CC BY
9
Актуальт проблеми сучасно! медицини
6. Kingsnorth A.N., Porter C, Bennett D.H. The benefits of a hernia servise in a public hospital // Hernia. - 2000.-N 4.-P. 1-5.
7. Miedema B. Repair techniques for major incisional hernias. //Amer. J. Surg. - 2004. -Vol. 187. - N 1. -P. 148-14.
8. Millikan K.W. Incisional hernia repair // Surg. Clin. North Amer. - 2003. - Vol. 83. - N 5. -P. 1223-1234.
9. Towfigh S. Allograft tissue can cure patients with complicated infected hernias that fall multiple operations II Hernia recurrences. Book of Abstracts. 26 international congress of the European Hernia Society. - Praga, 2004. - P. 75.
Реферат.
РЕЗУЛЬТАТИ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ3 ВЕНТРАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ УСКЛАДНЕНИМИ КИШКОВОЮ НЕПРОХ1ДН1СТЮ Тамм T.I., Гвозд1к Ю.О., ЗахарчукО.П., БардюкО.Я.
Ключов1 слова: кишкова непрохщнють, вентральна грижа, гернюпластика.
Наведено результати л1кування 119 хворих ¡з защемленими вентральними грижами ускладненими гострою кишковою непрохщ-н1стю. Найб1льш ¡нформативним у д1агностиц1 поеднаноТ патологи е УЗД. Виконання алопластики при защемлених грижах в по-еднанн1 з кишковою непрох1дн1стю пол1пшило результати л1кування цих хворих. П1сляоперац1йна летальн1сть 0,8%.
УДК: 616.366-002.1-089.87-072.1
ПЕРЕХ1Д ДО В1ДКРИТ01 0ПЕРАЦ11 У ПАЦ1ЕНТ1В, ЯКИМ ВИК0НУВАЛИ ЛАПАР0СК0П1ЧНУ Х0ЛЕЦИСТЕКТ0М1Ю 3 ПРИВОДУ СИМПТ0МН0Г0 Х0ЛЕЛ1Т1А3У
Вмськово-медичний клУчний центр Захщного perioHy, м. Льв1в Трач В.М., Сирогд О.М., Трач С.В.
Проведено ретроспективный анал1з перебку периоперацшного nepiody у 265 пащент1в, яким протягом остантх п'яти (2003-2007 рр.) ротв здтснено лапароскотчну холецистектомт з приводу симптомного хoлeлiтiазy. BiK хворих становив 25-85 (54,0±12,6) ротв. Хротчний каль-кульозний холецистит дiагнoстoванo у 213 (80,4%) nацieнтiв, гострий калькульозний холецистит - у 41 (15,5%), водянку жовчного мiхypа - в 11 (4,2%) о&б. КонверЫю здтснено у 22 (8,3%) хворих. Незалежними чинниками ризику переходу до вiдкpитoi операци були ургентна гостта-лiзацiя пащента (р=0,001), анeмiя (р=0,001), наявтсть клнчних (р=0,001) i yльтpасoнoгpафiч-них (р=0,021) ознак гострого холециститу та водянки жовчного мiхypа. КонверЫя, не впливаю-чи на летальтсть, призвела до збшьшення кiлькoстi тсляоперацтних ускладнень (вiд 4,9% до 36,4%) i термов стащонарного лтування (вiд Ме=5,2 дiб до Ме=10,0 дiб). Ключов1 слова: лапароскоп1чна холецистектом1я, конверая
Вступ
На сьогодышнм день лапароскотчну холецис-тектом1ю (ЛХЕ) вважають "золотим стандартом" х1рурпчного лкування пац1ент1в ¡з клннними симптомами жовчнокам'яноТ хвороби (ЖКХ). Проте у низки хворих вимушено здмснюють пе-рехщ до вщкритоТ операци (конвераю). Згщно л1тературних повщомлень конверси потребують 5-10% пац1ент1в, яким операц1ю починають як вщеолапароскопнне втручання [6]. Переходов! до вщкритоТ операци сприяють проблеми при формуваны карбоксиперитонеуму, наявнють зрост1в у черевнм порожниы, складна анатом^ в дтянц1 трикутника Кало [8]. Для попередження можливих ускладнень, обумовлених конверсию, доцтьно видтяти передоперацмы чинники ризику переходудо вщкритоТ операци [3, 7].
Мета дослщження: вивчити причини \ чинники ризику конверси в оаб, яким виконували ЛХЕ.
Матер1али 1 методи дослвдження
Проведено ретроспективний анал1з переб1гу периоперацмного перюду у 265 хворих, яким протягом останых п'яти (2003-2007 рр.) роюв здтснено ЛХЕ з приводу симптомного холелта-зу. ЖЫок було 203 (76,6%), чоловшв - 62 (23,4%) особи. Вк пац1снт1в становив вщ 25 до 85 (у се-редньому 54,0±12,6) роюв.
Дагноз ЖКХ встановлювали на пщстав1 ви-
вчення анамнезу, результат!в ф^икального, лабораторного та ультрасонографнного (УСГ) до-слщжень. Хроннний калькульозний холецистит констатовано у 213 (80,4%) oci6, гострий калькульозний холецистит - у 41 (15,5%), водянку жовчного Mixypa - в 11 (4,2%) хворих. Пац1ент1в 3i супровщними онколопчними захворюваннями opraHiB панкреато-бт1арноТ дтянки не включено у дослщження.
KpiM загальнокпшнного обстеження BciM хво-рим проводили антропометричы вим1рювання, вираховували ¡ндекс маси тта (IMT), здмснюва-ли загальний аналЬ KpoBi та ce4i, визначали 6io-xiMiHHi показники сироватки KpoBi, виконували електрокардюграф1ю, флюорографа opraHiB грудноТ кттки, фброгастродуоденоскотю. За наявност1 показань проводили ендоскопнну ре-троградну холангюпанкреатикограф1ю. Пюля операци здмснювали пстолопчне дослщження видалених препарат^.
Обчислення отриманих результат^ виконували з допомогою електронних таблиць Excel 8.0 i статистичноТ програми SPSS 10.0 for Windows. У випадку нормального розподту вар1ацмного ряду визначали середньо арифметичне (М) i стан-дартне вщхилення середньо арифметичного (SD), якщо даы не пщпорядковувалися нормальному розподту вираховували мед1ану (Me). Для пор1вняння параметричних показниюв вико-
Том 7, Выпуск 1-2
137
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
ристовували ^тест Стьюдента, непараметрич-них - ^тест Манна та Уты, вщносних - х\-квадрат тест. Для прогнозування чинниюв ризику конверсп застосовували регресмний аналЬ. Вн рогщысть помилки (р) вважали статистично значимою при р<0,05.
Результати та 1х обговорення
Пац1енти надходили у стацюнар через через один день - 50 роюв (Ме=36 мю) вщ появи симптом^ захворювання. Вперше ЖКХд1агностовано у 12 (4,5%) оаб. У плановому порядку гостталн зовано 223 (84,2%) хворих, ургентно - 42 (15,8%) пац1ент1в.
Наявысть перюдичних бол1в у правому пщре-бер'Т вважали показаниям до операци у 117 (44,2%) оаб, перенесену печнкову колку - у 105 (39,6%), клины вияви гострого холециститу - у 41 (15,5%), ознаки бт1арноТ ппертензи - у двох (0,8%) хворих. У пац1ент1в ¡з холедохолтазом спочатку проводили ендоскопнну паптотом1ю \ л1тоекстракц1ю ¡з позапечнкових жовчних проток, а пот1м (через 1-2 доби) - ЛХЕ. Симультаны операци з приводу холелтазу \ супровщних х\-рурпчних захворювань (пупкова грижа, грижа бн ло1 лни живота, варикозне розширення пщшф-
Натомють ¡нш1 чинники: в1к патента, стать, тривалють захворювання, 1МТ, обсяг симуль-танних операцм, наявысть ожирння (1МТ понад 30 кг/м2), абдомшального ожирння (обвщ тали у жнок понад 80 см, у чоловшв - понад 94 см), цу-
Концентрац1я глюкози натще у сироватц1 кров1 пац1снт1в, яким виконано конвераю, знаходила-ся у межах вщ 4,2 до 7,5 ¡з медяною 5,4 ммоль/л, в оаб, яким проведено ЛХЕ, дор1вню-вала 3,9-14,0 (Ме=5,3) ммоль/л (р=0,520); р1вень б1л1руб1ну - 5,3-33,0 (Ме=11,7) мкмоль/л \ 4,8102,0 (Ме=11,7) мкмоль/л (р=0,935); значения аланнамнотрансферази - 12-55 (Ме=27) Од/л \
них вен нижых кнцвок, доброякюы новоутвори тулуба тощо) здмснено у 31 (11,7%) хворих.
Конвераю виконано у 22 (8,3%) пац1ент1в. Перехщ до вщкритоТ операци був обумовлений щтьним перивезикальним ¡нфтьтратом в 11 (4,2%) оаб, зростами в дтянц1 шийки жовчного м1хура \ трикутника Кало - у п'яти (1,9%), крово-течею (з м1хуревоТ артери, з ложа жовчного мь хура) - у двох (0,8%), злуковою хворобою очере-вини - у двох (0,4%), пщозрнням на пошкоджен-ня холедоха - в одного (0,4%), пошкодженням право!" печнковоТ жовчноТ протоки - в одного (0,4%) хворого.
У пац1снт1в, як1 потребували проведения конверсп, ¡стотно частше стверджували анем1ю (рь вень гемоглобшу у перифермнм кров1 менше 110 г/л), гострий калькульозний холецистит \ водянку жовчного м1хура. Пщ час УСГ у них частые виявляли збтьшений блокований жовчний м1хур, ознаки деструкцп його стнки \ скупчення рщини навколо жовчного м1хура. За ургентними показаниями госттал^овано дев'ять (40,9%) ¡з 22 оаб, яким у подальшому здмснено перехщ до вщкритоТ операци (табл. 1).
Таблиця 1.
Статистично значимI чинники ризику конверсп
крового дебету, метаболнного синдрому (поед-нання абдомнапьного ожирння, артермноТ п-пертензи, дислтщеми \ г1пергл1кемИ) - статистично значимо не вщр^нялися в оаб р^них груп (табл. 2).
Таблиця 2.
ОсновнI показники в оперованих пац/ент/в
10-334 (Ме=24) Од/л (р=0,839); значения аспар-татамнотрансферази - 10-47 (Ме=23,5) \ 10-112 (Ме=19) Од/л вщповщно (р=0,320).
Субоперацмы \ пюляоперацмы ускладнення виникли у восьми (36,4%) хворих, яким проведено перехщ до вщкритоТ операци, \ у 12 (4,9%) пац1снт1в без конверсп (р<0,001). Тривалють пе-ребування хворих у стацюнар1 становила 8-27
' ——хворих Чинники ризику --—___ Конверая (П=22) Без конверсп (П=243) P
Ургентна госттал^ацт 9 (40,9%) 33 (13,6%) 0,001
Анемт 6 (27,3%) 16 (6,6%) 0,001
Результати УСГ 12 (54,5%) 40 (16,5%) 0,021
Гострий холецистит 9 (40,9%) 32 (13,2%) 0,001
Водянка жовчного м1хура 3 (13,6%) 8 (3,3%) 0,001
" --________Групи хворих Показники --_____ Конверая (П=22) Без конверсп (П=243) P
Вк патента, M±SD (роюв) 54,6±10,7 54,0±12,8 0,828
Стать, чоловки 7 (31,8%) 55 (22,6%) 0,330
Анамнез, Ме (мю) 36,0 36,0 0,693
1МТ, M±SD (кг/м2) 29,4±5,2 29,0±4,8 0,743
Абдомнальне ожирння 16 (72,7%) 176 (72,4%) 0,976
Ожирння 9 (40,9%) 100 (41,2%) 0,982
Цукровий д1абет 1 (4,5%) 12 (4,9%) 0,935
Метаболнний синдром 7 (31,8%) 84 (34,6%) 0,795
Симультаны операци 3 (13,6%) 28 (11,5%) 0,768
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
(Ме=10,0) fli6 i 3-26 (Ме=5,2) fli6 вщповщно (р<0,001). Летальних наслщюв не було.
Таким чином, конвераю здмснено у 8,3% пацн eHTiB, яким опера^ю починали ¡з вщеолапарос-коп1чного втручання. Перехщ до вщкрито!' операци у 18 (81,8%) ¡з 22 oci6 був обумовлений анатомнними змнами (перивезикальний ¡нфть-трат, злуковий процес у черевнм порожниы, ва-жкють щентифкування елемент1в трикутника Кало тощо). У цм кл1н1чн1й ситуаци лапароскотю потр1бно розглядати як д1агностичну процедуру, а конверсию вважати наступним етапом операци [1]. HaTOMicTb субоперацмы ускладнення (кро-вотеча, пошкодження позапечшкових жовчних проток), як1 спричинили перехщ до вщкрито!' хо-лецистектоми, констатовано ттьки у чотирьох хворих.
Нами встановлено наступы чинники ризику KOHBepciï: ургентна госттал^ацт патента (р=0,001), наявнють у нього гострого холециститу або водянки жовчного Mixypa (р=0,001). Згщно повщомлень л1тератури перехщ до вщкрито!' операци виконують у 24,4-27,7% oci6 ¡з гострим холециститом [2, 4, 6]. Серед оперованих у Kni-нщ хворих ¡з гострим калькульозним холециститом i водянкою жовчного Mixypa, конвераю проведено у 12 (23,1%) ¡з 52 пац1ент1в, серед oci6 ¡з хроннним калькульозним холециститом цей по-казник становив 4,7% (10 ¡з 231 хворих). 1ншим незалежним чинником ризику переходу до вщкрито!' операци була анем1я, яку д1агностовано у 27,3% nauiemiB (р=0,001).
На вщмну вщ ¡нших дослщниюв [3, 5, 7], ми не виявили збтьшення частоти конверси серед чо-ловшв, oci6 похилого i старечого BiKy, хворих ¡з надм1рною масою тта й ожирнням. Слщ також зазначити, що субоперацмы ускладнення, як1 обумовили перехщ до вщкрито!' операци, ствер-джено переважно у перюд освоения лапароско-пнних втручань (2003-2004 pp.). Конверая, не впливаючи на леталы-мсть, сприяла зростанню KinbKOCTi пюляоперацмних ускладнень (в1д 4,9% до 36,4%) i TepMiHiB стацюнарного л1кування (в1д Ме=5,2 fli6 до Ме=10,0 fli6).
Реферат
ПЕРЕХОД К ОТКРЫТОЙ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ВЫПОЛНЯЛИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ ПО ПОВОДУ СИМПТОМНОГО ХОЛЕЛИТИАЗА Трач В.М, СыроидА.М., Трач C.B.
Ключевыеслова: лапароскопическая холецистэктомия, конверсия
Произведено ретроспективный анализ течения периоперационного периода у 265 пациентов, которым на протяжении последних пяти (2003-2007 гг.) лет выполнено лапароскопическую холецистэктомию по поводу симптомного холелитиаза. Возраст бо-льныхсоставил 25-85 (54,0±12,6) лет. Хронический калькулезный холециститдиагностировано у 213 (80,4%) пациентов, острый калькулезный холецистит - у 41 (15,5%), водянку желчного пузыря - у 11 (4,2%) лиц. Конверсия произведена у 22 (8,3%) больных. Независимыми факторами риска перехода к открытой операции были ургентная госпитализация пациента (р=0,001), анемия (р=0,001), наличие клинических (р=0,001 ) и ультрасонографических (р=0,021) признаков острого холецистита и водянки желчного пузыря. Конверсия, не влияя на летальность, привела к увеличению количества послеоперационных осложнений (от 4,9% до 36,4%) и сроков стационарного лечения (от Ме=5,2 сутокдо Ме=10 суток).
Висновки
1. Конвераю проведено у 8,3% oci6, оперованих з приводу симптомного холелтазу вщеола-пароскопнним методом.
2. Незалежними чинниками ризику конверси були ургентна госп1тал1зац1я хворого, анем1я, наявн1сть кл1н1чних i ультрасонограф1чних ознак гострого холециститу та водянки жовчного Mixypa.
3. Конверая призвела до зб1льшення к1лькост1 п1сляоперац1йних ускладнень (вщ 4,9% до 36,4%) i TepMiHiB стац1онарного л1кування (в1д Ме=5,2 fli6 до Ме=10,0 fli6).
Л1тература
1. Лупальцов В.И., Мирошниченко С.С. Опасности, ошибки и осложнения при лапароскопических операциях по поводу острого холецистита // Клш. xipyprifl. - 2007. - №5-6.
- С. 30-31.
2. Hadad S.M., Vaiydya J.S., Baker L., Koh H.C., Heron T.P., Thompson A.M. Delay from symptom onset increases the conversion rate in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis // World J. Surg. - 2007. - Vol. 31, №6. - P. 1298-1301.
3. Ibrahim S., Hean T.K., Ho L.S., Ravintharan T., Chye T.N., Chee C.H. Risk factors for conversion to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy // World J. Surg. - 2006. - Vol. 30, №9. - P. 1698-1704.
4. Lim K.R., Ibrahim S., Tan N.C., Lim S.H., Tay K.H. Risk factors for conversion to open surgery in patients with acute cholecystitis undergoing interval laparoscopic cholecystec-tomy // Ann. Acad. Med. Singapore. - 2007. - Vol. 36, №8. -P. 631-635.
5. Lipman J.M., Claridge J.A., Haridas M., Martin M.D., Yao D.C., Grimes K.L., Malangoni M.A. Preoperative findings predict conversion from laparoscopic to open cholecystec-tomy // Surgery. - 2007. - Vol. 142, №4. - P. 556-563.
6. Livingston E.H., Rege R.V. A nationwide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy // Amer. J. Surg.
- 2004. - Vol. 188, №3. - P. 205-211.
7. Pavlidis T.E., Marakis G.N., Ballas K., Symeonidis N., Psar-ras K., Rafailidis S., Karvounaris D., Sakantamis A.K. Risk factors influencing conversion of laparoscopic to open cholecystectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. -2007. - Vol. 17, №4. - P. 414-418.
8. Shamiyeh A., Danis J., Wayand W., Zehetner J. A 14-year analysis of laparoscopic cholecystectomy: conversion--when and why? // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -2007. - Vol. 17, №4. - P. 271-276.
Tom 7, Выпуск 1-2
139
