CC BY
104
УДК 616.366-002.1-089 Кравцв М.1.
ЗАСТОСУВАННЯ ЛАПАРОСКОП1ЧНО1 ХОЛЕЦИСТЕКТОМП У Л1КУВАНН1 ГОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТУ
ВДНЗУ " УкраТнська медична стоматолопчна академiя ", м. Полтава
У багатьох клiнiках свту число лапароскопiчних холецистектомш при гострому холецистит/ перевищуе 90%. Однак деяк тактичн питання хiрургiчного лкування гострого холециститу залишаються до кнця не визначеними. Проведено порiвняльний аналiз результат'¡в хiрургiчного лкування 82 пацiентiв з гострим холециститом, як перенесли "ранню" або "в'дстрочену" лапароскопчну холецистектомю в хiрургiчних в'дд'теннях 2-оУ мськоУ кл1'н1'чно'У лiкарнi м. Полтави та ПолтавськоУ центральноУ районноУ кп1'н1'чно'У лiкарнi за перод з 2012 по 2014 рр. Результати анал'зу показали, що лапароскопiчна холецистектом'я може бути виконана у будь-який термiн з моменту розвитку гострого холециститу. Проте патент повинен бути оперований якомога ранiше в'д початку захворювання, а затягування термiнiв операци при гострому холецистит/ зб'тьшуе технiчнi труднощ!' пд час холецистектом'УУ та зб'тьшуе загальну тривалсть перебування патента в стацiонарi. Ключов1 слова: лапароскоп1я, холецистектом1я, гострий холецистит, л1кування.
Вступ
Гострий холецистит - найбтьш часте ускладнення жовчнокам'яноТ хвороби [2]. Холецистектомiя е радикальним методом лкування, який зменшуе бть, запоб^ае прогресуванню запалення, мюцевим ускладненням i зводить до м^муму ризик рецидиву. У багатьох клшках св^у число лапароскошчних холецистектомш (ЛХЕ) при гострому холецистит перевищуе 90% [1,3,8,9]. Однак, деяк тактичн питання хiрургiчного лкування гострого холециститу залишаються до кшця не визначеними. 1снують двi принциповi тактики в лкуванш: "рання" i "вщстрочена" холецистектомiя[5,7]. Кожна з них мае своТх прихильникiв i супротивникiв. Наступним сшрним питанням е доцiльнiсть застосування лапароскошчноТ технiки у пацiентiв з гострим холециститом в терм^ понад 72 годин вщ початку захворювання. У цьому питаны думки хiрургiв дiаметрально розходяться. Противники дано'Т тактики вказують на високу кшьюсть операцшних ускладнень, пов'язаних з технiчними труднощами при опера^ях в умовах вираженого запального шфтьтрату[4,6]. У зв'язку з цим питання перегляду тактики лкування хворих з гострим холециститом залишаються актуальними.
Мета дослщження
Порiвняльний аналiз результатiв хiрургiчного лiкування хворих на гострий холецистит, як перенесли "ранню" чи "вщстрочену" лапароскопiчну холецистектомiю.
Матерiали та методи
Проаналiзовано результати хiрургiчного лiкування 82 хворих з гострим холециститом вком вiд 29 до 79 рош, Середнiй вiк 51,7 роюв, з них 70 (85,4%) жшок i 12 (14,6%) чоловтв, якi були оперованi лапароскопiчно в хiрургiчних вiддiленнях 2-оТ мюькоТ кшычноТ лiкарнi м. Полтави та ПолтавськоТ центрально' районноТ кшычноТ лiкарнi за перюд з 2012 по 2014 рр. (табл.1).
Таблиця 1.
Розподл хворих за в/'ком
Вiк хворих, роюв РЛХЕ ВЛХЕ Всього
21 - 30 2 1 3
31 - 40 4 3 7
41 - 50 18 10 28
51 - 60 11 18 29
61 - 70 6 4 10
71 рк та старшi 3 2 5
Всього 44 38 82
Вам хворим при надходженн виконувалися загальнокл^чы та бiохiмiчнi аналiзи кровi i сеч^ коагулограма, глюкоза кровi, електрокардiографiя (ЕКГ), рентгенологiчне дослiдження легень, ультразвукове дослщження (УЗД), фiброгастроскопiя (ФгДс), при необхщносп - комп'ютерна томографiя (КТ), ядерно-магштний резонанс (ЯМР), ендоскопiчна ретроградна панкреатохолангiографiя (ЕРПХГ). При пiдтвердженнi дiагнозу гострий холецистит патентам було запропоновано виконання оперативного втручання - лапароскошчноТ холецистектоми. Операци виконувалися на апаратурi фiрми "ЭЛЕПС" (м. Казань), пiд ендотрахеальний наркозом за стандартною методикою в американському варiантi.
"Раншми" називають операци , що виконуються в термши до 3 дiб вiд початку захворювання (О.О.Шалiмов та спiвавт., 1983р.). "Вщстроченими" операцiями вважали тi, як виконувались пiзнiше 72 годин вщ появи перших симптомiв.
Таблица 2.
Клiнiчнi форми гострого калькульозного холециститу
Форми гострого холециститу РЛХЕ ВЛХЕ Всього
Катаральний 19 9 28
Флегмонозний 22 13 35
Гангренозний 3 16 19
Всього 44 38 82
Хвор^ у яких здшснена рання лапароскотчна холецистектомiя (РЛХЕ), склали 1-у групу, а па^енти, у яких виконувалася вщстрочена лапароскопiчна холецистектомiя (ВЛХЕ), були включенi в 2-у групу. Катаральний холецистит спостер^ався у 28 (34,1%) хворих, гострий флегмонозний - у 35 (42,7%), гострий гангренозний - у 19 (23,2%) па^енпв (табл.2).
У половини хворих при РЛХЕ i ВЛХЕ жовчний мiхур був выключений. Серозний i серозно-фiбринозний мiсцевий перитонiт дiагностовано у 10 хворих 1 -оТ i у 3-х - 2-1 групи.
Результати та 1х обговорення
Дiагноз гострого холециститу був встановлений на основi поеднання ктычних проявiв захворювання (гострий бiль у правому верхньому квадрант живота, температура тта вище нiж 37,0 °С i лейкоцитоз бiльше нiж 10х109/л ) та даних ультрасонографГТ (збтьшений, розтягнутий жовчний мiхур; потовщена, набрякла, неоднородна або двошарова стiнка жовчного мiхура; позитивний сонографiчний симптом Мерф^ наявнiсть конкрементiв у жовчному мiхурi, а також вiльна рiдина у перивезикальному простор^.
Бiльшiсть хворих з гострим холециститом до операцп отримували консервативне лкування, яке служило передоперацшноТ пiдготовкою. Усiм пацiентам, яким не проводилася антибактерiальна терапiя, в передоперацшному перiодi, проводилася антимiкробна профiлактика рановоТ iнфекцiТ одноразовим введенням препарату з використанням цефалоспоришв I - II поколшня або iнгiбiтор -захищених амшопенщил^в. За показаннями проводилася неспецифiчна або специфiчна профiлактика тромбоемболiчних ускладнень.
На нашу думку, спроба проведення ЛХЕ може бути зроблена в уах па^ен^в з гострим холециститом. Проте велике значення у виконанш ЛХЕ вОфграе часовий фактор.
У хворих, як отримували тривале консервативне лкування з приводу гострого деструктивного холециститу, як правило розвивалася гангрена стшки жовчного мiхура, виражений шфтьтративний та шфтьтративно-спайковий процес в гепатикопанреатодуоденальной зош, визначалися рубцевi зрощення з органами, що оточують жовчний мiхур. Пiд час холецистектоми при гострому холецистит дуже часто зустрiчаються певш технiчнi труднощi, характер яких, у нашому випадку, вiдображено в таблиц 3.
Таблиця 3.
Технiчнi труднощ пiд час оперативного втручання у хворих на гострий калькульозний холецистит.
1нтраоперацшне ускладнення РЛХЕ ВЛХЕ Всього
Кровотеча з судин ложа жовчного мiхура 1 1
Кровотеча з мiхуровоТ артери або додаткових артерш 1 3
Наявнють щтьного навколомiхурового шфтьтрату 2 3
Наявнiсть навколомiхурового абсцесу - 4
Залишена частина стшки ЖМ 1 3 4
Всього 5 14 20
Серед 38 па^ен^в з ВЛХЕ , в 14 (31,6%) випадках вщзначалися значш техшчш труднощi у виконанш оперативного втручання. У 4 випадках техшчш труднощi були пов'язаш з наявнiстю абсцесiв в дтянц жовчного мiхура. У 3 випадках вщзначався щiльний запальний iнфiльтрат. У 4 випадках труднощi були зумовлеш значними кровотечами, в трьох випадку спостер^алася кровотеча з пошкодженоТ мiхуровоТ артери або ТТ гiлок, в одному випадку джерелом кровотечi було ложе жовчного мiхура. У 3 хворих пщ час лапароскошчно'Т холецистектоми виникла ситуацiя, коли вiдокремити задню стiнку жовчного мiхура вiд ложа без пошкодження печiнки було неможливо; вся задня стiнка або ТТ частина, як неможливо було видтити з ложа печiнки, залишались не вщдаленими з електрокоагуляцiею слизовоТ оболонки. Слщ зазначити, що основнi техшчш труднощi пiд час оперативних втручань вщзначалися у па^ешпв з тривалютю гострого перiоду бiльше 6 дiб.
При РЛХЕ пiсляоперацiйнi ускладнення зус^чалися в 2 рази рiдше, шж при ВЛХЕ (табл.4).
Таблиця 4.
iсляоперацiйнi ускладнення у хворих на гострий холецистит
ГЛсляоперацшне ускладнення РЛХЕ ВЛХЕ Всього
Нагноення троакарних ран 2 4 6
Пщткання жовчi по дренажу з черевноТ порожнини 1 3 4
Всього 3 7 10
Тяжкють пюляоперацшного перюду в значнiй мiрi залежить вщ наявностi та вираженостi супутнiх захворювань i глибини порушень гомеостазу на момент втручання. Про переваги РЛХЕ перед ВЛХЕ свщчать також термши загального перебування хворих у стацюнар^ як при ВЛХЕ були майже вдвiчi бiльшими: вiдповiдно 9-11 i 5-6 днiв. В обох групах летальних випадкв або конверсп не було.
Висновки
1. При дiагностуваннi гострого калькульозного холециститу i вщсутносп протипоказань до операцп патент повинен бути оперований якомога рашше вiд початку захворювання.
2. Лапароскошчна холецистектомiя може бути виконана в будь-який термш вщ початку захворювання.
3. Рання лапароскопiчна холецистектомiя при гострому холециститi е безпечною процедурою i скорочуе загальну тривалють перебування пацiента в стацiонарi.
4. Затягування термiнiв операци при гострому холецистит збiльшуе технiчнi труднощi пщ час холецистектоми.
Лiтература
1. Гешелин С.А. Осложнения лапароскопической и открытой холецистэктомии в различные сроки заболевания / С.А. Гешелин, М.А. Каштальян, Н.В. Мищенко [и др.] // Харювська хiрургiчна школа. - 2008. - №2. - С.145-148.
2. Королёв Б.А. Екстренная хирургия желчных путей / Б.А. Королёв, Д.Л. Пиковский. - М. : Медицина, 1990. - 239 с.
3. Некрасов А.Ю. Особенности лапароскспической холецистэктомии при остром холецистите / А.Ю. Некрасов // Эндоскоп. хирургия. -2006. - №5. - С.39-40.
4. Ничитайло М.Е., Скумс А.В. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии. - Киев : МАККОМ, 2006. - 343 с.
5. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и её осложнения / [А.Е.Борисов, Л.А.Левин, В.П.Земляной, и др.]. -СПб. : ООП НИИХ СПбГУ, 2001. - 188 с.
6. Хацко В.В. Лапароскопическая холецистэктомия: возможные осложнения и их профтактика / В.В. Хацко, А.Д. Шаталов, А.М. Дудин, [и др.] // Укра'шський Журнал хгрургм. - 2012. - №4 (19). - С.62-64
7. Эволюция подходов хирургического лечения осложненного холецистита / А.Г. Бебуришвили, А.В. Быков, Е.Н. Зюбина, [и др.] // Хирургия. - 2005. - №1. - С.43-47.
8. Lund H. Treatment of acute cholecystitis in Denmark. A questionnaire study / H. Lund, T. Bisgaard, S. Schulze [et al.] // Ugeskr. Laeger. - 2003.
- V.27. - P.4221-4223.
9. Nguyen L. Use of a predictive equation for diagnosis of acute gangrenous cholecystitis / L. Nguyen, S.P. Fagan, T.C. Lee [et al.] // Am. J. Surg.
- 2004. - V.188, №5. - P.463-466.
Реферат
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА Кравцив Н.И.
Ключевые слова: лапароскопия, холецистэктомия, острый холецистит, лечение.
Во многих клиниках мира число лапароскопических холецистэктомий при остром холецистите превышает 90%. Однако, некоторые тактические вопросы хирургического лечения острого холецистита остаются до конца не определены. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения 82 пациентов с острым холециститом, перенесших "раннюю" или "отсроченную" лапароскопическую холецистэктомию в хирургических отделениях второго городской клинической больницы г. Полтавы и Полтавской центральной районной клинической больницы за период с 2012 по 2014 гг. Результаты анализа показали, что лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена в любой срок с момента развития острого холецистита. Однако, пациент должен быть оперирован как можно раньше от начала заболевания, а затягивание сроков операции при остром холецистите увеличивает технические трудности при холецистэктомии и увеличивает общую продолжительность пребывания пациента в стационаре.
Summary
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY IN THE TREATMENT OF ACUTE CHOLECYSTITIS Kravtsiv M. I.
Keywords: laparoscopy, cholecystectomy, acute cholecystitis, treatment.
In many hospitals worldwide the number of laparoscopic cholecystectomy (LCE) in acute cholecystitis exceeds 90%. However, some tactical problems of surgical treatment of acute cholecystitis are still unsolved. This paper presents the results of comparative analysis of surgical treatment of 82 patients with acute cholecystitis aged 29 - 79, mean age 51.7 years. There were 70 (85.4%) females and 12 (14.6%) males who were subjected to laparoscopic cholecystectomy at the surgical departments of the Second Municipal Hospital of Poltava and Poltava Central Regional hospital in the period from 2012 to 2014. The results showed that laparoscopic cholecystectomy might be performed at any time since the development of acute cholecystitis. However, the patient should be operated on as soon as possible from the onset of the disease, and the timing delay of surgery for acute cholecystitis increased the technical difficulties in cholecystectomy and increased the overall length of hospital stay.
