CC BY
35
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологЫна академЫ»
УДК 616.367-089.28-06:616.36-002.15
Кан/'ковський О.6., Боднарчук О.1., Карий Я.В., Баб'шчук Ю.В., Павл1к 1.В. Х1РУРГ1ЧНА ТАКТИКА ПРИ Л1КУВАНН1 ХОЛЕДОХОЛ1Т1АЗУ В ПОХИЛОМУ I СТАРЕЧОМУ В1Ц1
Вiнницький нацiональний медичний унiверситет iм. М.1. Пирогова Вiнницький обласний клУчний госпiталь iнвалiдiв ВггчизняноТ вiйни
Проведено анал/'з способ/в д/'агностики / лкування холедохол/'т/'азу в 75 хворих похилого та старечого вку. У 32 (42,7%) випадках проведено в/'дкрит/' оперативн1 втручання. У 43 (57,3%) холедохол/'т/'аз л/'кв/'довано мало/'н-вазивними методами. За результатами проведеного досл1дження показана доцтьнють застосування мало/'н-вазивних методик у даноI вковоI категорн хворих.
Ключов1 слова: холедохолтаз, лапароскоглчна та вщкрита холецистектом1я, ендоскотчна паптосф1нктеротом1я.
Вступ
Серед хворих на ускладнену жовчнокам'яну хворобу (ЖКХ) 65-70% становлять особи похилого i старечого вку [1]. Холедохолтаз, як ускладнення ЖКХ, спостер^аеться у 5-20% випадгав [3, 5]. Мехашчна жовтяниця (МЖ) мае мiсце у 13,9-60,0% хворих на холедохолiтiаз [4]. Дан ускладнення не тiльки попршують загальний стан хворого, але i е причиною бiльш раннього переходу захворювання в стадiю декомпенсацií [2].
Мета дослщження
Вивчення ефективностi вщкритих i малоiнвазивних методiв лiквiдацií холедохолтазу в хворих похилого та старечого вку.
Об'ект i методи дослщження
З 2002 по 2012 роки у хiрургiчнiй штц було про-лiковано 75 хворих з холедохолтазом. Вiк хворих ко-ливався вщ 70 до 89 рокiв. Найбтьше хворих спосте-рiгалось у вковш групi 70-79 рокiв (45 оаб). Анамнез захворювання склав вiд 1 мюяця до 25 рокiв.
Серед хворих на холедохолтаз: у 3 (4,0%) випадках було поеднання холедохолтазу з стрктурою сильно''' жовчно''' протоки (СЖП) та у 5 (6,7%) - зi стено-зуючим папiлiтом. Причиною постхолецистектомiчно-го синдрому: в 1 (1,3%) випадку був резидуальний холедохолтаз та у 3 (4,0%) рецидивний холедохолтаз. У 33 (44,0%) хворих холедохолтаз був ускладнений МЖ. Синдром Мiрiззi (СМ) дiагностовано у 5 (6,7%) випадках.
Результати до^джень та Тх обговорення
Першочергове значення для дiагностики холедо-холiтiазу мали iнструментальнi методи обстеження: ультразвукове дослщження (УЗД), ендоскотчна ретроградна панкреато-холангiографiя (ЕРПХГ), Ытрао-перацiйна холангiографiя (1ОХГ), iнтраоперацiйна транстюмЫа^я (1Т), магнiторезонансна томографiя (МРТ).
Скринiнг-методом дiагностики патологií жовчних протокiв було трансабдомЫальне УЗД, яке проводилось у вах хворих. За допомогою УЗД виявляли роз-ширення жовчних шляхiв та наявнiсть в них конкре-ментiв. При цьому дiагностовано холедохолтаз у 70 (93,3%) хворих. У 5 (6,7%) випадках холедохолтаз УЗД не дiагностовано через акустичн перешкоди.
Серед методiв прямого контрастування жовчних протоюв застосовувано ЕРПХГ у 38 (50,7%) випадках. Дiагностовано холедохолiтiаз у 24 (32,0%); стенозую-чий пап^т - у 5 (6,7%) хворих. У 2 (2,7%) випадках конкременти СЖП дiаметром до 2 мм не було вияв-лено. Виконання ЕРПХГ було неможливим при наяв-нют конкремента в ампулi великого сосочка двана-дцятипало' кишки (ВСД) у 2 (2,7%) випадках, парафа-
тер1ального дивертикула - у 3 (4,0%), раку ВСД - у 1 (1,3%) та стану пюля резекци шлунку за Б1льрот-11 - у 2 (2,7%) спостереженнях. Ускладнення пюля ЕРПХГ д1агностовано в 3 (4,0%) випадках: у вигляд1 гострого панкреатиту в 2 (2,7%) хворих та кровотеч1 з ВСД у 1 (1,3%) патента при поеднанн ЕРПХГ 1з ендоскоп1ч-ною пап1лосф1нктеротом1ею (ЕПСТ).
1ОХГ проведено 18 (24,0%) хворим. Для цього вводили контраст в жовчн протоки через куксу м1ху-ровоТ протоки (МП) у 10 (13,3%) та через холедохото-мний отв1р у 5 (6,7%) хворих при проведены вщкритоТ холецистектомп (ВХЕ). |0ХГ п1д час виконання лапа-роскоп1чноТ холецистектомп (ЛХЕ) проводили, шляхом катетеризаци МП у 3 (4,0%) випадках. За допомогою 1ОХГ д1агностовано холедохол1т1аз у 14 (18,7%) хворих та у 4 (5,3%) було поеднання холедохолтазу з стрктурою СЖП. У 2 (2,7%) хворих спостер1гались ускладнення пюля введення контрасту в жовчн протоки у вигляд1 гострого панкреатиту в 1 (1,3%) I гострого холанпту у 1 випадках.
Для д1агностики холедохолтазу застосовано 1Т у 40 (53,3%) випадках. При ЛХЕ проведено позапорож-нинну 1Т у 20 (26,7%) хворого за допомогою зонда-транстюмЫатора (декпарац1йний патент на корисну модель № 8783), який вводили пщ гепотодуоденальну зв'язку (ГДЗ). Транстюмшацмна холедохоскоп1я давала можливють д1агностувати конкременти у супра-дуоденальному в1дд1л1 СЖП. Однак, при наявност1 щ1льного 1нф1льтративно-злукового процесу, який по-ширювався на ГДЗ, було утруднене дослщження СЖП у супрадуоденальному вщдтк Дан1 недол1ки усува-лись при застосуванн внутршньопорожнинноТ |Т за допомогою уыверсального зонда (декпарацiйний патент на корисну модель № 3439), який вводили у СЖП через куксу МП та холедохотомний отв1р. Внут-ршньопорожнинну 1Т застосовано пщ час виконання ЛХЕ у 3 (4,0%) хворих та при здшсненш ВХЕ у 17 (22,7%) випадках. Ускладнень п1сля проведення 1Т не було.
МРТ виконували для д1агностики холелтазу при неможливост1 проведення ЕРПХГ: у 3 (4,0%) хворих при наявност1 парафатер1ального дивертикула, у 2 (2,7%) - пюля резекци шлунку за Б1льрот-11 та у 1 (1,3%) - при раку ВСД.
У хворих з д1агностованим неускладненим холедохолтазом до операци була виконана ЕПСТ. У 21 (28,0%) випадку, пюля провелення ЕПСТ, з1 СЖП ви-дтився "сладж" з конкрементами вщ 3 до 5 мм, пюля чого просв1т СЖП промивали антисептиками. В шших 10 (13,3%) випадках розм1ри конкремент1в були вщ 10 до 12 мм. Пюля мехашчноТ л1тотрипси фрагментован1 конкременти вилучались корзинкою Дорм1а. У 5 (6,7%) хворих поеднання холедохол1т1азу з1 стенозую-чим пап1л1том також лквщовано шляхом ЕПСТ. У пю-ляоперацшному пер1од1 ЕПСТ проведено у 4 випад-
Актуальт проблеми сучасно'1 медицини
ках: у 1 (1,3%) через наявнють резидуального холе-дохолiтiазу та у 3 (4,0%) при рецидивному холедохо-лтази Ревiзю жовчних протокiв проводили за допомо-гою ЕРПХГ у вах випадках. У 27 (36,0%) хворих холе-дохолiтiаз був ускладнений МЖ, що потребувало по-вторних дозованих ЕПСТ. При наявност гнiйного хо-лангiту в 10 (13,3%) випадках виконували ЕПСТ та назоб^арне дренування, яке давало можливють про-водити декомпресю та санацiю жовчних протогав. Причиною МЖ в даних випадках були конкременти СЖП бтьше 15 мм. Провести ендоскотчну лтоекст-ракцю в даних випадках не вдалось, тому пюля транспапiлярноí лiквiдацií МЖ проводили вщкрите оперативне втручання на жовчних протоках, спрямо-ване на усунення основной' причини захворювання.
У 36 (48,0%) хворих з неускладненим холедохоль тiазом другим етапом пюля ЕПСт проводили ЛХЕ. При наявност виражено' серцево-судинно' i легенево' патологи у 23 (30,7%) випадках ЛХЕ виконано пщ пе-ридуральною анест^ею та при тиску газу в черевнш порожнинi не бiльше 8 мм рт ст. Термш мiж ЕПСТ i ЛХЕ був м^мальним (2-3 днi), що дало можливють знизити ризик мiграцií конкрементiв з жовчного мiхура у СЖП. У 3 (4,0%) хворих дiагностовано СМ - I типу, який був обумовлений здавленням СЖП конкрементом, який знаходився у кишен Гартмана. Пюля ЛХЕ проводили зовншне дренування СЖП. Для контролю жовчевиткання та гемораги у пюляоперацшному пе-р^ пiдпечiнковий простiр дренували трубчастим дренажем.
Тактика ведення хворих в пюляоперацшному перь одi залежила вiд вiку, наявност ускладнень та супут-ньо' патологи. Пюля ЛХЕ особливу увагу надавали профтактиц тромбоемболiчних ускладнень, яку проводили у вах хворих за допомогою фраксiпарина. При низькому i помiрному ризику тромбоемболiчних ускладнень препарат призначали один раз на добу в дозi 0,3 мл протягом 5-7 дiб. При високому ступен ризику фраксiпарин призначали за 2-4 години до операци та через 12 годин пюля и заганчення, а потiм 1 раз на добу протягом 7-10 дiб. Також для профтак-тики тромбоемболiчних ускладнень всiм хворим проводили еластичну компресю нижнiх юн^вок до i пiсля операци, а також здшснювали ранню активiзацiю хворих на 1-2 добу пюляоперацшного перюду.
Ускладнення пiсля лХе спостер^ались у 2 (2,7%) хворих, де в одному випадку мала мюце неспромож-нiсть кукси МП та в другому - серома пюляоперацш-но' рани. Летальних випадкiв пюля ЛХЕ не було.
ВХЕ з втручаннями на жовчних протоках проведено у 27 (36,0%) випадках на другому етап пюля ендо-скотчно' лквщаци МЖ. У 17 (22,7%) хворих виконано холедохолтотомю i зовнiшне дренування СЖП. Для ревiзií жовчних шляхiв застосовували 1Т та 1ОХГ. Як-що дистальний вщдт СЖП був непрохiдний операцiю заюнчували накладанням холедоходуоденоанастомо-за у 10 (13,3%) випадках. У 5 (6,7%) хворих здшснено ттьки вiдкритi оперативн втручання на жовчних про-
Реферат
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Каниковский О.Е., Боднарчук О.И., Карый Я.В., Бабийчук Ю.В., Павлик И.В.
Ключевые слова: холедохолитиаз, лапароскопическая и открытая холецистэктомия, эндоскопическая папилосфинктеротомия.
Проведён анализ способов диагностики и лечения холедохолитиаза в 75 больных пожилого и старческого во-зроста. В 32 (42,7%) случаях проведены открытые оперативные вмешательства. В 43 (57,3%) холедохолитиаз ликвидирован малоинвазивными методами. По результатам проведённого исследования показана целесообразность использования малоинвазивных методик в данной возростной категории больных.
токах: у 3 (4,0%) проведено ВХЕ з гепаткоеюно-стгшею при поеднанн холедохолтазу зi стрктурою СЖП та у 2 (2,7%) дiагностовано СМ - II типу, який був пов'язаний з проникненням конкремента з МП у СЖП, що потребувало проведення ВХЕ з пластикою СЖП.
Ускладнення пюля вщкритих оперативних втру-чань спостер^ались у 4 (5,3%) випадках: жовчепщть кання з СЖП у 2 (2,7%); неспроможнють холедоходу-оденоанастомоза у 1 (1,3%) та нагноення пюляопера-цшно' рани у 1 (1,3%). Помер 1 (1,3%) хворий з МЖ, де причиною смерт став гострий шфаркт мюкарду.
Висновки:
1. Хворим похилого i старечого вку для дiагности-ки холедохолтазу доцтьно застосовувати нешвазив-н методи дiагностики (1Т; УЗД; МРТ), яга не виклика-ють ускладнень, пов'язаних з введенням контрасту в жовчн протоки.
2. Двохетапна тактика лкування ЖКХ у дано' вко-во' категорií е прiоритетною. При неускладненому хо-ледохолiтiазi: перший етап - ЕПСТ; другий - ЛХЕ. При холедохолiтiазi, ускладненому МЖ: на першому етапi доцiльно проводити ендоскотчну декомпресiю жовчних протокiв; на другому - вщкрите оперативне втручання на жовчних протоках, спрямоване на усунення основно' причини захворювання.
3. Пюля лапароскотчних i вщкритих оперативних втручань на органах гепатодуоденально' дтянки для профтактики тромбоемболiчних ускладнень необхщ-но застосовувати низькомолекулярнi гепарини, проводити еластичну компресю нижнiх ган^вок до i пiсля операци, а також здшснювати ранню активiзацiю хворих на 1-2 добу пюляоперацшного перюду.
Перспективи подальших дослiджень
Перспективним напрямком лiкування холедохоль тiазу, ускладненого МЖ у хворих похилого i старечого вiку, вважаемо перехiд на комплексы малошвазивш методики (ЕПСТ i ЛХЕ).
Лiтература
1. Грубник В. В. Особенности лапароскопических вмешательств у больных с калькулёзным холециститом на фоне цирроза печени / В. В. Грубник, А. Л. Ковальчук, А. С. Дюжев // Клтчна xi ру-рпя. - 2007. - № 1. - С. 16-19.
2. Дудакова И. В. Выбор хирургической тактики при холедохоли-тиазе, осложнённом механической желтухой у пациентов пожилого и старческого возроста / И. В. Дудакова, А. А. Сысоля-тин, В. Г. Смолин // Тихоокеанский мед. журнал. - 2009. - № 2.
- С. 94-96.
3. Ретенбург Г. М. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохо-литиаза / Г. М. Ретенбург, И. П. Румянцев, А. В. Протасов, Д. Ю. Богданов, М. В. Колиников, Г. Ю. Осокин // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 1. - С. 3-8.
4. Руководство по хирургии желчных путей / [Гальперин Э. И., Ве-тшев П. С.] - М. : Видар, 2006. - 557 с.
5. Schirmer B. D. Cholelithiasis and cholecystitis / B. D. Schirmer, K. L. Winters, R. F. Edlich // J. Long Term Eff. Med. Implants. - 2005.
- V.15. - P. 329-338.
Том 13, Випуск 1(41) 107
В1СНИК ВДНЗУ «Укршиська медична стоматологЫна академхя»
Summary
SURGICAL APPROACH IN THE TREATMENT OF CHOLEDOCHOLITHIASIS IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS Kanikovskiy O.E., Bondarchuk O.I., Karyi Ya.V., Babiychuk Yu.V., Pavlyk I.V.
Key words: choledocholithiasis, laparoscopic and open-access cholecystectomy, endoscopic papillosphincterotomy.
We analyzed the methods used for the diagnosis and treatment of choledocholithiasis in 75 elderly patients. Open-access surgeries were performed on in 32 (42,7%) cases. 43 (57.3%) cases of choledocholithiasis were corrected by minimally invasive techniques. The results obtained demonstrated the appropriateness of minimally invasive techniques for elderly patients.
УДК 617.55-007.43-089.168-089
Кан/'ковський О.6., Феджага О.П., Рауцкс В.А., Шиб1нський В.В. АБДОМ1НОПЛАСТИКА I АЛОГЕРНЮПЛАСТИКА У Л1КУВАНН1 ХВОРИХ З ВЕНТРАЛЬНИМИ ГРИЖАМИ
ВЫницький нацюнальний медичний уыверситет iM. М.1.Пирогова, м.ВЫниця
Проаналiзовано результати лкування 47 хворих з вентральними грижами, яким OKpiM алогернопластики ви-конали абдомiнопластику. У 36 (76,56%) виконали алопластику onlay, в цю групу ввйшли хворi з величиною грижових дефе^в W1, W2 за sWR-класифiкацieю та 16 хворих з W3. Урешти 11 (23,4%) хворих застосували алопластику sublay. Середня тривалсть лкування в стацiонарi у хворих з грижами W1, W2 склала 8,9 дн/'в, у хворих з грижами W3 - 12,3 дн/в. Спостергались ускладнення у виглядi сероми у 6 (12,77%) хворих, нфльтра-та пiсляоперацiйного рубця - у 4 (8,51%). Летальних випадюв не було, у 2 (4,26%) в пiсляоперацiйному перод!' розвинулась пневмонiя, що продовжило тривалсть ¡'хнього лкування в стацюнарi. У вiддаленому псляопера-цйному пер1'од1' в термiн в1'д 3 мсяцв до 1,5 року простежено 19 хворих. Даних про рецидиви у них виявлено не було.
Ключовi слова: абдомшопластика, алогернюпластика, вентральн грижi Вступ
Вентральн гриж1, в тому числ1 пюляоперацшы, вщ-носяться до поширеноТ х1рург1чноТ патологи, на ïx частку за даними р1зних автор1в припадае вщ 5 до 40% вщ пла-нових оперативних втручань. Виникнення вентральноТ гриж1 асоцюеться як i3 загальними розладами, пов'язаними i3 зниженням функцш черевноТ слнки, мож-ливим розвитком важких, небезпечних ускладнень, так i з наявнютю косметичного дефекту, трудовою дезадап-та^ею, зниженням якост життя [1, 3].
На сьогодншнш день запропонована велика кть-кють оперативних втручань при вентральних грижах, насамперед рiзнi варiанти алопластики, вивчаються переваги та недолги рiзниx способiв, ведуться пошу-ки найбтьш ефективних та патогенетично об^рунто-ваних [2,4,5].
До числа останых можна вщнести проведення алогернюпластики в поеднанн з абдомшопластикою, що окрiм корекцiï власне грижового дефекту дозволяе позбутись надлишку пщшфноТ жировоТ клiтковини та шгари, надмiрна вираженiсть яких у виглядi так званого «фартуха» вважаеться одним з факторiв, що спри-яють появi та прогресуванню вентральних гриж. Окрiм того, застосування абдомшопластики забезпечуе 6î-льшу косметичнiсть операци, дозволяе покращити вигляд черевно'1' стшки i статури в цтому[1,4].
Мета дослiдження
Досл1дження проведене з метою об^рунтування 61льш широкого застосування абдомшопластики при оперативному л1куванн1 хворих з надм1рною масою ть ла та вентральними грижами для покращення резуль-тат1в л1кування ц1еТ категори хворих.
Об'ект i методи дослщження
За пер1од 2011-2012 рр. в кп1н1ц1 кафедри х1рург1Т медичного факультету №2 прооперовано 47 хворих з вентральними грижами, яким окр1м алогернюпластики виконали абдомшопластику. В1к хворих коливався вщ 37 до 59 рогав, вс1 вони були ж1нками. Вщповщно до
SWR-класифiкацiï у 6 (12,77%) розмiр грижового дефекту в межах W1, у 14 (29,79%) - в межах W2, у 23 (48,94%) - в межах W3, у 4(8,51%) - W4. У 14(29,79%) па^енлв була рецидивна грижа, з них у 6 (12,77%) -повторний рецидив. Невправимi грижi виявлено у 19 (40,43%) хворих. Ожиршня 11-111 ступеню спостер^а-лось у 38 (80,85%) хворих, IV ступеню - 9 (19,15%) хворих. Також у значноТ частини хворих спостер^а-лись ппертошчна хвороба, iшемiчна хвороба серця, цукровий дiабет та ^i супутн захворювання.
З числа 47 хворих у 36 (76,56%) виконали алопластику onlay, в цю групу ввшшли xворi з величиною грижових дефек^в W1, W2 та 16 хворих з W3. У решти 11 (23,4%) хворих застосували алопластику sublay. Пщ час операци проводився моыторинг сатураци кис-ню, частоти серцевих скорочень, артерiального тиску, ЕКГ. У вах хворих проводилось активне дренування рани, профтактична антибактерiальна та антикоагу-лянтна тератя, рання активiзацiя хворих в пюляоперацшному перюдк
Результати до^джень та ïx обговорення
Середня тривалють лкування в стацiонарi у хворих з грижами W1, W2 склала 8,9 дыв, у хворих з грижами W3 - 12,3 дыв. Спостер^ались ускладнення у виглядi сероми у 6 (12,77%) хворих, шфтьтрата пюляоперацшного рубця - у 4 (8,51%). Летальних випадюв не було. Для запоб^ання розвитку бронхолегене-вих ускладнень проводилась рання активiзацiя хворих, однак у 2 (4,26%) в пюляоперацшному пер^ розвинулась пневмоыя, що продовжило тривалють 1'хнього лкування в стацюнарк
У вщдаленому пюляоперацшному пер^ в термiн вiд 3 мюя^в до 1,5 року простежено 19 хворих. Даних за рецидиви у них виявлено не було. 1з цього числа простежених хворих 12 мали значний стутнь ожиршня до операци з вираженим шфно-жировим «фарту-хом», у 5 з них у вщдаленому пюля операцшному пе-р^ виявлена тенден^я до подальшого збiльшення маси тта.
