CC BY
35
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
УДК 616.342-002.44
Д1АГНОСТИКО-Л1КУВАЛЬНА ТАКТИКА У ПАЦ1СНТ1В 3 ПЕРФОРАТИВНОЮ ВИРАЗКОЮ ДВАНАДЦЯТИПАЛ01 КИШКИ
Тутченко М.1, Слонецький Б.1., Ткаченко О.А.,Калгновський В.В., Ярощук Д.В.
КиТвська мюька клУчна лкарня швидкоТ медично!' допомоги, Хмельницька обласналкарня.
У данш робот1 знайшов свое в1дображення д1агностико-лтувалъний алгоритм х1рург1чного лту-вання хворих з перфоративною виразкою ДПК, застосування котрого сприяе бшъш швидкш ве-рифтацп захворювання, а також оптим1зацИ х1рург1чног тактики, чим вдосконалювало тдх1д щодо об"ему втручання та сприяло зменшенню числа тсляоперацшних ускладненъ до 9.29% I леталъност1 до 1,77%.
Ключов1 слова : перфоративна виразка; дванацятипала кишка, х1рурпчне лкування.
на виразка у переважнм бтьшосл 216 (95.6%)
Вступ
Виразка дванадцятипалоТ кишки (ДПК) у ба-гатьох кранах св1ту \ надал1 залишаеться одыею ¡з актуальних соц1альних проблем, якою страж-дае вщ 10 % до 15 % дорослого населения. Сут-тев1 досягнення у розвитку фармацевтичних та малонввазивних технолопй стають пщетавою до уточнения та перегляду окремих д1агностико-тактичних позицм щодо хфурпчного лкування пац1енлв з виразковою хворобою дванадцятипалоТ кишки, що ускладнилась перфорацию. Постановка д1агноза перфоративноТ виразки ДПК в залежносл вщ цтоТ низки компроментую-чих обставин та особливостей переб1гу захворювання нерщко залишаеться досить складною, особливо у випадку прикритоТ чи атиповоТ пер-фораци коли створюються передумови для ви-никнення д1агностичних помилок на р^них ета-пах медичноТ допомоги починаючи вщ амейного лкаря до, нав1ть, х1рурга стацюнару [1,3].
Висока захворюванють на виразкову хворобу без тенденци до зниження, значне число д1агно-стичних \ тактичних питань створюють пщетавою до пошуку науковцями та практиками нових рн шень даноТ проблеми одним з ракурав котроТ е вдосконалення д1агностико-л1кувальноТ тактики.
Мета роботи, яка була фрагментом комплексно!' науково-дослщноТ тематики кафедри меди-цини невщкладних стаыв КиТвськоТ медично!' ака-деми пюлядипломноТ осв™ ¡м. П.Л.Шупика МОЗ УкраТни (№ 0104У000257), полягас в оптимЬаци д1агностико-лкувальноТ тактики у пац1снлв з перфоративною виразкою ДПК.
Матер1али 1 методи досл1дження
Робота грунтусться на результатах лкування та дослщження 226 пац^нлв з перфоративною виразкою ДПК, як1 були гостталЬоваы в ургент-ному порядку у КиТвську мюьку клшнну лкарню швидкоТ медичноТ допомоги та Хмельницьку об-ласну лкарню.
Чоловшв було 208 (92.1%), жнок 18 (7.9%). В1 к хворих коливався вщ 16 до 67 роюв. Вираз-ковий анамнез мав мюце 173 (76.5%) \ у майже кожного четвертого 53 (23.4%) пац1енти був вщ-сутым його об"сктивний характер. Перфоратив-
хворих знаходилась у цибулиы ДПК \ лише у 10 (4.4%) пац^нлв в постбульбарый частиы дуо-денум. У 185 (81.9%) хворих перфоративний отв1р локал^увався на передай ст1нц1 \ лише у 27 (11.9%) на верхнм та у 14 (6.2%) на ТТ нижнм ст1нц1. Окремо слщ вщм1тити той факт, що майже у кожного восьмого патента спостер1гали ще одну виразку. АналЬ термЫу гостталЬаци з моменту ¡ыцаци цсТ недуги евщчить, що переваж-на бтьшють 212 (93.8%) пац^нлв гоеттал^у-ються протягом першоТ доби з моменту перфо-рацИ. Так, до 6 години було гоеттал^овано 136 (64.2%) пац1енлв, 6-12 години - 47 (22.2%), 1224 години - 29 (13.6%). Оперативне втручання ус1м хворим проводилось в ургентному порядку. У пац1енлв пщ час Тх гостталЬаци в кпнку та в тсляоперацмном перюд1 використовували низку традицмних обстежень : рентгенолопчне, ФГДС, ультразвукове та лабораторне дослщження.
Результати та 1х обговорення
Дагностичы ¡нструментальы м1роприемства у пац1енлв, котрими доповнювались кл1н1чн1 дослщження виявили, що використання оглядовоТ рентгеноскопп дозволило виявити втьне пов1тря у черевнм порожниы у 147 (65.1%) випадках, доповнення и пневмогастропреасю дозволило уточнити д1агноз перфорацп виразки ще у 36 (15.9%) хворих. 3 43 пац^нлв застосування ФГДС дозволило верифкувати перфора^ю виразки (пщеилення болю в черевнм порожниы п1д час проведения дослщження, неповне розправ-лення слизовоТ оболонки шлунка та ¡нш.) лише у 37 хворих. Включения в д1агностичний алгоритм УЗД оргаыв черевноТ порожнини у 58 хворих дозволило у 41 (70.7%) виявити пов1тря пщ куполом д1афрагми, а в 43 (74.1%) пац1енлв наяв-нють втьноТ рщини у черевнм порожнинк У 7 хворих перфорацт виразки дванадцятипалоТ кишки була верифкована лапароскопнно.
Таким чином аналЬ результат^ ¡нструмента-льних дослщжень св1дчить про необхщнють об-грунтованого Тх доповнюючого та поеднаного використання. Тому для зменшення можливост1 д1агностичних помилок, а також при можливосл застосування у медичних установах ¡нструмен-
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
тальних метода доцтьно використовувати на-ступний вар1ант параклннного д1агностичного дослщження хворих з пщозрою на перфора^ю виразки: 1) оглядова рентгеноскотя чи рентге-нограф1я оргаыв черевно! порожнини - втьне пов1тря вщсутнс; 2) ФГДС - вщсуты прям1 чи опосередковаы ознаки перфорацм виразки чи в окремих випадках при неможпивост1 та протипо-казах до проведения ФГДС проведения ¡нтрага-стрально! пневмопресм; 3) повторна оглядова рентгеноскотя чи рентгенограф1я оргаыв черевно!" порожнини - втьне пов1тря вщсутнс; 4) УЗД - вщсуты прям1 чи опосередковаы ознаки перфорацм виразки; 5) лапароскопы; 6) синтез результат^ - оперативне втручання чи проведения патогенетичного лкування ¡ншого захворю-вання.
Вибф х1рурпчно!' тактики грунтуеться на результатах комплексного дослщження \ проводиться у двох напрямках : лкування перитоыту та х1рурпчних м1роприемств щодо локального виразкового субстрату \ органокорегуючого втручання (ваготом1я чи резекц1я) хоча в остаый час не останне мюце займас адекватысть меди-чного та со^ального комплаенса.
Серед основних принцип^ лкування перито-н1ту вщдасмо перевагу : максимальному усунен-ню джерела ¡нфекцм; зменшенню ступеню бак-тер1ально1 контамнацм пщ час операцм' та в тс-ляоперацмному перюд1; лкування резидуально!" ¡нфекцм' \ профтактика нового ¡нфкування чере-вно1 порожнини; пщтримка життсво важливих функцм оргаызму до \ пюля операцм', у тому чи-сл1 з застосуванням штучно! вентиляцм легень \ екстракорпорально! детоксикацм. Тому, безумо-вно, об'см подальшого х1рурпчного втручання буде залежати в1д конкретного стану запального процесу в очеревиннм порожниы \ ступеня ендо-генноТ ¡нтоксикацм оргаызму патента.
Основними принципами ульцерокорегуючого х^урпчного лкування хворих вважасмо : усу-нення рубцево-злукових деформацм шлунку \ ДПК та вщновлення функцм' антропторобульбо-дуоденального органокомплексу; збереження чи вщновлення функцм' воротаря; корекц1я супут-ньоТ патологм; патогенетично обгрунтоване проведения СПВ чи резекцм шлунка.
Умовами для виконання лапароскотчних операцм рахусмо : вщсутнють злукового процесу у верхньому повера черевноТ порожнини п1с-ля перенесених раыше операцм; можливють ефективно! лапароскопнно! санацм черевноТ порожнини; можпивють застосування напруженого карбоксиперитонеума за умов вщсутносп важкоТ супутньо!' патологм; вщсутнють поеднаних ускладнень (кровотеча, стеноз) переб1гу вираз-ковоТ хвороби; локал^ацт виразки на переднм ст1нц1 дванадцятипалоТ кишки.
Показами до ушивання перфоративного отвору е : перфорацт виразки у хворих молодого i середнього BiKy при вщсутност1 виразкового анамнезу i ¡нтраоперацмних ознак рубцево-склеротичних зм1н в краях виразки при rino- чи нормоацидному тип1 шлунково! секрецп; наяв-HicTb важкоТ супутньо!' патологм у фаз1 суб- або декомпенсацм 3i значними розладами гемоди-нам1ки та обм1ну речовин, KOTpi не вдасться ц1л-ком скорегувати нав1ть на протяз1 дектькох годин передоперац1йно! пщготовки.
Показами до застосування радикально!" операцм' при перфоративн1й виразц1 ДПК вважасмо : 1) перфорац1ю хрон1чно!' виразки з вираженим периульцерозным запаленням; 2) поеднання перфорацм' i кровотеч1; 3) поеднання перфорацм i стенозу воротаря або ДПК; 4) поеднання перфораци i пенетрацм; 5) наявн1сть множинних ви-разок; 6) наявн1сть тривалого виразкового анамнезу, або даних про г1перхпорг1др1ю до операцм' (> 40 мекв/год); б) неефективн1сть консерватив-ноТ TepaniT у доперфорацмному пер1од1 nepeölry виразковоТ хвороби ДПК; 7) BiK хворих до 60 ро-
KiB.
KpiM того, yciM Helicobacter pylori позитивним патентам проводили антихелкобактерна тера-п1я, котру розпочинали вже нав1ть пщ час операцм' п1сля ¡нтраоперацмно!' декомпресм вм1сту шлунка (декпарацмний патент № 57235 А) з на-ступним введениям п1нопод1бно! кисневоТ сум1ш1 до складу якоТ KpiM 02 входили аз1тром1цин [2] та кверцетин пектин. Тх поеднання дозволило збтьшити поверхню контакту мкробного агента, не збтьшуючи в1сцеро-в1сцеральне наванта-ження, та зб1льшити концентрац1ю гел1котропних чинник1в у слизов1й оболонц1 шлунка i дванадцятипалоТ кишки зменшуючи терапевтичну дозу ni-карських 3aco6iB [3,4].
Застосування запропонованого д1агностично-л1кувального алгоритму дозволило посднати можливост1 лапароскоп1чних технолог!й з патогенетично обгрунтованим об"смом xipypri4Horo втручання, що сприяло скороченню терм1ну ме-дичноТ та соц1альноТ реаб1л1тацй' хворих. Пюля-операц1йн1 ускладенння спостер1гали у 21 (9.29%) хворих, а пюляоперацмна летальнють мала м1сце у 4 (1.77 %).
В1дстеження результат1в xipypri4Horo л1куван-ня доповненого застосуванням антихелкобакте-рноТ TepaniT, засв1дчило Тх BiflMiHHi та хорош! на-сл1дки через 2 мюяц1 у 98.4% пац1ет1в, через 6 м1сяц1в у 95,3%, через 1 piK у 91.5%. Пюля заши-вання виразки та адекватного i оптимального fli-агностико - л1кувального i соц1ального комплаенса у значного числа хворих було виявлено по-зитивний результат лкування захворювання при спостереженн1 до 3 poKiB. KpiM того, у переваж-ноТ 61льшост1 пац1снт1в був позитивний результат i теля радикально!" операц1Т - вис1чення чи
Том 6, Выпуск 1-2
145
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
зашивання перфоративноТ виразки, доповненого СПВ тест Холландера був негативним коли максимальна продукц1я хпористоводневоТ кислоти становила 2.3 ±0.43 ммоль/год, що свщчило про адекватнють виконання ваготомп лапароскопн-ним способом.
Висновки
1.Широке застосування додаткових параклн ннних метода д1агностики у пац1ет1в з перфо-ративною виразкою ДПК сприяс скороченню те-рмну з моменту перфораци до проведения оперативного втручання.
2.Застосування ФГДС у передоперацмному-перюд1 не лише вдоскпоналюе д1агностичний алгоритм, але \ створюс передумови до адекватного вибору об"сму оперативного втручання.
3. Застосування лапароскопнних операцм за
травматичысть х1рурпчного втручання, знизити ктькють д1агностичних помилок i число пюля-операцмних ускладнень та прискорюс медичну та соц1альну реабт1тац1ю хворих.
Л1тература
1. Свинцицкий А.С., Соловьева Г.А. Патогенез язвенной болезни в свете современных представлений // Сучас-на гастроентеролопя i гепатолопя. - 2000. - №1.- С.26-28.
2. Старостин Б.Д. Азитромицин при заболеваниях ассоциированных с Helicobacter pylori //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2004.-№5.-С.42.
3. Тутченко Н.И., Слонецкий Б.И., Щур И.В., Лысенко В.Н. Применение лапароскопических операций по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Клн Hi4Ha xipyprifl. 2002.-№4.-С34-36
4. Tutchenko M.I., Svetlichniy E.V, Slonetsky B.I. Laparoscopic repair for perforated duodenal ulcers // Acta chirur-gica belgica. European Society of Surgery. - Prague - November 20-22, 2003. - vol. 60.- p.34-36
запропонованими показами дозволяе зменшити
Реферат
ДИАГНОСТИКО-ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКАУПАЦИЕНТОВ С ПЕРФОРАТИВНОЮЯЗВОЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Тутченко Н.И., Слонецкий Б.И., ТкаченкоА.А., Калиновский В.В., ЯрощукД.В.
Ключевые слова : перфоративнаязва; двенадцатиперстная кишка, хирургическое лечение.
В данной работе отображен диагностический и лечебный алгоритм хирургического лечения больных с перфоративной яз-вой двенадцатиперстной кишки, использование которого позволяет ускорить верификации диагноза, а также способствовало оптимизации хирургической тактики чем усовершенствует подход в отношении обьема вмешательства, а также уменьшило количество послеоперационных осложнений до 9.29% и летальность до 1,77%.
УДК: 616.361-002.1-07+616.361-002.1-08
УДОСКОНАЛЕННЯ Д1АГН0СТИКИ ТАЛ1КУВАННЯ Г0СТР0Г0 ГН1ЙН0Г0 Х0ЛАНГ1ТУЯК ПР0Ф1ЛАКТИКА Х0ЛАНГ10ГЕНН0Г0 СЕПСИСУ У ТРАДИЦ1ЙН1ЙIЛАПАР0СК0П1ЧН1Й ГЕПАТ0Б1Л1АРН1Й Х1РУРП1*
Хацко В.В., Шаталов О.Д., Ътфанцев В.О., Чернюк К.О., Щербак Т.Ю.
Донецький державний медичний уыверситет ¡м. М.Горького
Метою досл1дження стало удосконалення лгкування гострого холангта i профшактика бШар-ного сепсису (ГБС) у традицштй i лапароскотчнт гепатобШарнт хipуpгii. Пpоaнaлiзовaно ре-зультати дiaгностики i хipуpгiчного лтування у 70 хворих з ХБС при холелдохолiтiaзi, у 63 -при абсцесах печтки. Жток було 81, чолов^в - 52 у вц 32 - 80 ротв. Дiaгноз встановлювали на пiдстaвi клнчних, тструментальних (УЗД, ФГДС, ЕРХПГ, черезштрна черезпечткова холaнгiогpaфiя, ттраоперацтна холaнгiогpaфiя, фiбpохолaнгiоскопiя), бiохiмiчних до^джень кpовi, бaктеpiологiчних aнaлiзiв жовчi. Запропоноват оптимальт принципи перед - i тсляоперацтного лтування - новi розроблеш способи лтування (5пaтентiв Украти). При радикальному оперативному лiкувaннi застосовували три способи: ендоскотчний, хipуpгiчний i комбтований. В pезультaтi удосконаленого лтування тсляоперацшна летальтсть знизилася з 27,3% до 3,4%.
Ключов1 слова: гострий гншний холанпт, д1агностика, л1кування, профшактика сепсису, xipyprifl.
сягае 80 - 90% [4, 2, 3]. Сепсис i септичний шок е сьогоды головними причинами загибел1 хворих у хфурпчних та реаымацмних вщдтеннях [4, 2, 3, 7].
Сучасний погляд на проблему сепсису пе-редбачае комплексну оцнку i побудований на сучаснм теори розвитку: SIRS - сепсис - септичний шок - полюрганна недостатысть (ПОН). За
Стаття зв'язана з плановою НДР кафедри факультетсько! xipypsii "Сучасна д/агностика \ лкування доброякюних за-хворювань гепатопанкреатодуоденально/зони" (№ державно)'реестрацп 0102У006771, шифр УН 03.04.05 2004-2007pp.).
Вступ
Проблема комплексного лкування i профта-ктики сепсису залишасться актуальною впро-довж останн1х десятил1ть. Ктьюсть хворих з гнмно-запальними захворюваннями та сепсисом мае тенденц1ю до зростання, а показник леталь-HOCTi залишасться вкрай високим - 28 - 52%, а в rpyni пац1ент1в з полюрганною недостатностю
