CC BY
14
ныи доступ через заднюю стенку пахового канала является рациональным, отвечает критериям максимальной доступности и физиологической дозволенности для лечения промежностных, за-пирательных, седалищных грыж, а также может применяться для лечения рецидивных паховых и бедренных грыж.
Литература
1. Бондарев A.A. Топографо-анатомическое и клиническое обоснования лапароскопической холецистэктомии в условиях выбора рациональных оперативных доступов и техники эндохирургического вмешательства: Дис.. д-ра мед.наук; Курск.мед.ин-т.-Курск, 2001.- 214с.
2. Колесников С.А. Концепция аутогерниоплавстики в лечении наружных брюшных грыж: Дис.. д-ра мед.наук / Курск.мед.ин-т.-Курск, 1999.-377с.
3. Максимов Н.М. Ущемленная грыжа запирательного канала // Здравоохранение Белоруссии.- 1986.-№9.- С.73.
4. Просяный Э.В. Бедренные грыжи после паховой гернио-пластики // Хирургия.-1989.-№2.-С.66-68.
Реферат
Х1РУРГ1Я РЕЦИДИВНЫХ ПАХВИННИХ, СТЕГНОВИХ ГРИЖ I ГРИЖ ТАЗОВОГО ДНА Колесыков С.А., ГорелкС.Г., Косовский Ю.А., Петренко Д.Г.
Ключов1 слова: рецидивна грижа, базовий Ha6ip "MiHi - асистент", тсляоперацшы ускпаднення.
Вивчено результати xipypri4Horo лкування рецидивних гриж з використанням базового Ha6ipy "MiHi - ассистент" i розробленного нами вшструменту. При рецидивних пахвинних грижах примшяли поперечний доступ типу Nyhus. PaHeBi ускладнення були у 0,8% спостережень, ¡шем1чний орхоепщедим1т - у 0,1% хворих. При рецидивних стегневих грижах використовували модифко-ваний cnoci6 Rives. Ускпаднень при даному вид1 оперативного втручання не спостер1гали. Для лкування гриж тазового дна нами розроблено доступ через задню стшку i ¡нструмент ретрактор. Ускладнень i рецидива гриж1 в цм rpyni хворих не було.
9.
10.
11.
12.
Современные методики хирургического лечения паховых грыж (методические рекомендации) /А.Д.Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков, Д.А.Федоров// РНЦХ РАМН.-М.: РАМН.-2003г.-28 с.
Созон - Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургическихдоступов к внутренним органам.- Л.: Медгиз, 1954
Филиппов А.А. Ущемленная рецидивная грыжа запирательного отверстия // Вестн. хирургии.- 1989.-№2.-С.61. Цуканов Ю.Е. Аналитическая и клиническая экспертиза разрешающих возможностей абдоминальной и забрю-шинной хирургии из мини-доступа // Эндоскопическая хирургия.-1999.-№4.-С.27-30.
Fein D.A. CT of an obturator hernia .//J Comput Assist To-mogr.- 1995.- Vol.19.- P.330-332.
Nyhus L.M. Hernia L.M. Nyhus R.E. Condon.-Philadelphia: Toronto ,1978.
Rives J.L. La Chirurgie moderne des hernies de l aine // Cab.Med. - 1982. - Vol.7, №20. - P.1205-1218. Stoppa R. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin // Surg. Clin. North Am -1984.- Vol.64.-P.269-286.
УДК 616.61-089.843+616.342/.37-089.843
ТРАНСПЛАНТАЦ1Я П1ДШЛУНК0В01 ЗАЛОВИ Н0ВИМ СПОСОБОМ «МЕиМ-РОРТА^ЕМТЕ^С»*
Кот О.Г., Андр{енко В.В., Семенова Т.В.
Донецький державний медичний уыверситет, м. Донецьк
У свгтовгй клгнгчнгй практицг донинг гснуе низка суперечливих питанъ щодо формування опти-малъних донорсъко-реципгентних зв^язкгв при трансплантацгг пгдшлунковог залози. Сприяютъ цъому, в першу чергу, доволг частг хгрурггчнг та метаболгчнг ускладнення, що виникаютъ в пгс-лятрансплантацгйному пергодг. Нами виконано експерименталънг дослгдження на 60 собаках, спрямованг на вдосконалення хгрурггчног технгки операцггг та зниження частоти пгсляопера-цгйних ускладненъ. Запропоновано споЫб забору та пгдготовки тдшлунковог залози до трансплантацп у виглядг панкреато-дуоденалъного комплексу з залученням до складу останнъого двох власних нейроганглггв на збержених гх пгсляганглгонарних зв'язках з комплексом г з живлячими цг вузли мгкросу динами. Розроблено приоритетний спосгб хгрурггчног регннервацгг панкреатич-ного трансплантата шляхом ганглго-мезентергкопексгг. Вдосконалено гнтрапорталъне вгдведен-ня гнкрету пересадженог тдшлунковог залози в реципгентний органгзм завдяки використанню подовженного фрагменту донорсъког воротног вени. Модифгковано методику ентералъного вгдве-дення екскрету трансплантата шляхом формування секретовивгдного спгвустя мгж дуоденалъ-ним сегментом та худою кишкою поза перетинання останнъог. Резулътати дослгдженъ показали, що запропонованг технологгг формування основних донорсъко-реципгентних зв^язкгв суттево покращуютъ структурно-функцгоналъний статус пересадженог тдшлунковог залози, пгдвищу-ючи гг толерантнгстъ до вгдторгнення, строки функцгонування, а також виживангстъ реципге-нтгв.
Ключов1 слова: трансплантащя, панкреато-дуоденальний комплекс, решнерващя, ентеральний дренаж, портальний дренаж.
Вступ
Пщшлункова залоза вщноситься до органних трансплантат!в, що пересаджують в кпУчый практиц в гетеропозиц1ю [10,12]. Загальноприй-нята в трансплантацмый xipypriï «кпасична» пересадка тдшлунково!' залози на клубов! судини з
анастомозуванням донорського сегмента два-надцятипало!' кишки з сечовим MixypoM реците-нта е найбтьш радикальним способом лкування ¡нсулнозалежним цукровим дебетом i в 95-98% под1бних операцм дозволяе досягти еуглкемн-ного статусу рецитент1в i регресування вторин-них д1абетичних ускладнень [9,11,13,21]. У свт
* В cmammi викладенi результаты держбюджетноУ НДР «Обгрунтування оптимальних донорсько-рецип/ентних зв'язк/в при трансплантацппанкреато-дуоденального комплекса» № держреестрацп 01030007885 (МОЗ УкраУни)
накопичено бтьше, ыж 20-тисячний, переважно позитивний досвщ под1бних операцм, в тому чи-сл1 з одночасною або послщовною за пересадкою нирки [8,19]. При цьому «моно»-трансплантацт пщшлунковоТ залози у вигляд1 панкреато-дуоденального комплекса поступово поширюе свое розповсюдження \ в 2006 роц1, згщно даних М1жнародного реестру трансплан-тацм, перетнула 7-тисячний руб1ж [16].
XIрург1чн1 аспекти панкреатичноТ трансплантологИ й дотепер мають активний науково-практичний розвиток, завдяки удосконаленням способ! в забору трансплантат^, розробкам ре-конструктивних анпох1рурпчних втручань в про-цеа IX пересадок, оптимЬацтм секретовивщних анастомоз^ та ¡н. [14,16]. Але й дониы х1рурпчна технка пересадки пщшлунковоТ залози практично всюди не передбачае виконання будь-яких протиденервацмних захода завдяки вщсутност1 науково обфунтованих \ клннно адаптованих р1шень даноТ проблеми [2,7,15]. Доведений розвиток пюляденервацмних рецепторно-метаболнних порушень та енергодефщитного стану трансплантат^, регресивы змЫи в тканинах у вигляд1 ¡нфтьтративно-скперотичноТ трансформаций обл1теруючоТ артерюлопати, а також встановлення патогенетичноТ причетност1 неспецифнного (денервацмного) ушкодження до мехаызмв реал^аци синдрому хроннного вщторгнення визначило необхщнють практичного вир1шення проблеми активно!' х1рурпчноТ ре-¡ннервацИ панкреатичних алотрансплантат1в [1,2,7,18]. Дискусмними залишаються питання вщведення ¡нкрету та екскрету трансплантата до рецитентного оргаызму. Вщносно част1 пюля-трансплантацмы ускпаднення, пов'язаы з нефн зюлопчним потраплянням ¡нкрету стандартно пересадженого трансплантата до системного кровооб1гу (ппершсулнем1я, мюкардюдистоф1я, прогресування макроваскулярноТ хвороби) та екскрету до сечового м1хура (цистит, рефлюкс-телонефрит, уросепсис) суттево знижують тер-мши пюляоперацйного повноцнного функцюну-вання та ¡снування трансплантат!в, а також ви-живаност1 рецитент1в [17,20].
Тому метою нашого дослщження була оптимн зац1я технологи формування анатомнних зв'язюв трансплантата пщшлунковоТ залози в оргаызм1 рецитента, що сприяли б покращенню структурно-метаболнного статусу та збтьшен-ню термов функцюнування трансплантат^, зниженню ктькост1 пюлятрансплантацмних ускладнень, подовженню виживаност1 рецитен-т1в.
Матер1али 1 методи
Сукупнють експериментальних дослщжень бу-ло виконано на 60 собаках вагою 14-30 кг.
Розробку експериментальних вдосконалень виконували наступним чином. У експеримент1 на собацндонор1 масою 14 кг з модельованою моз-ковою смертю кпитюванням обох сонних арте-
рм проводили премедикац1ю атротном, реланн умом \ морфшом за 20 хвилин до оперативного втручання. 1нгаляцмний наркоз здмснювали апаратом "Полнаркон-4" за допомогою азеотро-пно1 сум1ш1 та кратними введениями фентанту з дроперидолом за схемою нейролептанальгези. Через мкрокатетер, введений у епщуральний проста, дробово вводили 5 мл лщокану \ 1 мл промедолу для пролонгованоТ перидуральноТ анестези. На Шб (за Гведелом) стади наркозу виконували повну серединну стерно-лапаротом1ю, операцмне поле розширювали за допомогою двох додаткових розр1з1в паралельно ребровим дугам. Чотири сформованих клапт1 черевноТ стшки, що утворювалися теля Тх вщво-роту, фксували до шфи. Нижче ниркових арте-рм мобт^ували аорту \ задню порожнисту вену. Через розрЬ довжиною 0,5 см на переднм ст1нц1 аорти, досягаючи канюляц1ею р1вня трохи вище за д1афрагму, вводили однобалонний зонд, ви-готовлений з катетера Фолей. Балон введеного в черевну аорту катетера роздували явно вище черевного стовбура, на дистальний вщдт черевноТ аорти накпадали затискач. По™ починали вщмивання вщповщного басейну оргаыв черевноТ порожнини розчином Рингера-Локка (10-12° С) до появи прозороТ рщини. Пюля вщмивання проводили перфуз1ю розчином ЕвроколлЫз (4° С) в об'ем1 250 мл. Для декомпреси канюлювали задню порожнисту вену трубкою вщ одноразово!' системи вище за б1фуркац1ю. Паралельно проведению вщмивання \ перфузи виконували «блоковий» забф панкреато-дуодено-л1енального органокомплексу, використовуючи при цьому селезЫку в якост1 утримувача при ка-удально-краыальному видалены майбутнього трансплантата. Забф панкреато-дуоденального комплексу здмснювали на судиннм н1жц1 з аортального майданчика з гирлами черевного стовбура \ верхньоТ брижовоТ артери \ з цтеспрямо-вано подовженою додатковою мобт1зац1ею кукси воротноТ вени, включаючи два основних вла-сних вегетативних нейрогангл1я на пщлягаючих збер1ганню пюляганглюнарних зв'язках \ крово-постачаючих ц1 вузли м1кросудинах. Протягом здмснення процедури забору панкреато-дуоденального алотрансплантата навмисно ви-д1ляли \ вилучали маг1страль донорськоТ воротноТ вени, перетинаючи 1Т не менш ыж в 5 см в1д селезнково-брижового венопортального злиття. Дал1 вид1ляли сегмент низхщного в1дд1лу двана-дцятипалоТ кишки довжиною 6-7 см з двома прилеглими до нього парусопод1бними трапец1е-видними клаптями задньоТ париетальноТ очере-вини [6]. Вилучений органокомплекс вмщували в лоток ¡з охолодженим розчином Свроколлнз (4°С) \ шматочками стерильного льоду, де проводили його остаточне "в1дмивання" \ х1рург1чну "допрепаровку" в1д кл1тковини ¡з збереженням на вентральних поверхнях аорти двох великих че-ревних нейроганглИв \ кровопостачаючих Тх су-дин. При цьому через гирла черевного стовбура
Том 7, Выпуск 1-2
125
\ верхньоТ брижовоТ артерИ у викроеному аортальному майданчику "доперфузовували" весь комплекс консервантом до появи чистого розчи-ну з кукси воротноТ вени трансплантата.
У ход1 ж екстракорпоральноТ хфурпчноТ оброб-ки трансплантата частину низхщного сегмента дванадцятипалоТ кишки, несучого на соб1 з боюв два прилеглих до нього заготовлених очеревин-них клаптя, вщакали вгор1 \ внизу м1ж степлера-ми з додатковою перитоызац1ею виконаних ме-ханнних шв1в на його юнцях ручними серозно-м'язовими швами. Дал1 одним з пщготовлених очеревинних клапт1в швово вкривали задню стн нку дуоденального сегмента, додатково зану-рюючи \ швово герметизуючи цим самим кпап-тем обидва заглушених серозно-мязовими швами кнця фрагмента дванадцятипалоТ кишки, а другий пщготовлений очеревинний клапоть вкладали поверх першого, додатково змщнюючи таким чином задню стЫку дуоденального сегмента [5].
Паралельно з операцию на доноров! вводили в наркоз безпорщну велику собаку-рецитента масою 25 кг. Параректальным доступом зправа проводили лапаротом1ю. Петл1 кишечника змн щали догори \ лворуч, видтяли кпубов1 судини рецитентноТ зони \ загальну брижову вену до рь вня формування стовбура воротноТ вени. Пот1м м1ж парами кпем Блелока робили в цих судинах артерю- \ венотомны отвори для майбутнього анастомозування вщповщно з аортальним "май-данчиком" \ довгою куксою воротноТ вени трансплантата. Переносили панкреато-дуодено-нейроганглюзний комплекс у пщготовлену реци-п1ентну зону, де аортальний "майданчик" з дво-ма гирлами кровопостачаючих трансплантат ар-терм анастомозували ручними атравматичними швами В1а1оск з раыше виконаним ангюстомн-ним отвором в загальнм кпубовм артери по типу "юнець в бк". Довгу куксу воротноТ вени анастомозували "юнець у &к" з дистальним сегментом рецитентноТ брижовоТ вени, використовуючи при цьому орипнальний вивертаючий безперер-вний матрасний циркулярний судинний шов. Ор-ганокомплекс включали у кровооб1г \ дочкува-лись ознак реваскуляризаци всього трансплантата [4]. Пюля повного включения комплексу в кровоо&г рецитента формували секретовивщне ствустя диметром до 1,5 см за типом "бк у Ей к" з1 сторони вкритоТ очеревиною передньоТ стЫки дуоденального сегмента з пщведеною до нього довгою петлею худоТ кишки рецитента дворядн-вим швом. Пот1м формували стенозуючу заглушку и привщного колна петл1 на вщстат 5 см вщ дуоденоеюнального ствустя шляхом лтювання просв1ту кишки до нульового диметру ниткою, що не розсмоктуеться, додатково при цьому на-кпадаючи ряд серозно-м'язових шв1в за периметром "заглушки" кишки. Пюля цього м1ж привщ-ною \ вивщною петлями худоТ кишки утворювали типовий брауывський ентеро-ентероанастомоз дворядним швом [3]. Операцмну рану ушивали
до дренаж^.
Контрольну групу складали тварини, яким бу-ло пересаджено панкреато-дуоденальний комплекс стандартно - з системним вщведенням ¡н-крету та сечом1хуровим вщведенням екзосекре-ту трансплантата поза використання будь-яких нейрокорегуючих оперативних заходв.
У тслятрансплантацмному период! проводили загальноктннт, 61ох1м1чн1, морфолопчт методи дослщження.
Результати та обговорення
На вщмЫу вщ контрольних груп, де через 20 хвилин отеля включения в кровоооб1г сегмент дванадцятипалоТ кишки був атоннним, тиск у протоку пщшлунковоТ залози не перевищував 58 мм вод. ст. Через 60 хвилин кишка в^уально виразно не перистальтувала, але електромюг-рафнно фксували низькоампл1тудн1 осциляци, тиск у протоку становив 130+10 мм вод.ст. У до-слщнм груп1 через 20 хв. дванадцятипала кишка виразно \ асинхронно скорочувалася, електромн ографнно фксувалися невисою осциляци, тиск у протоку залози не перевищував 110+5 мм вод. ст. Через 60 хв перистальтика неютотно (р>0,05) вщр^нялася за даними електромюграфи вщ ос-циляцм, що виходять з власноТ дванадцятипалоТ кишки рецитента, тиск в панкреатичному прото-ц1 дор1внював 140+15 мм вод.ст., що вщповщало близькому до початкового р1вня параметра ¡нта-ктноТ тварини. Через 12 д1б в контрольнм груп1 осциляци фактично не фксувалися, в дослщнм ж електромюграф фксував осциляци, як1 не Мали ч1тких вщммностей м1ж показниками знятих через 60 хв \ 12 д1б. Через 30 д1б в контрол1 дуо-денальний сегмент був повыстю атоннним, а в досвщ - електромюграф фксував осциляци, як1 в пороняны з показниками знятих через 12 д1б залишалися без змш. При пстолопчному досль джены через 8-10 д1б спостер1галася загибель майже вах нервових кттин черевних вузл1в в контрольнм грут, а в дослщних трупах на св1т-лооптичному р1вы виявлялася структурно збе-режена нервова тканина з реактивними зм1нами, що свщчить про те, що необхщною умовою збе-реження життездатност1 нейроганглив е Тх адек-ватне кровопостачання. Через 30 д1б там же ви-являлися лише поодинок1 дегенеративы зм1ни в нервов1й тканин1 одиничних вегетативних вузл1в. До того ж в досвщ1 спостер1гався ретроградний аксонний транспорт у збережен1 гангл1озн1 ней-рони, який п1дтверджували виявленням перок-сидази хр1ну бензидиновим методом за Мезула-мом. При г1стофлюоресцентному вивчены зр1з1в нейрон1в ганглИв в дослщнм груп1 визначалося в них виразне св1ч1ння мед1атора.
Терм1ни виживаност1 дослщних рецип1ент1в ¡з використанням удосконаленого портального вщ-ведення венозноТ кров1 та ентеральним в1две-денням екзосекрету трансплантата в1рогщно в1др1знялись в1д таких у контрольних групах, становлячи в середньому 18,3 и 12,1 в1дпов1дно.
На аутопси у контрольних тварин встановлюва-ли ознаки пневмони (п1сля загибел1 на 5-7 день -морфолопчы ознаки рестраторного дистрес-синдрому), важкоТ мюкардюдистрофи, а в трансплантат! - геморапчний панкреатит. В трупах з удосконаленим портальним вщведенням венозноТ KpoBi спостер1гали менш виражеы 3Mi-ни в легенях i серцево-судиннм систем! на тл1 пом1рних дистрофнних процеав у гепатоцитах.
БюхЫчно спостер1гали пригннення метаболн зму ninifliB у rpyni з портальним дренажем, що виявлялося у високих р1внях ТГ (5,1±0,8 ммоль/л пороняно з 2,3±1,2 ммоль/л у контроле i холестерину плазми (10,2±1,4 ммоль/л i 5,8±1,8 ммоль/л вщповщно). В rpyni з портальним вщве-денням ¡нкрету трансплантата визначали "м'яку" ппоглкем1ю (3,2±0,5 ммоль/л) на тл1 незначноТ ппершсулнеми (632+47 мг/л), у той час, як у ко-нтрол1 ц показники складали вщповщно 12,7+0,3 мМоль/л и 861+65мкг/л, що свщчило про глибою порушення регуляци вуглеводного обмЫу i про позитивний ефект ¡нсулшазноТ функци печнки у вигляд1 ТТ нормалЬаци.
Уролопчы ускладнення з боку рецитентного оргаызму (рефлюкс-тслонефрит, цистит i гема-тур1я, уросепсис, сечовий рефлюкс-панкреатит) суттево обтяжували пюляоперацмний перюд в контрольних трупах, примушуючи довол1 часто виконувати повтори! операци, а ¡нод1, призводя-чи до загибел1 рецитента. В протилежнють - в дослщних трупах спостер1гались поодиною ускладнення (недостатнють м1жкишкового ству-стя), пов'язаы з х1рурпчною технкою виконання донорсько-рецитентних етапв трансплантаци.
Висновки
Анал1з отриманих даних дозволив у першому наближены встановити, що використання ней-розбер1гаючих оперативних захода при ало-трансплантаци панкреато-дуоденального комплексу позитивно впливае на структурно-функцюнальний стан пересадженоТ пщшлунко-Boi залози та пщвищус ф1з1олог1чн1 якост1, зок-рема, мюгенний тонус i перистальтичну актив-HicTb дуоденального сегмента. Збереження ган-глюнарних артерм е необхщною умовою життс-здатност1 вегетативних вузл1в, що вщповщно за-безпечуе полтшене функцюнування трансплантата.
Включения трансплантата пщшлунковоТ залози у басейн воротноТ вени мае наочы позитивы наслщки, що виявляються у в1ропдно бтьш три-валих термнах виживання рецитента i трансплантата, кращому "метаболнному ефектГ та бтьш тонкм регуляци патолопчних порушень. Зазначене досягасться завдяки ф^юлопчному включению пересадженоТ пщшлунковоТ залози у систему портального кровооб1гу, що забезпечус протективний liver-effect.
HapernTi, ентеральне вщведення екзосекрету вщ алотрансплантату пщшлунковоТ залози е бтьш ф^иолопчним, що виявлясться в ¡статно-
му знижены пюляоперацмних ускладнень, що, як правило, пов'язаы з хфурпчною технкою виконання оперативних захода, у той час як Mixy-рове вщведення сприяс потраплянню фермент^ пщшлунковоТ залози у сечовивщы шляхи ¡з на-ступним ¡нфкуванням i розвитком вторинних уролопчних ускладнень, що ¡стотно впливають на функцюнапьний стан трансплантата i на жит-тя рецитента.
Л1тература
1. Василенко B.T., Лихоткина Л.Н., Куренкова Л.Г., Харьковская А.Г. Гистоэнзимэтическая характеристика влияния денервации и делимфатизации на стурктурно-биоэнергетические конформации донорской почки // Трансплантология и искусственные органы. - М., 1986. -С. 127-130.
2. Кот А.Г. Хирургическая денервация и реиннервация почечного трансплантата: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.00.41., 14.00.27. - Москва, 1997. - 387 с.
3. Кот О.Г., AHflpicHKO B.B. Cnoci6 вщведення панкреатич-ного секрету при апотрансплантацп пщшлунково!' залози. ПатентУкраТни № 76180. - 2006, Бюл.№7. - 8с.
4. Кот О.Г., AHflpicHKO B.B. Cnoci6 вщновлення кровооб1гу в панкреато-дуоденальному комплекс! при трансплантацп. ПатентУкраТни № 76620. - 2006, Бюл.№8. - 8с.
5. Кот О.Г., Гусак В.К., Андр1снко В.В. Cnoci6 обробки дуоденального сегмента при алотрансплантацп пщшлунковоТ залози. Патент Украши № 47318. - 2002, Бюл.№6. -6с.
6. Кот О.Г., Гусак В.К., Андр1снко B.B. Cnoci6 трансплантацп панкреато-дуоденального комплексу. Патент УкраУни № 48469. - 2002, Бюл.№8. - 10с.
7. Христуленко А.О. Обфунтування нейрозбер1гаючоТ трансплантацп нирки та двониркового комплексу: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.01.08. - К., 2003. - 166 с.
8. Becker B.N., Brazy P.C. Simultaneous pancreas-kidney transplantation reduces excess mortality in type 1 diabetic patients with end-stage renal disease // Kidney Int. - 2000. -Vol.57. - P. 2129-2135.
9. Burke G.W., Ciancio G. Ten-year survival after simultaneous pancreas-kidney transplantation with bladder drainage and tacrolimus - based immunosupression // Transplant. Proc. -2001. - Vol.33. - P. 1681 - 1683.
10. Ennio La Rocca, Antonio Secchi. Indications for pancreas transplantation // Current Opinion in Organ Transplantation. - 2001. - Vol.6. - P.199-204.
11. Gross C.R. Quality of life after pancreas transplantation: a review // Clin. Trnsplant. - 1998. - Vol. 12. - P. 351 - 361.
12. Gruessner R. Living donor pancreas transplantation // Transplantation. - 2002. - Vol. 16. - P.108-119.
13. Gunnar Tyden. Long-term effects of pancreatic transplantation on secondary complications of diabetes // Current Opinion in Organ Transplantation. - 2001. - Vol.6. - P.194-198.
14. Humar A. Decreased surgical risk of pancreas transplanata-tion in modern era // Ann.Surg. - 2000. - Vol. 231. - P.269-275.
15. Korsgren O., Jansson L. Reinnervation of syngeneic pancreaticoduodenal grafts in rats // Transplantation. - 2001. -Vol.71. - P. 8-13.
16. Martin M.L., Nasimul A. The long-term management of pancreas transplantation // Transplantation. - 2006. - Vol.82., №8. - P.991-1003.
17. Mazur M.J., Rea D.J. Decline in native renal function early after bladder-drained pancreas transplantation alone // Transplantation. - 2004. - Vol.77, №6. - P. 844-849.
18. Nally J.V., Gavin J., Sankari B. Regeneration of afferent and efferent renal nerves following transplantation // J.Am.Soc.Nephrol. - 1991. - Vol.2. - P.784-786.
19. Stratta R.J. Simultaneous cadaveric pancreas and living donor kidney transplant: a logistic nightmare or a reasonable solution compared with PAK? // Curr. Opin.Org. Transpl. -2003. - Vol. 8. №2, - P.179-185.
Tom 7, Выпуск 1-2
127
20. Toshinori Ito. Immunological characteristics of pancreas transplantation: review and our experimental experience // Pancreas. - 2003. - Vol. 27, №1. -P.31-37.
21. Venstrom J. Survival after pancreas transplantation in patients with diabetes and preserved kidney function // Journal of Amer. Medic. Assoc. - 2003. - Vol.290, №21. - P.2817-2823.
Реферат
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ СПОСОБОМ «МЕиРО-РОРТАЬЕМТЕРЮ» Кот А.Г., Андриенко В.В., Семёнова Т.В.
Ключевые слова: трансплантация, панкреато-дуоденапьный комплекс, реиннервация, ентерапьный дренаж, портальный дренаж
В мировой клинической практике до сих пор существует ряд спорных вопросов относительно формирования оптимальних до-норско-реципиентных связей при трансплантации поджелудочной железы. Способствуют этому, в первую очередь, достаточно частые хирургические и метаболические осложнения, возникающие в посттрансплантационном периоде. Нами выполнены экспериментальные исследования на 60 собаках, направленные на усовершенстование хирургической техники операции и снижение частоты послеоперационных ослонений. Предложен способ забора и подготовки поджелудочной железы к трансплантации в виде панкреато-дуоденального комплекса с включением в состав последнего двух собственных нейроганглиев на сохранных их постганглионарных связях с комплексом и питающими эти узлы микрососудами. Разработан приоритетный способ хирургической реиннервации панкреатического трансплантата путём ганглио-мезентерикопексии. Усовершенствовано интрапорталь-ное отведение инкрета пересаженной поджелудочной железы в рецпипиентный организм благодаря использованию удлинённого фрагмента донорской воротной вены. Модифицирована методика энтерального отведения экзосекрета трансплантата путём формирования секретоотводящего соустья между дуоденальным сегментом и тощей кишкой без пересечения последней. Результаты исследований показали, что предложенные технологи формирования основних донорско-реципиентных свящей существенно улучшают структурно-функциональный статус пересаженной поджелудочной железы, повышая её толерантность к отторжению, сроки функционирования, а также выживаемость реципиентов.
УДК 616. 361 - 007.271 - 053.1 - 053.2 - 089
К1СТИ Х0ЛЕД0ХА У Д1ТЕЙ: 25 Р1ЧНИЙ Д0СВ1Д Д1АГН0СТИКИ ТА Л1КУВАННЯ 72 ПАЦ1ЕНТ1В
Кривченя Д.Ю., Яременко В.В., Притула В.П., Ксьонз 1.В.
Нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 О.О.Богомольця, 1нститут пед1атрп, акушерства та пнекологи АМН Украши, м. КиТв
Вищий державний навчальний заклад Украши «УкраТнська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Авторами проведеш паралел1 м1ж оглядом лтератури та власним 25 ргчним досвгдом дг-агностики та лтування 72 дтей з кгстами холедоха у вгцг вгд 1, 5 мжяця до 15 рокгв в однш клгнгцг. Наголошено, що набгр симптомгв шст холедоха в{др1зняетъся в кожному окремому випадку, але на перший план виспупае мехашчна жовтяниця. В даний час ос-новним г достовгрним скришнговим методом дгагностики шст холедоха в пащентгв любого вту, в тому числг г пренаталъно, е улътрасонографгя. Операщею вибору при тстах холедоха е цистектомгя з холецистектомгею, накладанням гепатикоеюноанастомозу та У-подгбного мгжкишкового анастомозу за Ру з формуванням антирефлюксного клапану на вгдвгднгй петлг. Операцп внутргшнъого дренування тсти холедоха е непротоколъними.
Ключов1 слова:-
■ кюти холедоха, д|агностика, Л1кування, д|ти, холанпт.
Вступ
KicTH холедоха (КХ) - рщкюна вроджена пато-лопя жовчних шлях1в, яка зустрнаеться з частотою 1:13000 новонароджених д1тей [7, 14]. Останым часом д1агностика цеТ вади розвитку покращилась, що пов'язано ¡з використанням нових д1агностичних технолопй (ультрасоногра-фи, комп'ютерноТ томографи, ядерно-мап-лтно-резонансноТ томографи, сцинтиграфи) [3]. Для прикладу - в 1956 роц1 правильний дооперацмний д1агноз ставився ттьки в 15% випадках [3], а в 1985 роц1 - уже в 60% [14].
Етюлопя та патогенез КХ залишаються нез'ясованими. Теор1я аномального
панкреатобт1арного з'еднання (Babbitt D.P., 1969) [10] стверджуе, що при наявност1 цеТ вади трапляеться рефлюкс панкреатичного соку в жовчовивщну систему з наступною активацию його та можливою хЫчною та ферментативною деструкцию стЫки протоки, що веде до и кютозноТ дилятаци. Проте Shroeder D. (1992) [22] стверджуе, що у новонароджених функцт пщшлунковоТ залози далека вщ нормально!, тобто дуоденальний ciK ще не мае агресивноТ ди
в звязку 13 низькою концентрац1ею ам1лази, л1пази тп карбопептидази. Проте, враховуючи повщомлення про антенатальну ультразвукову д1агностику КХ, стае очевидним, що теор1я "рефлюксу" не е основною.
1нша теор1я - теор1я стенозу дистальноТ части-ни загальноТ жовчноТ протоки, що веде до дилятаци жовноТ протоки. Однак значного ди-фузного вкарного розширення печнкових проток, м1хуровоТ протоки та жовчного м1хура в кпннних спостереженнях не вщмнаеться. Розширення часлше знаходять ттьки у проксимальнм або централы-мй частит холедоха \ мае форму юсти [6].
Прибнники третьоТ теорИ вважають, що причина вади полягае в порочнм закпадц вах шар1в стшки загальноТ жовчноТ протоки. Знаходять витончення стнки, вщсутысть м'язового шару, змЫи сполучнотканинноТ структури, вщсутысть або метаплазт вистилки. Цей постулат впевнюе, що яку б декомпреаю не виконати - зменшення кюти не вщбуваеться через пору-шення будови стшок, як1 не мютять м'язового шару \ тому стнка юсти не скорочуеться теля ТТ
