, 2002. - С. 238245.
Аминова Г.Г., Куприянов И.Е. Регуляция кровотока в микрососудах в норме, эксперименте и патологии // Тезисы докладов VII конгресса международной ассоциации морфологов. - Казань, 16-18.09.2004 г. - Морфология. - 2004. - №4. - С.8.
Вовк Ю.Н., Фоминых Т.А., Дьяченко А.П. Практические рекомендации по изготовлению коррозионных препара-
6.
тов сосудистого русла головного мозга // Морфология. -2002. Т. 122. -№6. С. 68-70.
Кровоснабжение органов пищеварительного тракта человека. Под ред. К.И. Кульчицкого. - К.:Здоров'я, -1970. - С. 3-9.
Хэм А., КормакД. Гистология. Многотомное рук-во: Пер. с англ. - М.: Мир, 1983. - Т IV. - С. 133-138. Шерстюк O.A. Морфологическое состояние слизистой оболочки пилорического отдела желудка и десневых сосочков в норме и при язвенной болезни: Автореф. дис. ... д.мед.н: 14.03.01 / Харьков. Мед. ун-т. - Харьков, 2001. - 28 с.
Реферат
СТРУКТУРНА ОРГАН 13АЦ1Я ГЕМОМ1КРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА СЛИЗОВОТ ОБОЛОНКИ ШЛУНКАЛЮДИНИ В HOPMI Свинцицкая Н.Л.
Ключов1 слова: шлунок, слизова оболонка, м1кроциркуляторне русло, просторова орган1зац1я.
На основ! ¡н'скцмно-корозмних препарат^ показана тривим1рна просторова орган1зац1я кровонос-ного русла слизово! оболонки шлунка. На шл1фах шлунковоТ стЫки було виявлено, що в верхнм половин! товщ1 (з боку м'язовоТ пластинки) слизовоТ оболонки налит1 тушшю кровоносы мкросудини мають вигляд петлисто-ком1ркуватоТ атки, в форм1 якоТ розтзнаеться ТТ зв'язок з ацинарними вщдтами шлу-нкових залоз. Установлений конструктивний принцип тривим1рного взасмозв'язку обмнних мкросудин з IX юнцевими вщдтами та протоками. Доведена необхщнють подальшого вивчення структурно! орга-ызаци слизовоТ оболонки шлунка людини на основ! сермних натвтонких пстолопчних 3pi3iB.
Summary
STRUCTURAL ORGANIZATION OF HEMOMICROCIRCULATORY CHANNELS OF HUMAN GASTRIC MUCOUS MEMBRANE IN NORM
Svintsitskaja N.L.
Key words: stomach, mucous membrane, hemomicrocirculatory channel, spatial organization.
On the basis of injection-corrosion preparations the three-dimensional spatial organization of blood channel of human gastric mucosa is represented in the paper. Using the slices taken from gastric walls we have revealed that in the top part of mucous thickness (on the side of a muscular plate) embedded with China ink blood microvessels look like loop-cellular network which shape shows its links with acinar parts of gastric glands. The constructive principle of three-dimensional interrelation of microvessels with their end segments and channels is established. Necessity of the further studying of the structural organization of human gastric mucous membrane may be proved on the basis of serial semithin histologic slices. .
УДК 616.381-0.721+616.366-002
ЛАПАР0СК0П1ЧНА Х0ЛЕЦИСТЕКТ0М1Я ПРИ Г0СТР0МУ КАЛЬКУЛЬОЗНОМУ Х0ЛЕЦИСТИТ1: ШЛЯХИ П0КРАЩЕННЯ РЕЗУЛЬТАТА
Семенюк Ю.С., Потшко О.В., Федорук В.А., Сидорук 1.В., В1всяник О.М.
Р1вненська обласна клУчна лкарня.
Терноптьський державний медичний уыверситет ¡м. I. Я. Горбачевского
Проведено та проаналгзовано 3276 лапароскотчних холецистектомш. Хворих з гострим калькульо-зним холециститом було 552 пащенти (16,8%), гз хротчним калькульозним холециститом - 2708 пащент1в (82,7%). Найбыьш шформативним методом дгагностики та вгдбору хворих до ЛХЕ е ультразвукове дослгдження. Проведення сонографи оперуючим х1рургом, узгодження гг результат1в гз клЫгчною та ттраоперацшною картиною дае можливжть быьш виважено проводити вгдбгр хворих до операци при ГКХ. Застосування певних техтчних прийом1в тд час ЛХЕ, проведення дренування черевног порожнини за показами, призначення сучасних антибютитв у хворих з ГКХ сприяе профшактищ штра- та тсляоперацшних ускладнень. Середнш термш перебування хворих у стащонарг тсля ЛХЕ при ГКХ становить 3,5 дт (при ХКХ - 3,13 дт). Переачення позапечшкових прототв та летальних випадк1в не було.
Ключов1 слова Гострий калькульозний холецистит, ультразвукове дослщження, лапароскоп1чна холецистектом1я
ВСХуП ного холециститу [3] . Отримання позитивних
В даний час лапароскопнна холецистектомт Результат ЛХЕ залежить вщ багатьох факто-
(ЛХЕ) залишасться „золотим" стандартом л!ку- Р|в: комплексУ Дагностичних захоД1в, що прово-
вання жовчокам'яноТ хвороби. У всьому свт ДЯТЬСЯ У передоперащиному перюД1, вщбору
ЛХЕ вщдають перевагу у лкуваны калькульоз- хвоРих та означены показ1в до операци, засто-
сування техннних прийом1в п1д час оперативного втручання, особливо це стосуеться гострого калькульозного холециститу (ГКХ).
ГКХ у структур! ургентноТ патологи черевноТ порожнини займас друге мюце, пюляоперацмна леталы-мсть коливасться в межах 0,5 - 12,3 % [7], за даними В.1. 1ванова (1999 р.) - 4-6% [2] . По-шкодження позапечнкових протоюв п1д час ЛХЕ спостер1гаеться у 0,4 -1 % хворих [1], за ¡ншими даними - вщ 0,5 до 2% [6], при лапаротомнм холецистектоми - у - 0,1 - 0,2 % пац1ент1в.
1нформативним ненвазивним ¡нструменталь-ним методом дослщження гепатобт1арноТ зони е ультразвукове дослщження (УЗД). ¿¡ропдысть УЗД за даними р^них автора коливасться в межах 75 - 84% [4]. Основне питания, яке виникае у х1рурга перед ЛХЕ, чи можлива операцт за отриманими сонографнними даними. УЗД до-зволяс не ттьки д1агностувати анатомо-ф1з1олог1чн1 особливост1 гепатодуоденальноТ зони, а також сприяс активному вщбору хворих на вщкрит1 та лапароскопны операци [2].
Прогностична цннють УЗД у вщношены мож-ливих техннних труднощ1в при ЛХЕ складас 6080% [1]. Це мае важливе значения для оперую-чого х1рурга, якщо вн також волод1с методикою УЗД. Маючи сонографнну картину ¡, пор1внюючи ТТ з ¡нтраоперацмною ситуацию, можна надал1 прогнозувати можлив1 ¡нтраоперацмы усклад-нення, уникати Тх, а надал1 бтьш виважено про-водити вщб1р хворих до ЛХЕ з ускладненими формами ГКХ.
Матер!али та методи дослщжень
3 1997 р. по червень 2006 р. у Центр1 лапа-роскопнних та малонвазивних хфурпчних втру-чань Р1вненськоТ обласноТ клннноТ л1карн1 вико-нано 3276 ЛХЕ. Серед оперованих - жнок було 2850 (87,0%), чоловшв - 426 (13,0%).
Гострий калькульозний холецистит мав мюце у 552 - (16,8 %) хворих, хроннний калькульозний холецистит - у 2708 (82,7 %), хроннний безка-м'яний холецистит - у 6 (0,2 %), полти жовчного м1хура (ЖМ) - у 10 (0,3%) пац1снт1в. Вк хворих коливався в1д 16 до 80 роюв, старше 60 роюв оперовано 753 (23,0%) пац1снт1в.
У передоперацмному перюд1, кр1м оцнки анамнезу, загальнокшннних дослщжень, оперу-ючий хфург в день операци проводив УЗД гепа-тобт1арнопанкреатичноТ зони, яким волод1ють та самостмно виконують ус1 хфурги Центру. При показах призначалась ф1брогастродуоденоско-п1я (ФГДС), а при пщозр1 на холсдохолтаз - ен-доскопнна ретроградна панкреатохолангюгра-ф1я.
П1д час сонографнного дослщження оцню-вали таю критери:
- розмфи, форму та об'см ЖМ;
- наявысть чи вщсутнють конкремента, Тх диметр та розташування в ЖМ, однорщ-нють чи неоднорщнють вмюту ЖМ;
- товщину, розшароваысть, ч™сть внутрн шнього та зовышнього контур^ стЫки мн хура (особливо вдтянц шийки);
- виражеысть пперехогенноТ дтянки (перн везикальний процес) навколо передньоТ стЫки ЖМ;
- в^уалЬацт елемент1в гепатодуоденаль-ноТ зв'язки, диметр позапечшкових жовч-них проток в, присутнють конкремент! в у них;
- наявнють пер1везикальних абсцеав, перн холедохох1альних л/вузл1в, стан пщшлун-ковоТ залози.
При пщход1 до вщбору хворих на ЛХЕ з ГКХ слщ враховувати анамнестичы дан1 (коли поча-вся напад, його тривалють, наявнють ппертер-ми, и тривалють, чи проводилось лкування ан-тибютиком, наявнють жовтяниц1). Доцтьно узго-джувати з1браний анамнез, об'сктивы дан1 (па-льпуеться збтьшений, напружений ЖМ або за-пальний ¡нфтьтрат у правому пщребер'Т, напру-ження передньоТ черевноТ стшки, симптоми по-дразнення очеревини) та дан1 УЗД, як1 мають вир1шальне значения у в1дбор1 хворих до операций
На наш погляд, УЗД критертми, при яких слщ вщмовитись в1д ЛХЕ та вщдати перевагу вщкри-тм холецистектоми при ГКХ е:
- потовщення, розшароваысть стнки бть-ше 7-8 мм., нечисть зовышнього та вну-тр1шнього контур^ одысТ з1 стнок на всьому протяз1 з наявнютю вираженоТ п-перехогенноТ дтянки навколо передньоТ стЫки ЖМ;
- неможливють диференц1ювання контур^ стнки в д1лянц1 шийки ЖМ, при збереже-н1й ч1ткост1 контуру ст1нки в д1лянц1 дна та тта;
- гетерогенн1сть вмюту ЖМ ¡з неч1тк1стю внутр1шнього контуру на всьому протяз1;
- неможливють диференц1ювання елемен-т1в гепатодуоденальноТ зв'язки (гепатко-холсдох) сонограф1чно;
Операц1Т виконували з використанням облад-нання ф1рми „Stryker^'," Storz", „Контакт". Троакары порти в черевну порожнину заводили за вла-сною методикою (рац. пропозиц1я № 21, в1д 12.01.2001р., "Методика розташування троакар-них порт1в при ЛХЕ").
Том 6, Выпуск 4
75
В1СНИК Украшсько! медично! стоматолог! чно! академи
I'd пец * J -юрт
право»
Рукм )
Рис.1.
При цьому третм троакарний порт заводився по переднм акстярнм niHiT нижче реберноТ дуги, четвертий порт розмщусться по середньо-кпючичнм niHiT на 5 - 8 см. нище реберноТ дуги, що дае можливють виконання тракцм вщповщно до французькоТ методики, проводити безпечну дисекц1ю у дтянц1 трикутника Кало, оптимальне розмщення першого асистента стосовно пац1ен-та та мон1тора, розташування контрапертури третього порту для адекватного дренування пщ-печнкового простору.
Згщно з показами проводилось зовышне дренування черевноТ порожнини через окрему контрапертуру в правому пщребер'Т пучком ¡з трьох трубчатих дренажв („фашинний дренаж") [5] або трубчато-гумовим дренажем.
Результати дослщжень та ix обговорення
Проведено 552 хворим з гострим калькульоз-ним холециститом у pi3Hi строки в1д початку нападу. Серед оперованих на ГКХ у 362 (65,5 %) пац1ент1в мав мюце гострий флегмонозний холецистит, у 85 (15,5%) пац1ент1в - флегмонозно-гангренозний холецистит та у 105 (19 %) випад-ках - катаральний холецистит. При цьому у 245 (44,4%) хворих мала мюце емтсма ЖМ, у 56 (10,1 %) - водянка (у тому числ1 11 випадюв з абсцесом ложа ЖМ та 8 випадюв пер1везикаль-ного абсцеса).
У 8 (1,4%) пац1ент1в проведена д1агностична лапароскопнна рев1з1я з введениям лапароскопу вище пупка без додаткових ¡нструментв. 1нтрао-перацмно було пщтверджено сонографны кри-TepiT, при яких слщ вщмовитись в1д ЛХЕ, вияв-лено виражений пер1везикальний запальний процес у пщпечЫковому npocTopi. Проведена вщкрита холецистектомт, спостер1галась вира-жена запальна ¡нфтьтрац1я гепатодуоденальноТ зв'язки. Чим тривал1ший час вщ початку запального процесу до моменту операци (бтьше 5-6 д1б), тим бтьш виражений ¡нфтьтративно-запальний процес в ст1нц1 ЖМ, гепатодуодена-льнм зв'язц1 та навколо ЖМ. На наш погляд, як-що оперативне лкування не проведено в перш1 2-3 доби з приводу ГКХ i мае мюце позитивна динамка консервативноТ терапи, вщсуты ускла-днення, ознаки перитоыту, не блокований ЖМ,
наявна супутня патолопя, ЛХЕ слщ проводити у вщстрочений термЫ (не раыше 5-6 тижыв пюля стихання ознак запалення).
Коли мала мюце запальна ¡нфтьтрацт гепатодуоденальноТ зв'язки \ затруднена диференцн ац1я елемент1в трикутника Кало, мобт^ацю мн хура проводили в1д шийки вгору по бокових по-верхнях ¡з формуванням широкого вкна позаду шийки. Пюля чого видтяли м1хурову артер1ю та остаточно локал^ували мюце впадшня м1хуровоТ протоки в загальну печнкову протоку. В таких випадках при запальнм ¡нфтьтраци застосову-вали тупу сепаровку тканин трубкою вщ астра-тора, або ложкою Чугунова. Тупа сепаровка повинна застосовуватись особливо при видтеы м1хуровоТ протоки та артери з мн1мальним вико-ристанням електрокоагуляци [6]. 3 метою поле-гшення тракцм ЖМ пщ час операци, у раз1 його вщключення (водянка та емтсма), 1/3 хворим з ГКХ проводилась пункцт та евакуац1я вмюту останнього.
Зовышне дренування черевноТ порожнини проведено у 146 (26,4%) хворих. Показами до дренування черевноТ порожнини були: ненадм-ний гемостаз, у тому числ1 стан пюля довготри-валоТ зупинки геморагп з ложа жовчного м1хура шляхом електрокоагуляци, коли мала мюце „глибока" перифокальна деструкця паренх1ми печнки та не викпючався рецидив кровотеч1 чи жовчетеч1 у пюляоперацмному перюд1; виткання гнмного вмюту з перфорованого жовчного м1ху-ра при емтсм1 останнього, наявысть паравези-кального абсцесу, а також пщозра на наявнють аберантноТ протоки V сегменту [5].
Конверсмна лапаротом1я виникла у 10 (1,8%) хворих, згщно з р^ними авторами спостер1гаеть-ся в межах 1-3% [2] . У чотирьох випадках кон-верая пов'язана з кровотечею з ложа ЖМ, у 2-х -через пошкодження правого куполу д1афрагми монополярним електродом з виникненням пневмотораксу, у 3-х пац1ент1в ¡з неможливютю в1д-дтити вщ запальноТ ¡нфтьтраци поперечно-ободовоТ та 12 п. к-ки, остання - внаслщок точ-ковоТ перфорацп стшки холсдоха (мала мюце запальна ¡нфтьтра^я гепатодуоденальноТ зв'язки). Вище вказаы ускладнення виникли на початку освоения ЛХЕ.
Хворим на ГКХ в перед- та пюляоперацмно-му перюд1 призначали антибютик групи фторо-ваних хшолоыв або групи цефалоспоринового ряду ¡¡¡-¡^^^ поколЫня.
Найчаст1шим пюляоперацмним ускпаднен-ням було нагносння параумбткальноТ рани, яке виникло у 14 (2,5%) хворих з ожирнням П-^ ст., у 9 (1,63%) випадках д1агностовано пюляопера-цмы параумбткалы-м кили. 3 метою профтак-тики нагносння параумбткальноТ рани вводили в пщшюрну кл1тковину гумовий дренаж на одну добу. У 7 (1,26%) пац1ент1в мала мюце жовчоте-
ча з ложа жовчного м1хура, в одыеТхвороТ вини- жено проводити вщб1р хворих до операци, про-
кла кровотеча з ложа м1хура (лквщована повто- гнозувати та уникати ¡нтраоперацмних усклад-
рною ЛХЕ). В 4-х випадках черевна порожнина нень, скоротити середнм термш перебування
дренована трубчатими дренажами п1д час ЛХЕ, хворих у стацюнарг причому у 2-х хворих жовчетеча припинилась на
/11ХРПЯ ХУПЯ
3-4 добу, утретього - на 5-6 добу, у 4-му випадку - на 8 добу. В одному випадку (коли пщпечЫко-
ВИЙ ПрОСТф Не ДренуВЭВСЯ П1д Час ЛХЕ) була ммологии. -К.:' Здоров'я, 2000. -304с.
проведена лапаротомт, прошивання та л1гуван- 2. Ермылычев А. A, Федун Л. А^ Гейну В. Т. Острый холецистит - пограничная проблема лапароскопической и
1. Запорожан В. Н., Грубник В. В., Саенко В. Ф., Ничитайло М Е. Видео-эндоскопические операции в хирургии и ге-
ня аберантноТ протоки V сегменту печнки, дре-
открытой холецистектомии // Украшський журнал мапо-
нування черевно!' порожнини. ¡нвазивно!' та ендоскотчно!' xipyprii'. -1999. -№4. - с. 19 ■
Переснення позапечнкових проток1в та ле- 23
Пур «г 3. Ничитайло М К, Литвиненко А. Н., Дяченко В. В., и др.
тальних ВИПЭДК1ВП1СЛЯ ЛАЬ не оуло. Лапароскопическая холецистектомия: 5-летний опыт
Середня ТРИВЭЛЮТЬ перебування хворих У //Анналы хирургической гепатологш -1998. -№3.- С.16-
стацюнар1 п1сля ЛХЕ при ГКХ становила 3,5 дн1, 19.
. - - п оо 4. Палиенко Р. К., Шило В. Т. Ультразвуковое исследоваВ тому ЧИСЛ1 передоперащинии перюд - 0,22 ДHЯ, ние желчных протоков //УкраУнський журнал малоЫва-при ХКХ ВЩПОВЩНО -3,13 та 0,61 ДНГ Вже через зивноТта ендоскотчно!'xipyprii. —1998. -№2. -с. 73-78. 6-8 ГОДИН XBOpi вставали 3 л1жка. У п1сля0пера- 5. Семенюк Ю. C., Федорук В. А^ Сидорук I. B., Потмко о.
nor.i/^ni ппа шойлпоиио ,„.„,„.,., В. Пор1вняльна оцЫка метод1в дренування черевноТ по-
Ц1ИНОМУ nepiOfll ДЛЯ знеоолення адекватно за- рожнини пюля лапароскотчноТ холецистектомп у профн
стосовувались лише НеНЭрКОТИЧЫ аналгетики. лактиц1 пюляоперацшних ускпаднень //Шпитальна xipyp-
пя. -2000. -№4.- с.40-43.
Висновки 6. Скумс А.В., Ничитайло ME., Кучерук В.В. Профилактика
,, _____ „;.,.,.,,-„.. повреждений внепеченочных желчных протоков при ла-
Проведения сонографи оперуючим XipyprOM, пародической холецистектомии // Украшський жур-
узгодження l"l результат1в ¡3 Кл1н1чн0ю та ¡нтрао- нал мапоЫвазивноТ та ендоскоп1чноУ xipyprii'.-1999.-№4.-
перац1йною картиною, застосування техн1чних с.11-14.
..........,.,,,,. 7. Шалимов А. А, Шалимове. А., Ничитайло М К, Доманс-
ПРИИОМ1В та дренування черевно! порожнини кий Б. в. х;ирургия Г1е1нен1; и .келчных путей. -
теля ЛХЕ при ГКХ, дае МОЖЛИВ1сТЬ б1льш вива- К.:3доров'я, 1993. -512с
Реферат
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЬОЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ: ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Семенюк Ю.С., Потийко А.В., Федорук В.А., Сидорук И.В., Вивсянык О.М.
Ключевыеслова: острый калькульозный холецистит, ультразвуковое исследование, лапароскопическая холецистэктомия
Проведено и проанализировано 3276 лапароскопических холецистэктомий. С острым калькульоз-ным холециститом было 552 пациента (16,8%), с хроническим калькульозным холециститом - 2708 пациентов (82,7%). Наиболее информативным методом диагностики и отбора больных к ЛХЕ является ультразвуковое исследование. Проведение сонографии оперирующим хирургом, согласование ее результатов с клинической и интраоперацийной картиной дает возможность взвешенее проводить отбор больных к операции при ГКХ. Применение определенных технических приемов во время ЛХЕ, дренирования брюшной полости по показаниям, назначение современных антибиотиков у больных с ГКХ способствует профилактике интра- и послеоперационных осложнений. Средний срок пребывания больных в стационаре после ЛХЕ при ГКХ составляет 3,5 дня (при ХКХ - 3,13 дня). Пересечения вне-печеночных протоков и летальных случаев не было.
Summary
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY UNDER ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS: WAYS OF OBTAINING BETTER OUTCOMES
Semeniuk J.S., Potiyko A.V., Fedoruk V.A., Sydoruk I.V., Vivsianyk O.M.
Key words: acute calculous cholecystitis, ultrasonic screening, laparoscopic cholecystectomy
3276 laparoscopic cholecystectomies have been carried out and analyzed. There were 552 patients (16,8 %) with acute calculous cholecystitis and 2708 patients (82,7 %) with chronic calculous cholecystitis. The most informative method of diagnostics and selection of patients for laparoscopic cholecystectomy is the ultrasonic screening. Carrying out of this investigation by an operating surgeon, the coordination of its findings with clinical and intraoperative picture enables to carry out more exact selection of patients for laparoscopic cholecystectomy. The application of the certain techniques during laparoscopic cholecystectomy itself, drainage of an abdominal cavity when it is indicated, prescription of the latest antibiotics to patients with laparoscopic cholecystectomy may prevent the development of intra- and postoperative complications. An average term of hospital stay after laparoscopic cholecystectomy under the cases of acute calculous cholecystitis is about 3,5 days, and under the cases of chronic calculous cholecystitis is about 3,13 days). There were no cases of damages of extrahepatic ducts and fatal outcomes.
Tom 6, Выпуск 4 77
