CC BY
17
Summary
PECULIARITIES OF CLINICAL COURSE AND THERAPY OF ARTERIAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS TYPE 2 Atauneh A. Youssef
Key words: diabetes mellitus, diabetic angiopathy (micro-macroangiopathy) coronary artery disease, hypertension, encephalopathy.
The article presents data on prevalence and mortality rate of diabetes mellitus for 15 years in the Poltava region, as well as the data on the structure of diabetes and its complications. The findings of comprehensive examination and treatment of patients with type 2 diabetes and comorbid arterial hypertension and coronary artery disease (group 1) and hypertension and circulatory-hypertensive encephalopathy (group 2) are described. These parameters were evaluated according to the age and gender. Metabolic disorders reflecting the state of carbohydrate and lipid metabolism were more pronounced in older men, as well as a severe form of the disease compared with women, but with age, these differences leveled. Complex therapy allowed of reaching more stable glycemic compensation, blood pressure normalization, a significant decrease in the number of angina attacks, increased exercise tolerance and moderate improvement of life quality in a shorter period of time. The period of remission slightly increased.
УДК: 616.366-002-089.5-08(043.2) Безручко М.В., Остов О.С., Рибалка Я.В.
РОЛЬ СОНОГРАФ1ЧНО КОНТРОЛЬОВАНИХ ПУНКЦ1Й ЖОВЧНОГО М1ХУРА В ПРОФ1ЛАКТИЦ1 П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ УРГЕНТН1Й ХОЛЕЦИСТЕКТОМП
ВДНЗ Украши «Украшська медична стоматолопчна акаде1^я», м. Полтава
При гострому холецистит/ пд час операцИ часто виникае потрапляння вмсту жовчного мiхура в черевну порожнину, що незважаючи на профiлактичнi заходи, у 14 - 21% випадк'т сприяе розвитку псляопера^йних гнiйних ускладнень. В робот/ проанал'зовано результати лкування 87 пацiентiв з гострим деструктивним холециститом, у яких пд час операцИ констатовано потрапляння вмсту жовчного мiхура в черевну порожнину. В залежност/ в'д заход'т профлактики гнiйних ускладнень па^енти були розподлен на 2 групи. I група (порiвняння) - 41 патент, у яких застосовувалася за-гальноприйнята профлактика гнiйних ускладнень. II група (основна) - 4б пацiентiв, у яких загаль-ноприйнятi заходи профлактики доповнювалися черезшк'рною пунк^ею пд контролем ультразвукового досл'дження, декомпрес'ею та сана^ею розчином антисептика порожнини жовчного м'кура. Пiсляоперацiйнi гнШш ускладнення з боку черевноТ порожнини та псляопера^йноТ рани були представлен у вигляд! абсцесв черевноТ порожнини, iнфiльтрату та нагноення псляоперац^йноГ рани. У пацiентiв групи порiвняння ц ускладнення розвинулися у 8 (19,5%) випадках, термiн стацюнарного лкування у ц/'й групi склав 10,3±0,68 д'б. У пацiентiв основноТ групи розвиток гнiйних ускладнень спостергався у 2 (4,3%) випадках, тривалсть стацонарного лкування при цьому склала 7,7±0,19 д'б. Отже, ризик розвитку гнiйних ускладнень при потраплянн вм'юту жовчного мiхура у вльну черевну порожнину пд час операцИ значно зростае. Застосування черезшюрно'У пункцИ порожнини жовчного мiхура пд контролем УЗД в комплекс з загальноприйнятими профлактичними заходами дозволяе знизити частоту гнiйних ускладнень з 19,5% до 4,3% та зменшити термiни перебування пацiентiв у стацюнарi з 10,3±0,68 до 7,7±0,19 д'б.
Ключов1 слова: гострий холецистит, тсляоперацмы гншж ускладнення, профтактика, пункц1я жовчного м1хура пщ сонограф1чним контролем.
Стаття е фрагментом плановоТ науковоТ роботи кафедри х'рурги № 3 "Морфологiчнi i функцональн порушення органiв та систем органiзму при гострiй та хронiчнiй хiрургiчнiй патологи, оптимiзацiя дiагностичноi' та лкувальноТ тактики, прогно-зування, профлактика та лкування псляопера^йних ускладнень" (державний реестра^йний номер 0111и006302)
Вступ 10]. Зпдно класифкацп до деструктивних форм
„ _______ „ ... належать флегмонозний та гангренозний холе-
Гострии холецистит (ГХ) е одним з найбтьш ™ . ."
^ ^ > . цистит, як супроводжуються шф^уванням вмю-
частих захворювань, як вщносяться до гостро1 ^ . 3 ^ 3 3 .
.. ... - „ ■ ту та рiзного ступеню деструкшею стшки жовчно-
жрурпчно1 патологи та займае 2-е мюце, посту- у н „ Л п н^^'ну^ч'™
4 ' 3 го мiхура [8, 11]. Л^увальна тактика при ГХ за
паючись лише гострому апендициту за частотою ■. ^
^ч,,,™.™,,.^,,,.; останнш час зазнала значних змш, цьому сприя-
оперативних втручань. Частота захворюваност ^ 3 ^
ло незадоволення отримуваними результатами
в Укра1ш становить в середньому 6,5 випадкв . уз у з
на 10000 нааелеиня . Нс зважаючи на значн1ус- ™ування,. поява нових та удосконалення ^ную-
. ... ... 3 чих методiв дiагностики, а також швидкий розви-
шхи в бiлiарнiй хiрургil, широке впровадження 7 м . "
■ ■ ток малоiнвазивних хiрургiчних методiв л^уван-
BiДеOеHДOCKOПiЧHИX TеXHOЛOГiй в планову ^рур- малитиаопиппА А|"Н'ПП"А н т
. . 3 ня, що сприяло бтьш частому наданню перева-
пю хронiчного калькульозного холециститу, час- ^ ... ... . . ^
тка ГХ не зменшуеться, а за останн^есят^ччя ги активн[й ^ГГп TаKTИЦi в ЛiKУBаHHi дано1
вш набув характеру соц^льноТ проблеми [3,6, 7, патолог11 [1 ' 2 8, 9]. При цьому досить часто пщ 3 ^ ^ ^ 1 час операцil виникае пошкодження стiнки жовч-
ного мiхура з потраплянням його шфкованого вмюту в черевну порожнину, для попередження розвитку шфкування та гншних ускладнень з боку черевноТ порожнини i пюляоперацшноТ рани застосовують обкладання операцiйноТ рани та зони операцп марлевими серветками, санацш розчинами антисептикiв, проведення антибакте-рiальноТ терапiТ в пiсляоперацiйному перiодi. Але не зважаючи на вищевказанi заходи розви-ток цих ускладнень спостер^аеться за рiзними даними у 14 - 21% випадмв [3, 4, 6, 10, 11].
Мета дослщження
Пошук нових способiв профiлактики пюля-операцiйних гнiйних ускладнень при ургентнш холецистектомiТ.
Матерiали та методи дослщження
В основу дослiдження покладено результати лiкування 87 пацiентiв з гострим деструктивним холециститом як знаходилися на лкуваны в клн нiцi в перюд з 2011 по 2013 рк та якi були опе-рованi в ургентному порядку з вщкритого чи ла-пароскопiчного доступу та у яких пщ час операцп констатовано ушкодження стiнки жовчного мшу-ра з потраплянням його вмюту в черевну порож-нину.
В залежност вщ заходiв профiлактики розвитку шсляоперацшних гнiйних ускладнень па^ен-ти були розподiленi на 2 групи. I група (порiв-няння) склала 41 (47,1%) па^етчв, у яких про-фiлактика пiсляоперацiйних гншних ускладнень проводилася шляхом обкладання операцшноТ рани та зони операцп (пщпечшкового простору) марлевими серветками, санацп пщпечшкового простору та операцшноТ рани розчинами анти-септиш, проведення антибактерiальноТ терапп в пiсляоперацiйному перiодi. II група (основна) -46 (52,9%) па^етчв, у яких такi ж заходи профн лактики, як у па^ен^в I групи доповнювалися черезшкiрною пунк^ею пiд контролем ультразвукового дослщження (УЗД), декомпреаею та санацiею розчином антисептика порожнини жовчного мiхура.
Результати бактерiол
06^bí групи па^енпв були спiвставимi за bí-ком, статтю, термiнами госпiталiзацп, тяжкiстю загального стану, морфолопчними змiнами жовчного мiхура, видом оперативного лiкування, медикаментозною та антибактерiальною тераш-ею (р>0,05). Середнiй bík пацieнтiв склав у I груш - 59,3±1,1 рош, II - 61,2±1,4 рош; в обох групах переважали жшки, у I групi вони склали - 82,9%, у II - 84,8%; термш вщ початку захворювання до госшталiзацп у па^енпв I групи склав 58,7±3,6 год., у II груш - 61,1±4,3 год., тяжкють загального стану па^етчв визначали за шкалою АРАСНЕ-II, так середнiй показник у I груш склав 8,7±0,41 балiв, у II - 9,4±0,8 бали.
Ус пацiенти були обстеженi в повному обсязi згiдно наказу МОЗ УкраТни № 297 вiд 2.04.2010 року.
У II груш з метою профтактики шсляоперацшних гншних ускладнень патентам безпосере-дньо перед опера^ею проводилася черезшкiрна черезпечiнкова пункцiя порожнини жовчного мн хура пiд контролем УЗД на апарат HD11XE фн рми Philips (Голландiя) з конвексним датчиком з частотою 3,5 - 4 МГц, пункцшною голкою Chiba, за методикою «free hand» [5], його декомпреая шляхом асшрацп патолопчного вмiсту, з наступ-ною сана^ею порожнини розчином антисептика.
Результати до^дження та 1х обговорення
Усiм патентам обох груп патологiчний вмiст жовчного мiхура набирався для бактерюлопчно-го дослщження. У па^ен^в I групи з жовчного мiхура отримано у 12 (29,3%) па^ен^в каламут-ну жовч, у 13 (31,7%) - жовч з пласпвцями фiб-рину, у 16 (39%) - гнш з домiшкою жовчi. У пацн ентiв II групи з жовчного мiхура отримано у 11 (23,9%) па^ен^в каламутну жовч, у 17 (36,9%) -жовч з пласпвцями фiбрину, у 18 (39,2%) - гнш з домшкою жовчi. Ктькють евакуйованоТ рiдини була вiд 70 до 210 мл. Поави проводили на се-редовища тiльки в аеробних умовах. Отриман результати представлен в таблицi 1.
Таблиця 1
ого дослдження вмсту жовчного мхура пац1ент1в обох груп
Мiкроорганiзм Група по рiвняння Основна група
Абс. % Абс. %
Enterococcus 14 34,1 13 28,3
S. aureus 5 12,2 7 15,2
S. faecalis 6 14,6 6 13,1
E.colli 8 19,5 7 15,2
Klebsiella 2 4,9 3 6,5
Enterobacter 1 2,5 2 4,3
Proteus 3 7,3 5 10,9
Аеробна флора не висiяна 2 4,9 3 6,5
Всього: 41 100 46 100
Таким чином, при бактерюлопчному дослн дженш вмюту жовчного Mixypa, iнфiкування ви-явлено у 93,5% пацieнтiв основноТ групи та 95,1% - групи порiвняння. Найчастiше, як у I так i в II груш виавалися ентерококи, кишкова пали-чка, золотистий стафтокок та S. faecalis. Чутли-
вiсть виаяноТ мiкрофлори до антибютиш базовой терапп (цефалоспорини третього поколшня, фторхiнолони) була досить високою.
При хiрургiчному лiкуваннi гострого деструктивного холециститу у I груш патентам в урген-тних умовах було виконано вщкриту холецистек-томiю в 17 (41,5%), а лапароскошчну - в 24
(58,5%) випадках, у па^етчв II групи лапароско-пiчна холецистектомiя виконана у 28 (60,9%), а вщкрита у 18 (39,1%) випадках. За морфолопч-ними змшами жовчного мiхура у I груш констато-вано флегмонозний холецистит у 27 (65,9%), га-нгренозний - у 14 (34,1%) випадках, у па^етчв II групи флегмонозний холецистит встановлено у 31 (67,3%), гангренозний - у 15 (32,7%) випадках. Антибютикотерашя у па^ен^в обох груп проводилася згщно бактерюлопчного паспорту вщдтення в стандартних дозах.
Пюляоперацшш гнiйнi ускладнення з боку че-ревноТ порожнини та шсляоперацшноТ рани були представленi у виглядi абсцесiв черевноТ порожнини, як правило пщпечшкового, або п^вдаф-рагмального, шфтьтрату та нагноення шсляоперацшноТ рани. У пацiентiв групи порiвняння пiсляоперацiйнi гнiйнi ускладнення пiсля оперативного втручання, при якому штраоперацшно було потрапляння вмюту жовчного мiхура у вн льну черевну порожнину, розвинулися у 8 (19,5%) випадках, з них у 3 (7,3%) па^етчв ви-явлено абсцеси пщпечшкового та п^вдафрагма-льного простору (у 2 та у 1 випадку вщповщно), шфтьтрат шсляоперацшноТ рани виявлено у 2 (4,9%) па^етчв, нагноення шсляоперацшноТ рани констатовано у 3 (7,3%) випадках, що потре-бувало додаткових лкувальних заходiв, а термн ни стацiонарного лiкування па^ен^в ^еТ групи склали в середньому 10,3±0,68 дiб.
При хiрургiчному лкуванш гострого деструктивного холециститу у па^етчв основноТ групи констатовано розвиток шсляоперацшних гнiйних ускладнень лише у 2 (4,3%) випадках, по 1 випадку шфтьтрату та нагноення шсляоперацшноТ рани, це хоча i потребувало додаткових лкува-льних заходiв, однак не призвело до суттевого подовження перебування па^ен^в у стацюнар^ тривалють стацюнарного лiкування у основнш групi склала 7,7±0,19 дiб.
Висновки
Таким чином, проблема, висв^лена в данш роботi, е досить актуальною. Ризик розвитку шсляоперацшних гншних ускладнень при потрап-ляннi шфкованого вмiсту жовчного мiхура у вн льну черевну порожнину пiд час оперативного втручання з приводу гострого деструктивного холециститу, незважаючи на застосування зага-льноприйнятих штра- та шсляоперацшних про-фiлактичних заходiв, значно зростае.
Застосування черезшюрноТ черезпечiнковоТ пункцiТ порожнини жовчного мiхура пiд контролем УЗД з декомпреаею та сана^ею жовчного мiхура в комплексi з загальноприйнятими профн лактичними заходами дозволяе статистично значимо зменшити частоту шсляоперацшних гншних ускладнень з 19,5% (група порiвняння) до 4,3% (основна група), при цьому зменшити термши перебування пацiентiв у стацiонарi з
10,3±0,68 дiб (група порiвняння) до 7,7±0,19 дiб (основна група).
Лтература
1. Атаджанов Ш.К. Пути снижения осложнений лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Ш.К. Атаджанов / Хирургия. - 2007. - № 12. - С. 26-29.
2. Бебуришвили А.Г. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита / А.Г. Бебуришвили, А.В. Быков, Е.Н. Зюбина [и др.] // Хирургия. - 2009. - № 1. - С. 43-47.
3. Загидов М.З. Гнойно-септические осложнения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста / М.З. Загидов, A.M. Загидова // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. I конгресс московских хирургов. Тез. Докл. - М. : Геос. -2009. - С. 296-296.
4. Короткевич А.Г. Профилактика осложнений хирургического лечения острого холецистита / А.Г. Короткевич, В.В. Кузнецов // Анналы хир. гепатологии. - 2008. - Т. 9. - № 2. - С. 132.
5. Конькова М.В. Диагностическая и интервенционная сонография в неотложной хирургии / Конькова М.В. - Донецк : Новый мир, 2005. - 300 с.
6. Ничитайло М.Ю. Профтактика гншно-септичних ускладнень ла-пароскошчноТ холецистектомп / М.Ю. Ничитайло, В.В. Дяченко, А.В. Скумс [та ш.] // Одеський медичний журнал. - 2002. - № 6. -С. 89-90.
7. Ничитайло М.Ю. Особливост шсляоперацшних ускладнень в лапароскошчнш хiрургiТ / М.Ю. Ничитайло, П.В. Огородник, О.М. Литвиненко [та ш.] // Клтчна хiрургiя. - 2011. - № 12. - С. 5-8.
8. Абакумов М.М. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / [М.М. Абакумов, В.В. Андрияшкин, В.Г. Бре-усенко и др.] ; Под ред. В.С. Савельева. - М. : «Трида-Х», 2006.
- 640 с.
9. Braun В. Gallbladder puncture and drainage as therapy of acute cholecystitis / В. Braun, W. Blank // Med. Klin. - 2009. - Vol. 91, 6. -P. 359-365.
10. Sprtariu A. Conversion in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / A. Sprtariu, A.E. Nicolau, M. Beuran [et all.] // Jul. Aug. Chirurgia. - 2010. - 105 (4). - Р. 469-472.
11. Emami C.N. Single-incision laparoscopic cholecystectomy in children: a feasible alternative to the standard laparoscopic approach / C.N. Emami, D. Garrett, D. Anselmo [et all.] // J. Pediatr. Surg. - 2011. - № 10 (46). - Р. 1909-1912.
References
1. Atadzhanov Sh.K. Puti snizheniya oslozhneniy laparoskopicheskoy holetsistektomii pri ostrom holetsistite / Sh.K. Atadzhanov / Hirurgiya. - 2007. - № 12. - S. 26-29.
2. Beburishvili A.G. Evolyutsiya podhodov k hirurgicheskomu lecheniyu oslozhnennogo holetsistita / A.G. Beburishvili, A.V. Byikov, E.N. Zyubina [i dr.] // Hirurgiya. - 2009. - № 1. - S. 43-47.
3. Zagidov M.Z. Gnoyno-septicheskie oslozhneniya ostrogo holetsistita u lits pozhilogo i starcheskogo vozrasta / M.Z. Zagidov, A.M. Zagidova // Neotlozhnaya i spetsializirovannaya hirurgicheskaya pomosch. I kongress moskovskih hirurgov. Tez. Dokl. - M. : Geos. -2009. - S. 296-296.
4. Korotkevich A.G. Profilaktika oslozhneniy hirurgicheskogo lecheniya ostrogo holetsistita / A.G. Korotkevich, V.V. Kuznetsov // Annalyi hir. gepatologii. - 2008. - T. 9. - № 2. - S. 132.
5. Konkova M.V. Diagnosticheskaya i interventsionnaya sonografiya v neotlozhnoy hirurgii / M.V. Konkova. - Donetsk : Novyiy mir. - 2005.
- 300 s.
6. Nichitaylo M.Yu. Profilaktika gniyno-septichnih uskladnen laparoskopichnoyi holetsistektomiyi / M.Yu. Nichitaylo, V.V. Dyachenko, A.V. Skums [ta in.] // Odeskiy medichniy zhurnal. -2002. - № 6. - S. 89-90.
7. Osoblivosti pislyaoperatsiynih uskladnen v laparoskopichniy hirurgiyi / M.Yu. Nichitaylo, P.V. Ogorodnik, O.M. Litvinenko [ta in.] // Klinichna hirurgiya. - 2011. - № 12. - S. 5-8.
8. Abakumov M.M. Rukovodstvo po neotlozhnoy hirurgii organov bryushnoy polosti / [M.M. Abakumov, V.V. Andriyashkin, V.G. Breusenko i dr.] ; Pod red. V.S. Saveleva. - M. : «Trida-H», 2006. -640 s.
9. Braun В. Gallbladder puncture and drainage as therapy of acute cholecystitis / В. Braun, W. Blank // Med. Klin. - 2009. - Vol. 91, 6. -P. 359-365.
10. Sprtariu A. Conversion in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis / A. Sprtariu, A.E. Nicolau, M. Beuran [et all.] // Jul. Aug. Chirurgia. - 2010. - 105 (4). - Р. 469-472.
11. Emami C.N. Single-incision laparoscopic cholecystectomy in children: a feasible alternative to the standard laparoscopic approach / C.N. Emami, D. Garrett, D. Anselmo [et all.] // J. Pediatr. Surg. - 2011. - № 10 (46). - Р. 1909-1912.
Реферат
РОЛЬ СОНОГРАФИЧЕСКИ КОНТРОЛИРУЕМЫХ ПУНКЦИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ УРГЕНТНОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Безручко М.В., Осипов А.С., Рыбалка Я.В.
Ключевые слова: острый холецистит, послеоперационные гнойные осложнения, профилактика, пункция желчного пузыря под сонографическим контролем.
При остром холецистите во время операции часто возникает попадание содержимого желчного пузыря в брюшную полость, что несмотря на профилактические меры в 14 - 21% случаев способствует развитию послеоперационных гнойных осложнений. В работе проанализированы результаты лечения 87 пациентов с острым деструктивным холециститом, у которых во время операции констатировано попадание содержимого желчного пузыря в брюшную полость. В зависимости от мер профилактики гнойных осложнений пациенты были разделены на 2 группы. I группа (сравнения) - 41 пациент, у которых применялась общепринятая профилактика гнойных осложнений. II группа (основная) - 46 пациентов, у которых общепринятые меры профилактики дополнялись чрескожной пункцией под контролем ультразвукового исследования, декомпрессией и санацией раствором антисептика полости желчного пузыря. Послеоперационные гнойные осложнения со стороны брюшной полости и послеоперационной раны были представлены в виде абсцессов брюшной полости, инфильтрата и нагноения послеоперационной раны. У пациентов группы сравнения эти осложнения развились у 8 (19,5%) случаях, сроки стационарного лечения I группы составили 10,3±0,68 суток. У пациентов основной группы развитие гнойных осложнений наблюдалось у 2 (4,3%) пациентов, продолжительность стационарного лечения при этом составила 7,7±0,19 суток. Итак, риск развития гнойных осложнений при попадании содержимого желчного пузыря в свободную брюшную полость во время операции значительно возрастает. Применение чрескожной пункции полости желчного пузыря под контролем УЗИ в комплексе с общепринятыми профилактическими мерами позволяет снизить частоту гнойных осложнений с 19,5% до 4,3% и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре с 10,3 ± 0,68 до 7,7 ± 0,19 суток.
Summary
ROLE OF ULTRASOUND-GUIDED GALLBLADDER PUNCTURES IN PREVENTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN URGENT CHOLECYSTECTOMY Bezruchko M.V., Osipov A.S., Rybalka Ya.V.
Key words: acute cholecystitis, postoperative septic complications, prevention, ultrasound-guided gallbladder puncture.
During the surgery for acute cholecystitis the contents of the gall bladder often get into abdominal cavity despite the preventive measures that in 14 - 21% of cases contributes to the development of postoperative septic complications. The paper is devoted to the analysis of treatment outcomes in 87 patients with acute destructive cholecystitis, who had incidents of getting gallbladder contents into abdominal cavity during the surgery. According to the measures on prevention of septic complications, patients were divided into 2 groups. Group I (comparison) included 41 patients who underwent conventional prevention of septic complications. Group II (basic) involves 46 patients who received conventional prevention measures supplemented by ultrasound-guided transcutaneous puncture, decompression and debridement gallbladder cavity with antiseptic solution. Postoperative septic complications in the abdominal cavity and in postoperative wounds were presented in the form of abdominal abscesses, infiltration and suppuration of postoperative wounds. In the patients of group I these complications occurred in 8 (19.5%) cases, their length of hospital-staying was 10,3 ± 0,68 days. In the patients of the main group purulent complications occurred in 2 (4.3%) cases, their period of hospital-staying made up 7,7 ± 0,19 days. So, the risk of septic complications due to contaminations of peritoneum with contents of the gallbladder during the surgery significantly increases. The ultrasound-guided percutaneous puncture of the gallbladder cavity introduced into conventional preventive measures can reduce the incidence of septic complications from 19.5% to 4.3%, and cut down the length of patient's hospital-staying from 10,3 ± 0,68 to 7,7 ± 0,19 days.
