CC BY
8
damage by liposomes and hydrophilic bile salts // Amer. J. Biology, Psychology, and Medicine // Pharmacol. Rev. -
Physiol. -1993. -Vol.264, Suppl. 5. -S.835-839. 1999. -Vol.51, N2. -P.243-296.
113. Tariot P.N., Upadhyaya A., Sunderland T. et al. 115. Vaccarino A.L., Kastin A.J. Endogenous opiates: 1999 Physiologic and neuroendocrine responses to intravenous // Peptides. -2000. -Vol.21. -P.1975-2034.
naloxone in subjects with Alzheimer's disease and age- 116. Zbytenski Z., Kanglerz A. Inhibitory ptoteaz w
matched controls // Biol. Psychiatry. -1999. -Vol.46. - medycynie // Post. Hig. Med. Dosw. -1977. -N31. -P.293-
P.412-419. 407.
114. van ReeJ.M., Gerrits M.A.F.M., Vanderschuren L.J.M.J. Opioids, Reward and Addiction: An Encounter of
Реферат.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.
Демидов В.М., Торбинский A.M., Демидов С.М.
Ключевыеслова: острый панкреатит, нейропептиды, даларгин, сандостатин, липосомы, внутрибурсальноевведение, внутриар-териальное введение, рентгенэндоваскулярная хирургия, лечение.
Авторы приводят результаты собственных клинических наблюдений и экспериментальных исследований, посвященных разработке новых лекарственых препаратов, погруженных внутрь липосомной оболочки, и их экспериментальному тестированию, а также клинической апробации новых способов применения нейропептидов даларгина и сандостатина у больных острим панкреатитом. Отражено направление проведения экспериментальных исследований - через экспериментально-клиническое применение свободных форм аналогов нейропептидов до создания их липосомальных форм. Клинические наблюдения касались попыток повышения эффективности лечения больных острым панкреатитом посредством внутривенного, внутрибурсального и, наконец, внутриартериального введения даларгина и сандостатина. Полученные результаты обсуждаются с учетом современных фактов и тенденций по применению миниинвазивных технологий у больных острым панкреатитом. Авторы заключают о существенной эффективности непосредственного внутриартериального введения лекарственных препаратов в зону поражения поджелудочной железы.
УДК: 616.361-002.1-07+616.361-002.1-08
0С0БЛИВ0СТ1 Д1АГН0СТИКИ, Л1КУВАННЯ I ПР0ГН03УВАННЯ Г0СТР0Г0 КАЛЬКУЛЬОЗНОГО Х0ЛАНГ1ТУ
Донецьке обласне клУчне територ1альне медичне об'еднання Ътфанцев В.О.
Метою досл1дження стало покращання резулътат1в лгкування ГКХ за допомогою удосконалення його д1агностики, терапИ i прогнозування. Проанал1зовано резулътати д1агностики i х1рург1ч-ного лтування у 152 хворих з ГКХ. Жток було 90, чолов^в - 62 у вц 32 - 80 ротв. Дiагноз встановлювали на тдставг клжчних, тструменталъних (УЗД, ФГДС, ЕРХПГ, черезштрна че-резпечткова холангюграфгя, ттраоперацшна холангюграфгя, фгброхолангюскотя), бюхшгчних дослгдженъ кровг, бактерюлоггчних аналгзгв жовчг. Запропоноват оптималът принципи перед - i тсляоперацтного лгкування - новг розроблен способи лгкування (6 патентгв Украти). При ра-дикалъному оперативному лтуванн застосовували три способи: ендоскотчний, хгрурггчний i комбтований. В резулътатi удосконаленого лтування тсляоперацшна леталътстъ знизилася з 27,3% до 4,3%.
Ключов1 слова: гострий калькульозний холанпт, д1агностика, лкування, прогнозування.
би, холедохолтаз, зниженням ефективност1 ан-
Вступ
Частота виникнення гострого холанпту у хворих на холедохолтаз скпадае 7 - 40%, а при обтурацмнм жовтяниц - 11 - 60% [9, 8, 5]. У 3,7 - 31,4% спостережень причиною х1рурпчного сепсису е холанпт з кпннним переб1гом бт1ар-ного сепсису з множинними перихоланптичними абсцесами печЫки.
Полюрганна недостатнють е уыверсальною основою кожного критичного стану, зокрема, те-рмшальною стадию бт1арного сепсису \ зумов-люе високу леталы-мсть - 7,1 - 60,8% [3, 6, 2, 1]. Незважаючи на те, що гострий калькульозний холанпт (ГКХ) - супутник обтураци жовчних проток, у наш час в1н мае статус самостмноТ проблеми. Це зумовлено зростанням ктькост1 хворих на ускладнеы форми жовчнокам'яноТ хворо-
тибактер1ально1 терапи у лкуваны гнмних xipyp-пчних захворювань opraHiB гепатопанкреатоду-оденальноТ зони.
Жовчна ппертенз1я е пров1дним фактором в розвитку токсико-септичного 6miapHoro синдрому. Накопичення бактерм та ендотоксиыв при-зводить до феномену транслокаци ¡з збтьшен-ням ендотоксеми, що викликас каскад реакцм з гемодинамнними, ¡мунними, волемнними i коа-гулопатичними порушеннями [3, 10, 9, 4]. Схиль-HicTb ГКХ до генерал^ацп з утворенням мно-жинних абсцеав печнки, розвитком 6miapHoro сепсису, прогресуючоТ печнково-нирковоТ недо-статност1 попршуе nepe6ir захворювання i пщ-вищуе летальнють [11, 7, 8, 5].
Ускпаднений холедохолтаз (ХДЛ) дотепер
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
залишаеться достатньо складною i далеко не вир1шеною д^гностично-лкувальною проблемою.
Розробка не фнансована грантом. Стаття зв'язана з плановою НДР кафедри факультетсь-Koi xipyprii "Сучасна д1агностика i лкування доб-роякюних захворювань гепатопанкреатодуоде-нальноТ зони" (№ державно! реестраци 0102У006771, шифр УН 03.04.05 2004-2007 PP.).
Метою досл1дження стало покращання ре-зультат1в лкування ГКХ за допомогою удоско-налення його д1агностики, терапи i прогнозуван-ня.
Матер1ал та методи доелвдження
За останы 12 poKiB у клЫщ прооперовано 896 хворих на холедохолтаз (ХДЛ). У 152 (17,0%) випадках пюля комплексного обстеження вияв-лений гострий калькульозний холанпт (ГКХ), ¡з них у 80 - гострий бт1арний сепсис (ГБС). Серед пац1ент1в були 90 жнок i 62 чоловка BiKOM вщ 32 до 80 poKiB. Тривалють основного захво-рювання (жовчнокам'яноТ хвороби) становила 5,6±1,3 poKiB.
Верифкац1я д1агнозу ГКХ здмснювалась на основ! кпннноТ картини, даних УЗД оргаыв гепа-топанкреатобт1арноТ зони, ехонтенсивносл жо-B4i та ст1нки жовчовивщних проток (сонографны г1стограми), в^уально встановленого видтення мутноТ жовч1 з жовчевих шлях1в при дуоденоско-nii та ендоскотчый ретрограды й холангюпанк-реатографи (ЕРХПГ), бактерюлопчного дослн дження жовч1, в^уальноТ картини та даних 6io-ncii слизово! жовчовивщних шлях1в при ¡нтрао-перацмнм ф1брохоланпоскопи, даних комп'ютерноТ (КТ) або магытно-резонансноТ то-мографи (MPT), зм1н в анал^ах KpoBi, як1 вказу-вали на наявысть запального процесу та пору-шення функци печнки.
Виражеысть синдромухолестазу оцЫювали за р1внем лужноТ фосфатази (ЛФ), холестерину, триглщерид1в, В - лтопроте1дв, 6mipy6iHy сиро-ватки KpoBi, розширенням внутршньоч позапечн нкових жовчних проток, синдрому цитол^у neni-нкових кп1тин, за активыстю алаын- i аспартата-мшотрансферази (АЛТ, ACT), у-глутамттрансферази (у-ГГ); мезенх1мально-запального синдрому - за р1внем альбумЫо-глобул1 нового (А/Г) показника, тимоловоТ проби. Р1вень ендогенного токсикозу оцшювали за BMic-том у сироватц1 KpoBi середньомолекулярних пептид^ (СМП), як1 визначали за методом H.I. Гарб^лян (1983). Контрольну групу скпадали 20 здорових донор1в.
Бактерюлопчне дослщження жовч1 проводилось у бактерюлопчнм лаборатори ДОКТМО ¡з визначенням аеробноТ та анаеробноТ мкрофло-ри. Забирання матер1алу здмснювали у стери-льну проб1рку шляхом пункцИ позапечнкових жовчних проток пщ час операци, або пщ час ЕРХПГ.
Статистичну обробку отриманих результат!в дослщження проводили на персональному комп'ютер1 з використанням програм "Statistica 5.1 for Windows".
Результати та ix обговорення
Для клннноТ картини ГКХ i особливо ГБС характеры симптоми загальноТ ¡нтоксикаци, печн-koboi недостатност1 та енцефалопати, як1 часто переходять в полюрганну недостатысть при в1д-сутност1 симптом^ подразнення очеревини та невираженоТ жовтяницк На час гостталЬаци за-гальний стан 106 (69,7%) пац1ент1в був серед-ньо1 тяжкостк 46 (30,3%) - тяжким.
Клшнна картина виглядала наступним чином: бть у правому niflpe6ip'i - у 137 (90,3%) пац^н-TiB, жовтяниця - у 96 (63,4%), лихоманка у 86 (56,6%), загальмоваысть - у 57 (37,7%), apTepi-альна ппотензт - у 20 (13,2%). Прояви ГКХ з тр1адою Шарко д1агностувались в 82 (54,2%) випадках, а пентадою Рейнгольдса - у 35 (23,1%). Лабораторы даы в цм rpyni хворих яскраво пщ-тверджували гнмно-запальний процес, що про-являвся лейкоцитозом вище 12х109 в 1 niTpi кро-Bi на фоы rinep6inipy6iHeMiT. В 23,7% випадюв був атиповий nepe6ir ускпадненого холедохолн т1азу.
Порушення npoxiflHOCTi гепатикохоледоха бу-ло зумовлене великими конкрементами, як1 не пщдались ендоскопннм холедохолтоекстракци у 55 (36,5%) патенте, поеднанням холедохолн т1азу з стенозом великого дуоденального сосочка у 73 (48,1%), поеднанням холедохолтазу з хроннним панкреатитом - у 24 (15,4%). У 86 хворих пюля ендоскопнноТ катетеризаци гепатикохоледоха ОТрИМЭЛИ ГНМНИЙ BMiCT, сладж, ф1б-рин.
Пщ час бактерюлопчного дослщження BMicTy жовчних проток визначено кишкову паличку у 55 (36,2%) випадках, некпострид1альы анаероби у 21 (13,9%), ентерокок у 12 (8,2%), паличку си-ньо-зеленого гною у 8 (5,6%), асоц1аци мкроор-raHi3MiB визначено у 86 (56,3%).
При обстежены 152 патенте з ГКХ при холедохолтаз! у 139 виявлено збтьшення печнки, що супроводжувалося жовтяничним (96 oci6) i больовим (137 oci6) синдромами. За даними УЗД, ехоструктура печ1нки була неоднорщною, з перихоланг1тичними абсцесами р1зного диметру (57 oci6), в1дзначалось поширення внутршньо- i зовн1шньопеч1нкових жовчних проток з холедо-хол1т1азом. Холестатичний синдром супрово-джувався п1двищенням активност1 лужно!' фосфатази в 1,9 рази (р<0,05), триглщерид1в - у 2 рази (р<0,05), прямого 6inipy6iHy - в 9,2 рази (р<0,05), р- л1попроте1д1в - у 2,3 рази у пороняны з контролем (р<0,05).
У хворих на ГБС проводили консервативну те-panira, етапну попередню декомпрес1ю жовчних проток i xipyprNHe втручання. Консервативне л1-кування дозволило лквщувати запальн1 прояви ГКХ у 41,2% пац1ент1в. Попередню декомпрес1ю
бт1арноТ системи малонвазмними методами (ендоскопнна ретроградна паптосфнктерото-мт, черезшфна, черезпечЫкова холангюстом1я) виконана при високому ризику операцп у 103 пац1ент1в.
В ургентному порядку прооперовано 11 хво-рих на ГКХ. Термшов1 (протягом 24-72 годин пю-ля госттал^аци) операцп здмснено у 38 пац1ен-т1в при неефективност консервативно! терапи або неможливост1 ¡нструментальноТ декомпреси жовчних проток). При радикальному оперативному лкуваны застосували три способи: ендо-скопнний, х1рурпчний та комбнований. Операцн ями вибору при абсцесах печнки були: черезш-фна або лапароскопнна пункцт (або пщ контролем УЗД) з зовышым дренуванням.
Важливими елементами оптимального лку-вання ГКХ \ ГБС е:
1. Проточно-промивнедренування внутршньо-\ позапечнкових проток з щоденним введениям через дренаж! розчиыв антибютиюв, кортико-стеро1д1в, метроплу, 0,01% хлоргексидина б1г-люконату, 0,5% дюксидину (при постмному бак-терюлопчному контрол1 жовч1 експрес-методами);
2. Рацюнальна антибактермна тератя до \ пь сля операцп (цефтр1аксон, цефотаксим, цефо-бщ, метропл, ефлоран та ¡н.) \ ендол1мфатичне введения цефалоспориыв \ натвсинтетичних пенщилн1в;
3. 1нтенсивна ¡нфузмна терапт (2-2,5 л на до-
бу);
4. Активы методи детоксикацп (л1мфо- \ гемо-сорбц1я, дискретний \ мембранний плазмаферез, ультрафтьтрац1я на фоы резистентно! г1перг1д-ратацп, УФОК, введения сорбен^в (0,5 - 1% водно! суспензп "С1л1кс") через дренаж у жовчы протоки);
5. 1мунокорекц1я (Т-активн, ендол1мфатичне введения тималнута ¡н.);
6. Внутршньочеревний електрофорез лкарсь-ких препарат^;
7. Регюнарна, загальна та поеднана лазероте-рап1я;
8. Профтактика печнковоТ недостатност1 ан-тиоксидантами (в1тамн Е, мефоксин, цефокси-тин натр1ю, МЭй). Зрошування жовчних проток розчином мефоксину в 100 мл 0,25% новокаТну протягом 5-7 дыв. Введения гепатопротектор1в.
9. Симптоматичы засоби (в1тамши групи В, С, АТФ, кокарбоксилаза, еуфтн тощо).
В клнщ1 додержувалися наступних принцитв антибактер1альноТ терапи гострого холанпту \ бь л1арного сепсису:
- тератя повинна «закривати» увесь спектр потенцмних патогеыв з урахуванням фармакокн нетичних параметр^ препарату;
- тривалють терапи - до повного регресу системно! запальноТ реакцп (7 - 14 д1б \ бтьше), замша режиму кожы 7 - 10 д1б (при вщсутност1 ¡нших фактор^);
- замша препарат^ через 4 доби адекватно!'
антибютикотерапп при вщсутност1 кпУчного по-кращення;
- обов'язкове динамнне мкробюлопчне дослн дження на ycix етапах лкування.
За останн1 4 роки в клшщ розроблеы i впрова-джеы 6 винаход1в, як1 значно полтшали резуль-тати лкування: 1. Cnoci6 лкування гострого холанпту (патент UA № 56849А вщ 15.06.2003 р.); 2. Катетер (декпарацмний патент UA № 60799А вщ 15.10.2003 р.); 3. Cnoci6 профтактики хола-HriTy при накладены бтюдигестивного анастомозу (декпарацмний патент UA № 68123А вщ 15.07.2004 р.); 4. Дренаж для жовчних проток (декпарацмний патент UA
№ 71226А Bifl 15.11.2004 р.); 5. Пристрм для катетеризаци пупковоТ вени (декларацмний патент UA № 71757А Bifl 15.12.2004 р.); 6. Cnoci6 лкування гострого обтурацмного холанпту (по-зитивне ршення на заявку № 20710979 Bifl 12.11.2007 р.).
Використання комплексно! терапи призводило до лквщацп кпшнних ознак ГКХ i ГБС, нормапь зацп лабораторних показниюв (6mipy6iHy, луж-Hoi фосфатази, ACT, АЛТ, малонового диапьде-гщу, показниюв ¡мунореактивност1 оргаызму), зниження р1вня бактермного забрудненост1 жов-4i (нижче 10х5 мкробних тт у 1 мл), зворотнього розвитку рентгенолопчних ознак гострого холан-riTy (стерт1сть, розмитють i узураця жовчних проток), нормал^аци ф1брохоледоскопнноТ кар-тини. Пюля операцИ" померло 5 nauicHTiB (4,3%) з тяжкою печ1нково-нирковою недостатн1стю на фоы холанг1огенних абсцес1в печ1нки та сепсису. До 1990 року тсляоперацмна летальн1сть ста-новила 27,3%.
На нашу думку, саме визначення раных визнак ГКХ або ГБС допоможе об'сктивно прогнозувати розвиток органних порушень i дозволить змен-шити летальнють. Так1й niflxifl вм1щус створення принципованих алгоритм1в л1кування, щоб воно було максимально ¡ндив1дуальним для конкретного хворого.
Висновки
Таким чином, гострий холанг1т е тяжким ускла-дненням холедохол1т1азу, вимагас свосчасно! д1агностики та термнового, оптимального за об-сягом, оперативного втручання на фон1 ¡нтенси-bhoi Tepanii.
Застосування сучасних високонформативних не1нвазивних д1агностичних метод1в досл1дження (УЗД, СКТ, МРТ, МРХПГ) дозволяс п1двищити д1агностичну ефективн1сть при ускладненому ХДЛ до 97, 8%. 1нвазивн1 д1агностичн1 втручання (ЕРХПГ, черезшк1рна черезпеч1нкова холангюг-раф1я) повинн1 застосовуватися у тих випадках, коли ця ман1пуляц1я е першим, або заключним етапом оперативного лкування.
В 60,5% випадк1в малонвазивы xipypriHHi втручання е радикальними i високоефективни-ми, дозволяють л1кв1дувати причину обтурац1й-но! жовтяниц1 та холанпту при низьк1й к1лькост1
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
ускладнень та незначних термнах перебування в стацюнарк
Умовно радикалы-м малонвазивы втручання (25,5%) не дозволяють лквщувати причину жов-тяниц1 та холанпту, але дають змогу якюно п1д-готувати хворих до радикального х1рурпчного лн кування при значному зменшены ктькост ускладнень та знижены р1вня летальностк
За нашими даними, комплексне консервативне \ малонвазивне х1рурпчне лкування, з допомо-гою 6 розроблених винаход1в, сприяе бтьш швидкм локал^аци запального процесу, дозво-ляе покращити ефективысть лкування.
Критер^ми сприятливого прогнозування пере-б1гу ГКХ е нормал^ацт змш бюхЫчних маркер^ системи антиоксидантного захисту, синдрому ендотоксикацп та системно!' запально!' в1дпов1д1.
Л1тература
1. Годлевський А.1., Саволюк С.1., Трох1менко Б.В. та ¡н. Лн кування холанпту та його ускладнень у хворих з обтура-цмною жовтяницею непухлинного генезу // Клш. х1рурпя. - 2007. - № 2 - 3. - С. 68.
2. Дронов О.1., Стець М.М., Насташенко 1.Л. та ¡н. Етапнють застосування мшпнвазивних втручань в лкуваны хворих з холедохолтазом, ускладненим холанптом // Вюник Укр. мед. стомат. академп "Акт. проблеми сучасноТ ме-дицини". - Полтава, 2006. - Т. 6, вип. 1 - 2. - С. 49 - 51.
3. Ковальчук Л.Я., Шщловський В.О., Дзюбановський 1.Я. та
nil у планов1й xipyprii жовчних проток // 1нфекц1йн1 хворо-би. - 1998. - № 2. - С. 31 - 34.
4. Колкш Я.Г., Хацко В.В., Дуд1н О.М. та ¡н. Сучасн1 те-нденц1Т л1кування обтурацшноТ жовтяниц1 i холанг1ту жовчнокам'яного генезу // Вестник неотл. и восстанов. медицины. - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 338 - 340.
5. Ничитайло М.Ю., Огородник П.В., Скумс А.В. та ¡н. Ендоскоп1чн1 транспап1лярн1 втручання у хворих на го-стрий холанг1т, спричинений холедохол1т1азом // КлЫ. xipyprifl. - 2007. - № 2 - 3. - С. 78.
6. Стець М.М. Рецедивний холедохолтаз як одна з причин атипового nepe6iry токсико-септичного б1л1арного синдрому // Вюник Укр. мед. стомат. академп. - Полтава, 2007. - Т. 7, Вип. 1 - 2. - С. 48 - 51.
7. Стукало А.А. Холангит и крупные конкременты ге-патикохоледоха : малоинвазивные способы лечения // Матер. XX з'Тзду xipypriB Украши. - Терноп1ль, 2002. -Т. 2. - С. 43 - 45.
8. Третьяков А.А., Черников Д.А. Клинико - микробиологическая характеристика больных холангитом //Анналы хир.гепатологии.-2004.-Т.9,№ 2.-С.208-209.
9. Харнас С.С., Синицын В.Е., Шехтер А.И. и др. Диагностический подход при механической желтухе, осложнённой гнойным холангитом // Хирургия. - 2003. - № 6. -С. 36 - 41.
10. Янюк T.B., Дзюбановський 1.Я. ОцЫка ефективност1 малоЫвазивних xipypri4Hnx втручань у хворих з гострим обтурац1йним холанг1том // Галицький л1карський в1сник. - 2002. - Т. 9, № 3. - С. 296 - 297.
11. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis //Crit. Care. Med. - 1992. - Vol. 20. - P. 864 -874.
|н. Обгрунтування профтактичноТ антибактермноТ тера-
Реферат.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЁЗНОГО ХОЛАНГИТА. Епифанцев В.А.
Ключевые слова: острый калькулёзный холангит, диагностика, лечение, прогнозирование.
Цель исследования - улучшение результатов лечения ОКХ с помощью усовершенствованных методов диагностики, терапии и прогнозирования. Проанализированы результаты диагностики и хирургического лечения у 152 больных с ОКХ. Женщин было 90, мужчин - 62 в возрасте 32 - 80 лет. Диагноз ставили на основании клинических, инструментальных (УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, чрескожная чреспеченочная холангиография, интраоперационная холангиография, фиброхолангиоскопия), биохимических исследований крови, бактериологических анализов желчи. Предложены оптимальные принципы пред - и послеоперационного лечения - новые разработанные способы лечения (6 патентов Украины). При радикальном оперативном лечении применяли три способа: эндоскопический, хирургический и комбинированный. В результате усовершенствованного лечения послеоперационная летальность уменьшилась с 27,3% до 4,3%.
