CC BY
29
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
УДК: 616.366-002.4-089-072.1 Тутченко М.1., Сусак Я.М.
ГАНГРЕНОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ ТА ЙОГО ЛАПАРОСКОП1ЧНА КОРЕКЦ1Я
Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О. Богомольця; кафедра хiрургN стоматологiчного факультету, м.КиТв
Проаналiзованi результати лкування 271 хворого на гострий гангренозний холецистит, як оперован/' з за-стосуванням лапароскоп/'чного методу. Д/'агноз був тбтвербжений при гютолог/'чному бо^бжены. Визначен покази до конверси, проаналiзованi причини п/'сляоперащ'йних ускладнень.
Ключов1 слова: гострий гангренозний холецистит, лапароскотчж
Актуальнють теми
Гангренозний холецистит зустр1чаеться вщ 2% до 29,6% пац1ент1в з гострим холециститом [1,2,3]. При гангренозному холецистит! вщсутш, за виключенням високого р1вня лейкоцит1в кров1, ч1тк1 кп1н1чн1 та лабо-раторн1 дан1, як1 могли б бути прогностичними крите-р1ями [4]. До фактор1в, як1 зб1льшують ризики незадо-в1льних результат1в л1кування, вщносять похилий в1к, чолов1чу стать, серцево-судинн захворювання та д1а-бет [5]. Сонограф1чне обстеження е обовязковим в дь агностиц1 гострого холециститу I дозволяе зробити висновок про стутнь деструкци ст1нки жовчного м1ху-ра та провести його дренування як перший етап л1ку-вання [6, 7].
Матерiали i методи
За перюд з 2007 по 2012 роки було виконано 1032 лапароскоп1чних холецистектоми з приводу гострого холециститу, серед яких у 271(26,3%) мав мюце гангренозний холецистит, який був пщтверджений при п-столопчному досл1дженн1. В1к хворих з гангренозним холециститом коливався вщ 35 до 81 р1ку (в серед-ньому 59±4,3). Ж1нок було 179(66,1%), чолов1к1в 92(33,9%). Терм1н в1д початку захворювання до опе-рац1Т складав вщ 1 до 14 д1б. Зростання к1лькост1 лей-коцит1в не дивлячись на проведення антибактер1аль-ноТ терапп спостер1гали у 238 (87,8%) пац1ент1в I на 45 добу коливалось в межах 11-19х109 Л. Пщвищення температури до 38,5-39°С мало м1сце у 148 (54,6%) хворих.
Сонограф1чне досл1дження дозволяло припустити формування гангренозного процесу в жовчному м1хур1 на пщстав1 зниження локальноТ перфуз1Т ст1нки при виконанн доплерограф1Т, неч1тких контур1в слизовоТ оболонки, потовщення стшки жовчного м1хура з дтян-ками в1дшарування, газ в порожнин м1хура, а також скопичення паравезкальноТ р1дини. Ц1 ознаки р1зноТ 1нтенсивност1 були виявлен1 у 151(92,1%) хворого.
Операцю виконували п1д загальним знеболенням з застосуванням спинномозковоТ анестези у 79,2% хворих. Використовували два 10 мм I два 5 мм троа-кари.
Один 10 мм троакар пщ пупком, другий справа I нижче на 2 см мечовидного паростка, 5 мм троакар по середньо, ключичнш л1нп в правому пщреб1р'Т, другий по переднш акс1лярн1й л1н1Т на р1вн1 пупка.
У 41(15,1%) хворих жовчний м1хур перебував в щ1льному 1нф1льтрат1, а у 15 (5,5%) шфтьтрат розпо-всюджувався на печ1нково дванадцятипалу зв'язку. Деструктивно некротичн зм1ни на переднш I бокових стшках м1хура виявлен1 у 125 (73%) хворих, подальша моб1л1зац1я дозволяла виявити дтянки некрозу на за-дн1й стшцк Тракц1я I моб1л1зац1я жовчного м1хура часом супроводжувались його ятрогенним пораненням з витканням гн1йноТ жовч1 та випад1нням конкремент1в в пщпечЫковий прост1р, що потребувало додаткового часу на санацю. Набряк та шфтьтрац1я печшковод-ванадцятипалоТ зв'язки в 1 випадку обумовило по-
операцп', пюляоперацмы ускладнення. шкодження загальноТ печшковоТ протоки, що було ви-явлено в пюляоперацшному пер1од1 i вимагало повторного оперативного втручання. У 9(3,32%) в зв'язку з значною Ыфтьтра^ею печЫководванадцятипалоТ зв'язки, неможливiстю чiткоï диферен^ацп позапечш-кових жовчних структур, пщвищеноТ кровоточивостi тканин, значним подовженням часу оперативного втручання та нестабтьними гемодинамiчними показ-никами виконана конверсiя. Пюля видалення жовчного мiхура та конкремен^в у випадку ïx мiграцiï опера-цiю закiнчували дренуванням черевноТ порожнини в дiлянцi пiдпечiнкового простору. Середня тривалють операцiï склала 160 +- 18,6 хв.
Результати та обговорення
Хвор^ оперованi лапароскопiчно з приводу гангренозного холециститу, потребували використання знеболюючих препара^в впродовж 1-3 доби, в той час як оперован вщкритим методом впродовж 3-5 дiб, а пiсляоперацiйне перебування на лiжку було на 3,1 день коротшим.
Пюля лапароскотчних оперативних втручань в 11 (1,06%) випадках спостер^али бiломи, яга проявляли себе пщвищенням температури тта до 38° С, тяжгас-тю та болями в правому пiдребiр,ï. При ультразвуковому дослiдженнi виявлено скопичення рщини в дтя-нц ложа жовчного мixура розмiрами вщ 5х7 до 9х12 см. Пунга^я патологiчниx утворiв пiд ультразвуковим контролем дозволяла виконати евакуацю жовчi, що й призводило до одужання вах хворих.
У 3 хворих пюля операци спостер^али пiдтiкання жовчi по дренажу, встановленому в пщпечЫковий простер, яке припинилось впродовж 5-7 дiб.
В одному випадку на 3 добу з,явилася наростаюча жовтяниця. При ультразвуковому дослщжены виявлено розширення загальноТ жовчноТ протоки та внут-рiшньопечiнковиx жовчних xодiв, що потребувало повторного оперативного втручання з формуванням бь людигестивного анастомозу (гепатикоеюностг^я за методом Roux).
Нагноення операцшноТ рани в 10 (18,3%), в 2 випадках мала мюце жовтяниця, зумовлена наявнютю конкремен^в в загальнш жовчнiй протоцi. 1х ендоско-пiчне видалення дозволило лiквiдувати жовтяницю.
Таким чином, гострий гангренозний холецистит, який розвиваеться на 3-5 добу з моменту запалення жовчного мixура, потребуе своечасноТ дiагностики та термшового xiрургiчного лiкування, оскiльки деструктивы змiни в жовчному мixурi та оточуючих його структурах в подальшому значно ускладнюють виконання техшчних прийомiв при видаленнi жовчного мixура i супроводжуються iнтра- та пюляоперацшними ускла-дненнями, якi погiршують результати xiрургiчного лi-кування.
Висновки
1. Гангренозний холецистит складний для дiагнос-тики, потребуе невщкладного оперативного втручання та необхщност чiткоï внутрiшньо операцiйноï вiзуалi-
Том 13, Випуск 1(41) 175
В1СНИК ВДНЗУ «Укршиська медична стоматологЫна академхя»
заци структур позапечшкових жовчних протогав для профтактики ix травмування.
2. Лапароскотчний метод в лiкуваннi гангренозного холециститу скорочуе пiсляоперацiйний лiжкодень на 3,1 доби. Пiсляоперацiйнi ускладнення спостер^а-ються в 2,4% випадгав.
Лiтература
1. Нечитайло М. Е. Использование миниинвазивных технологий при лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой и холангитом / М.Е. Нечитайло, Ю.М. Захараш // Екс-периментальна i кп1н1чна медицина : науково-практичний журнал. - 2004. - №3. - С.199-200.
2. Bennett G.L. CT findings in acute gangrenous cholecystitis / G.L. Bennett, H. Rusinek [et al.] // AJR Am J Roentgenol. - 2002. -V.178, №2. - Р.275-281.
3. Contini S. Can gangrenous cholecystitis be prevented?: a plea against a 'wait and see' attitude / S. Contini, D. Corradi [et al.] // Clin Gastroenterol. - 2004. - V.38, №8. - P.710-716.
4. Merriam L.T. Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy / L.T.Merriam, S.A. Kanaan [et al.] // Surgery. - 1999. - V.126. - №4. - P.680-685.
5. Chaudhry S. Gangrenous cholecystitis in an asymptomatic patient found during an elective laparoscopic cholecystectomy: a case report / S. Chaudhry, R. Hussain [et al.] // Journal of Medical Case Reports. - 2011. - №5. - P.199.
6. Emerg J. Peter Corr Sonography of gangrenous cholecystitis / J. Emerg // Trauma Shock. - 2012. - №5. - P.82-83.
7. Han W. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy after percutaneous transhepatic gallbladder drainage / W. Han, Jin-Young Jang [et al.] // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences March. - 2012. - V.19. - P.187-193.
Реферат
ГАНГРЕНОЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ Тутченко М.И., Сусак Я.М.
Ключевые слова: острый гангренозный холецистит, лапароскопические операции, послеоперационные осложнения.
Проанализированы результаты лечения 271 больного с острым гангренозным холециститом, которые оперированы лапароскопически. Диагноз был подтвержден при гистологическом исследовании. Определены показания к конверсии, проанализированы причины послеоперационных осложнений.
Summary
GANGRENOUS CHOLECYSTITIS AND ITS LAPAROSCOPIC CORRECTION Tutchenko M.I., Susak Ya.M
Key words: acute gangrenous cholecystitis, laparoscopic surgery, postoperative complications.
The paper presents the results of the treatment of 271 patients with acute gangrenous cholecystitis who were subjected to laparoscopic surgery. The diagnosis was confirmed by histological examination. Special attention was paid to the indications for conversion and the causes of postoperative complications.
УДК 616.33/.342-002.44-06:616.379-008.64]-089 Фом 'ш П.Д., Гула Г.В.
ОСОБЛИВОСТ1 ВИРАЗКОВИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ КРОВОТЕЧ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ 2 ТИПУ
Нацюнальний медичний уыверситет iменi О.О.Богомольця, м. Кшв
Проаналiзовано результати лкування 138 хворих з виразковими гастродуоденальними кровотечами (ВГДК) за перюд 2000-2004 рр. Частка хворих на цукровий дiабет 2 типу (ЦД) серед пащ'ент/'в з ВГДК е значною (2,83,8%). Для хворих на ЦД характерн/' старший вк (67,2±9,3 роюв), тривал/'ш/' середнш л/'жко-день (10,1±6,7 д/'б) та виразковий анамнез (7,5±2,2 роюв), значна юльюсть поперед^х ВГДК (27,3%) поряд з феноменом в/'дсутно-ст/' анамнезу виразково! хвороби (44,3%). ВГДК в анамнез/' спостерiгалися виключно у хворих на iнсулiннезале-жний ЦД (33,3% проти 0% у хворих на iнсулiнзалежний ЦД 2 типу; р<0,01), що може свiдчити про протективну дю iнсулiну по в/'дношенню до слизово! оболонки шлунка та дванадцятипало! кишки. Високими е показники тя-жкостi крововтрати (41,9%), загально!летальност/' (8,1%) на тл/' наростаючо! декомпенсацП' ЦД (69,9%). За-стосування ендоскоп/'чного гемостазу дозволило уникнути опера^йного втручання у 52,3%.
Ключов1 слова: виразкова хвороба шлунка та дванадцятипало! кишки, гастродуоденальна кровотеча, цукровий д1абет 2 типу.
Вступ ЦД 2 типу поряд ¡з старшням населення та збтьшен-
г-, ,г->.-п1л ням числа виражено! супутньо! патологи [6, 9, 10]. Для
Виразков1 гастродуоденальш кровотеч! (ВГДК) . 1ГТ 1 . 1 ' ' ^м
г г 1 ■ ■ ' хворих на ЦД характеры анпопатя порушення функ-
складають вагому частку у структур| гостро! х1рурпч- г чн с с п
но! патологи, водночас супроводжуючись значним рь внем летальност1 [1, 3, 5, 7, 9]. Численними досль дженнями доведено пряму залежнють показника ле-тальност при ВГДК вщ в1ку, супутньо! серцево-судинно! патологи та тяжкост1 стану при госп1тал1заци [7-9]. З'ясовано, що в1к старше 65 роюв е незалежним чинником ризику розвитку ВГДК [14].
Незважаючи на значний прогрес св1тово! медици-ни у консервативному та хфургнному лкуваны виразково! хвороби шлунка I дванадцятипало! кишки (ДПК), ускладнено! кровотечею, вщом1 лише поодинок нау-ков1 дослщження з проблеми лкування ВГДК у хворих на цукровий д1абет (ЦД) [2, 6, 11-13]. Водночас у свт вщбуваеться пандемнне зростання числа хворих на
ци печ^ки, системи коагуляци, знижеш репаративш можливост тканин оргашзму, значн розмiри i глибина виразкових дефек^в шлунка та ДПК [2, 6, 9-11]. Окремими дослщженнями встановлено наростання ступеню декомпенсаци ЦД у випадку розвитку гостро! хiрургiчноï патологи, що на тл перелiчених особливо-стей загалом спричинюе високу летальнють [2, 6, 13]. З'ясовано, що ЦД у хворих на ВГДК суттево впливае на короткостроковi результати лкування, зростання тривалост лiжко-дня та ймовiрностi рецидиву крово-течi [2, 7, 10, 12, 13]. Тага па^енти потребують швид-ко! оцшки за шкалою ризигав, проведення невщклад-них реашмацшних заходiв, Ытенсивно! фармакотера-пiï, термшового виконання езофагогастродуоденоско-
