CC BY
11
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
areas and decompression of channel of pancreas implementation of symptomatic operations in patients improves the quality of life whith complicated tumours of hepatopancreatoduodenal area and diminishes the amount of complications in a remote postoperation period (p<0,01). Application of extracorporal methods of detoxication and methods of decompression of bilious channels under icterus and hepatic insufficiency phenomena reliably reduces lethality in postoperational period.
УДК 616.366-003.7-053.9-089.87
ЗАСТОСУВАННЯ ЛАПАР0СК0П1ЧН01 ХОЛЕЦИСТЕКТОМП ДЛЯ Л1КУВАННЯ ПАЦ1ЕНТ1В 13 ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЮ ХВОРОБОЮ У
П0ХИЛ0МУ I СТАРЕЧОМУ В1Ц1
Трач В.М., Cupoïd О.М., Трач C.B.
Вшськово-медичний клУчний центр Захщного репону, м. Льв1в
У poôomi вивчено безпосереднг результаты використання лапароскотчног холецистектомп (ЛХЕ) для лгкування пащентгв iç жовчнокам'яною хворобою (ЖКХ) у вц понад 60 рокгв. Протягом 2003-2008 рр. ЛХЕ здшснено у 102 (32,0%) осгб похилого i старечого вту й у 217 (78,0%) хворих молодшог втовог групи. Анамнез захворювання у пащентгв втом понад 60 рокгв був довшим (Ме=48 мгс проти Ме=12 мгс; р=0,009). Проте статистично значимих вгдмтностей клтгчного перебггу ЖКХ в осгб ргзного вту не встановлено. У хворих похилого i старечого вту частгше дгагностували соматичт захворювання (р<0,001), гтеркоагулящю (р=0,007), вищг ргвнг глтемп (р=0,044) i фгбриногену (р=0,002). Тривалгсть ЛХЕ, частота конверсп й ускладнень гстотно не вiдрiзнялися у пацieнmiв рiзнoгo вту. Hеoбхiднiсmь передоперацшпого приготування i корекцп меmабoлiчних порушень у тсляоперацшному перioдi, обумовила mривалiше стацюнарне лтування ос1б втом понад 60 ротв (Ме=8,0 дiб проти Ме=7,0 дiб; р=0,042).
Ключов1 слова: лапароскоптна холецистектомт, похилий i старечий bîk
Вступ.
Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) займае одне ¡з перших мюць серед х1рурпчноТ патологи оргашв черевноТ порожнини [2, 4]. 3 вком ктьмсть хворих на холелтаз збтьшуеться. Зокрема, камеы у жовчному м1хур1 виявляють у третини пац1ент1в старечого вку [2, 3, 6]. Впровадження у клш1чну практику лапароскошчноТ
холецистектомп (ЛХЕ), ендоскошчних транспаптярних втручань, удосконалення анестезюлопчного забезпечення, призвели до покращання результате х1рурпчного лкування \ значного зменшення летальносп серед оаб ¡з ЖКХ у вщ1 понад 60 рош [2]. Проте вк хворого \ надал1 залишаеться чинником ризику конверсп й ускладнень при виконанш ЛХЕ з приводу холелтазу, а пац1енти похилого \ старечого вку потребують бтьш тривалого стацюнарного лкування [3, 6]. Це обумовлено пол1морбщнютю \ важким переб1гом ЖКХ в оаб старшоТ вково'Г групи [1, 2].
Мета роботи: вивчити безпосередш результати використання ЛХЕ для лкування хворих 3i симптомним холелтазом у вщ1 понад 60 poKiB.
Матер1али та методи дослвдження.
Протягом 2003-2008 poKiB ЛХЕ з приводу ЖКХ здшснено у 319 пац1ент1в. Жшок було 242 (75,9%), чоловтв - 77 (24,1%). Вщповщно до biky, хворих подтено на дв1 групи. До ochobhoï групи увшшло 102 (32,0%) пац1енти похилого i старечого BiKy. Контрольну групу утворили 217 (78,0%) oci6 bîkom до 60 pokib.
KpiM загальноклш1чних дослщжень, хворим виконували антропометричы вим1рювання, вираховували ¡ндекс маси тша (IMT), проводили загальний анал1з кров1 та ce4i, визначали 6ioxiMi4Hi показники сироватки кров1, виконували електрокардюграфш, флюорографш opraHiB rpyflHOï кл1тки, ультрасонографш панкреато-б1л1арноТ дтянки, фброгастродуоденоскотю. При потреб1 здшснювали ендоскошчну
Актуальн проблеми сучасно! медицини
ретроград ну холангюпанкреатикографш.
Обчислення отриманих результате проводили з допомогою електронних таблиць Excel 2003 i статистичноТ програми SPSS 10.0. У випадку нормального розподту вар1ацшного ряду визначали середньо арифметичне (М) i стандартне вщхилення середньо
арифметичного (SD), якщо дат не пщпорядковувалися нормальному розподтов1 вираховували мед1ану (Me). Для пор1вняння параметричних показниюв здшснювали t-тест Стьюдента, непараметричних - U-тест Манна та YiTHi, в1дносних - xi-квадрат тест. BiporiflHicTb помилки (р) вважали статистично значимою при р<0,05.
Результати та iix обговорення.
У плановому порядку госттал1зовано 81 (79,4%) патента ochobhoi i 184 (84,8%) особи контрольно!' групи. За ургентними показаниями у стацюнар надшшли 21 (20,6%) i 33 (15,2%) хворих в1дпов1дно (р=0,232). Мед1ана тривалосп
Анемш (НЬ<110 г/л) д1агностовано в 11 (10,8%) пац1ент1в основной' й у 16 (7,4%) оаб контрольно!' групи (р=0,307), пперкоагуляцш - у 31 (30,4%) \ у 37 (17,1%) хворих (р=0,007). Перед операц1ею р1вень гл1кемЛ у пац1ент1в вком понад 60 рош сягав 3,9-14,0 (Ме=5,5) ммоль/л, в оаб молодшо! вковоТ групи - 4,0-11,8 (Ме=5,3) ммоль/л (р=0,044), концентрац1я ф1бриногену знаходилася у межах 2,2-8,2 (Ме=4,2) г/л \ 1,811,0 (Ме=3,3) г/л вщповщно (р=0,002).
Хрошчний калькульозний холецистит д1агностовано у 78 (76,5%) пац1ент1в основной' й у 176 (81,1%) оаб контрольно'! групи, гострий калькульозний холецистит - у 20 (19,6%) \ у 32 (14,9%), водянку жовчного м1хура - у чотирьох (3,9%) \ у дев'яти (4,1%) хворих (р=0,548). Холедохолтаз стверджено у трьох (2,9%) \ чотирьох (1,9%) пац1ент1в вщповщно (р=0,537).
Показаниями до операцп вважали: перюдичш бол1 у правому пщребер'Т, перенесену печшкову колку, наявнють симптом1в гострого холециститу, ознак бш1арноТ ппертензп. 3 метою корекцп соматичноТ патолог1| зд1йснювали передоперац1йне приготування. Його проводили амбулаторно, в умовах терапевтичного або х1рург1чного стац1онару. Для попередження тромбоембол1чних ускпаднень виконували низку проф1лактичних заход1в, використовуючи ф1зичн1, медикаментн1 (антиагреганти, декстрани, низькомолекулярн1 гепарини) \ х1рург1чн1 метод и.
Хворим на хрон1чний калькульозний
захворювання у пац1ент1в в1ком понад 60 рок1в становила 48 Mic, в oci6 молодшого BiKy - 12 Mic (р=0,009). В обидвох трупах переважали ж1нки: 75 (73,5%) i 167 (77,0%) хворих в1дпов1дно (р=0,504).
Абдом1нальне ожир1ння (обв1д талИ' у ж1нок -понад 80 см, у чоловшв - понад 94 см) д1агностовано у 78 (76,5%) пац1ент1в ochobhoi й у 151 (69,6%) хворого контрольно'! групи (р=0,203). IMT статистично значимо не вщр1знявся v пац1ент1в р1зних груп i дор1внював 29,0±4,6 кг/м та 29,0±5,1 кг/м2 в1дпов1дно (р=0,974). Ожир1ння (1МТ>30 кг/м2) стверджено у 39 (38,2%) oci6 похилого i старечого BiKy й у 91 (41,9%) хворого молодшо! BiKOBOi групи (р=0,530).
В оперованих пац1ент1в констатовано наступи! cynpoBiflHi захворювання: ¡шем1чна хвороба серця, артер1йна ппертенз1я (р1вень систол1чного тиску понад 130 мм рт. ст. i/або д1астол1чного тиску понад 85 мм рт. ст.), цукровий д1абет(табл. 1).
Таблиця 1.
CynpoeidHi захворювання в оперованих хворих
холецистит здшснювали коротку (протягом доби) антиб1отикопроф1лактику з допомогою ципрофлоксацину (внутр1шньовенно 600 мг/добу). Для антиб1отикотерап1| у пац1ент1в ¡з гострим холециститом, бт1арною г1пертенз1ею призначали цефалоспорини 111-1У генераци у поеднаннн1 ¡з метрон1дазолом (орнщазолом) або карбопенеми.
В ос1б ¡з холедохолтазом л1кування починали з ендоскотчних транспап1лярних втручань. Спочатку проводили ендоскошчну пап1лотом1ю, видаляли конкременти ¡з позапечшкових жовчних проток, а на наступний день зд1йснювали лапароскоп1чну операц1ю. ЛХЕ виконували п1д ендотрахеальним
багатокомпонентним наркозом за стандартною чотирьох-портовою методикою. В оаб похилого \ старечого вку застосовували керований пневмоперитонеум, п1д час якого внутр1шньочеревний тиск не перевищував 10-12 мм рт. ст.
Переходу до вщкритоТ холецистектом1| потребували 25 (7,8%) хворих: шестеро (5,9%) пац1ент1в основноТ \ 19 (8,8%) оаб контрольно! групи (р=0,373). Щ1льний перивезикальний ¡нф1льтрат був причиною конверс1| у 14 (4,4%) хворих, виражеы зрости у черевн1й порожнин1 ¡/або пщпечшковому простор! - у восьми (2,5%), кровотеча - у двох (0,6%), пошкодження правоТ печ1нково1 протоки - в одного (0,3%) патента. Тривалють операц1| в ос1б похилого \ старечого вку становила 40-145 (Ме=70) хв, у хворих
——~ЛЁупипац1ент1в Основна група Контрольна група
Захворювання ——^^^ (n=102) (n=217) Р
1шеммна хвороба серця 92 (90,2%) 95 (43,8%) <0,001
Артер1йна ппертензт 77 (75,5%) 99 (45,6%) <0,001
Цукровий д1абет 13 (12,7%) 6 (2,8%) <0,001
BÎCHHK Украгнсъког' медичног' cm оматолог in ног академш
молодшо!' bîkoboï групи - 45-165 (Ме=65) хв (р=0,629).
Субоперацшш i пюляоперацшы ускладнення констатовано у 25 (7,8%) пац1ент1в: дев'яти (8,8%) oci6 ochobhoï i 16 (7,4%) хворих кoнтpoльнoï групи (р=0,653). Гншно-запальш ускладнення д1агностовано у 12 (3,8%) пац1ен"пв; ускладнення, обумовлеы декомпенсац1ею або загостренням cynp0BiflH0ï c0MaTH4H0ï патологи, -у 10 (3,1%) oci6; ятрогенш (кровотеча з MixypeBOï apTepiï, кровотеча з ложа жовчного Mixypa, пошкодження жoвчнoï протоки) - у трьох (0,9%) хворих. Летальних наслщш не було. TepMiH стацюнарного лкування пац1ент1в bîkom понад 60 poKiB знаходився у межах 3-26 (Ме=8,0) fli6, oci6 мoлoдшoï bîkoboï групи - 2-38 (Ме=7,0) fli6 (р=0,042).
Таким чином, третина (32,0%) хворих, оперованих у кпшщ1 з приводу ЖКХ, була похилого i старечого вку. Незважаючи на бтьшу тривалють захворювання у пац1ент1в bîkom понад 60 poKiB (Ме=48 Mic проти Ме=12 Mic; р=0,009), статистично значимих вщмшностей ключного nepe6iry холелтазу в oci6 р1зних вкових груп не встановлено. Бтьшють хворих госштал1зовано у плановому порядку. На вщмшу вщ ¡нших автор1в [2], ми не виявили зростання ускладнених форм ЖКХ i холедохолтазу серед пац1ент1в bîkom понад 60 рок1в. Отож гострий холецистит стверджено у 19,6% oci6 ochobhoï й у 14,9% хворих контрольно!' групи,
холедохолтаз/мехаычну жовтяницю - у 2,9% i 1,9% пац1ент1в вщповщно (р>0,05).
Для oci6 похилого i старечого вку характерна пол1морбщнють ¡з розвитком синдрому взаемного обтяження [1, 2, 6]. Серед оперованих у клшщ1 хворих, cynpoBiflHi соматичш захворювання (¡шем1чна хвороба серця, артершна ппертенз1я, цукровий д1абет) ¡стотно частое констатували у старшш вковш rpyni. 1ншими передумовами для розвитку ускладнень пюля ЛХЕ у пац1ент1в bîkom понад 60 pokib були вищ1 piBHi ф1бриногену i rniKeMiï та пперкоагуляц1я [5, 6].
Загострення або декомпенсац1я супров1дно1' пaтoлoгiï, порушення вуглеводного обмшу i коагулограми спонукали до передоперацшного приготування i кopeкцiï метабол1чних порушень у пюляоперацшному nepiofli. Це призвело до бтьших TepMiHiB стацюнарного лкування oci6 похилого i старечого BiKy (Ме=8,0 fli6 проти
Реферат
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ. Трач В.М, СыроидА.М., Трач C.B.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, пожилой и старческий возраст
В работе изучено непосредственные результаты использования лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) для лечения пациентов старше 60 лет с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). На протяжении 2003-2008 гг. ЛХЭ произведено у 102 (32,0%) лиц пожилого и старческого возраста и у 217 (78,0%) больных младшей возрастной группы. Анамнез заболевания у пациентов старше 60 лет был более длительным (Ме=48 мес против Ме=12 мес; р=0,009). Однако статистически значимых отличий клинического течения ЖКБ у лиц различного возраста не установлено. У больных пожилого и старческого возраста чаще диагностировали соматические заболевания (р<0,001), гиперкоагуляцию (р=0,007), высокие уровни гликемии (р=0,044) и фибриногена (р=0,002). Длительность ЛХЭ, частота конверсии и осложнений существенно не отичались у пациентов различного
Ме=7,0 fli6; р=0,042).
Згщно л1тературних повщомлень, BiK хворого розглядають як один ¡з чинниш ризику конверсп, ускладнень i бтьшо'Г тривалосп ЛХЕ [3, 4, 6]. Проте у нашому дослщженш тривал1сть операц1|, частота конверсп, субоперац1йних i п1сляоперац1йних ускладнень ¡стотно не вщр1знялися у пац1ент1в р1зних в1кових груп.
Отже, ретельний nifl6ip хворих для операц1|, застосування малошвазшних методик (ЛХЕ, ендоскоп1чн1 транспап1лярн1 втручання) у поеднанн1 ¡з адекватною медикаментною терап1ею, дозволяють отримати flo6pi безпосередш результати xipypri4Horo л1кування пац1ент1в ¡з ЖКХ у похилому i старечому в1ц1.
Висновки
1. Пац1енти похилого i старечого BiKy становили третину oci6, оперованих з приводу симптомного холел1т1азу.
2. У хворих на ЖКХ у вщ1 понад 60 poKiB ¡стотно част1ше констатували чинники ризику п1сляоперац1йних ускладнень (пол1морб1дн1сть, ппергл1кем1я, г1перкоагуляц1я).
3. Завдяки передоперац1йному приготуванню й адекватн1й медикаментн1й Tepanii, частота ускладнень пюля ЛХЕ у пац1ент1в pi3Horo BiKy суттево не вщр1знялася (8,8% проти 7,4%; р=0,653).
Л1тература
1. Перерва A.M. Особливост1 лапароскотчноТ холецистектомГ| у хворих похилого BiKy // Медицина транспорту УкраТни. - 2008. - №3. - С. 61-64.
2. Яковцов Е.П., Гавриков А.Е., Феськов А.Э., Рамалданов С.К. Особенности течения и хирургическая тактика при желчнокаменной болезни в пожилом и старческом возрасте // Харк1вська xipypri4Ha школа. - 2007. - №4 (27). -С. 200-202.
3. Cheng S.P., Chang Y.C., Lin C.L. et al. Factors associated with prolonged stay after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients // Surg. Endosc. - 2008. - Vol. 22. - P. 12831289.
4. Ibrahim S., Hean T.K., Ho L.S. et al. Risk factors for conversion to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // World J. Surg. - 2006. - Vol. 30, №9. - P. 1698-1704.
5. Noordzij P.G., Eric Boersma E., Schreiner F. et al. Increased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery // Europ. J. Endocrinol. - 2007. - Vol. 156, №1. - P. 137-142.
6. Polychronidis A., Botaitis S., Tsaroucha A. et al. Laparo-scopic cholecystectomy in elderly patients // J. Gastrointestin. Liver Dis. - 2008. - Vol. 17, №3. - P. 309-313.
Актуальт проблеми сучасно! медицини
возраста. Необходимость предоперационной подготовки и коррекции метаболических нарушений в послеоперационном периоде, обусловили более длительное стационарное лечение лиц старше 60 лет (Ме=8,0 сут против Ме-7,0 сут; р=0,042).
Summary
THE USE OF LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY FOR TREATMENT OF ELDERLY PATIENTS WITH GALLSTONE DISEASE.
Tratch V.M., Syroid O.M., Tratch S.V.
Key words: laparoscopic cholecystectomy, elderly patients
The short-term outcome of use of laparoscopic cholecystectomy (LCE) for treatment of elderly (>60 years old) patients with gallstone disease (GSD) were analyzed. LCE was performed in 102 (32.0 %) elderly patients and in 217 (78.0 %) younger patients from 2003 to 2008. The elderly patients had lenger anamnesis of GSD than younger patients (Me=48 mo vs Me=12 mo; p=0.009). However no significant differences were found in the clinic signs of both groups of patients. The elderly patients had more frequent somatic diseases (p<0.001), hypercoagulation state (p=0.007), higher levels of glucose (p=0.044) and fibrinogen (p=0.002). Operative time, conversion and complication rates had no significant difference in elderly and younger patients. The necessary of preparation to LCE and correction of metabolic dysfunctions during postoperative period caused lenger hospital staying of elderly patients (Me=8.0 days vs Me=7.0 days; p=0.042).
УДК 616.366-003.7-089+617-089.168.1-06-084
ВИЗНАЧЕННЯ Д0ВЖИНИ ДОСТУПУ ДЛЯ ВИДАЛЕННЯ Ж0ВЧН0Г0 М1ХУРА 3 ЧЕРЕВН01 П0Р0ЖНИНИ ПРИ ЛАПАР0СК0П1ЧН1Й Х0ЛЕЦИСТЕКТ0МП 3 ПРИВ0ДУ Г0СТР0Г0 Х0ЛЕЦИСТИТУ, ЯК 3АС1Б ПР0Ф1ЛАКТИКИ УСКЛАДНЕНЬ 0ПЕРАЦ11 Федорук В.А.
Р1вненська обласна клУчна лкарня
Спос{б визначення довжини доступу для видалення жовчного м{хура з черевног порожнини при лапароскотчнш холецистектомИ з приводу гострого холециститу передбачае визначення мт{малъног довжини рани, достатнъог для видалення жовчного м{хура з черевног порожнини. Для передоперацшного прогнозування оптималъног довжини доступу соноfрафiчно визначаютъ найбшъший дiаметр жовчного мiхура та товщину його сттки, на основi чого розраховуютъ
довжину доступу 1а: 1 2 ^, де коеф^ент поправки д~0,678, а коеф^ент вiдповiдностi
довжини розрiзу штри до дiаметра рани цр1,1.
Ключов1 слова: лапароскоптна холецистектомт, гострий холецистит, доступ, попередження ускпаднень.
даними ТопоисЫ е! а1. [21] становить 0,65%-2,80% вщ числа операцш. Та ¡стинна частка кил може бути й значно бтьшою, осктьки невщомим е число пац1ент1в, як1 не звертаються за медичною допомогою, у зв'язку з безсимптомним переб1гом захворювання [15, 16].
Тому очевидним е те, що визначення перед операц1ею найменшоТ оптимально! довжини розр1зу рани дозволить забезпечити мш1мальну травматичнють операцшного доступу та зменшити в1рогщнють тракцшного розриву стшки жовчного м1хура пщ час видалення його з черевноТ порожнини. Окр1м того, вщмова вщ необфунтованого розширення рани сприятиме зменшенню к1лькост1 випадк1в формування п1сляоперац1йно1'кили [18].
Мета досл1дження. Вивчити залежн1сть розм1ру рани для видалення жовчного м1хура з черевноТ порожнини при лапароскотчнш холецистектомп з приводу гострого холециститу вщ товщини стшки жовчного м1хура та найб1льшого д1аметра його поперечного перер1зу.
Матер1али 1 методи.
При гострому холецистит!, внаслщок п1двищеного тиску р1динного вм1сту [2], жовчний м1хур приймае овоТдну форму. Тому площа поперечного перер1зу стшки жовчного м1хура Sí,
Видалення жовчного Mixypa з черевноТ порожнини nifl час лапароскоп1чно1 холецистектом1Т з приводу гострого холециститу нерщко вимагае розширення рани лапаропорта [20]. Зазвичай, у випадку нев1дпов1дност1 розм1ра препарату до д1аметра троакарного отвору, рану розширюють на 5-10 мм [1], а ¡нколи й б1льше [17]. Проте, передбачити необх1дний розм1р рани, який буде достатн1м для видалення жовчного Mixypa, на еташ його вилучення з черевноТ порожнини, об'ективно неможливо. В1дпов1дно при недостатньому доступ! виникають передумови до тракц1йного розриву жовчного Mixypa з вит1канням жовч1 та випадшням конкремент1в у черевну порожнину [19,23]. Пошук та видалення конкремент1в техн1чно е достатньо складними [10]. Надм1рний розр1з тканин забезпечуе легкий процес видалення жовчного Mixypa з черевноТ порожнини, проте зб1льшуе травматичнють операц1Т. Окр1м того, розширення параумбткальноТ рани, з метою видалення жовчного Mixypa, може стати приводом до формування пюляоперацшноТ кили [11,12]. Nassar et al. [13] вважають, що збтьшення дефекту апоневрозу в 30Hi пупка е найсуттев1шим фактором, який спричиняе килоутворення. Кила в 30Hi локал1зац1Т лапаропорта е одним ¡з специф1чних ускпаднень лапароскоп1чноТ xipypriT [9,14], частка якоТ за
