CC BY
12
УДК 616.3-07-084-089
Л1КУВАННЯ ПАЦ1СНТ1В13 МЕХАН1ЧН0Ю ЖОВТЯНИЦЕЮ, ЯКА ВИНИКЛА П1СЛЯ ХОЛЕЦИСТЕКТОМП
Трач В.М., Cupoïd О.М., Коломшцев B.I., Трач C.B.
У docëidœeHHi опрацъовано д1агностично-лтувалъний алгоритм у пащентт i3 мехатчною жов-тяницею (МЖ) тсля холецистектомИ (ХЕ). Протягом 1998-2005 ротв у клтц знаходилося на лжувант 64 хворих втом 34-84 (63,9±10,7) ротв iç МЖ, яка розвинулася через ciM дтв - 32 роки тсля ХЕ. Тривалктъ МЖ становила вiд двох до 30 di6. Виникнення МЖ зумовили наступт причини: хoледoхoлiтiаз - у 50 (78,1%) пацieнтiв, стеноз папыи - у семи (10,9%), продовжена стриктура термталъного вiддiлу холедоха - у п'яти (7,8%), звуження супрадуоденалъного вiддi-лу холедоха вна^док його ятрогенного пошкодження - у двох (3,1%) опб. Ендоскотчт транспа-пыярт втручання (папiлocфiнктерoтoмiя, лтоекстракщя, встановлення стента у мкце звуження жовчног протоки) були устшними у 56 (88,9%) iз 63 хворих. Оперовано вШм (12,8%) пащ-eнтiв, яким сформовано бшюдигестивт анастомози. Отож, комплексна тератя хворих iз МЖ тсля ХЕ, поеднання ендоскотчних i операцтних втручанъ призвели до добрих безпосередтх ре-зулътатiв лтування при вiдcутнocтi леталъних на^дтв. Ключов1 слова: холецистектстня, механична жовтяниця, ендоскоглчнл транспагллярш втручання
Вступ
Холецистектом1ю (ХЕ) вважають "золотим стандартом" у лкуваны пац1ент1в ¡з неуекпадне-ною жовчно-кам'яною хворобою (ЖКХ) у вигляд1 калькульозного холециститу [3]. Проте у 10-22% пац1ент1в у р^ы термни июля ХЕ д1агностують механнну жовтяницю (МЖ). До обтураци жовч-новивщних шлях1в тсля видалення жовчного мь хура призводить низка чинниюв: резидуальний або рецидивний холедохолтаз, стеноз папти, рубцев1 звуження та ятрогены пошкодження по-запечшкових жовчних протоюв, ¡ндуративний панкреатит, парапаптяры дивертикули тощо [2].
Широке впровадження у кпннну практику су-часних малошвазивних д1агностичних \ лкуваль-них метода ¡стотно змшило пщходи до терапи хворих на МЖ, яка виникпа пюля видалення жовчного м1хура [3, 4, 6].
Мета дослщження - опрацювати д1агностич-но-лкувальний алгоритм у пацент1в ¡з МЖ тсля ХЕ.
Матер1али та методи досл1дження
Протягом 1998-2005 роюв у ктнМ торакоаб-домЫальноТ хфурги 1120 Центрального вмсько-вого ктннного гоетталя знаходилося на лку-ваны 64 пац1енти ¡з МЖ, яка розвинулася у р1зы термши тсля ХЕ. Вкхворих коливався вщ 34 до 84 (у середньому 63,9±10,7) роюв. Жшок було 46 (71,9%), чолов^в - 18 (28,1%).
Кр1м загальноктннного обстеження, у пац1е-нт1в вивчали 61ох1м1чн1 показники сироватки кро-в1, коагулограму, виконували ультрасонограф1ю (УСГ) оргаыв черевноТ порожнини, ф1брогастро-дуоденоскотю (ФГДС) та ендоскопнну ретро-градну холангюпанкреатикограф1ю (ЕРХПГ). За наявност1 показань, хворим проводили комп'ютерну або мап-мто-резонансну томограф^ панкреатобтарноТ системи.
Результати та 1х обговорення
Пацснти поступали у стацюнар через ам дыв - 32 роки тсля ХЕ. У минулому з приводу хроннного калькульозного холециститу було оперовано 47 (73,4%) оаб, гострого калькульозного холециститу - 17 (26,6%) хворих. У т.ч. дев'яти (14,1%) патентам було здмснено холе-дохотом1ю \ зовышне дренування загальноТ жов-чно1 протоки. Термн вщ виникнення ознак МЖ до гостталЬаци сягав вщ двох до 30 д1б. Кл1н1чн1 вияви холанпту (лихоманка, жовтяниця, бть у правому пщребер'Т) стверджено у 19 (29,7%) оаб. Супровщт захворювання (¡шемнна хвороба серця, ппертоннна хвороба, цукровий д1абет, ожирння) д1агностовано у 51 (79,7%) хворого.
При поступлены рвень б1л1руб1ну у сироватц1 кров1 пац1ент1в знаходився у межах вщ 52,2 до 239,0 (у середньому 100,9±41,7) мкмоль/л. При дослщжены згортальноТ системи кров1 нормоко-агуляц1ю констатовано у 22 (34,4%) оаб, ппокоа-гуляц1ю - у 40 (62,5%), пперкоагуляц1ю - у двох (3,1%) хворих.
3 допомогою УСГ розширення внутр1шньопе-чшкових жовчних проток констатовано у 39 (60,9%) пац1ент1в, збтьшенняд1аметру холедоха вщ 10 мм до 28 мм - у 52 (81,3%), наявнють конкремент^ у загалы-мй печнковм \ загальый жов-чн1й протоках - у 42 (65,6%) оаб.
Пщ час ФГДС порушення поступления жовч1 у дванадцятипалу кишку встановлено у 42 (65,6%) хворих, явища патл1ту (деформац1я, г1перем1я \ набряк папти) - у 17 (26,6%), "вклинений" камшь
- у дев'яти (14,1%) пац1ент1в. Парапап1лярн1 дивертикули вЬуалЬувалися у 18 (28,1%) оаб.
ЕРХПГ виконано у 63 (98,4%) хворих: холедохолтаз виявлено у 50 (78,1%) пац1ет1в, стеноз папти ¡/або термЫального в1дд1лу холедоха
- в 11 (17,2%), звуження супрадуоденального вщдту холедоха - у двох (3,1%) оаб.
Отож, на пщстав1 результат1в апаратних та ¡нструментних дослщжень стверджено наступи!
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
причини МЖ: холедохолтаз - у 50 (78,1%) хво-рих, стеноз папти - у семи (10,9%), продовжену стриктуру термшального вщдту холедоха - у п'яти (7,8%), звуження супрадуоденального в1д-дту холедоха внаслщок його ятрогенного по-шкодження - удвох (3,1%) пац1ент1в.
Лкування хворих на МЖ було.
Ендоскопны втручання виконували протягом перших двох д1б перебування хворого у стацю-нарк Паптосфнктеротом1ю (ПСТ) здмснено у 62 (96,9%) пац1ент1в. Л1тоекстракц1ю кошиком Дор-и\а проведено у 42 (65,6%) оаб; у восьми (12,5%) хворих розраховували на самостмне вщходження конкремент^ у просв1т травного тракту. Стент у мюце звуження встановлено у п'яти (7,8%) пац1ент1в ¡з продовженими стриктурами р^них в1дд1л1в холедоха. Пюля ПСТ хво-рим, за потребою, додатково призначали гемос-татичы препарати, ¡нг1б1тори протеаз (контрикал, гордокс) ¡/або аналоги соматостатину (сандоста-тин, октреостатин).
3 допомогою ендоскотчних транспаптярних втручань у 56 (88,9%) ¡з 63 пац1ент1в вдалося лн квщувати причину МЖ. Ускпаднення виникли у трьох (4,8%) хворих: помина кровотеча - в одного, гострий панкреатит з легким переб1гом - у двох пац1ент1в. ТермЫ гостталЬаци хворих ста-новив в1д двох до дев'яти (4,3±2,1) д1б.
Решта вгам (12,5%) пац1снт1в були опероваы. Наявнють великих (понад 20 мм у д1аметр1) ка-меыв у позапечнкових жовчних протоках стали показаниям до операци у п'яти (7,8%) оаб, про-довжена стриктура холедоха - у двох (3,1%), не-можливють проведения едоскопнного втручання - в одного (1,6%) хворого. Операци виконували через двншють д1б в1д поступления патента у стацюнар. Холедоходуоденостом1ю здмснено у шести (9,4%) оаб, гепаткодуоденостом1ю - в одного (1,6%), гепаткоеюностом1ю - в одного (1,6%) хворого. Пюляоперацмы ускладення (на-гноення рани) розвинулися удвох (25,0%) пац1е-нт1в. Летальних наслщюв не було. Хвор1, яким було накладено бтюдигестивы анастомози, пе-ребували на стацюнарному лкуваны протягом 8-27 (14,5±3,2) д1б (р<0,05).
Обтурацт жовчновивщних шляхв супрово-джусться низкою патоф^юлопчних змЫ, як1 впливають на дтльысть р^номаытних систем оргаызму [2]. Серед лкованих нами пац1ент1в переважали особи похилого \ старечого в1ку (се-реднм вк 63,9±10,7 роюв) з1 захворюваннями серцево-судинноТ, центрально!' нервовоТ та ен-докринноТ систем р^ного ступеня компенсаци. Виникнення у цих хворих МЖ обтяжуе переб1г основно! \ супровщноТ патологи з розвитком синдрому "взаемного обтяження". Наявнють п-лйно-го холанпту (29,7% обстежених нами пац1снт1в) створюе передумови для утворення холангю-генних абсцесв печнки. Усе це вказуе на необ-
хщнють свосчасного виявлення причини МЖ \ швидкого и усунення.
Пюля загальноклннного обстеження, хворим виконували УСГ оргаыв панкреатобт1арноТ сис-теми [4]. Ехографны ознаки МЖ (розширення внутршньопечнкових \ позапечнкових жовчних проток) нами встановлено вщповщно у 60,9% \ 81,3% пац1снт1в. 3 допомогою УСГ холедохолтаз д1агностовано у 42 (84,0%) ¡з 50 оаб. Нато-мють, у хворих з1 стенозом папти \ рубцевими стриктурами жовчновивщних шлях1в доцтьыше використовувати рентгенологии методи дослн дження (ЕРХПГ, комп'ютерна або мап-мто-резонансна томографы) [6, 7].
У подальшому патентам ¡з МЖ здмснювали ФГДС, яка дозволила в^уал^увати змни в дтя-нц1 папти (парапаптяры дивертикули, "вклинений" камЫь, папт1т тощо) \ оцЫити пасажжовч1 у дванадцятипалу кишку. Для виявлення патолоп-чних змЫ у позапечнкових жовчних протоках 98,4% хворим проведено ЕРХПГ. Через анато-мны особливост1 (папта у дивертикул!) в одного (1,6%) патента ЕРХПГ не вдалося виконати. За наявност1 у хворого стенозу папти або "вкпине-ного" конкремента, спочатку здмснювали ПСТ голковим паптотомом, а пот1м проводили рент-геноконтрастне дослщження бт1арного тракту.
Отож, УСГ \ ЕРХПГ належить провщна роль у встановлены причини МЖ теля ХЕ. Найчастше до обтураци жовчновивщних шлях1в теля вида-лення жовчного м1хура призводять холедохолн т1аз (78,1% пац1ет1в) \ рубцев1 звуження папти або позапечнкових жовчних проток (21,9% ос1б).
Лкування хворих на МЖ було спрямоване на нормал1зац1ю вщтоку жовч1 \ лквщац1ю жовчно!' г1пертензИ [2, 3, 6]. 3 ц1сю метою проводили ен-доскоп1чн1 транспап1лярн1 втручання (ПСТ, ревн з1я холедоха, л1тоекстракц1я, встановлення стен-та у м1сце звуження жовчноТ протоки), як1 досяг-ли усп1ху у 56 (88,9%) пац1ет1в. Зважаючи на швидке усунення причини МЖ, незначний в1дсо-ток уекпаднень (4,8%) \ короткий терм1н перебування хворих у стацюнар1 (в середньому 4,3±2,1 д1б), мало1нвазивн1 ендоскопны втручання сл1д рекомендувати для широкого застосування, особливо у пац1снт1в похилого \ старечого в1ку. Стент, встановлений у м1сце звуження жовчно!' протоки, потребуе пер1одично1 зам1ни, проте в оаб ¡з важкими супров1дними захворюваннями ця ман1пуляц1я мае значн1 переваги перед опе-рац1йним л1куванням.
Таким чином, з допомогою мало1нвазивних транспаптярних втручань у 87,5% хворих вдалося лквщувати причину МЖ. Натомють, у восьми (12,5%) пац1ент1в ендоскоп1чн1 втручання не досягли мети: у одного хворого не вдалося катетеризувати папту, у п'яти - видалити ¡з холедоха камеы великих (понад 20 мм у д1аметр1) розм1р1в, у двох - встановити стент у м1сце стри-
2. Провщна роль у д1агностиц1 причини обту-раци жовчновивщних шлях1в пюля перенесено!' ХЕ належить УСГ i ЕРХПГ.
3. Малонвазивы ендоскопны транспаптяры втручання у бтьшост1 пац1ент1в дозволяють швидко i надмно лквщувати причину МЖ.
4. За наявност1 великих (понад 20 мм у flia-MeTpi) камеыв у жовчних протоках i неефектив-HOCTi ендоскопнних втручань хворим ¡з МЖ nic-ля ХЕ показано операцмне лкування ¡з форму-ванням бтюдигестивних анастомоз^.
Л1тература
1. Антибютикопрофтактика в xipyprii (Довщник) / Герич 1.Д., Ващук ВВ., Стояновський I.B., Кущ О.О. - Льв1в: Гапицька видавнича сптка, 2001. - 256 с.
2. Дуд1н О.М., Кузьменко O.G., Межаков С.В., MyxiH I.B. Xipypri4He лкування обтурацшно!' жовтянищ як прояву п1сляхолецистектом1чного синдрому // Xipyprifl УкраТни. - 2005. - №2. - С. 107-109.
3. Ермолов А.С., Упырев А.В., Иванов П.А. Хирургия желчно-каменной болезни: от пройденного к настоящему // Хирургия. - 2004. - №5. - С. 4-9.
4. Сацукевич В.Н., Назаренко В.А. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза // Хирургия. - 2005. - №6. - С. 58-60.
5. Kimura F., Miyazaki M., Itoh H., Suwa T., Sugiura T., Shi-noda T. Clinical features of patients with chronic pancreatitis complicated by bile duct strictures // Hepatogastroen-terology. - 2004. - Vol.51. - P. 1191-95.
6. Terhaar O.A., Abbas S., Thornton F.J., Duke D., O'Kelly P., Abdullah K., Varghese J.C., Lee M.J. Imaging patients with "post-cholecystectomy syndrome": an algorithmic approach // Clin. Radiol. - 2005. - Vol.60, №1. - P. 78-84.
Реферат
ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, КОТОРАЯ ВОЗНИКЛА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Трач В.М., Сыроид A.M., Коломийцев В.И., Трач С.В.
Ключевые слова: холецистэктомия, механическая желтуха, эндоскопические транспапиллярные вмешательства
В исследовании разработано диагностическо-лечебный алгоритм у пациентов с механической желтухой (МЖ) после холе-цистэктомии (ХЭ). На протяжении 1998-2005 годов в клинике находилось на лечении 64 больных в возрасте 34-84 (63,9±10,7) лет с МЖ, которая развилась через 7 дней - 32 года после ХЭ. Продолжительность МЖ составила от 2 до 30 суток. Возникновение МЖ обусловили следующие причины: холедохолитиаз у 50 (78,1%) пациентов, стеноз папиллы - у 7 (10,7%), продленная стриктура терминального отдела холедоха - у 5 (7,8%), сужение супрадуоденального отдела холедоха в результате его ятро-генного повреждения - у 2 (3,1%) больных. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства (папиллосфинктеротомия, ли-тоэкстракция, установка стента в место сужения желчного протока) были успешными у 56 (88,9%) из 63 пациентов. Оперировано 8 (12,8%) больных, которым наложено билиодигестивные анастомозы.
Таким образом, комплексная терапия пациентов с МЖ после ХЭ, сочетание эндоскопических и оперативных вмешательств привели к хорошим непосредственным результатам при отсутствии летальных исходов.
ктури. Ц1 пац1енти потребували операцмного лн кування ¡з формуванням бтюдигестивних анастомоз! в.
Проведения у достаньому o6'eMi ¡нфузмноТ, детоксикацмноТ i антибактер1альноТ терапп вва-жаемо важливим компонентом лкування хворих на МЖ. Для антибютикотерапп використовували наступи! л1карськ1 засоби: цефалоспорини III або IV покол1ння у поеднанны ¡з метрон1дазолом, фторх1нолони у поеднаны ¡з метрон1дазолом, меронем, т1енам тощо. Перевагу надавали це-фоперазону - нап1всинтетичному антиб1отику групи цефалоспориыв III покол1ння.
3 метою профтактики ускладнень ендоскоп1-чних втручань, пюля ПСТ додатково призначали ¡Hri6iTopn протеаз, аналоги соматостатину, гемо-статики мюцевоТ i системно! дИ".
Таким чином, комплексна тератя пац1снт1в ¡з МЖ, яка виникпа п1сля ХЕ, поеднання мало1нва-зивних ендоскоп1чних i операцмних втручань дали змогу отримати flo6pi безпосередн1 ре-зультати л1кування при невелик^ к1лькост1 ускпаднень i вщсутност1 летальних насл1дк1в.
Висновки
1. Основною причиною виникнення МЖ п1сля ХЕ е холедохол1т1аз.
