CC BY
14
В1СНПК ВДНЗУ «Укра'шсъка медична стоматологгчна академ1я»
Лупальцов В. I. Профтактика рановиж гашник yскладнeнь шс-ляoпeрацiйниx гриж черевноТ стiнки / В. I. Лупальцов, А. I. Яг-нюк, I. А. Дежтярук, Р. С. Ворощук // Kпiнiчна xiрyргiя. - 2010. -№ 1. - C. 58.
Miшалoв В. Г. Оцшка результат впровадження алопластики в лкуванш шсляоперацшниж вентральниж гриж / В. Г. Miшалoв, А. О. Бурка, С. M. Гойда [та ш.] // Львiвський медичний часопис. -2009. - № 2. - С. 72-77.
Ничитайло M. Ю. Симультанна гeрнioпластика пажовоТ грижi при лапароскошчнш жoлeцистeктoмiï / M. Ю. Ничитайло, О. M. Литвиненко, В. В. Дяченко [та ш.] // Хiрyргiчнe лкування гриж
живота з використанням сучасних пластичних матер|ал1в : матер. II Всеукр. конф. - Алушта, 2004. - С. 133-134.
10. Amendolara M. Inguinal hernioplasty: current trends / M.Amendolara, S.Perri, E.Breda // J. di Chirurgia. - 1995. - V.16. -№5. - P.239-244.
11. Garcia C. Abdominal compartmental syndrome in non-injured patients / C.Garcia, P F.arramon, F.Delas [et.al.] // Rev. Esp. Aneste-siol. Reanim. - 2009. - №3. - Р.126-129.
12. Myers B. Use of laparoscopic instrumentation to quickly stretch the abdominal wall in repair of giant inguinal hernias / B. Myers // Surgery. - 1997. - №4. - Р.477-479.
Реферат
МОНИТОРИНГ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ
Лавренко Д.А., Капустянский Д.В., Осипов А.С., Кучеренко Д.А.
Ключевые слова: вентральные грыжи, ожирение, внутрибрюшное давление, внутрибрюшная гипертензия, индекс дефекта брюшной стенки, дыхательные растройства.
В условиях хирургического отделения лечебного учереждения г. Полтава за период с 2004 по 2008 год пролечено 10б больных с вентральними грыжами и ожирением. Из них 11 (10,3%) мужчин, 95 (89,6%) женщин. Середний возраст пациентов составил 53 года. У 47 больных использовали предложенную градацию выбора пластик: аутопластику при ИДБС до 5%, метод "sub lay" при ИДБС от 5 до 15%, метод " sub lay - in lay" - вынуждено использовали при дефиците тканей в области грыжевого дефекта с ИДБС >15%. Предложенная градация использования разновидностей пластик сопровождалась отсутствием патологических изменений со стороны показателей центральной гемодинамики в исследуемых периодах.
Summary
MONITORING OF CENTRAL HEMODYNAMIC INDICES UNDER SURGICAL TREATMENT OF VENTRAL HERNIA IN OBESE PATIENTS
Lavrenko D.A., Kapustianskiy D.V., Osipov A.S., Kucherenko D.A.
Key words: ventral hernia, obesity, intra-abdominal pressure, intra-abdominal hypertension, index of abdominal wall defect, respiratory disturbances
106 patients with ventral hernias and obesity were treated at the surgical departments of Poltava medical institutions for 2004 - 2008. There were 11 (10.3%) males and 95 (89.6%) females of average age 53. 47 patients were performed the following types of plastic surgeries: autoplasty when abdominal wall defect index (AWDI) was under 5%, "sub lay" technique was applied when AWDI varied from 5 to 15%, "sub lay - in lay" technique was used in case of tissue insufficiency in the area of hernia defect when AWDI >15%.There were no pathological changes in the central hemodynamic indices under the application of this gradation for choosing the proper technique of plastic surgery for the above mentioned period.
7
8
9
УДК 616.366-089-072.1
Малик С.В., Кучеренко Д.О., Лавренко Д.О.
Х1РУРПЧНЕ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ З ДЕСТРУКТИВНИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ШЛЯХОМ ЗАСТОСУВАННЯ ЛАПАРОЛ1ФТИНГУ
Вищий державний заклад Украши "Украшська медична стоматолопчна акаде1^я", м. Полтава
Проведено аналгз лтування 27 хворих з деструктивним холециститом та високим ступенем операцшного ризику за ASA III - IV ступеня. Для проведення поргвняльного аналгзу видшена група пащентгв, у яких супутня патологгя дозволяла виконувати х{рург1чт втручання в умо-вах НПП. В основну групу включено 21 (77%) хворих в вщ{ вгд 40 до 87 рокгв, лапарокопгчна холе-цистектомгя в умовах лгфтинговог методики втручання. Серед них 16 (76%) жтки, 7 (24%) чо-ловти. Контрольну групу склали 6 (23%) хворих в вгцг вгд 43 до 72 рокгв, яким лапароскопгчна холецистектомгя здшснювалася в умовах карбоксипертотуму при тиску газу 8-14 мм рт.ст. В данш грут було 4 (68%) жток i 2 (32%) чоловти. З ступенем операцшного ризику хвор{ були розподшент за класифтащею ASA наступним чином: в основнш ASA III 19 (91%), ASA IV 3 (9%); контрольнш ASA III 4 (68%), ASA IV 2 (32%). Застосування безгазовог лапароскопгг з використанням розробленого лапаролгфта дозволяе розширити показання до виконання лапароскотчног холецистектомИ та тших лапароскотчних втручань у хворих з високим ступенем операцшного ризику, значно скоротити перелт протипоказань до використання лапароскотчних тех-нологш.
Ключов1 слова: карбоксиперетоыум, лапароскотчна холецистектомт, гострий деструктивний холецистит
Робота е фрагментом науково-дослщницько!' роботи кафедри х1рурт №3 Вищого державного навчального закладу УкраТни „Укра'шськоТ медично!' стоматолопчно!' академп" (м. Полтава) по тем1 „Порушення гомеостазу оргаызму при х1рурпчн1й патологи, прогнозування i корекцт виявлених порушень, оптим1зац1я д1агностичноТ i л1кувальноТ тактики" (номер державно!' реестрацп' 010500070095).
Гострий холецистит i на тепершнш час е актуальною проблемою кшшчноТ xipypri'i', що обу-мовлюеться затpyдненiстю i несвоечаснютю дiа-гностики, тяжкiстю ключного nepe6iry, розвитком численних ускладнень, часом малозадовтьних pезyльтатiв xipypгiчного лiкyвання у хворих з ви-соким ступенем операцшного ризику.
В останнi роки лапароскшчна холецистекто-мiя (ЛХЕ) стала золотим стандартом в лкуванш хворих як з хрошчним холециститом так i гострим. В тепершнш час з накопиченням досвiдy в ктыц з yспixом виконують ЛХЕ при гострому холецистит та нав^ь при його деструктивних формах. З тим одним iз перешкод, обмежуючих ЛХЕ при гострому деструктивному холецистит (ГДХ), являе створення напруженого пневмопе-pетонiyма i як наслiдки - пщвищення внyтpiш-ньочеревного тиску, що негативно впливае на фyнкцiю дихання та гемодшамики у хворих з ви-соким ступенем опеpацiйного ризику [2,3,5,7]. При виконанн ЛХЕ в умовах напруженого пнев-мопеpетонiyма (НПП) ускладнення виникають у хворих з високим операцшним ризиком. Безга-зова ЛХЕ дозволяе уникнути негативних наслщ-мв НПП на оpганiзм пацiента. Такою технолопею лапароскоп^ можливо здiйснити використанням пщйомниш черевноТ стiнки - лапаpолiфтiв. Го-ловним недолiком iснyючиx лiфтинговиx систем являеться обмеженiсть створеного оглядового простору (вш не мае форми сферичного куполу, як при пневмоперетшум^ а скорш нагадуе yd-чену шрамщу), при цьому огляд бокових каналiв черевноТ порожнини ускладнений, ускладнена адекватна експози^я у тучних хворих [1,2,4,6].
Мета дослвдження Створення орипнальноТ лiфтинговоТ систе-ми, яка усувае недолги НПП та недолги iснyю-чих систем i впровадження в практику, у хворих з протипоказанням до створення НПП (насампе-ред сyпyтнi кардю-респираторш захворювання, наявнiсть ризику Ill - IV ступеня за класифкацн ею ASA)[3,4,7,8,9,10,11].
Матерiали та методи дослвдження
Проведено аналiз лiкyвання 27 хворих з де-структивним холециститом та високим ступенем операцшного ризику за ASA III - IV ступеня. Для проведення поpiвняльного аналiзy видтена гру-па пацiентiв, у яких супутня патолопя дозволяла виконувати xipypгiчнi втручання в умовах НПП. В основну групу включено 21 (77%) хворих в вiцi вщ 40 до 87 рош, лапаpокопiчна холецистекто-мiя в умовах лiфтинговоТ методики втручання. Серед них 16 (76%) жшки, 7 (24%) чоловки. Кон-трольну групу склали 6 (23%) хворих в вiцi вiд 43 до 72 рош, яким лапароскошчна холецистекто-мiя здiйснювалася в умовах карбоксипертоыуму при тиску газу 8-14 мм рт.ст. В данш груш було 4 (68%) жшок i 2 (32%) чоловки. З ступенем операцшного ризику xвоpi були розподтенш за кла-сифiкацiею ASA наступним чином: в основнiй
ASA III 19 (91%), ASA IV 3 (9%); контрольна ASA III 4 (68%), ASA IV 2 (32%). Bcím хворим викону-валося оперативне втручання по ургентним по-казанням в першу добу.
Для здшснення лапароскошчно'Т холецистек-томп без створення НПП використовувався спе-^ально розроблений оригiнальний лапаролiфт (Патент на корисну модель № 52038 "Пристрш для безгазових лапароскошчних втручань").
Поставлене завдання виршують шляхом створення пристрою для безгазових лапароскошчних втручань, що мютить робочу частину у виглядi стержня, виконаного iз нержавшчо'Т ме-дичноТ сталi, у склад робочо'Т частини входить металева трубка, яка над^а на стержень мен-шого дiаметру, що вiльно рухаеться, нижня час-тина трубки з'еднана з чотирма спицями, як з'еднан ще з чотирма спицями як в свою чергу крiпляться до нижньоТ частини стержня, спицi при розкритп утворюють чотири лопатi з можли-вiстю вiдкриття останнiх шд кутом 900. Наявнiсть додатковоТ лопат дозволяе бiльш рiвномiрно розподiлити навантаження на черевну стшку та створити операцшний простiр в черевнiй порож-нинi наближений до НПП.
Безгазовi лапароскопiчнi втручання з використанням розробленого лапаролiфта виконували по розробленш методицi, включаючiй наступнi загальнi етапи: установка ретрактора в черевну порожнину, монтаж конструкций установка троа-карiв, безпосередня операцiя, демонтаж лапа-ролiфта.
Усiм хворим проводилися загальноклiнiчнi та бiохiмiчнi аналiзи кровi з обов'язковим визна-ченням вмiсту загального бтка та його фракцiй, специфiчного ферментного спектру - АлТ, АсТ, ЛФ, загального б^рубша та його фракцш в си-роватцi кровi, загальних лт^в, загальний аналiз сечi та дiастаза, ультразвукове дослiдження ге-патопанкреатоб^арно'Т зони.
В пiсляоперацiйному перiодi хворi отримува-ли однакову схему лкування. Для вiдновлення фiзiологiчних втрат рщини вводили iзотонiчний розчин хлориду натрш в об'емi 400 - 800 мл за добу, до загального об'ему, що за пщрахунками становить близько 50 мл/кг маси, потребу орга-шзму замщували 5% глюкозою з шсулшом з розрахунку 1 Од на 5 г сухо''' речовини. Для усу-нення ппопротешемию, стушнь яко'Т посилюеться в ранньому шсляоперацшному перiодi у зв'язку з порушенням бiлковосинтетичноТ функцп печiнки та катаболiчними процесами, застосовували препарати амшокислот та альбумiн. Хворi з гострим холециститом недовго знаходяться на парентеральному харчуваны, тому досить ведення амшокислотних сумiшей першi двi доби, з пода-льшим переведенням на ранне ентеральне.
Для нормалiзацiТ бiохiмiчних процесiв при-значали калiя оротат по 1 табл. 2 рази, кокарбо-ксилазу по 100 мг 2 рази, АТФ по 2 мл внутрн шньом'язово.
За показниками коагулограми для пщвищен-
В1СНПК ВДНЗУ «Украгнсъка медична стоматологгчна академ1я»
ня згортання кровi призначали внутршньовенно 20 мл 10% розчину хлориду калш, вкасол 2 мл.
Хворим призначалася в^амшотерашя, трупами В (В1, В6, В12), С, Е. Впливаючи на рiзнi ланки обмшу речовин, вони сприяли нормaлiзa-цп гомеостазу. Вiтамiни вводили в середньоте-рапевтичних дозах згiдно добовоТ потреби, що складало для в^ам^в групи В i Е по 1 мл на до-бу, С по 5-10 мл.
Важливим напрямком профтактики та лку-вання штраабдомшальноТ iнфекцiТ при гострому деструктивному холецистит являеться антибю-тикотерапiя. АнтибiотикотерапiТ е необхщним компонентом комплексноТ терапiТ захворювання, направлена на попередження штраабдомшаль-ного решфкування, що продовжуеться в пюля-операцiйному перiодi та формування екстрааб-домiнальних вогнищ iнфекцiТ, антибактерiальнi препарати повинн мати адекватнi фармакокше-тичн характеристики i добре проникати у вогни-ще запалення, застосовуватися з урахуванням супутых захворювань. При застосуванн антибю-тикiв пiсля операцiТ для оцшки позитивного ефе-кту керувалися такими критерiями, як зниження температури тла до норми на протязi не менше двох дiб, регрес ознак системно!' запальноТ реа-кцп, позитивна динамiка функцiонального стану шлунково-кишкового тракту. При гострому деструктивному холецистит емшричну антибюти-котерапiю розпочинали одразу ж пюля оперативного втручання призначенням бюфуроксиму в дозi 1,5 г внутрiшньовенно, далi на протязi двох дiб двiчi на добу та метронщазолу 100 мл. також двiчi на добу. При необхщност встановлювали показання для розширення aнтибaктерiaльноТ терапiТ, яку за необхщност доповнювали внут-рiшньом'язевим введенням амкацину в дозi 0,75 г. двiчi на добу.
Особливий наголос при лкуванш хворих ста-вився на застосування гепатопротекторiв при гострому деструктивному холецистит. З ^ею метою застосовувався препарат '^алтон" на основi а-тюктовоТ кислоти. 1Т унiкaльнi властиво-ст як коензиму в окислювальному декарбокси-лювaннi а-кетокислот вiдiгрaють важливу роль в енергетичному обм^ клiтини. В амщнш формi вона е есен^альним кофактором мультиферме-нтних комплексiв, що кaтaлiзують декарбокси-лювання а-кетокислот циклу Кребса-Корнберга. Тй притaмaннi aнтитоксичнi та антиоксидантн влaстивостi, вона здатна вщновлювати iншi ан-тиоксиданти, зокрема, при цукровому дiaбетi з гальмуванням розвитку периферичноТ нейропа-тп. Сприяючи зниженню вмiсту глюкози у кровi та накопиченню глiкогену у печiнцi, а-тюктова кислота впливае на обмiн холестерину, бере участь у регулюванн лтщного та вуглеводного обмiну, полiпшуе функцш печiнки внaслiдок ге-патопротекторноТ, антиоксидантноТ, дезинтокси-кaцiйноТ дм. У пюляоперацшному перiодi препарат застосовували внутршньовенно у дозi 10-20 мл/добу шляхом шфузп з фiзiологiчним розчи-
ном хлориду натрю
Також iнфузiйну терапш доповнювали препаратом aргiнiну «^вортш» 100 мл. на добу. Вш впливае на ендогенний синтез оксиду азоту, е важливим попередником сполучноТ тканини, що сприяе швидшш регенерацп тканин у пюляопе-рaцiйному перюд^ через перетворення в орыти-новому ци^ aргiнiн приймае участь в знешко-дженнi aмiaку в оргашзмк
Застосовували спaзмолiтичну терaпiю внут-ршньом'язовим введенням но-шпи 2 мл тричi на добу з подальшим переходом на двократний прийом, в подальшому на таблетовану форму.
Результати та 1х обговорення Традицшно з використанням рiзних моделiв лaпaролiфтiв aсоцiюеться ряд специфiчних проблем [4]. Внутрiшнiй операцшний простiр у хворих, яким лапароскошчы втручання виконуються в умовах лaпaролiфтингa, не значно в^^зня-ються при порiвняннi з контрольною групою па-цiентiв, прооперованих в умовах НПП. Запропо-нована методика лaпaролiфтингa дозволяе здш-снити таке розташування ретрактору в черевнiй порожнинi, яке дае можливють добитися достат-нього огляду для здшснення як дiaгностичного етапу втручання, так i безпосередньо операцп.
Загальний лiжко день в обох групах склав 8,26±4,86 р<0,01, в основнiй 7,02±1,2 р<0,01, в контрольнiй 7,2±2,84 р<0,01. В пюляоперацшному пер^ в контрольнш групi мали мiсце насту-пн порушення пов'язaнi з НПП: пщвищення ар-терiaльного тиску, прояви дихальноТ недостат-ностi, у одного з хворих виникла aнурiя. единим недолгом застосування запропонованого лапа-ролiфту е незначний больовий синдром пов'заний з трак^ею черевноТ стiнки пiд час ви-конання операцп. Респiрaторних та порушень з боку серцево-судинноТ системи в основнш групi не було. Основна частина хворих була виписана з стацюнару на 7 добу пюля операцп.
Важливим аспектом, зв'язаним з застосуван-ням деяких моделiв лaпaролiфтiв, являеться попередження травмування черевноТ стшки [11]. При запропонованш конструкцп рiшення (форма ретрактора) цей недолк попереднiх моделiй усувае.
Висновки
Застосування безгазовоТ лaпaроскопiТ з використанням розробленого лaпaролiфтa дозволяе розширити показання до виконання лапароско-шчноТ холецистектомп та iнших лaпaроскопiчних втручань у хворих з високим ступенем операцш-ного ризику, значно скоротити перелк протипо-казань до використання лапароскошчних техно-логiй.
Лiтература
1. Байдо С.В. Новая модель эндолифта для выполнения лапароскопической холецистэктомии / С.В. Байдо, В.П. Байдо // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №2. - С. 34.
2. Беляев А.Ю. Сравнительная оценка газообмена и кислородно-щелочного состояния при лапароскопических гинекологических
операциях, выполненных по «газовой» и «безгазовой» методи- использованием карбоксиперетониума / А.А. Голубев, А.Д. Нике / А.Ю. Беляев, И.П. Николаева // Эндоскопическая хирургия. кольский, С.И. Ситкин // Эндоскопическая хирургия. - 2001. -- 2000. - №2. - С. 10. №2. - С. 45 - 48.
3. Богданов Р.Р. Малоинвазивные оперативные вмешательства в 8. Макуров А.А.Техническое обеспечение и технологические осо-абдоминальной хирургии (проблема хирургии, анестезиологии бенности безгазовой лапароскопии / А.А. Макуров, С.А. Касу-и реабилитации) / Р.Р. Богданов, В.М. Тимербулатов, Б.И. Ка- мьян, В.И. Соловьев, И.В. Абраменкова // Эндоскопическая хи-раваев // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №3. - С. 47-59. рургия. - 2009. - №6. - С. 51 - 53.
4. Борисов В.Ф. Оценка эффективности вариантов эндолифта 9. Тимербулатов Ш.В. Параметры объема брюшной полости в при выполнении лапароскопической холецистэктомии / В.Ф. условиях пневмоперетониума / Ш.В. Тимербулатов, Р.Б. Саги-Борисов, А.А. Архипов // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - тов, В.М. Тимербулатов // Эндоскопическая хирургия. - 2010. -№2. - С. 7-12. №5. - С. 56 - 58.
5. Ганков В.А. Осложнения видеолапароскопической холецистэк- 10. Шимерзаев Б.Н. Пути уменьшения осложнений лапароскопиче-томии. Пути их снижения и комплексная профилактика (обзор ской холецистэктомии у больных с острым холециститом / Б.Н. литературы) / В.А. Ганков, А.В. Маньков // Эндоскопическая хи- Шимерзаев, Ш.Д. Ачилов // Эндоскопическая хирургия. - 2009. -рургия. - 2009. - №4. - С. 40-46. №4. - С. 18 - 21.
6. Голубев А.А. Оригинальный способ выполнения лапароскопи- 11. Патент 52038 Укра'ша, МПК А61В 17/02 Пристрш для безгазо-ческой холецистэктомии по «безгазовой» технологии / А.А. Го- вих лапароскотчних втручань / Малик С.В., Кучеренко Д.О.; за-лубев // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №1. - С. 21. явник та патентовласник Малик С.В., Кучеренко Д.О.; заяв.
7. Голубев А.А. Характерные изменения регуляции сердечного 19.°2.201° р; °пуб. 10.°8.201°. ритма в ходе выполнения лапароскопических вмешательств с
Реферат
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ ПУТЕМ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОЛИФТИНГА Малик С.В., Кучеренко Д.А., Лавренко Д.А.
Ключевые слова: карбоксиперетониум, лапароскопическая холецистэктомия, острый деструктивный холецистит
Проведен анализ лечения 27 больных с деструктивным холециститом и высокой степенью операционного риска за ASA III - IV степени. Для проведения сравнительного анализа выделена группа пациентов, у которых сопутствующая патология позволяла выполнять хирургические вмешательства в условиях НПП. В основную группу включено 21 (77%) больной в возрасте от 40 до 87 лет, лапароко-пическая холецистэктомия в условиях лифтинговой методики вмешательства. Среди них 16 (76%) женщины, 7 (24%) мужчины. Контрольную группу составили 6 (23%) больных в возрасте от 43 до 72 лет, которым лапароскопическая холецистэктомия осуществлялась в условиях карбоксиперитониуму при давлении газа 8-14 мм рт.ст. В данной группе было 4 (68%) женщин и 2 (32%) мужчин. По степенью операционного риска больные были распределении по классификацией ASA следующим образом: в основной ASA III 19 (91%), ASA IV 3 (9%); контрольной ASA III 4 (68%), ASA IV 2 (32%). Применения безгазовой лапароскопии с использованием разработанного лапаролифта позволяет расширить показание к выполнению лапароскопической холецистэктомии и другим лапароскопическим вмешательствам у больных с высокой степенью операционного риска, значительно сократить перечень противопоказаний к использованию лапароскопических технологий.
Summary
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH DESTRUCTIVE CHOLECYSTITIS BY LAPAROLIFT TECHNIQUE Malik S.V., Kucherenko D.A., Lavrenko D.A.
Keywords: carboxy peritoneum, laparoscopic cholecystectomy, acute destructive cholecystitis
This article presents the analysis of treatment of 27 patients with destructive cholecystitis and high surgical risk (III - IV degree) by ASA. To carry out the comparative analysis the patients with concomitant pathology which allowed to perform surgical interventions were clustered into one group. The basic group includes 21 (77%) patients among whom there were 16 (76%) females and 7 (24%) males aged 40 - 87, who were performed on laparoscopic cholecystectomy and lifting. The control group was made up by 6 (23%) patients aged 43 - 72 who were performed on laparoscopic cholecystectomy in the condition of carboxy peritoneum under gas pressure of 8 - 14 mm Hg. There were 4 (68%) females and 2 (32%) males in this group. According to the degree of surgical risk all patients were distributed according the ASA classification into the basic groups ASA III (n=19; 91%), ASA IV (n=3; 9%); control groups ASA III (n=4; 68%), ASA IV (n=2; 32%). The performing of off-gas laparoscopy and laparolifting enables to expand the indications for laparoscopic cholecystectomy and other laparoscopic interventions for patients with high surgical risk and to reduce contraindications for laparoscopy.
