CC BY
7
ОБМ1Н ДОСВ1ДОМ
УДК 616.366-002-089.5-08(043.2) Безручко М.В.
М1СЦЕ ТРАНСКУТАННОГО ПУНКЦ1ЙН0Г0 ДРЕНУВАННЯ П1Д УЛЬТРАЗВУКОВИМ КОНТРОЛЕМ В Л1КУВАНН1 ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава
Гострий холецистит (ГХ) - одне з найбшьш частих гострих хгрурггчних захворювань. Пацгенти з тяжкою су-путньою патологгею при цьому складають 34 - 40%. Застосування радикальних оперативних втручань у цих пацгентгв супроводжуеться високим вгдсотком пгсляоперацтних ускладнень та летальтстю. Тому перспек-тивним е застосування транскутанного пункцтного дренування (ТПД) жовчного мгхура тд ультразвуковим контролем (УЗК), який дозволяе знизити летальтсть до 8 - 15%. Ефективтсть його сягае 97 - 98%, при цьому ускладнення спостер1гаються у 15 - 18%. Отже, ТПД жовчного мгхура тд УЗК може бути застосоване з досить високою ефективнгстю в лгкуваннг ГХ як перший етап хгрурггчного лшування, а у пацгентгв з високим операцтно-анестезгологгчним ризиком I як остаточний метод лгкування. Але залишаеться ряд невиршених питань як потребують подальших дослгджень.
Ключовi слова: гострий холецистит, хiрургiчне лкування, контролем.
Гострий холецистит (ГХ) е одним з найбшьш час-тих захворювань, що зустрiчаються при гострм хiрур-пчнш патологи. Частота захворюваност на цю патологю в УкраТн становить в середньому 6,5 випадюв на 10000 населення. Частка па^етчв з тяжкою супутньою патолопею при цьому складае за рiзними даними 34 - 40%. Не зважаючи на досягнен-ня сучасноТ анестезюлоги, пюляоперацмна летальнють при ГХ у цих па^етчв залишаеться досить високою та складае 12 - 28%, тод^ як в загальшй популяци - 1,7 - 5,8% [1, 2].
У па^етчв з високим операцмно-анестезюлопчним ризиком, тяжка супутня патолопя визначаеться в 61 - 92%, причому у значноТ Тх ктькосл спостер^аеться дектька супутшх захворювань, що значно попршуе результати хiрургiчного лкування. Найчастше зустрiчаеться серцево-судинна патолопя та захворювання легень, а у па^етчв л^нього та старечого вку, крiм того, ще й ендокринна патолопя. Строки госппаизаци при ГХ, як правило (64 - 75%), в даноТ категорп па^етчв е пiзнiми - бшьше 24 годин з моменту виникнення нападу ГХ [3,4].
Стосовно лкувальноТ тактики при цм патологи, то вона перюдично переглядаеться та зазнае змн В лiкуваннi па^етчв з ГХ застосовують три основы технологи: холецистектомю з широкого лапаротомно-го доступу, холецистектомiю з мЫшапаротомного доступу та вiдеолапароскопiчну холецистектомю Однак застосування Тх у па^етчв з високим операцшно-анестезiологiчним ризиком супроводжуеться високим вщсотком пiсляоперацiйних ускладнень та летальности [1, 2, 3].
На даному етап вивчення проблеми лкування ГХ у пацiентiв даноТ категорп все бтьш перспективним е розробка та впровадження малошвазивних способiв
транскутанне пункцмне дренування пiд ультразвуковим
лкування, якi б суттево знизили тяжкють хiрyргiчноT агресiT. Це стало можливим пiсля появи високочутливоТ ультразвуковоТ, рентгенологiчноT та магнiтно-резонансноT апаратури, яка працюе в реальному часк Цьому сприяють такi основнi фактори, як мала травматичнiсть та вщсутнють потреби в наркозi [2, 4].
Одним з таких методiв е транскутанне пункцмне дренування (ТПД) жовчного мiхyра (ЖМ) пiд ультразвуковим контролем (УЗК), який зарекомендував себе як ефективний, досить безпечний, малотравматичний та доступний метод лкування ГХ. Ряд втизняних та закордонних авторiв в^^чають зниження летальностi у вказаноТ категорiT пацiентiв на 12 - 17%. Ефективнють його сягае 97 - 98%, при цьому ускладнення спостер^аються у 15 - 18%, а пюляоперацмна летальнють - 8 - 15% [5, 6].
Для проведення ТПД найчастше застосовують стилет-катетерн системи типу «Pig tail», дистальний ганець якого закручуеться, що перешкоджае його випадшню з порожнини ЖМ [5, 7].
Основними показаннями до проведення ТПД пщ УЗК при ГХ е: похилий та старечий вк па^ет1в, наявнють тяжко! супутньо'1' патологiT та тривалостi захворювання 3 доби i бшьше, обструга^я конкрементом шийки ЖМ [7, 8].
Абсолютними протипоказаннями е недостатня вiзyалiзацiя ЖМ через наявнiсть по ходу траектори стилет-катетера органiв або великих судин, запов-нення порожнини ЖМ конкрементами бтьш, шж на 2/3 об'ему, Ытраперитонеальне розташування ЖМ. Основними вщносними протипоказаннями е геморапчний дiатез та вираженi порушення системи згортання кровi [7].
В лiтератyрi описано декiлька методик ТПД: через
Том 11, Выпуск 3
107
Актуальш проблеми сучасно!' медицини
ne4iHK0By - коли траeкторiя руху стилет-катетерноТ системи проходить через napeHxiMy печiнки та дрену-вання ЖМ по втьному краю. Бiльшiсть aвтоpiв схиляеться до першоТ методики обфунтовуючи це тим, що пунк^я вiльного краю Жм загрожуе пщтканням жовчi повз дренаж у втьну черевну по-рожнину. Але результати багатьох дослiджeнь вказу-ють на приблизно однаковий вщсоток розвитку цього ускладнення як при одному так i при Ышому мeтодi [7, 8].
Для виконання пункцп використовують спeцiaльнi адаптери, яга дозволяють розрахувати тpaектоpiю руху стилет-катетера. Така методика потребуе спе^альних ультразвукових скaнepiв, обладнаних пyнкцiйними датчиками. Також юнуе, так звана, методика «free hand», при ягай виконання пункци проводиться без застосування спе^альних aдaптepiв та виконуеться за допомогою звичайного ультразвукового сканера з штатним датчиком. Перевагами даноТ методики е висока доступнють, можливiсть викори-стання бiльш дешевого ультразвукового устаткування в тому чи^ i портативних переносних aпapaтiв, це робить методику доступною навпъ для тяжких реаымацмних хворих. Кpiм того, при дашй мeтодицi голка не торкаеться до датчика, що запоб^ае пош-кодженню його робочоТ поверхы, дозволяе контролю-вати вектор руху голки в тканинах, прослщжуючи його в трьох площинах за рахунок повороту датчика навколо ос голки, що неможливо при використанн датчигав з адаптерами. Це дозволяе досить легко об-ходити тканины структури небажан для контакту з голкою [3, 7].
Ускладнення при ТПД за даними piзниx aвтоpiв коливаються вiд 1,8 до 18%. Видтяють «мaлi» та «вeликi» ускладнення. До «великих» вщносять жовч-ний перитошт, внyтpiшньочepeвнy кровотечу, пош-кодження товстоТ кишки, xолaнгiоплeвpaльнi ноpицi, сепсис. До «малих» - спонтанну мiгpaцiю дренажу, гострий peспipaтоpний дистрес-синдром, вагусну реакцю Одним з нaйбiльш частих ускладнень е
Реферат
МЕСТО ТРАНСКУТАННОГО ПУНКЦИОННОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Безручко М.В.
Ключевые слова: острый холецистит, хирургическое лечение, транскутанное пункционное дренирование под ультразвуковым контролем.
Острый холецистит (ОХ) - одно с наиболее частых острых хирургической заболеваний. Пациенты с тяжелой сопутствующей патологией при этом составляют 34 - 40%. Применение радикальных оперативных вмешательств у этих пациентов сопровождается высоким процентом послеоперационных осложнений и летальность. Поэтому перспективным является применение транскутанного пункционного дренирования (ТПД) желчного пузыря под ультразвуковым контролем (УЗК), которое позволяет снизить летальность до 8 - 15%. Эффективность его достигает 97 - 98%, при этом осложнения наблюдаются в 15 - 18%. Следовательно, ТПД желчного пузыря под УЗК может применяться с достаточно высокой эффективностью в лечении ОХ как первый этап хирургического лечения, а у пациентов с высоким операционно- анестезиологическим риском и как окончательный метод лечения. Но остается ряд нерешенных вопросов, которые нуждаются в последующих исследованиях.
пщткання жовчi в черевну порожнину пюля видален-ня дренажу, воно виникае у 2,5 - 3% па^етчв. Для його уникнення деяк автори рекомендують видаляти дренаж пюля повноТ регресп запальних явищ, тобто не ранше 3 - 6 тижшв. Перед видаленням дренажу, з метою оцЫки стану жовчовивщних шляxiв, необхщно виконувати фютулохолангюграфю [7, 8].
Отже, застосування транскутанного пункцмного дренування жовчного мixypa пщ ультразвуковим контролем може бути застосоване з досить високою ефективнютю в лкуванш гострого холециститу як перший етап xipypгiчного лкування, а у па^етчв з ви-соким операцмно-анестезюлопчним ризиком i як ос-таточний метод лкування. Але залишаеться ряд невиршених питань, яга потребують подальших дослщжень.
Лтратура
1. Шевченко Б.Ф. Оpгaнозбepiгaючi операцп при холецис-толiтiaзi / Б.Ф. Шевченко, О.М. Бабм, О.В. Косинський // Харювська xipypгiчнa школа. - 2009. - № 3. - С. 130-135.
2. Anderson R. Percutaneos cystogastrostomy in patients with pancreatic pseudocysts / R. Anderson, C. Wojciech // Aeropen Jornal of Surgery. - 2003. - P.345-348.
3. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, А.В. Юрасов. - М. : Триада, 2003. - 216 с.
4. Bakkaloglu H. Ultrasound guided percutaneos cholecystostomy in high-risk patientsfor surgical intervention / H. Bakkaloglu, H. Yanar, R. Guloglu [et al.] // World. J. Gastroenterol. - 2006. - №12. - P.7179-7182.
5. Ившин В.Г. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей / В.Г. Ившин, О.Д. Лукичев. - Тула, 2003. -182 с.
6. Bonnel D.H. Ivage guided grasnage of pelvis fluid colections: results in 42 patients / D.H. Bonnel, F.E. Cornud, C.L. Liguory [et al.] // J. Radiol. - 2005. - №1. -P.61-68.
7. Конькова М.В. Диагностическая и интервенционная со-нография в неотложной хирургии / Конькова М.В. - Донецк : Новый мир, 2005. - 300 с.
8. Berman M. Percutaneus transhepatic cholecystostomy: effective treatment of acute cholecystitis in high risk patients / M. Berman, I.L. Nudelman, Z. Fuco [et al.] // Isr. Med. Assoc. - 2002. - V.5. - P.331-333.
TRANSCUTANEOUS
Summary
PUNCTURE
DRAINAGE IN TREATMENT OF ACUTE
ULTRA-SOUND-GUIDED CHOLECYSTITIS Bezruchko M.V.
Key words: acute cholecystitis, high operational risk of anesthesia, US-guided transcutaneous puncture drainage Acute cholecystitis is one of the most common abdominal diseases. The proportion of patients with severe concomitant diseases makes up 34 - 40%. Radical surgical interventions in patients of this category are accompanied with high percentage of postoperative complications and even lethality. Therefore, US-guided transcutaneous puncture drainage of the gallbladder seems to be effective, relatively safe, low-impact, and affordable method for treatment of acute cholecys-
titis, and can reduce mortality rate by 8 - 15%. Its efficiency is 97 - 98%, while complications are observed in 15 - 18%. Therefore, the US-guided transcutaneous puncture drainage of gallbladder can be used effectively in the treatment of acute cholecystitis as the first stage of surgical treatment.
УДК 616.742:615.841(09) Дворник В.Н., Кузь B.C., Кузь Г.М.
ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ У СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава
В данной статье освещаются вопросы внедрения и использования электростимуляционной терапии в различных отраслях медицины, в том числе и в стоматологии. Также описываются физические процессы, происходящие в тканях при воздействии на них стимуляционных раздражителей. В работе указываются приборы, с помощью которых осуществляется электростимуляция тканей. При анализе различных источников литературы сделан вывод, что электростимуляция обладает сосудорасширяющим действием, обеспечивая улучшение кровотока и трофику пораженных тканей, что способствует повышению эффективности лечения.
Ключевые слова: электростимуляция, электроды, нервно-мышечный аппарат, жевательные и мимические мышцы.
Для объективного анализа особенностей физиологических функций жевательной системы используются различные методы исследований, одним из которых является электростимуляция. Электростимуляция - метод лечебного воздействия импульсными токами в целях укрепления и восстановления работоспособности мышц и нервов. При помощи электростимуляции возможно исследование функционального состояния жевательных и мимических мышц при различных физиологических и патологических изменениях, а также получение информации о состоянии и сохранности иннервации на различных уровнях. Также этот метод позволяет сократить сроки реабилитации больных с различными патологическими состояниями нервно-мышечного аппарата, в том числе челюстно-лицевой области [5].
Механизм физиологического воздействия Лечебное действие электростимуляции обусловлено чередованием подаваемых на ткани серии импульсов с периодами покоя.
Во время прохождения импульсного тока (частотой от 5-15 до 150 Гц) через ткани в моменты его нарастания и спада у полупроницаемых клеточных мембран происходит скопление одноименно заряженных ионов. Большое количество одноименно заряженных ионов приводит клетку в состояние возбуждения, что влечет за собой двигательную реакцию (сокращение), при воздействии на мышцу или двигательный нерв. При этом наблюдаются тетанические сокращения, близкие к произвольным двигательным сокращениям.
Помимо возникающего двигательного возбуждения и сокращения, импульсные токи усиливают крово-и лимфообращение, стимулируют обменно-трофические процессы, направленные на энергетическое обеспечение задействованных мышц [4].
Характеристики тока При электростимуляции, на основании данных электродиагностики, выбирают форму импульсного тока, частоту следования импульсов и регулируют их амплитуду. Длительность используемых для электростимуляции импульсов составляет 1-100 мс. Сила тока для мышц лица составляет 3-5 мА. Основным критерием адекватности является получение изолированного, максимального по величине, безболезненно-
го сокращения мышцы при воздействии током минимальной силы.
Для электростимуляции используют экспоненциальные или прямоугольные токи в виде одиночных импульсов или серии импульсов с паузами между ними, диадинамические, синусоидальные модулированные токи, ритмический постоянный ток, а также токи, приближающиеся к параметрам биопотенциалов стимулируемых мышц. Однако наиболее физиологичным для электростимуляции мышц являются токи с экспоненциальной формой импульсов.
Дозирование процедур
Дозирование процедур электростимуляции осуществляется индивидуально по силе раздражающего тока. У пациента во время процедуры должны наступать интенсивные, видимые, но безболезненные сокращения мышц. Он не должен испытывать неприятных ощущений. Отсутствие сокращений мышц или болезненные ощущения свидетельствуют о неправильном расположении электродов или о неадекватности применяемого тока. Продолжительность процедуры также индивидуальна и зависит от тяжести патологического процесса, числа пораженных мышц и методики лечения. При этом мы можем наблюдать следующие терапевтические эффекты: мионейрости-мулирующий, трофостимулирующий, сосудорасширяющий, катаболический [6].
Применяемые электроды
Для проведения процедуры электростимуляции при накожном наложении применяют прямоугольные или круглые электроды различных размеров. Для стимуляции мелких мышц лица, а также нервов предпочтительнее использовать точечные липкие электроды небольших диаметров. Для достижения наилучшего терапевтического эффекта необходимо точно знать область воздействия. При стимуляции поперечнополосатых мышц электроды располагают на определенных участках - двигательных точках нервов и двигательных мышц (рис. 1) [2].
Том 11, Випуск 3
109
