CC BY
23
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
зашивання перфоративноТ виразки, доповненого СПВ тест Холландера був негативним коли максимальна продукц1я хпористоводневоТ кислоти становила 2.3 ±0.43 ммоль/год, що свщчило про адекватнють виконання ваготомп лапароскопн-ним способом.
Висновки
1.Широке застосування додаткових параклн ннних метода д1агностики у пац1ет1в з перфо-ративною виразкою ДПК сприяс скороченню те-рмну з моменту перфораци до проведения оперативного втручання.
2.Застосування ФГДС у передоперацмному-перюд1 не лише вдоскпоналюе д1агностичний алгоритм, але \ створюс передумови до адекватного вибору об"сму оперативного втручання.
3. Застосування лапароскопнних операцм за
травматичысть х1рурпчного втручання, знизити ктькють д1агностичних помилок i число пюля-операцмних ускладнень та прискорюс медичну та соц1альну реабт1тац1ю хворих.
Л1тература
1. Свинцицкий А.С., Соловьева Г.А. Патогенез язвенной болезни в свете современных представлений // Сучас-на гастроентеролопя i гепатолопя. - 2000. - №1.- С.26-28.
2. Старостин Б.Д. Азитромицин при заболеваниях ассоциированных с Helicobacter pylori //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2004.-№5.-С.42.
3. Тутченко Н.И., Слонецкий Б.И., Щур И.В., Лысенко В.Н. Применение лапароскопических операций по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Клн Hi4Ha xipyprifl. 2002.-№4.-С34-36
4. Tutchenko M.I., Svetlichniy E.V, Slonetsky B.I. Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcers // Acta chirur-gica belgica. European Society of Surgery. - Prague - November 20-22, 2003. - vol. 60.- p.34-36
запропонованими показами дозволяе зменшити
Реферат
ДИАГНОСТИКО-ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКАУПАЦИЕНТОВ С ПЕРФОРАТИВНОЮЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Тутченко Н.И., Слонецкий Б.И., ТкаченкоА.А., Калиновский В.В., ЯрощукД.В.
Ключевые слова : перфоративнаязва; двенадцатиперстная кишка, хирургическое лечение.
В данной работе отображен диагностический и лечебный алгоритм хирургического лечения больных с перфоративной яз-вой двенадцатиперстной кишки, использование которого позволяет ускорить верификации диагноза, а также способствовало оптимизации хирургической тактики чем усовершенствует подход в отношении обьема вмешательства, а также уменьшило количество послеоперационных осложнений до 9.29% и летальность до 1,77%.
УДК: 616.361-002.1-07+616.361-002.1-08
УДОСКОНАЛЕННЯ Д1АГН0СТИКИ ТАЛ1КУВАННЯ Г0СТР0Г0 ГН1ЙН0Г0 Х0ЛАНГ1ТУЯК ПР0Ф1ЛАКТИКА Х0ЛАНГ10ГЕНН0Г0 СЕПСИСУ У ТРАДИЦ1ЙН1ЙIЛАПАР0СК0П1ЧН1Й ГЕПАТ0Б1Л1АРН1Й Х1РУРП1*
Хацко В.В., Шаталов О.Д., Ътфанцев В.О., Чернюк К.О., Щербак Т.Ю.
Донецький державний медичний уыверситет ¡м. М.Горького
Метою досл1дження стало удосконалення лгкування гострого холангта i профшактика бШар-ного сепсису (ГБС) у традицштй i лапароскотчнт гепатобШарнт хipуpгii. Пpоaнaлiзовaно ре-зультати дiaгностики i хipуpгiчного лтування у 70 хворих з ХБС при холелдохолiтiaзi, у 63 -при абсцесах печтки. Жток було 81, чолов^в - 52 у вц 32 - 80 ротв. Дiaгноз встановлювали на пiдстaвi клнчних, тструментальних (УЗД, ФГДС, ЕРХПГ, черезштрна черезпечткова холaнгiогpaфiя, ттраоперацтна холaнгiогpaфiя, фiбpохолaнгiоскопiя), бiохiмiчних до^джень кpовi, бaктеpiологiчних aнaлiзiв жовчi. Запропоноват оптимальт принципи перед - i тсляоперацтного лтування - новi розроблеш способи лтування (5пaтентiв Украти). При радикальному оперативному лiкувaннi застосовували три способи: ендоскотчний, хipуpгiчний i комбтований. В pезультaтi удосконаленого лтування тсляоперацшна летальтсть знизилася з 27,3% до 3,4%.
Ключов1 слова: гострий гншний холанпт, д1агностика, л1кування, профшактика сепсису, xipyprifl.
сягае 80 - 90% [4, 2, 3]. Сепсис i септичний шок е сьогоды головними причинами загибел1 хворих у хфурпчних та реаымацмних вщдтеннях [4, 2, 3, 7].
Сучасний погляд на проблему сепсису пе-редбачае комплексну оцнку i побудований на сучаснм теори розвитку: SIRS - сепсис - септичний шок - полюрганна недостатысть (ПОН). За
Стаття зв'язана з плановою НДР кафедри факультетсько! xipypsii "Сучасна д/агностика \ лкування доброякюних за-хворювань гепатопанкреатодуоденально/зони" (№ державно)'реестрацп 0102У006771, шифр УН 03.04.05 2004-2007pp.).
Вступ
Проблема комплексного лкування i профта-ктики сепсису залишасться актуальною впро-довж останн1х десятил1ть. Ктьюсть хворих з гнмно-запальними захворюваннями та сепсисом мае тенденц1ю до зростання, а показник леталь-HOCTi залишасться вкрай високим - 28 - 52%, а в rpyni пац1ент1в з полюрганною недостатностю
ДЭНИМИ КЛНННИХ i бЮХЫчНИХ показниюв, шок, сепсис, ПОН супроводжуються системним запа-ленням, a pi3Hi фактори запалення можуть спри-яти розвитку SIRS або ПОН i при вщсутност1 мк-poopraHi3MiB [7, 5, 2].
У 3,7 - 31,4% спостережень причиною xipyp-ri4Horo сепсису е холанпт з кпннним nepe6iroM 6miapHoro сепсису з множинними перихоланп-тичними абсцесами печнки [5, 6, 4, 1, 2]. При холангт вщбуваються пошкодження захисного слизового шару жовчних проток, що призводить до розповсюдження септичного процесу з про-ривом у кров ентеробактер1ального ендотокси-козу. Гострий гнмний холанпт (ГГХ) виникас внаслщок ендогенноТ ¡нфекци, в бтьшост1 випа-дюв ускладненого nepe6iry жовчокам'яноТ хво-роби, але через деякий час набувае значения самостмного сидогенного ¡нфекцмного захво-рювання. nepe6ir 6miapHoro сепсису залежить вщ мюцевого вогнища гнмного запалення i зага-льних ¡нфекцмних реакцм. Дагноз 6miapHoro сепсису тяжко встановити при вщсутност1 6ioxi-м1чних, бактерюлопчних, ¡нструментальних до-слщжень, вираженоТ клнки гнмно-запального процесу в жовчних протоках. TaKi пац1енти по-ступають в кпнку, як правило, з первинним flia-гнозом "лихоманка незрозумтого генезу". Скла-днють лкування uici патологи визначаеться не-можпивютю виконання радикального видалення вогнища запалення, а також значною площею ураження.
Незважаючи на досягнув ycnixn в лкуваны таких хворих, результати xipypri4Horo лкування не можуть бути визнаы задовтьними. Тому ба-гато питань д1агностичного, тактичного i лкува-льного плану ще потребують поглибленого до-слщження i доопрацювання.
Метою дослщження стало удосконалення ni-кування гострого холанпта i профтактика 6inia-рного сепсису (ГБС) у традицмнм i лапароскопн чнм гепатобт1арнм xipypriT.
Матер1ал та методи доелвдження
За останн1 10 poKiB у шнщ1 прооперовано 759 хворих з холедохолтазом (ХДЛ). У 70 (9,2%) випадках пюля комплексного обстеження вияв-лений гострий бт1арний сепсис (ГБС). 63 чол. оперован1 з приводу абсцеав печнки. Серед па-UicHTiB були 81 жнка i 52 чоловка BiKOM вщ 32 до 80 poKiB. Тривалють основного захворювання становила 5,6±1,3 poKiB. Дагноз ГБС встанов-лювали на пщстав1 кпннних та ультразвукових даних, 6ioxiMi4HHX дослщжень KpoBi, бактерюло-пчних анал^в жовчк 1нструменталы-м методи дослщження застосували у такм послщовностк ультразвуковий (УЗД), ф1брогастродуоденоско-п1я (ФГДС), ендоскопнна ретроградна холангю-панкреатограф1я (ЕРХПГ), черезшшна черезпе-ч1нкова холангюграф1я (ЕРХПГ), а пщ час опе-
раци - ¡нтраоперацмна холанпограф1я, ф1бро-холангюскотя (ФХС). Виражеысть синдрому хо-лестазу оцшювали за р1внем лужноТ фосфатази (ЛФ), холестерину, триглщерид1в, В - лтопроте-tflib, 6inipy6iHy сироватки KpoBi, розширенням внутр1шньоч позапечЫкових жовчних проток, синдрому цитол^у печнкових кл1тин, за активыстю аланн- i аспартатамнотрансферази (АЛТ, ACT), у-глутамттрансферази (y-ГГ); мезенх1мально-запального синдрому - за р1внем альбумЫогло-булнового (А/Г) показника, тимоловоТ проби. Pi-вень ендогенного токсикозу оцнювали за BMic-том у сироватц1 KpoBi середньомолекулярних пептид^ (СМП), як1 визначали за методом H.I. Гарб1елян (1983). Контрольну групу складали 10 здорових донор1в.
Бактерюлопчне дослщження жовч1 проводилось у бактерюлопчый лаборатори ДОКТМО ¡з визначенням аеробноТ та анаеробноТ мкрофло-ри. Забирання матер1алу здмснювали у стери-льну проб1рку шляхом пункци позапечнкових жовчних проток пщ час операци, або пщ час ЕРХПГ.
Статистичну обробку отриманих результата дослщження проводили на персональному комп'ютер1 з використанням програм "Statistica 5.1 for Windows".
Результати та ix обговорення
Для клУчноТ картини ГБС характеры симп-томи загальноТ ¡нтоксикаци, печнковоТ недостат-HOCTi та енцефалопати, як1 часто переходять в полюрганну недостатнють при вщсутност1 симп-том1в подразнення очеревини та невираженоТ жовтяницк На час госттал^аци загальний стан 42 (59,7%) пац1ент1в був середньоТ тяжкостк 28 (40,3%) - тяжким. КлУчна картина виглядала наступним чином: бть у правому niflpe6ip'T - у 63 (90,3%) nauicHTiB, жовтяниця - у 44 (63,4%), лихоманка у 39 (56,6%), загальмоваысть - у 26 (37,7%), артер1альна ппотенз1я - у 9 (13,2%). Порушення npoxiflHOCTi гепатикохоледоха було зумовлене великими конкрементами, як1 не пщдались ендоскотчый холедохолтотракци у 42 (60%) патенте, посднанням холедохолитиа-зу з стенозом великого дуоденального сосочка у 21 (30%), посднанням холедохолтазу з хроннним панкреатитом - у 7 (10%). У 36 хворих п1сля ендоскотчноТ катетиризаци гепатикохоледоха отримали п-лйний BMicT, сладж, ф1брин.
Пщ час бактер1олог1чного дослщження BMicTy жовчних проток визначено кишкову паличку у 25 (36,2%) випадках, некпострид1алы-м анаероби у 9 (13,9%), ентерокок у 5 (8,2%), паличку синьозе-леного гною у 4 (5,6%), асоц1фци MiKpoopraHi3MiB визначено у 39 (56,3%).
При обстежены 70 nauiemiB з ГБС при холе-лдохол1т1аз1 у 59 виявлено збтьшення печ1нки, що супроводжувалося жовтяничним (47 oci6) i
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
больовим (63 особи) синдромами. За даними УЗД, ехоструктура печнки була неоднорщною, з перихоланпчними абсцесами р^ного диметру (47 оаб), вщзначалось поширення внутршньо- \ зовышньопечнкових жовчних проток з холедо-холтазом. Холестатичний синдром супрово-джувався пщвищенням активное^ лужно!' фос-фатази в 1,9 рази (р<0,05), триглщерид1в - у 2 рази (р<0,05), прямого б1л1руб1ну - в 9,2 рази (р<0,05), р- проти 0,36 ± 0,03 ммоль/л у контрол1 (р<0,05).
При бактерюлопчному дослщжены жовч1 у 54 хворих ¡з 70 при холелдохолтаз1 \ у видтена асоцацт аеробно!' флори та анаеробно!' мкро-флори.
У хворих на ГБС проводили консервативну тератю, попередню декомпреаю жовчних проток \ х^урпчне втручання. Консервативно лку-вання дозволило лквщувати прояви ГБС у 41,2% пац1ент1в. Попередню декомпреаю б1л1а-рно1 системи малонвазмними методами (ендо-скопнна ретроградна паптосф1нктеротом1я, че-резшфна, черезпечшкова холанпостом1я) вико-нана при високому ризику операци у 64 пац1ен-т1в. В ургентному порядку прооперовано 5 хворих на ГБС. Термшов1 (протягом 24-72 годин пь сля гостталЬацп) операци здмснено у 2 пац1сн-т1в при неефективност1 консервативно! терапп або неможливост1 ¡нструментально!' декомпресп жовчних проток). При радикальному оперативному лкуваны застосували три способи: ендо-скопнний, хфурпчний та комбнований. Операц-ями вибору при абсцесах печшки були: черезш-фна або лапароскопнна пункцт з зовышым дренуванням, а при нагноених кютах - пункця, резекц1я стнок, зовышнсдренування.
Важливими елементами оптимального лку-вання ГБС е:
1. Протнно-промивне дренування внутрн шньо- \ позапечнкових проток з щоденним введениям через дренаж! розчиыв антибютиюв, кортикостеро1д1в, 0,01% хлоргексидина б1глюко-нату, 0,5% дюксидину (при постмному бактерюлопчному контрол1 жовч1 експрес-методами);
2. Рацюнальна антибактермна тератя до \ пюля операци (цефтр1аксон, цефотаксим, цефо-б1д, метропл, ефлоран та ¡н.) \ ендол1мфатичне введения цефалоспориыв \ натвсентитичних пенщилн1в;
3. 1нтенсивна ¡нфузмна тератя (2-2,5 л на добу);
4. Активы методи детоксикацп (л1мфо- \ гемо-сорб^я, дискретний \ мембранний плазмаферез, ультрафтьтрац1я на фоы резистентно! г1перг1д-ратацп, УФОК, введения сорбент!в через дренаж ужовчы протоки);
5. 1мунокорекц1я (Т-активн, ендол1мфатичне введения тималнута ¡н.);
6. Внутршньочеревний електрофорез лкар-ських препарат1в;
7. Репонарна, загальна та поеднана лазеро-тератя;
8. Профтактика печнково!' недостатност1 ан-тиоксидантами (BiTaMiH Е, мефоксин, цефокси-тин натр1ю, MSD). Зрошування жовчних проток розчином мефоксину в 100 мл 0,25% новокаТну протягом 5-7 дыв. Введения гепатопротектор1в.
9. Симптоматичы засоби (BiTaMiHH групи В, С, АТФ, кокарбоксилаза, еуфтн тощо).
В KniHiui додержувалися наступних принцев антибактер1ально! терапп гострого холанпту i 6i-л1арного сепсису:
- тератя повинна «закривати» увесь спектр потенцмних патогеыв з урахуванням фармакокн нетичних параметр^ препарату;
- тривалють Tepanii - до повного регресу системно!' запальноТ реакцп (7 - 14 fli6 i бтьше), замша режиму кожы 7 - 10 fli6 (при вщсутност1 ¡нших фактор^);
- замша препарат^ через 4 доби адекватно!' антибюткотерапп при вщсутност1 клшнного по-кращення;
- обов'язкове динамнне мкробюлопчне до-сл1дження на ycix етапах лкування.
За останн1 3 роки в кпшщ розроблеы i впро-ваджеы 5 винаход1в, як1 значно полтшали ре-зультати лкування: 1. Cnoci6 лкування гострого холанпту (патент UA № 56849А вщ 15.06.2003 р.); 2. Катетер (декпарацмний патент UA № 60799А Bifl 15.10.2003 р.); 3. Cnoci6 профтакти-ки холанпту при накладены бтюдигестивного анастомозу (декпарацмний патент UA № 68123А Bifl 15.07.2004 р.); 4. Дренаж для жовчних проток (декларацмний патент UA № 71226А Bifl 15.11.2004 р.); 5. Пристрм для катетеризаци пупково!' вени (декларацмний патент UA № 71757А Bifl 15.12.2004 р.).
Використання комплексно! Tepanii призводи-ло до л1кв1дац1Т кпшнних ознак ГБС, нормал1зац1!' лабораторних показник1в ( 6mipy6iHy, лужно! фо-сфатази, ACT, АЛТ, малонового диальдег1ду, показник1в ¡мунореактивносл орган1зму), зни-ження р1вня бактер1йного забрудненост1 жовч1 (нижче 10х5 мкробних Tin у 1 мл), зворотнього розвитку рентгенолог1чних ознак гострого холан-riTy (стерт1сть, розмит1сть i узураця жовчних проток), нормал1зац|| ф1брохоледоскоп1чно! кар-тини. П1сля операц|| померло 4 патента (3,4%) з тяжкою печнково-нирковою недостатн1стю на фон1 холанг1огенних абсцеав печ1нки та сепсису. До 1990 року тсляоперацмна летальн1сть ста-новила 27,3%.
Висновки
Майже у 40% випадюв обтурац1йно! жовтяни-
жовч ¡нф1кована переважно грамнегативною флорою. 1нфкування жовч1 призводить до 36i-
льшення частоти розвитку тсляоперац|иного холанпту, сепсису \ нагносння ран. ГБС - тяжке ускпаднення холедохолтазу, вимагас своечас-но1 д1агностики та терм1 нового, оптимального за обсягом, оперативного втручання на фоы ¡нтен-сивно1 терапи. Комплексне консерватине лку-вання, з допомогою 5 розроблених винаход1в, сприяс бтьш швидкм локал^аци запального процесу пюля ендоскопнноТ корекци холедохолтазу та створюе оптималы-м умови для вико-нання радикально!' операци. Емтрична \ цтесп-рямована антибютико тератя, адекватна х1рур-пчна операцт (при холелдохолтаз1 або абсцеа печнки) е профтактикою розвитку холангюген-ного сепсису.
Л1тература
1. Андющенко В.П., Макара В.Д., Андрущенко Д.В. Гнш-
6.
та патоморфолопчы аспекти// Вгсник морськоТ медицина - 2001. - № 2. - С. 11 - 13.
Гельфанд Б.Р. Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. и др. Стратегия и тактика антибактериальной терапии абдоминального сепсиса // Анестезиология и реаниматология . - 1998. - № 4. - С. 16 - 19.
ГрЫцов О.Г., Хацко В.В., MyxiH I.B. та ¡нш. Сучасш принципи д1агностики i xipyprinHoro лкування гострого 6miapHoro сепсису при холедохолтаз1 // Гапицький лн карський в1сник. - 2002. - Т. 9, № 3. - С. 78 - 79. Козин Ю.И., Бойко В.В., Ганичев В.В. Возможности методов окислительной детоксикации в лечении больных сепсисом // Xipyprifl УкраУни. - 2003. - № 3 (7). - С. 25 -28.
Павловський М.П., Шахова T.I., Коломшцев B.I. та ¡нш. П-лйний та абсцедивний холанпт як BapiaHT абдомЫа-льного сепсису // Льв1вський мед. часопис. - 2001. - Т. 7, № 4. - С. 56 - 58.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis //Crit. Care. Med. - 1992. - Vol. 20. - P. 864 -874.
Zimmermen I.I., Ringer T.V. Inflammatory response in sepsis //Crit. Care. Clin. - 1992. - № 8. - P. 163 - 189.
ний холанпт в мрургл бгтарного тракту: бактерюлопчш
Реферат
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА КАК ПРОФИЛАКТИКА ХОЛАНГИОГЕННОГО СЕПСИСА В ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ Хацко В.В., Шаталов А.Д., Епифанцев В.А., Чернюк Е.А.., Щербак Т.Ю.
Ключевые слова: острый гнойный холангит, диагностика, лечение, профилактика сепсиса, хирургия.
Целью исследования стало усовершенствование лечения острого холангита и профилактика билиарного сепсиса при хо-ледохолитиазе. Проанализированы результаты диагностики и хирургического лечения у 70 больных с ОБС при холедохолитиа-зе, у 63 - при абсцессах печени. Женщин было 81, мужчин - 52 в возрасте 32 - 80 лет. Диагноз ставили на основании клинических, инструментальных (УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, чрескожная чреспеченочная холангиография, интраоперационная холангиогра-фия, фиброхолангиоскопия), биохимических исследований крови, бактериологических анализов желчи. Предложены оптимальные принципы пред - и послеоперационного лечения - новые разработанные способы лечения (5 патентов Украины). При радикальном оперативном лечении применяли три способа: эндоскопический, хирургический и комбинированный. В результате усовершенствованного лечения послеоперационная летальность уменьшилась с 27,3% до 3,4%.
УДК 611. 736/. 95: 617. 55-089: 572. 511 (083. 3)
ДЕЯК1 ПИТАНИЯ 0РГАН13АЦ11 ПЕРЕД- ТА П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙН0Г0 ПЕР10ДУ ПРИ 0ПЕРАЦ1ЯХ НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВН01 ПОРОЖНИНИ ТА ЧЕРЕВН1Й СТ1НЦ1У ПАЦ1СНТ1В 3 0ЖИР1ННЯМ
XiMiu С.Д., Кателян О.В., Желгба М.Д., Футков A.B.
Вшницький нацюнальний медичний ун1верситет ¡м.. М.1.Пирогова
В cmammi, яка базуетъся на ocnoei спостереження та обстеження 230 naöienmie з xipypziHHUMU захворюваннями черевног порожнини на фот ожиртня загострена увага на деят проблеми орга-тзацп перед- та тсляоперацшного перюду у таких naцieнmiв. Шдкреслюетъся, що тдготовка та проведення цих nерioдiв у naцieнmiв з ожиртням повинш бути nерcoнaлiзoвaними.
Ключов1слова: Ожиршня, передоперацшний перюд, пюляоперацшний перюд
В останнм час в розвинутих кражах cnocTepi-
Вступ
Питання перед- та п1сляоперац1йного перюду у ва часи займали важливе м1сце в загально-л1карськ1й лкувально-д1агностичнм програм1. До реч1, в свм час ще М.1. Пирогов звертав особли-ву увагу на важпивють орган1зац|| перед- та п1с-ляоперацмних пер1од1в, вказуючи нав1ть на ме-дико-психолог1чн1 аспекти. Зокрема, на те, що «самое главное, по-моему, это чтобы больной ... был внутренне убежден, что боль и операция, которым он подвергается, не напрасны, а неизбежны для его блага», «свидание с земляками и родственниками удивительно действует на больного» и др. [1].
гаеться значнии р1ст к1лькост1 людей, як1 страж-дають ожиртням. За даними р^них л1тератур-них джерел у Захщнм Свроп1 на ожир1ння стра-ждас 20-25% населения [2, 5]. В наш час серед дорослого населения США \ Канади ожирння зустр1часться у 61% (33% жнок \ 28% чолов1к1в) [4]. В УкраТы е 28,5% людей з ожир1нням \ 48% -¡з надлишковою масою т1ла [3]. Безумовно це складас велику медичну проблему [6]. До реч1, поширен1сть х1рурпчних захворювань орган1в черевноТ порожнини (ОЧП) у людей з ожир1нням, складас вщ 5 до 15% вах х1рург1чних хворих [7]. Оск1льки хфурпчы втручання у людей з ожирн-
