CC BY
20
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
20. Toshinori Ito. Immunological characteristics of pancreas transplantation: review and our experimental experience // Pancreas. - 2003. - Vol. 27, №1. -P.31-37.
21. Venstrom J. Survival after pancreas transplantation in patients with diabetes and preserved kidney function // Journal of Amer. Medic. Assoc. - 2003. - Vol.290, №21. - P.2817-2823.
Реферат
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СПОСОБОМ «МЕиРО-РОРТАЬЕМТЕРЮ» Кот А.Г., Андриенко В.В., Семёнова Т.В.
Ключевые слова: трансплантация, панкреато-дуоденапьный комплекс, реиннервация, ентерапьный дренаж, портальный дренаж
В мировой клинической практике до сих пор существует ряд спорных вопросов относительно формирования оптимальних до-норско-реципиентных связей при трансплантации поджелудочной железы. Способствуют этому, в первую очередь, достаточно частые хирургические и метаболические осложнения, возникающие в посттрансплантационном периоде. Нами выполнены экспериментальные исследования на 60 собаках, направленные на усовершенстование хирургической техники операции и снижение частоты послеоперационных ослонений. Предложен способ забора и подготовки поджелудочной железы к трансплантации в виде панкреато-дуоденального комплекса с включением в состав последнего двух собственных нейроганглиев на сохранных их постганглионарных связях с комплексом и питающими эти узлы микрососудами. Разработан приоритетный способ хирургической реиннервации панкреатического трансплантата путём ганглио-мезентерикопексии. Усовершенствовано интрапорталь-ное отведение инкрета пересаженной поджелудочной железы в рецпипиентный организм благодаря использованию удлинённого фрагмента донорской воротной вены. Модифицирована методика энтерального отведения экзосекрета трансплантата путём формирования секретоотводящего соустья между дуоденальным сегментом и тощей кишкой без пересечения последней. Результаты исследований показали, что предложенные технологи формирования основних донорско-реципиентных свящей существенно улучшают структурно-функциональный статус пересаженной поджелудочной железы, повышая её толерантность к отторжению, сроки функционирования, а также выживаемость реципиентов.
УДК 616. 361 - 007.271 - 053.1 - 053.2 - 089
К1СТИ Х0ЛЕД0ХА У Д1ТЕЙ: 25 Р1ЧНИЙ Д0СВ1Д Д1АГН0СТИКИ ТА Л1КУВАННЯ 72 ПАЦ1ЕНТ1В
Кривченя Д.Ю., Яременко В.В., Притула В.П., Ксьонз 1.В.
Нацюнальний медичний университет ¡менл О.О.Богомольця, 1нститут пед1атрп, акушерства та пнекологи АМН Украши, м. КиТв
Вищий державний навчальний заклад Украши «УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Авторами проведеш паралел1 м1ж оглядом лтератури та власним 25 ргчним досвгдом дг-агностики та лтування 72 дтей з кгстами холедоха у вгцг вгд 1, 5 мжяця до 15 рокгв в однш клгнгцг. Наголошено, що набгр симптомгв шст холедоха в{др1зняетъся в кожному окремому випадку, але на перший план виспупае мехашчна жовтяниця. В даний час ос-новним г достовгрним скришнговим методом дгагностики шст холедоха в пащентгв любого вту, в тому числг г пренаталъно, е улътрасонографгя. Операщею вибору при тстах холедоха е цистектомгя з холецистектомгею, накладанням гепатикоеюноанастомозу та У-подгбного мгжкишкового анастомозу за Ру з формуванням антирефлюксного клапану на вгдвгднгй петлг. Операцп внутргшнъого дренування тсти холедоха е непротоколъними.
Ключов1 слова:-
■ кюти холедоха, д|агностика, Л1кування, д|ти, холанпт.
Вступ
KicTH холедоха (КХ) - рщкюна вроджена пато-лопя жовчних шлях1в, яка зустрнаеться з частотою 1:13000 новонароджених д1тей [7, 14]. Останым часом д1агностика uici вади розвитку покращилась, що пов'язано ¡з використанням нових д1агностичних технолопй (ультрасоногра-фи, комп'ютерноТ томографи, ядерно-мап-лтно-резонансноТ томографи, сцинтиграфи) [3]. Для прикладу - в 1956 роц1 правильний дооперацмний д1агноз ставився ттьки в 15% випадках [3], а в 1985 poui - уже в 60% [14].
Етюлопя та патогенез КХ залишаються нез'ясованими. Теор1я аномального
панкреатобт1арного з'еднання (Babbitt D.P., 1969) [10] стверджуе, що при наявност1 uiei вади трапляеться рефлюкс панкреатичного соку в жовчовивщну систему з наступною активацию його та можливою хЫчною та ферментативною деструкцию стЫки протоки, що веде до и кютозноТ дилятаци. Проте Shroeder D. (1992) [22] стверджуе, що у новонароджених функцт пщшлунковоТ залози далека вщ нормально!, тобто дуоденальний ciK ще не мае агресивноТ дм
в звязку 13 низькою концентрац1ею ам1лази, л1пази тп карбопептидази. Проте, враховуючи повщомлення про антенатальну ультразвукову д1агностику КХ, стае очевидним, що теор1я "рефлюксу" не е основною.
1нша теор1я - теор1я стенозу дистальноТ части-ни загальноТ жовчноТ протоки, що веде до дилятаци жовно! протоки. Однак значного ди-фузного вкарного розширення печнкових проток, м1хуровоТ протоки та жовчного м1хура в кпннних спостереженнях не вщмнаеться. Розширення частше знаходять ттьки у проксимальнм або централы-мй частиы холедоха \ мае форму юсти [6].
Прибнники третьоТ теорИ вважають, що причина вади полягае в порочнм заклада вах шар1в стшки загальноТ жовчноТ протоки. Знаходять витончення стнки, вщсутысть м'язового шару, змЫи сполучнотканинноТ структури, вщсутысть або метаплазт вистилки. Цей постулат впевнюе, що яку б декомпреаю не виконати - зменшення кюти не вщбуваеться через пору-шення будови стшок, як1 не мютять м'язового шару \ тому стнка юсти не скорочуеться пюля ТТ
декомпреси [9].
За четвертою теорию КХ е частиною широкого спектру панкреатобт1арних розлад1в, вроджено-го процесу, под1бного до атрези жовчних шлях1в
- теори обструктивноТ BipycHoT холанпопати (Landing B.H., 1974) [13].
Автори п'ятоТ теори (Moschowitz & Virchow) вважають, що виникнення KicT печнки, KicT жовчних проток1в пов'язано ¡з запальною пперплаз1ею жовчних шлях1в в означений момент ембрюгенезу з подальшою обструкцию [9].
Шоста теор1я - теор1я нейром'язового розладу внаслщок в1дсутност1 ганглив в термшальый частиы загальноТ жовчноТ протоки, як це спостер1гаеться при вродженому мегаколоы (хвороб! Пршпрунга) та MeraypeTepi (Kusunoki M., 1987) [12].
Перший огляд л1тератури про кюти холедоха був зроблений Alonso-Lej в 1959 poui, i ним була запропонована кпасифкаця, яка подтяла юсти на три головних типи. В 1977 poui T.Todani модифкував цю кпасифкацю i на даний час видтяють п'ять титв uiei патологи: тип I -веретенопод1бне розширення холедоха; тип II -дивертикул холедоха; тип III - дилятаця внутршньодуоденальноТ порцИ холедоха (холедохоцеле); тип IVa - комбноване розширення внутршньопечнкових i позапечнкових вщдт1в жовчних шлях1в; тип IVb - множины розширення позапечЫкового вщдту холедоха; тип V - ¡зольоване дифузне розширення внутршньопечЫкових жовчних шлях1в (хвороба Kaponi) [21]. За даними р1зних автора тип I зустрнаеться у 80-90% пац1ент1в ¡з КХ, тип II - у 2%, тип III—у 0,1-5%, тип IV-y 10% i тип V- у19% [14, 18].
Провщними кпннними симптомами е бть у животу жовтяниця та пухлинопод1бне утворення в живот1 (тр1ада Villard). Класична тр1ада Villard зустрнаеться дуже piflKO - вщ 17% до 25%. Частота окремих симптом^ зустрнаеться в наступ-них вар1антах - бть у живот1 - у 68%, жовтяниця
- у 52%, гарячка - у 40%, знебарвлений стул i гепатомегал1я - у 36%, "пухпина" - у 24%, спленомегалт - у 12%, свербння шфи - у 4% [1-3].
Лабораторы аналЬи при КХ неспецифны [1, 2], хоча вщмнаеться кон'югована rinep6inipy6iHeMifl, пщвищення лужноТ фосфата-зи, лактатдегщрогенази, АЛТ, ACT, а при супут-ньому панкреатит! - а-амтази [15]. Серед допом1жних метода д1агностики uiei патологи рентгенконтрастне дослщження шлунково-кишкового тракту дозволяе лише при великих KicTax вщм1тити змщення петель кишок i розги-нання пщкови дванадцятипалоТ кишки.
Найкращим д1агностичним методом д1агностики е ультрасон графы [2, 5, 8, 23]. За допомогою даного методу д1агностики успшно ставлять д1агноз пренатально [22]. Ендоскотчна ретроградна холангю-панкреатографы -високонформативне (80-90%) дослщження, хоч
п1сля проведения цього дослщження можуть на-ступити ознаки холанпту i панкреатиту [1, 21]. У важких д1агностичних випадках застосовують черезшфну-черезпечЫкову холангюграф1ю [6, 8]. Найбтьш достов1рний метод д1агностики, який повыстю характеризуе структуру КХ е ¡нтраоперацмна холангюграфт [б].
П1знод1агностована та нелкована КХ призво-дить до рецидивуючих холангтв, виникнення холестатичного гепатиту з трансформацию в бт1арний цироз, до калькульозу жовчних шлях1в i виникнення холангюкарциноми в дорослому вщк Також можливий розрив кюти. Все це е причиною дуже високоТ летальное^ при цм патологи - до 30-35% [10, 11, 16]. Без хфурпчного лкування пац1енти з КХ помирають вщ прогресуючого ömiapHoro цирозу та печнковоТ недостатност1.
Мета роботи - розробити оптимальы пщходи до д1агностики та лкування д1тей ¡з КХ.
Матер1али та методи дослщження
В кпнках дитячоТ xipypri'i Нацюнального ме-дичного уыверситету за перюд з 1981 до грудня 2006 року пролковано 72 д1тей з КХ у вщ1 вщ 1,5 мюяця до 15 poKiB.
Д1агноз КХ встановлювали за допомогою загальноклУчних метода (n=72),
ультрасонографи (n=72) в тому числ1 й пренатально!' (n=4), черезшфноТ черезпечЫковоТ холангюграфи (n=7), ендоскопнноТ ретроградно!' холангюпакреатографи (n=2), комп'ютерноТ томографи (n=16) та ядерно-мап-лтно-резонансноТ томографи (n=2). Диференцмну д1агностику КХ проводили ¡з гастами печЫки, пщшлунковоТ залози, селезЫки, подвоенням травного тракту, юстозними утворення ми в бриж1, сальнику, тощо.
Вир1шальне значения в д1агностиц1 КХ вщ1гравала ¡нтраоперацмна холангюграфи методом введения контрастно! речовини в жовч-ний Mixyp або в розширену жовчну протоку пщ час операци.. Це дослщження виконували BciM оперованим патентам в обов'язковому порядку. При цьому уточнювали розм1ри кюти, стан внутршньопечнкових жовчних проток i дрену-вання жовч1 в шлунково-кишковий тракт.
Веретенопод1бне розширення загально!' жовчноТ протоки (тип I за класифкац1ею Alonso-Lej-Todani) зустр1чалося у 64 д1тей. Дилятац1я внутр1шньодуоденально1 порцИ загально!' жовчноТ протоки (холедохоцеле) (тип III) - був в 1 дитини, комбЫоване розширення внутршньопечнкових i позапеч1нкових в1дд1л1в жовчних шлях1в (тип IVa) - в 1 дитини, множины розширення позапечнкового в1дд1лу загально!' жовчноТ протоки (тип IVb) - у 2 д1тей. Жодного разу ми не зустрти тип II - дивертикул загальноТ жовчноТ протоки.
У 21 патента просування контрасту ¡з жовчних шлях1в до дванадцятипалоТ кишки не вдалося добитися. У 5 пац1ент1в помнили контрастування в1рсунговоТ протоки.
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
Результати Не оперували ттьких 4 д1тей ¡з хворобою Каролк 1нш1 д1ти було прооперованк Вам пацюнтам виконаы реконструктивно-пластичы операци, метою яких е налагодження достатньо-го жовчовщтоку в шлунково-кишковий тракт шляхом утворення бтюдигестивних
анастомоз^, зниження жовчноТ ппертензи та запоб1гання пюляоперацмного висхщного холанпту.
До 1986 року ми виконували операци внутр1шнього дренування: цистодуоденостом1ю (п=5) та цистоеюностом1ю з У-под1бним м1жкишковим анастомозом за Ру (п=10). Ц1 операци техннно проста та займають невеликий час на виконання. Але через малоефективнють под1бних втручань ми надап1 вщмовились вщ них, бо невидалення юсти при-зводить до стазу жовч1 в к1ст1, холелтазу, випадюв рецидивуючих холангтв та до пере-родження в холангюкарциному в дорослому вщк
Надал1, у 52 пацюнт1в ми виконали цистектом1ю (екстирпац1ю кюти) з холецистектом1ею, накладанням
гепатикоеюноанастомозу та У-под1бним м1жкишковим анастомозом за Ру. 3 1990 року для попередження висхщного холанпту, як в ранньому так \ у вщдаленому пюляоперацмному перюдах, операци при КХ доповнювали накладанням антирефлюксного клапану в мюц У-под1бного анастомозу. Кр1м того, для досягнення успшних результат^ ЦеТ операци необхщне формування антирефлюксного клапану, на в1дв1дн1й петл1 довжиною, не менше 20 см.
Дитиы ¡з холедохоцеле виконано холецистектом1ю з дуоденотомюю та цистодуоденостомюю за типом
пап ¡ллосфнктеротом ¡Т.
Серед вах оперованих пацюнтв ¡з КХ померло 2 дитини. Це були д1ти, яким виконано цистоеюностом1ю з У-под1бним м1жкишковим анастомозом за Ру без антирефлюксного компоненту операци, у яких пюляоперацмний перюд перебрав дуже важко в зв'язку з приеднюванням ускладнень.
Так, одна дитина, яка була оперована у вщ1 2,5 м1сяц1 та померла через 1,5 мюяц1 пюля операци в результат! тяжкого висхщного холанпту, неспроможност1 бтюдигестивного анастомозу, бт1арного перитоыту, евентраци та формування високих кишкових нориць.
1нша дитина у вщ1 5 рою в мала полшстозну трансформацю холедоху ¡з залученням внутршньопечЫкових жовчних протоюв (тип !Уа). П1д час операци були виражеы ознаки тяжкого висхщного холанпту, холестатичного гепатиту, значне розширення холедоха та внутршньопечЫкових жовчних шляхв. Через технны ускпаднення можливим було виконання лише субтотальноТ резекци кюти та подальшоТ атиповоТ цистоеюностоми (на в1дв1дн1й петл1 кишки було зроблено два вкна для двох розши-
рених дольових протоюв). Пюляоперацмний перюд перебрав важко, наростала печнкова недостатысть, смерть наступила на 9 добу.
Пюля виписки ¡з стацюнару в уах прооперова-них пацюнт1в ¡з КХ в ранньому пюляоперацмному перюд1 випадюв холанпту не виявлено.
Вщдалеы результати прослщковаы в строки вщ 6 мюяц1в до 25 рою в. Добр1 результати лкування вщмнено в 61 (92,4%) пацюнта, \ у 5 (7,6%) д1тей - задовты-м.
Серед характерних ускладнень у вщдаленому перюд1 для цюТ групи пацют1в е стенози гепатикоеюноанастомозу, з калькульозом у жовчних шляхах \ вама класичними ознаками жовтяниц, яке ми спостер1гали лише в 1 пацюнтки.
Кр1м того, у вщдаленному пюляоперацмному перюд1 у 4 д1тей старшого вку з КХ перюдично виникали бол1 в живот1 та пщйоми температури тта до фебрильних цифр, що ми розцшювапи як висхщний холанпт. Це були д1ти, яким не на-кладали антирефлюксний клапан при бтюдигестивному анастомоз!. Дане ускпаднення було лквщоване консервативно.
Решта д1тей ростуть та розвиваються згщно в1ку. У пацюн^в, яким накладено антирефлюксний клапан при бтюдигестивному анастомоз! випадюв холанпту у вщдаленому перюд1 не було. При диспансерному огляд1 вони скарг не ви-сувають, лабораторы показники кров1 та картина ультрасонографи печнки в межах норми.
Результати та 1х обговорення
Операцюю вибору при КХ е повне видалення кюти з утворенням гепатико-еюноанастомозу (холецистектомт, цистектомт, гепатико-еюноанастомоз, У-под1бний м1жкишковий анастомоз за Ру [1, 2, 4, 23].
Раыше найбтьш поширеними вручаннями були рЬномаыты види внутр1шнього дренування, тобто анастомозування кюти з просв1том шлун-ково-кишкового тракту. Частое всього викону-валася мУмальна за об'емом, ризиком \ проста в техннному виконаны цистодуоденостом1я за методикою супрадуоденальноТ холедоходуоде-ностомИ". Для анастомозування рекомендують використовувати самий нижн1й вщдт к1сти, так як в тому мюц формуються замазка \ каменк 3 метою попередження рубцювання анастомозу ширина його повинна бути не менше 2-3 см.
Помилково вважають, що к1стозна порожнина п1сля внутр1шнього дренування скорочуеться. Доведено, що вона не може скорочуватися, через те, що в стнц1 юсти в1дсутня м'язова оболон-ка [18]. Гофрування ст1нки к1сти також вважають помилковим через в1рог1дн1сть виникнення холанпокарциноми в ст1нц1 к1сти у вщдаленому пюляоперацмному перюд1
На даний час доведено, що операци внутр1шнього дренування супроводжуються ви-сокою частотою ускладнень, таких як холанпт,
стриктура агастомозу, жовчокамяна хвороба та холангюкарцинома [11, 17, 21].
Видалення (екстирпац1я) КХ вимагае ретель-ного препарування в гепато-дуоденаль зв'язц1 та у воротах печнки через небезпечнють поранения стовбура воротноТ вени та печнковоТ артерИ.
Найвщповщалы-мшим моментом операци видалення КХ е звтьнення стнки кюти, яка прилягае до воротноТ вени та печнковоТ артерИ. 3 метою попередження ушкодження судин необхщно в1ддтити ст1нку кюти вщ атчастоТ оболонки, яка залишаеться на судинах. Пюля закнчення моб1л1зацИ KicTy видаляють единим блоком ¡з жовчним MixypoM. Ця методика запро-понована Lilly [18]. Дал1 формують гепатико-еюноанастомоз за Ру. В ц1лому, операц1ю холецистектом1ю з цистектом1ею, гепатико-еюноанастомозом I У-под1бним м1жкишковим анастомозом за Ру 61льш1сть автор1в вважають и единою в1рною операц1ею в л1куванн1 КХ у д1тей [2, 5, 6, 8].
Серед ускладнень в п1сляоперац1йному пер1од1 протягом 4 рок1в також зустр1чаються холанг1ти, причиною якого е рефлюкс кишкового вм1сту у жовчн1 шляхи [2, 5, 6]. Тому для попередження цього ускладнення р1зними авторами пропону-ються р1зн1 антирефлюксн1 механ1зми [1, 2, 4, 23].
Зустр1чаються поодинок1 пов1домлення про л1кування III типу КХ - холедохоцеле [20, 23]. Таким патентам проводять або ендоскоп1чну сф1нктеротом1ю [8] або в1дкриту трансдуоде-нальну пап1ллосф1нктеропластику [7].
При динам1чному дослщжены жовчовивщноТ системи як п1сля операцм внутр1шнього дрену-вання, так i п1сля екстирпацп при зм1шаних формах к1сти, виявляють покращення функци печ1нки та зменшення д1аметру розширених внутр1шньопеч1нкових проток1в [19]. Але звертае на себе увагу той факт, що не зважаючи на вщсутысть перешкоди в1дтоку жовч1 розм1ри к1стозно зм1неного холедоха не зм1нюються. Сп1вставляючи холанг1ограми i дан1 п1сляоперац1йного радю1зотопного досл1дження дозволяють передбачити, що при наявност1 обструкци дистального в1дд1лу холедоха спершу в1дбуваеться к1стозна д1лятац1я ттьки загальноТ жовчно! протоки. В процес1 розвитку хвороби жовчна г1пертенз1я, яка перюдично виникае, "гаситься" в порожниы холедоха, яка розширюеться. По мр того, як можливост1 декомпреси вичерпуються в процес вступають вищерозташоваы в1дд1ли - загальна печ1нкова та внутр1шньодольов1 печ1нков1 протоки [1].
Висновки
1. К1ста холедоха як вроджена вада розвитку жовчних шлях1в мае дектька г1потез виникнення i вщноситься до х1рурпчноТ патологи.
2. Haöip симптом1в к1ст холедоха в1др1зняеться вщр1зняеться багатовар1антн1стю, але найчаст1ше супроводжуеться механнною жовтя-ницею та болевим симптомом. В сучасних умо-
вах основним i достов1рним скрин1нговим методом д1агностики к1ст холедоха в пац1ент1в е ультрасонограф1я та комп'ютерна томограф^. Ультрасонографнне досл1дження мае також д1агностичну ¡нформативн1сть в пренатальному nepiofli.
3. Операцию вибору при л1куванн1 к1ст холедоха е цистектом1я з холецистектом1ею, на-кладанням гепатикоеюноанастомозу та У-под1бного м1жкишкового анастомозу за Ру з формуванням антирефлюксного клапану на вщвщнм петл1. Операци внутр1шнього дренуван-ня к1ст холедоха е непротокольними.
Перспективи подальших дослвджень Наш1 дослщження дозволяють вказувати на наявн1сть проблем в д1агностиц1 та х1рург1чному л1куванн1 к1ст холедоха у д1тей. Накопичення кл1н1чного матер1алу з ц1еТ проблеми дозволить ч1тк1ше розробити оптимальн1 пщходи до д1агностики та л1кування д1тей ¡з к1стами холедоха.
Л1тература
1. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. -М.: Медицина, 1982. -384 с.
2. Ашкрафт К.У., Холдер Т. М. Детская хирургия. -Т.2. -СПб., Пит-Тал, 1997. -С.169-177.
3. Баиров Г.А., Шамис А.Я., Алиев Б.О. Врожденная кисто-зная трансформация общего желчного протока у детей // Вестн. хирургии. -1978. -№4. -С.96-99.
4. Кривченя Д.Ю., Юрченко Н.И., Клименко Е.Ф., Яременко В.В. Диагностика и хирургическое лечение кист общего желчного протока у детей // Клинич. хирургия. - 1990. -№6. - С.10-12.
5. Кривченя Д.Ю., Яременко В.В. Xipypri4He лкування ме-хашчних жовтяниць в дитячому Bi^i // Зб.наук. праць cniBpo6iTHHKiB КМАПО ¡м. П.Л.Шупика 2002, випуск 10, книга 1. - С.144-149.
6. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков: Монография / М.Е.Ничитайло, В.В.Грубник,
A.Л.Ковальчук и др.- К.: Здоров'я, 2005. - 424 с.
7. Хирургия желчных путей /Богуслав Нидерле и соавт. -Прага: АВИЦЕНУМ - Мед. изд., 1982. - 492.
8. Хирургия печени и желчевыводящих путей /А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, М.Е.Ничитайло, Б.В.Доманский. К.: Здоров'я, 1993. -509 с.
9. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. /Под ред З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. -M.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. -С.587.
10. Babbitt D.P. Congenital choledochal cyst. New etiological concept based on anomalous relatioships of the common bile duct and pancreatic bulb // Am. Radiol. -1969. -Vol.12. -P.231-232.
11. Carcinoma related to choledochal cyst with internal drainage operations /T.Todani, Y.Watanabe, A.Toki, N.Urushihara // Surg. Gyn. Obst. -1987. -Vol. 164, No 1. -P.61-64.
12. Choledochal Cyst. Its Possible Autonomic Involvement in the Bile Duct / M.Kusunoki, T.Yamamura, T.Takahashi et al.// Arch. Surg. -1987. -Vol. 122, No 9. -P.997-1000.
13. Choledochal cysts in infants and children / U.Poddar,
B.R.Thapa, M.Chabra et al. // Indian Pediatr. -1998. -Vol. 35. -P.613-618.
14. Crittenden S.I., McKinley M.J. Choledochal Cyst - Clinical Features and Classification // Am. J. Gastroenterol. -1985. -Vol.80, No 8. -P.643-647.
15. Congenital Bile Duct Dilatation in Children /Chang Mei-Hwei., W.Teh-Hong, C.Chin-Chian, H.Wen-Tsung // J. Ped. Surg. -1986. -Vol. 21, No 2. -P. 112-117.
16. Filler R.M., Stringel G. Treatment of choledochal by excision // J. Ped. Surg. -1980. -Vol. 15. -P. 437-442.
BÎCHÈK ytcpatnctiKoi' мeдuчнoï cmoмamoлoггчнoï aкaдeжiï
17. Krivchenya D.U, laremenko V.V. Surgical treatment of choledochal cysts in children // 9 Zjazd Polskiego To-warzystwa Chirurgow Dzieciecych, Krakow, 19-21.09.1996. Abstracts. - P.115.
18. Lilly J.R. The surgical treatment of choledochal cysts // Surg. Gynec. Obstet. -1979. -Vol.149. -P.36-42.
19. Long-Term Results Following Hepatico-Jejunostomy With Anirefluxive Valve in Patients With Congenital Pancreatico-Biliary Function Anomaly /M.Gharib, R.Engelskirchen, A.M.Holschneider et al.// Z. Kinderchir. -1989. -Vol. 44, No 4. -P.72-77.
20. Manning P.B., Polley T.Z., Oldham V.J. Choledochocele: an unnusual form of choledochal cyst // Pediatr. Surg. Int. -1990. -Vol. 5. -P.22.
21. Surgical management of choledochal cysts / C.H.Scudamore, A.W.Hemming, J.P.Teare et al. // Am. J. Surg. -1994. -Vol.167. -P.497-500.
22. Schroeder D., Smith L., Prain C. Antenatal Diagnosis of Choledochal Cyst at 15 Weeks Gestation: Etiologic Implications and Management // J. Ped. Surg. -1992. -Vol. 24, No 9. -P.936-939.
23. Watanatittan S., Niramis R. Choledochal cyst: review of 74 pediatric cases // J.Med. Assoc. Thai. -1998. -Vol.31, No 8. -P.586-595.
Реферат
КИСТЫ ХОЛЕДОХА У ДЕТЕЙ: 25 ЛЕТНИЙ ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Кривченя Д.Ю., Яременко В.В., Притула В.П., Ксёнз И.В.
Ключевые слова: кисты холедоха, холангит, диагностика, лечение, дети.
Авторами проведены параллели между обзором литературы по кистах холедоха и собственным 25-летним опытом диагностики и лечения 72 детей с кистами холедоха в воздаете от 1,5 месяцев до 15 лет. Обращается внимание на тот факт, что сочетание симптомов кист холедоха отличается в каждом, отдельном случае, но на первый план выступает механическая желтуха. В настоящее время основным скриннинговым методом д1агностики кисты холедоха у пациентов любого возраста, в том числе и пренатально, является ультразвуковое исследование печени. Операцией выбора при лечении кист холедоха является цистэк-томия с холецистэктомией, наложение гепатикоеюноанастомоза с У-образным межкишечным анастомозом по Ру. Операция по созданию билиодигестивного анастомоза должна дополняться созданием антирефлюксного клапана на отводящей петле. Операции внутреннего дренирования при лечении кист холедоха являються непротокольними.
УДК 616.361/.368-089.193.4
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ И РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ*
Кузьменко А.Е., Шаталов А.Д., Хацко В.В., Межаков C.B., Кудельник А.Н.
Государственный медицинский университет, ДОКТМО, г.Донецк
В статье авторами проведен анализ причин, приводящих к повреждениям и рубцовым стриктурам желчных протоков. Авторы анализируют возможные варианты оперативных вмешательств при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков, описан алгоритм хирургической тактики при указанной выше патологии. Выполненный авторами анализ причин, приводящих к повреждениям и рубцовым стриктурам желчных протоков позволяет практическим врачам-хирургам избегать манипуляций, которые могут привести к возможности возникновения повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков. Описанный авторами алгоритм хирургической тактики и анализ возможных оперативных вмешательств позволяет практикующим врачам-хирургам в случае возникновения ятрогенного повреждения или развития рубцовой стриктуры желчных протоков правильно выбрать тактику оперативного вмешательства, что в свою очередь позволяет снизить послеоперационную летальность и число послеоперационных осложнений, а, следовательно, длительность пребывания больного в стационаре.
Ключевые слова: желчные протоки, рубцовые стриктуры, хирургическое лечение.
Целью работы явились разработка оптимального алгоритма хирургической тактики при ятро-генных повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков, совершенствование способов и инструментария при их хирургическом лечении.
Введение
Повреждение желчевыводящих протоков является осложнением оперативных вмешательств и составляет 0,1-0,6% при открытой хо-лецистэктомии ХЭ, а при лапароскопической ХЭ - 1% [1, 2, 3] Малоинвазивные методы операций привлекают к себе экономичностью, меньшей агрессией, большой степенью визуализации, ранней реабилитацией больных, минимальным количеством осложнений. Однако, и они не лишены потенциальной опасности ятрогенных травм желчных протоков, связанных как с особенностями используемой аппаратуры (высокочастотная энергия), так и несовершенством режущих эндоскопических инструментов, техническими погрешностями хирурга [4, 5, 6, 7].
Материалы и методы обследования
В клинике факультетской хирургии за последние 10 лет оперированы 111 больных с ятроген-ными повреждениями желчевыводящих протоков, полученными в других больницах. Среди оперированных больных были 34 мужчины и 77 женщин в возрасте от 19 до 83 лет.
Плановая ХЭ производилась у 74 (67,9% ) чел., экстренная - у 35 (32,1% ). У 83 пациентов повреждение желчных протоков было обнару-
* Работа является фрагментом НИР: Современная диагностика и лечение доброкачественных заболеваний гепатопан-креатодуоденальной зоны. № государственной регистрации 0103и007868, шифр У11 04.04.14. 2004-2007 гг.
