CC BY
14
Summary
SCHIZOPHRENIA: NEUROTRANSMISSION DISTURBANCES TO SYMPTOMATOLOGY Baylo M.V.
Keywords: schizophrenia, glutamate, dopamine, serotonin, norepynephrine, dysregulation.
Schizophrenia is a disorder of psychic sphere characterized by wide spectrum of symptoms. It affects about 1% of population and leads to mental disability near 40% patients. Etiology and pathogenesis of the disease is unclear. Dominating hypothesis is the model «vulnerability-stress» with polygene releasing mechanism of vulnerability. Investigation in neurotransmitter systems functioning such as glutamatergic and dopaminergic allows formulate the hypothesis about deregulation of these systems in the course of schizophrenia and establishes their contributions into the set of symptoms and extrapolate the results towards the drug correction of the disease.
УДК 616.366-002-089.5-08(043.2)
Безручко M.В., Малик C.B., Ocinoe О.С.
СУЧАСНИЙ П0ГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ Х1РУРГ1ЧН0Г0 Л1КУВАННЯ Г0СТР0Г0 ХОЛЕЦИСТИТУ У ПАЦ1ЕНТ1В В ВИС0КИМ 0ПЕРАЦ1ЙН0-АНЕСТЕ310Л0Г1ЧНИМ РИЗИК0М
ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна академ1я» м. Полтава, Украша
Частота 3axeopweauocmi на гострий холецистит (ГХ) в Укралт становитъ 6,5 випадтв на 10000. 34 ~ 40% хворих на ГХ складаютъ пащенти з тяжкою супутнъою патолог{ею та люди похилого i старечого вшу. Шсляоперацшна леталътстъ при ГХ у цих пащентлв складае 12 -28%. Сдиного алгоритму щодо тактики та вибору методу xipypziuuozo лшування цих пащентлв не вироблено. Bei загалъноприйнят{ методи xipypziuuozo лшування е доеить травматичними i не завжди можуть бути заетоеованими в лшувант даног категорп хворих. Але поступово почали з'являтися мтпнвазивт методи. Цъому сприяла поява вис окочутливог улътразвуковог та магттно-резонансног апаратури, яка працюе в реальному 4aci. Найбшъш перспективним е за-стосування черезштрног холецистостоми nid УЗ-контролем. Отже, проблема лшування паще-umie з ГХ залишаетъея актуальною. 1снуютъ декшъка невиртлених питанъ стосовно xipypzi4-hoï тактики при ГХ у na^eumie з високим onepaцiйнo-aнecmeзioлoгiчнuм ризиком, пов'язаних з строками виконання оперативних втручань, показанъ до оперативного та консервативного лi-кування, вибору оптимального методу твазивного лшування, що i спонукае нас до подалъших дocлiджeнъ.
Ключов1 слова: гострий холецистит, високий операцшно-анестезюлопчний ризик, оперативне лкування, операцшна травма, черезишрна холецистостом1я пщ УЗ-контролем.
noripmye результати xipypri4Horo лкування. Най-чаепше зустр1чаеться серцево-судинна патолопя та захворювання легень, а у пац1ет1в лп"ньо-го та старечого BiKy, xpiM того, ще й ендокринна патолопя. Строки госп1тал1заци при ГХ, як правило (64 - 75%), в дано'Г категорп пац1етчв е ni3-жми - ni3HiLue 24 годин з моменту виникнення нападу ГХ [5, 6, 7].
На сучасному еташ розвитку медицини актуа-льним е стандартизаци пщход1в в д1агностиц1 та лкуваны хворих, це стало поштовхом до розро-бки р1зномажтних ¡ндекав та шкал, як1 б дозволяли об'ективно оцшити тяжкють стану хворого [8].
При ГХ оцшка загального стану патента е доеить складним завданням, бо в ургентних умо-вах за короткий пром1жок часу потр1бно встано-вити правильний д1агноз та обрати тактику лшування враховуючи супутню патолопю та ¡ндивн дуальш особливосп реактивносп оргашзму конкретного патента. Тому на практик е важливим можливють швидко! та доступно'! об'ектив1заци тяжкосп стану пац1етчв, що дозволяе прогнозу-вати nepeöir захворювання, ймов1ршсть летального результату, оцшювати ефективнють прове-деного лкування [8, 9].
Частота захворюваносп на гострий холецистит (ГХ) в УкраТш становить в середньому 6,5 випадш на 10000 населения та поещае друге мюце, шеля гострого апендициту, серед гостроТ х1рурпчноТ патологи оргашв черевноТ порожнини. У США на жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ) страж-дае 10 - 12% дорослого населения, число холе-цистектомш перевищуе 600 тисяч за р1к \ продо-вжуе зростати. Не зважаючи на значш устмхи в бш1арнш х1рурги, широке впровадження вщеое-ндоскошчних технолопй в планову х1рурпю хро-шчного калькульозного холециститу, частка ГХ не зменшуеться, причому 34 - 40% вщ загальноТ ктькосп хворих на ГХ складають пащенти з тяжкою супутньою патолопею та люди похилого \ старечого в1ку [1, 2, 3].
Пюляоперацшна летальнють при ГХ у цих па-ц1ент1в залишаеться досить високою та складае 12 - 28%, а серед пац1ешчв старших 80 рош, за даними деяких автор1в, вона сягае майже 40% тод1, як в загальнш популяцГ! тсляоперацшна летальнють складае 1,7 - 5,8%. У пац1етчв з високим операцшно-анестезюлопчним ризиком тяжка супутня патолопя визначаеться в 61 -92%, причому у значноТ Тх кшькосп спостер1га-еться дектька супутшх захворювань, що значно
Одшею з найпоширешших е система APACHE (the Acute Physiology, Age, Chronic Heath Evaluation), яку в 1985 p. було спрощено, видтено 12 основних критерив, ця шкала отримала назву APACHE-II [10]. В 1991 р. була розроблена система APACHE-III [11]. Такождосить поширеною е шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments або Score Sequential Organ Failure Assessment), яка була розроблена в Сврош в 1996 р. [12]. Також юнуе багато ¡нших шкал, але однозначних висновш про те, яка система е бтьш точною, у лп"ератур1 немае. Деяю автори вважають, що основы найбтьш розповсюджеш багатоступенев1 системи за такими критер1ями, як чутливють та специф1чнють, мають однакову ефективнють та можуть бути з ycnixoM застосо-ван1 в ктшчних умовах [13].
Недостатньо висвппеною, але досить актуальною е проблема визначення ступеню опера-цшно'Г травми при застосуванш тих чи ¡нших ви-fliB оперативних втручань при ГХ. Останшм часом з'явилися публкаци в яких рекомендують визначати стушнь операцшно'Г травми шляхом анал1зу змш показниш гомеостазу у вщповщь на травму. За даними лп"ератури, велика опера-ц1йна рана може викликати значш метабол1чш 3mîhh та ендотоксемш. Встановлено, що пюля ЛХЕ pieeHb середньомолекулярних пептид1в у KpoBi flOCTOBipHO знижуеться на 24,3%, ацетону -на 47,5% метилетилкетону - на 44,5%, шж пюля традицшно'Г холецистектомП [14, 15, 16].
Основне значения в реал1зацП под1бно1' вщпо-Bifli opraHi3My на травму надають ппоталамусу, переднш дол1 ппоф1зу та наднирникам. Видте-ний ряд пов'язаних з даними структурами гор-MOHiB, яю отримали назву «CTpecoei гормони». А.Л. Шестаковим i сшвав. була спроба дослщити piBHi основних стресових гормошв (кортизон, пролактин, трийодтиронш, тироксин, ТТГ) при ЛХЕ, холецистектомП з мшщоступу та традицш-н1й холецистектомП'. 1нтраоперацшний р1вень го-pMOHiB в ycix спостереженнях перевищував ïx передоперацшне значения, але статистично до-CTOBipHOï pi3HHL4i м1ж ними в указаних трьох трупах пац1етчв не вщм1чено. Деяю автори вважають пролактин найбтьш ¡нформативним серед ycix вивчених стресових гормошв [17, 18].
В той же час було вщм1чено достов1рне та бтьш швидке зниження р1вня стресових гормошв в nepLui години пюля оперативного втручання у пац1ет1в, яю onepoeaHi ЛХЕ (в 2,1 - 5,5 ризи), та бтьш повтьну нормал1зацш р1вня гормошв пюля холецистектомП' з мшщоступу (в 1,3 - 1,8 рази) i традицшнш холецистектомП' (в 1,1 - 1,8 рази). На 2 - 3 добу ц1 показники у пац1ет1в останшх двох груп залишались пщвищеними [14, 15, 16].
1снуюч1 методи xipypri4Horo лкування пац1ен-TiB з ГХ та ЖКХ е досить травматичними, про що свщчить значне ¡нтраоперацшне збтьшення pi-вня стресових гормошв, та е одним з фактор1в, як1 обмежують застосування ЛХЕ, холецистектомП з мшщоступу та традицшнш холецистектомП' в лкуванш пац1ет1в з тяжкою супутньою па-
толопею. Також в лп"ератур1 не висвптене питания визначення ступеня операцшно'Г травми при застосуванш черезошрних пункцшно-дренуючих методик пщ УЗ-контролем в лкуванш ГХ.
Стосовно лкувально'Г тактики при ГХ, то вона перюдично переглядаеться та зазнае змш. Цьо-му сприяе незадоволення отримуваними результатами лкування L4ieï патологП особливо в rpyni пац1ет1в з високим операцшно-анестезюлопчним ризиком, поява нових та удо-сконалення ¡снуючих метод1в д1агностики, а також швидкий розвиток малошвазивних xipypri4-них метод1в лкування. Зважаючи на це, на сьо-годшшнш день серед xipypriB з'являеться все бтьше прихильниш активно'!' xipypriHHOï тактики лкування при ГХ. Наявносп супутньо'Г патологП деяю автори зараз не надають виршального значения у визначенш протипоказань до раншх оперативних втручань, навпъ при гострому об-турацшному холецистит!, а навпаки, наявнють м розцшюють як додаткове показания до раннього оперативного втручання, аргументуючи це роз-витком синдрому «взаемного обтяження» [19, 20].
Наявнють значно'Г ктькосп пац1ет1в з високим операцшно-анестезюлопчним ризиком, що госштал1зуються в xipypriHHi стацюнари, спону-кае до пошуку нових niflxofliB у лкуванш ГХ.
На сьогодшшнш день в лкуванш пац1ет1в з ГХ застосовують три основш технологП: тради-цшну холецистектомш з широкого лапаротомно-го доступу; холецистектомш з мштапаротомно-го доступу; вщеолапароскошчну холецистекто-мш.
Найбтьш поширеним методом лкування ГХ е традицшнш холецистектом1я. Летальнють при м застосуванш коливаеться в межах 1,7 - 5,8% та прямо пропорцшно залежить вщ вку пац1ет1в. Пюляоперацшш ускпаднення у пац1ет1в старше 60 роюв зустр1чаються в 23,4 - 37,2%. Основ-ними недолками традицшно'Г холецистектомП вважають значну травматичнють операцшного доступу, що призводить до розвитку ряду нега-тивних момен^в, що значно ускладнюе nepeôir пюляоперацшного nepiofly особливо у дано'Г групп хворих. Тому традицшна холецистектом1я не завжди може бути застосована у цих пац1ет1в, а м застосування супроводжуеться значним вщсо-тком тяжких пюляоперацшних ускпаднень та ле-тальносп [21, 22].
Також широкого розповсюдження набула ла-пароскошчна холецистектом1я (ЛХЕ). Вперше вона була виконана в 1987 роц1 французьким xi-рургом Philippe Moret. На сьогодн1шн1й день ЛХЕ визнана «золотим стандартом» в оперативному лкуванш ЖКХ. Перевагами м стали: мала травматичнють операцшного доступу; суттеве змен-шення TepMiHiB перебування пац1ент1в в стац1о-Hapi, коротю термши п1сляоперац1йно'| peaômiTa-цП пац1ент1в; зменшення таких пюляоперацшних ускладнень, як пюляоперацшш гриж1 та злуки черевно'| порожнини; гарний косметичний ефект. Це дозволило б розширити показания до вико-
Том 10, Выпуск 4
205
нання холецистектоми у пац1етчв з високим оперцшно-анестезюлопчним ризиком. Але висо-ке стояния д1афрагми та зменшення ТТ рухпивос-т1 внаслщок накладання напруженого пневмопе-ритошуму потребуе бтьш виваженого та ¡ндивн дуального пщходу до ТТ використання, тому часто ЛХЕ може бути протипоказаною у пац1енгпв з вираженою серцево-легеневою патолопею. Три-валий час питания можливосп використання ТТ при ГХ залишалося предметом дискусш. Багато автор1в схилялися до того, що ЛХЕ е безпечним методом лкування ГХ [23, 24]. 1нш1 жх1рурги до-тримувалися думки про обмежене застосування ТТ при ГХ через техшчш трудной^ й високий ризик ушкодження зовшшшх жовчних протош. В останш роки накопичений досвщ ЛХЕ дозволив застосовувати ТТ в оперативному лкуванш пац1е-тчв з ГХ. Сучасною тенденц1ею в його лкуванш е виконання ЛХЕ в якомога ранш термши вщ початку нападу. Але в процеа виконання ЛХЕ не-рщко виникають ¡нтраоперцшш техшчш ускпад-нення, як1 змушують перейти до вщкритоТ' лапа-ротоми, частота таких ускладнень складае 15 -43,4%. Також негативним моментом е \ те, що збтьшення внутр1шньочеревного тиску (ВТ) призводить до зменшення дихального об'ему. Це сприяло розвитку малогазовоТ ендовщеохн рурш. При якш для створення робочого простору в черевнш порожниш застосовують лапаро-л1фти, що дозволяе виконувати машпуляци без активного нагштання С02 [25, 26].
Погляди р1зних автор1в у вщношенш застосування лапарол1фт1в не однозначш, бо конструк-цм е гром1здкими та часто призводять до трав-мування шюри живота. Лапароскошчш операцП' з застосуванням лапарол1фту не викликають сут-тевих гемодинам1чних та перфузшних розлад1в, що дозволяе зводити до мш1муму операц1йний ризик у хворих. Основним недолгом ЛХЕ в умовах низького ВТ е обмеження в1зуал1заци че-ревноТ порожнини, особливо у пац1ент1в з ожи-ршням. Тому цей метод не отримав широкого розповсюдження в практичнш лапароскоп1чнш х1рургм [27].
Перевага ЛХЕ над традицшною холецистек-том1ею у вигляд1 мало'!' травматичност1 майже н1-велюеться необхщнютю накладання напруженого пневмоперитонеуму та загального знеболен-ня. Тому застосування м при ГХ в цш груп1 хворих е досить обмеженим.
Деякою альтернативою традицшним та лапа-роскоп1чним операц1ям на ЖМ е х1рурпя м1нщос-тушв. Операц1я виконуеться з застосуванням спец1альних ретрактор1в - ранорозширювач1в та ¡нструметчв. Цей метод мае ряд переваг в порн внянн1 з вищевказаними методами. При його за-стосуванш можливе виконання рев1зП' жовчних шлях1в в1зуально та пальпаторно, виконання холецистектоми вщ дна та ушивания ложа ЖМ, що е техычно складною процедурою при ЛХЕ; вщ-сутнють необхщност1 накладання напруженого карбоксиперитонеуму, що зменшуе розвиток ¡н-траоперацшних гемодинам1чних порушень. Най-
бтьш частим ускладненням мшщоступу е нагноения шсляоперацшноТ рани, зустр1чаеться в 0,9 - 1,1% випадюв. Серед тяжких ускладнень зу-стр1чаються таю ж ускладнення як i при тради-ц1йн1й холецистектомП'. Основним недол1ком цього методу е необхщнють загального знебо-лення, неможлив1сть застосовувати при ожиршш III - IV ступеню, наявносп ¡нфтьтрату навколо ЖМ, його перфораци, перитонт р1зного ступеню розповсюдження, паравезикальних та внутр1ш-ньопечшкових абсцесах. Незважаючи на ряд переваг, методика мшщоступу також далеко не завжди може бути методом вибору при лкуванш ГХ у пац1ент1в з високим операцшно-анестезюлопчним ризиком [28, 29, 30].
На даному еташ вивчення проблеми лкуван-ня ГХ у пац1ент1в з тяжкою супутньою патолопею все бтьш перспективним е розробка малошва-зивних способ1в лкування, як1 б суттево знизили тяжкють xiрурпчноГ arpecii. Це стало можливим пюля появи високочутливо'1 ультразвуковоТ, рен-тгенолопчно'1 та магн1тно-резонансно'|' апарату-ри, яка працюе в реальному чаек Цьому сприя-ють так1 основн1 фактори як мала травматич-нють та вщеутнють потреби в наркоз1 [31, 32].
Найбтьш широко застосовуеться черезшюрна черезпечшкова або черезпар1етальна холецис-тостом1я пщ УЗ-контролем, яка зарекомендува-ла себе як ефективний, досить безпечний, ма-лотравматичний та доступний метод лкування ГХ. Частота розвитку ускладнень та летальнють при цьому суттево нижча, шж при мш1-доступ1, традицшних та ендовщеох1рурпчних втручаннях. Ряд в1тчизняних та закордонних автор1в BiflMi-чають зниження летальносп у вказаноТ категорП' пац1ент1в на 12 - 17%. Та вважають, що у таких пац1ент1в цей метод може застосовуватися, як перший етап лкування, так i як остаточний вид ¡нвазивного втручання при ГХ. Виконати ефек-тивну черезцшрну холецистостомш при ГХ вда-еться у 97 - 98% випадюв, при цьому ускладнення спостер1гаються у 15 - 18%, а шеляопе-рацшна летальнють - 8 - 15% [33, 34].
Для проведения черезшюрноТ пункцшноТ хо-лецистостомП' можливе застосування прямого катетера Мюллера, катетер1в МакГахана-Ominca, Кука-Коупа, Малекота, «Tulip Lock» та ¡н. Але найчаст1ше застосовують стилет-катетерн1 системи типу «Pig tail». Дистальний Ki-нець такого стилет-катетера закручуеться, що перешкоджае його випаданню з порожнини ЖМ [33, 35].
Основними показаниями до проведения чере-зошрноТ пункцшноТ холецистостоми пщ УЗ-контролем при ГХ е: похилий та старечий BiK па-ц1ент1в, наявн1сть тяжкоТ супутньоТ патолоп'!' та тривалосп захворювання 3 доби i бтьше, об-струкц1я конкрементом шийки ЖМ [35, 36].
Абсолютними протипоказаннями е недостат-ня в1зуал1зац1я ЖМ через наявнють по ходу тра-GKTopii стилет-катетера opraHiB або великих су-дин, заповнення порожнини ЖМ конкрементами бтьш, шж на 2/3 об'ему, ¡нтраперитонеальне
розташування ЖМ. Основними вщносними про-типоказаннями е геморапчний д1атез та вираже-hí порушення системи згортання кров1 [35, 36].
Ускладнення при застосування дано'Г методики складають 1,8 - 18%. Видтяють «малЬ та «велит ускладнення. До «великих» вщносять жовчний перитожт, внутр1шньочеревну кровоте-чу, пошкодження товстоТ кишки, холанпоплев-ральш нориц1, сепсис. До «малих» - спонтанну m¡rpai4¡K> дренажу, гострий ресшраторний дис-трес-синдром, вагусну реакцш. Одним з най-бтьш частих ускладнень е пщткання жовч1 в че-ревну порожнину шсля видалення дренажу, во-но виникае у 2,5 - 3% пац1ент1в. Для його уник-нення деяю автори рекомендують видаляти дренаж шсля повно'Г perpecií запальних явищ, тобто не рашше 3-6 тижшв. Перед видаленням дренажу, з метою оцшки стану жовчовивщних шлях1в, необхщно виконувати фютулохолангюг-рафш [35, 36, 37, 38].
Отже, незважаючи на значний розвиток меди-чних технолопй, проблема лкування пац1ент1в з ГХ залишаеться актуальною. 1снують дектька невир1шених питань стосовно xiрурпчно'Г тактики при ГХ, пов'язаних з строками виконання опера-тивних втручань, показань до оперативного та консервативного лкування, вибору оптимального методу ¡нвазивного лкування. Особливо це стосуеться пац1ент1в з високим операцшно-анестезюлопчним ризиком, що i спонукае нас до подальших дослщжень.
.Штератури
1. XipypriMHi хвороби / [B.I. Бондарев, Р.В. Бондарев, О.О. Васильев та ¡н.] : За ред. П.Г. Кондратенка. - Харюв: Факт, 2006. - 816 с.
2. Шевченко Б.Ф. Органозбер1гаюч1 операцм при холецистолтаз1 / Б.Ф. Шевченко, О.М. Бабш, О.В. Косинський // Харювська xipyp-riMHa школа. -2009. - № 3.1.-С.130 - 135.
3. Dudley S.L. Cholelitiasis: Diagnosis and current therapeutic options / S.L. Dudley, R.B. Starin // Nurse Pract. - 1991. - №16. - P.12 -18.
4. Ветшиев П.С. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии / П.С. Ветшиев, К.Е. Чишнгариди, Л.И. Ипполитов, В.В. Сафронов // Хирургия. - 2002.-№3. - С.4-10.
5. Glenn F. Surgical management of acute cholecystitis in patients 65 years of age and older / F. Glenn // Ann. Surg. - 2000. - N193. -P.56-59.
6. Амосов А.Б. Категории сложности в «золотом стандарте» лечения холелитиаза / А.Б. Амосов, В.В. Дмитриев, А.В. Гужва // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - №1. - С.20-23.
7. Zucker К.А. Laparoscopic management of acute cholecystitis / K.A. Zucker, J.L. Flowers, R.W. Bailey // Am. J. Surg. - 2001. - №165. - P.508-514.
8. LilaHO В.П. Принципы и методы оценки тяжести состояния больных в интенсивной терапии / В.П. Шано, В.И. Черний, А.Н. Нестеренко // - Донецк, 1999. - 30 с.
9. Rangel-Frausto M.S. The epidemiology and natural history of bacterial Sepsis / M.S. Rangel-Frausto, R.P. Wenzel // Sepsis and mul-tiorgan failure. - 1997. - P.27-34.
10. Knaus W.A. APACHE II: A severity of disease classification system / W.A. Knaus, E.A. Draper, D.P. Wagner, J.E. Zimmelman // Crit. Care Med. - 1985 - V. 13. - P.818-829.
11. Knaus W. The APACHE III Prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically III Hospitalized Adults / W. Knaus, P. Douglas, D. Wagner // Chest. - 1991. - V.100. - P.1619-1636.
12. Vincent J.L. Organ dysfunction as an outcome measure: The SOFA Score / J.L. Vincent // Sepsis. - 1997. - V.1, №1. - P.53-54.
13. Светухин A.M. Системы объективной оценки тяжести состояния больных / A.M. Светухин, А.А. Звягин, С.Ю. Слепнев // Хирургия. - 2002. - № 9. - С. 61-57.
14. Hadiev S.I. Significance of minilaparotomy in surgical management of cholelythiasis / S.I. Hadiev // In: VI international Euroasian and
Azerbaijanian congress of gastroenterologists and surgeons. Abstracts. - Baku. 2003. - P. 43.
15. Ханина Ю.С. Изменения уровня стрессовых гормонов и тревожности у женщин в результате эндохирургического лечения желчнокаменной болезни / Ю.С. Ханина, С.Л. Лобанов, А.А. Герасимов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2008. - № 4. - С. 55-57.
16. Лохвицкий С.В. Арго- и карбоксиперитонеум при лапароскопической холецисэктомии: результаты сравнительной оценки травматичное™ доступа / С.В. Лохвицкий, Е.М. Тургунов, И.М. Хамитова // Эндоскопич. хирургия. - 2007. - № 4. - С. 31-35
17. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, А.В. Юрасов // М.: Триада, 2003. - 216 с.
18. Шестаков А.Л. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной заболеваниями общего желчного протока / А.Л. Шестаков, А.В. Юрасов, B.A. Мовчун [и др.] // Хирургия. - 1999. - №2. - С. 29-32.
19. Федоров А.В. Лапаро- и релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / А.В. Федоров, А.В. Са-жин // Хирургия. - 2003. - №3. - С. 73-75.
20. Atkinson H.D. Management of choledochal cysts in adults / H.D. Atkinson, C.P. Fischer, R.W. Parks [et al.] // Br. J. Surg. - V.88, N5.
- 2001. - P.59-61.
21. Вечерко В.И. Хирургическое лечение холецистита у больных пожилого и старческого возраста / В.И. Вечерко, В.В. Курден-кова // Клин, хирургия. - 1995. - №11-12. - С. 219-221.
22. Volpino P. Hemodynamic and pulmonary changes during and after laparoscopic cholecystectomy. A comparison with traditional surgery / P. Volpino, V. Cangemi, N. D'Andrea [et al.] // Surg. Endosc.
- 1998.-V.12,№2.-P.119-123.
23. Захараш М.П. Лапароскопическая диагностика и лапароскопическая холецистэктомия в хирургическом лечении острого холецистита / М.П. Захараш, М.И. Семендяй, Ю.М. Захараш // Bi-сник морськоТ медицини - 2001. - №2 (14). - С. 151-155.
24. Mazziotti A. La litiasi della colecisti nell'era della chirurgia laparo-scopica / A. Mazziotti, G.L. Grazi, A. Cavallari // Ann. Ital. Chir. -1998. - V.69, №6. - P.719-722.
25. Шевчук М.Г. Досвщ i перспективи розвитку лапароскошчних втручань при жовчекам'янш xeopo6i / М.Г. Шевчук, О.Л. Ткачук, C.A. Кахно // XX з'Тзд xipypriB Укра'ши : Мат. з'Тзду. Т.2. - Терно-шль. «Укрмедкнига». 2002. - С.34-35.
26. Sugerman H.J. Multisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressure / H.J. Sugerman, G.L. Bloomfield, B.W. Saggi // Infection. - 1999. - V.27, №1. - P.61-66.
27. Paolucci V. The gasless laparoscopic cholecystectomy / V. Paolucci, B. Schaeff, C.N. Gutt, A. Encke // Endoscopic Surgery Allied Technologies. - 1995. -V.3, №l. - P.76-80.
28. Прудков М.И. вмешательства на холедохе из минилапаротом-ного доступа при остром холецистите / М.И. Прудков, E.B. Ни-шневич, А.Ю. Кармацких // Анналы хирургической гепатологии. -1998. -№3. -С. 94-95.
29. Чуйко С.Г. Мини-лапаротомия в лечении желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста : автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. : спец. 14.00.27 «Хирургия» / С.Г. Чуйко. - СПб., 2007. - 21 с.
30. Amjad N. Mini cholecystectomy now a day stay surgery: anesthetic management wish multi-todal analgesia / N. Amjad, A. Fazal // J. Pak. Med. Assoc. - 2002. - № 7. - P.291-296.
31. Anderson R. Percutaneos cystogastrostomy in patients with pancreatic pseudocysts / R. Anderson, C. Wojciech // Aeropen Jornal of Surgery. - 2003. - P.345-348.
32. Bakkaloglu H. Ultrasound guided percutaneos cholecystostomy in high-risk patientsfor surgical intervention / H. Bakkaloglu, H. Yanar, R. Guloglu [et al.] // World. J. Gastroenterol. - 2006. - №12. -P.7179-7182.
33. Ившин В.Г., Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей / В.Г. Ившин, О.Д. Лукичев // Тула, 2003. - 182с.
34. Bonnel D.H. Ivage guided grasnage of pelvis fluid colections: results in 42 patients / D.H. Bonnel, F.E. Cornud, C.L. Liguory [et al.] // J. Radiol. - 2005. - №1. - P.61-68.
35. Конькова M.B. Диагностическая и интервенционная соногра-фия в неотложной хирургии / M.B. Конькова // - Донецк : Новый мир, 2005.-300с.
36. Место УЗ-диапевтики в хирургической тактике при остром холецистите / [А.В. Борсуков, З.А. Лемешко, И.Е. Сергеев и др.] : Под ред. С.В. Иванова. - Курск, 1998. - 192 с.
37. Шапкин Ю.Г. Оптимизация хирургической активности при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста с использованием эхоконтролируемых малоинвазив-ных вмешательств / Ю.Г. Шапкин, С.В. Капралов, С.Ю. Капралова [и др.] // Анналы хирургии №3 2009.
38. Berman М. Percutaneus transhepatic cholecystostomy: effective treatment of acute cholecystitis in high risk patients / M. Berman, I.L. Nudelman, Z. Fuco [et al.] // Isr. Med. Assoc. - 2002. - V.5. -P.331-333.
Tom 10, Выпуск 4
207
Реферат
СОВРЕМЕННЫЙ взгляд на проблему ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ Безручко М.В., Малик С.В., Осипов А.С.
Ключевые слова: острый холецистит, высокий операционно- анестезиологический риск, оперативное лечение, операционная травма, чрезкожная холецистостомия под УЗ-контролем.
Частота заболеваемости на острый холецистит (ОХ) в Украине составляет 6,5 случаев на 10000. 34 - 40% больных на ОХ составляют пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, пожилые и старческого возраста. Послеоперационная летальность при ОХ у этих пациентов составляет 12 -28%. Единого алгоритма относительно тактики и выбора метода хирургического лечения этих пациентов не выработано. Все общепринятые методы хирургического лечения достаточно травматичны и не всегда могут быть применимы в лечении данной категории больных. Но постепенно начинают появляться миниинвазивные методы. Это стало возможным после появления высокочувствительной ультразвуковой и магнитно-резонансной аппаратуры, которая работает в реальном времени. Наиболее перспективным является применение чрезкожной холецистостомии под УЗ-контролем. Следовательно, проблема лечения пациентов с ОХ остается актуальной. Существуют несколько нерешенных вопросов относительно хирургической тактики при ОХ у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, связанных со сроками выполнения оперативных вмешательств, показаний к оперативному и консервативному лечению, выбору оптимального метода инвазивного лечения, что и побуждает нас к дальнейшим исследованиям.
Summary
CURRENT VIEWS ON PROBLEM OF SURGICAL TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS IN PATIENTS WITH HIGH SURGICAL AND ANESTHETIC RISK Bezruchko M.V., Malik S.V., OsipovA.S.
Key words: acute cholecystitis, high operational and anesthetic risk, operative treatment, operating trauma, percutaneous cholecystostomy under US-control.
The morbidity rate of acute cholecystitis (AC) in Ukraine is 6.5 cases per 10.000. 34 - 40% of AC patients are of elderly or senile age or suffering from severe concomitant pathology. Postoperative mortality among these patients constitutes 12 - 28%. There is no unified algorithm on tactics and method of choice for surgical treatment of these patients. All conventional techniques of surgical treatment are quite traumatic and far from being applied for this category of patients. But mini-invasive techniques gradually develop mainly due to the up-to-day highly sensitive ultrasound and magnetic resonance apparatuses operating in real time. The most promising is the use of percutaneous cholecystostomy under ultrasound control. There are several unsolved problems on the surgical tactics for AC patients who have high surgical and anesthetic risks dealing with the choosing proper term for the operation, indications for the operation and therapeutic treatment, choosing the proper methods of invasive treatment, which requires further studies.
