CC BY
18
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
ного выбора режима криодеструкции и сочетания криодеструкции с другими методами лечения. У 6- ти больных с рецидивом метастазов печени произведена лапароскопическая криоде-струкция. В зонах ранее произведенной криодеструкции определялись едва заметные фиброзные участки, верифицированные гистологически.
Выводы
Криогенная деструкция позволяет задержать рост опухолевых клеток, ликвидировать болевой синдром, что способствует продлению жизни больного и улучшению качества жизни.
Лапароскопическая криодеструкция солитар-ных метастазов печени, выявленных в отдаленные сроки после резекции первичного очага, может быть рекомендована при расположении очагов в доступных для хирурга сегментах печени. В остальных случаях удаления метастазов печени или их криодеструкция выполняется «от-
Реферат
КРИОДЕСТРУКЦ1Я METACTA3IB ПЕЧ1НКИ Запорожченко Б.С., Шишлов B.I., Шарапов I.B., Горбаыв A.A. Ключов1 слова: рак, метастази, печшка, крюдеструщя.
Узагальнено досвщ криодеструкцп метастаз1в печшки в 111 хворих. У 71 хворого споконв1чно д1агностовано метастатична пора-зка печЫки, у 34 хворих виявлеш метастази у вщдаленому пюляоперацмному nepiofli й у 6 хворих виявлений рецидив метаста-3iB п1сля раыше виконаноТ крюдеструкцп. 83 хворим зроблена «вщкрита» крюдеструщя, 28-лапароскоп1чна, що дозволило 36i-льшити тривалють i якють життя.
крытым» доступом.
Эффективность криогенного разрушения метастазов печени по отдаленным результатам практически не уступает резекциям печени.
Литература
1. Гриневич Ю.А., Храновская H.H. Дендритные клетки и перспективы их использования в иммунотерапии больных со злокачественными новообразованиями // Журнал АМН УкраУни.- 2003. - № 4. - С. 736 - 753.
2. Даценко Б.М., Сандомирский Б.П., Тамм Т.И., Даценко А.Б., Мурадов Т.Р. Локальная криодеструкция печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - т.3, № 3. -С. 269.
3. Корпан М.М. Kpioxipyprifl раку печЫки та пщшлунково!' запози у XXI CTopi44i. Новизна та перспективи // KniH.xipyprifl. - 2006. - № 9 (додаток). - С. 121-123.
4. Корпан М.М., Жарков Я.В., Гохвартер Г., Зельнер Ф. Су-часна Kpioxipyprifl раку печЫки та пщшлунково!' залози // Вюник морськоТ медицини. - 2001. - № 2. - С. 5-7.
5. Шалимов С.А., Литвиненко A.A. Криогенная деструкция метастатического поражения печени // Науковий вюник Ужгородського уыверситету. Cepifl: Медицина. - 2001. -Вип. 10. - С. 226- 227.
УДК:616-007.43-036.6-089
ХИРУРГИЯ РЕЦИДИВНЫХ ПАХОВЫХ, БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ И ГРЫЖ ТАЗОВОГО ДНА
Колесников С.А., Горелик С.Г., Косовский Ю.А.
Белгородский государственный университет.
Белгородская муниципальная городская клиническая больница № 1, г. Белгород, Россия
Изучены результаты хирургического лечения больных с рецидивными грыжами с использованием базового набора «мини-ассистент» и разработанного нами инструмента. При рецидивных паховых грыжах применяли поперечный доступ типа Nyhus. Раневые осложнения были в 0,8% случаев, ишемический орхоэпидидимит - в 0,1%. Рецидивы - около 1% больных. При рецидивных бедренных грыжах использовали модифицированный способ Rives. Осложнений при применении данного способа не обнаружено. Для лечения грыж тазового дна нами разработан операционный доступ через заднюю стенку пахового канала и инструмент ретрактор. Осложнений и рецидивов грыж не было.
Ключевые слова: рецидивная грыжа, базовый набор «лечение - ассистент», послеоперационные осложнения.
Введение
За последнее десятилетие достигнуто значительное улучшение результатов хирургического лечения больных с грыжами. Количество рецидивов заболевания в пределах 5% перестало быть необычным (А.Д.Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков, 2003). Подобные результаты стали возможны благодаря внедрению в практику современных технологий. Прежде всего, это применение качественных протезных материалов. Преимущества применения протезирующих методик пластики при рецидивных грыжах признаны в настоящее время большинством отечественных и зарубежных хирургов. Однако налицо существенные различия к выбору оптималь-
ной протезирующей методике и операционного доступа (традиционного, лапароскопического, мини-доступа), а также технике выполнения гер-ниопластики. Что касается грыж тазового дна, то травматичность предлагаемых оперативных доступов, а также результаты, полученные С.А.Колесниковым (1999), позволили нам считать целесообразным проведение топографо-анатомического исследования оперативного доступа к грыжевым воротам дна полости таза через заднюю стенку пахового канала.
Цель работы - изучение возможности использования малоинвазивных технологий с применением стандартного хирургического набора инструментов «мини-ассистент» для лечения рецидивных паховых, бедренных грыж и грыж та-
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
зового дна (запирательных, седалищных, про-межностных).
Материалы и методы
Изучены результаты лечения больных с рецидивными паховыми, бедренными грыжами по материалам общехирургических отделений Белгородской городской муниципальной клинической больницы №1, которым применялись ма-лоинвазивные оперативные вмешательства с использованием базового набора «мини-ассистент» и разработанных нами инструментами.
При рецидивных паховых грыжах мы применяем поперечный доступ типа Nyhus длиной 3-5 см, мышечные волокна разводятся поперечно, отсепаровывается предбрюшинное пространство, устанавливается опорное кольцо, книзу (на пупартовую связку) - малый ретрактор, кверху два ретрактора большего размера со световодом. Грыжевой мешок прямой грыжи не удаляется, а инвагинируется, при косых обрабатывается шейка по периметру мешка, завязывается, пересекается, дистальная часть не удаляется. На гребешковую связку накладываются три про-леновых (№2) шва от лонного бугорка до подвздошной вены, 2-3 шва накладывается на латеральный край прямой мышцы, столько же на внутреннюю косую мышцу живота. Проленовый эксплантат 10*8 см прошивается нижними швами отступя от края на 2 см, далее происходит фиксация по периметру.
При рецидивных бедренных грыжах мы используем модифицированный способ Rives, суть которого заключается в паховом доступе, фиксации проленой сетки 6*9 см тремя проле-новыми швами от лонного бугорка до бедренной вены, далее одним швом в зоне медиального края глубокого пахового кольца, таким образом, сетка натянута и прикрывает изнутри бедренный канал, заканчивают выполнением пластики по Lichtenstein.
Для лечения грыж тазового дна нами разработан операционный доступ через заднюю стенку пахового канала и инструмент ретрактор, позволяющий визуально увеличить объем операционного пространства, что дает возможность свободной манипуляции (наложение швов) на гребешковую связку. Фиксация к гребешковой связке проленового эксплантата размерами 10*15 см, расправление и укладка его в забрю-шинном пространстве дает возможность «прикрыть» запирательный канал, промежность, седалищные отверстия без дополнительной фиксации, прижатием за счет силы внутрибрюшного давления, аналогично способам Rives и Stoppa.
Для обоснования доступа анатомо-топографические исследования выполнялись на человеческом трупном материале с использованием геометрических инструментов Измерения проводились на 20 свежих трупах. Возраст умерших - от 38 до 76 лет. Причина смерти не
связана с абдоминальной патологией, оперировавшихся по поводу паховых и бедренных грыж не было. Мужских трупов-14, женских- 6.
Для обоснования доступа мы использовали критерии оценки хирургических подходов к внутренним органам, предложенные А.Ю. Со-зон-Ярошевичем (1954г.). Определяли следующие параметры оперативного доступа: направление оси операционного действия относительно плоскости вмешательства; угол наклона оси операционного действия; глубину операционного действия; зону доступности; «зону оперативного обзора», характеризующую величину площади операционного поля, обозреваемую и доступную воздействию хирурга (Бондарев А. А, 2001).
Все измерения производились от задней стенки пахового канала, тем самым, исключая толщину подкожной жировой клетчатки. Способ осуществляется следующим образом: в паховой области производится разрез кожи, параллельно паховой связки размером 8-9 см. Рассекается подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция (поверхностный листок и фасция Том-сона). Вскрывается передняя стенка пахового канала, семенной канатик (круглая связка матки) берется на держалку и смещают в вверхне- медиальном направлении. После рассечения поперечной фасции (задней стенки пахового канала) операционное пространство создавали препаровочным тупфером, отслаивая тазовую брюшину от предбрюшинной клетчатки под контролем зрения кверху и медиально.
Анализ «направления оси операционного действия» производился по отношению к тем постоянным координатам, которые приняты в топографической анатомии (по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям).
«Углы наклона операционного действия» определялись в градусах между осью операционного действия и задней стенкой пахового канала, расположенной в горизонтальной плоскости.
Производилось измерение расстояния (глубина операционной раны) до запирательного, под-грушевидного и надгрушевидного отверстий, а также расстояние до пузырно-маточного углубления, маточно-прямокишечного у женщин, пу-зырно-прямокишечного углубления у мужчин.
При определении «зоны доступности» для свободного манипулирования в данных областях дополнительно изучалась возможность и необходимость расширения доступа без повреждения анатомических структур.
Для установления размеров рабочего пространства и «зоны оперативного обзора» при работе в забрюшинном пространстве исследовалась вероятность проведения оперативных вмешательств при помощи стандартных наборов инструментов и применения инструментов типа «мини - ассистент».
При использовании известных инструментов
Актуальт проблеми сучасно! медицини
типа «мини-ассистент» возникла необходимость разработки нового инструмента - «ретрактора», для визуального увеличения объема операционной раны.
Обработка полученных данных проводилась методами математической статистики на базе программы «Excel 2003» и «BIOSTAT». Использовались критерии Стьюдента и Хи-квадрат.
Результаты исследования
Вышеизложенная тактика лечения рецидивных паховых грыж применена на 15 больных. Осложнения раннего послеоперационного периода (раневые) имелись в 0,8% случаев, ише-мический орхоэпидидимит - в 0,1%. Рецидивы около 1% случаев.
Тактика лечения рецидивных бедренных грыж применена у 9 больных. Осложнений раннего послеоперационного периода и рецидивов при применении данного способа лечения не обнаружено.
При доступе к грыжевым воротам тазового дна через заднюю стенку пахового канала получены следующие результаты:
1. а) При осмотре запирательного отверстия (canalis obturatorius) ось операционного действия будет располагаться относительно сагиттальной плоскости под углом от min = 30° до max= 350 (M = 32,7; m = 0,56), относительно фронтальной - от min = 450 до max = 570 (M = 52,1; m = 0,74), относительно горизонтальной плоскости от min = 400 до max = 45 (M = 43,1; m = 0,46.
б) При осмотре седалищных отверстий (foramen supra-, infrapiriformis) ось операционного действия будет располагаться относительно сагиттальной плоскости под углом от min = 250 до max = 300 (M = 27,9; m = 0,52), относительно фронтальной - от min = 600 до max = 720 (M = 68; m = 1,023), относительно горизонтальной плоскости от min =700 до max = 800 (M = 75,9; m = 0,78).
в) К промежностным грыжам (regio perinealis) -относительно сагиттальной плоскости под углом от min = 380 до max = 520 (M = 43; m = 1,05), относительно фронтальной - от min = 400 до max = 520 (M = 44,9; m = 0,82), относительно горизонтальной плоскости от min = 300до max = 450 (M = 37,7; m = 1,06).
2. Угол наклона оси операционного действия -при доступе к запирательному отверстию данный угол будет равен примерно 400 -450 (M = 43,1; m = 0,46), к седалищным - 750 "800 (m = 75,8; m = 0,78), к промежностным - от 300 - 400 (M = 37,7; m = 1,06).
3. Расстояние до запирательного отверстия, а следовательно глубина раны, равно 3,7-5,4 см (M = 4,47; m = 0,12), расстояние до над-, под-грушевидных отверстий - 12,3-14,3 см (M =12,6; m = 0,61), до промежностных - 6-7,5 см (M = 6,8; m = 0,098).
4. В традиционной и эндоскопической хирур-
гии возможность выполнения того или иного оперативного приема характеризует понятие «зона доступности» - величина площади органа, доступной воздействию хирурга. В связи с этим считаем целесообразным использование для характеристики доступности визуализации объекта при использовании метода открытой ретроперитонеоскопии параметра «зона оперативного обзора», который следует определять как площадь обозреваемой части операционного поля.
5. При осуществлении вмешательств на органах забрюшинного пространства при помощи инструментов типа мини-ассистент через заднюю стенку пахового канала учитывается вероятность расширения доступа в дополнительных пределах 3-4 см в латеральную сторону, отделив внутреннюю косую и поперечную мышцы живота от места прикрепления к паховой связке, в зоне их сухожильных волокон и в медиальную сторону с пересечением только влагалищ прямых мышц живота, рана при этом увеличивается в длину до 8-10 см, в ширину без растягивания - до 5см. Также учитывается подвижность органов брюшной полости при исключении контакта с ними, за счет чего формируется достаточное операционное пространство, имеющее форму неправильного эллипса. При этом «зона оперативного обзора» определяется границами искусственно создаваемой полости, которая ограничивается подбрюшинным отделом боковой стенки (латерально) полости малого таза (ca-vum pelvis subperitoneale) и оттесняется в верх-нее-медиальном направлении брюшиной.
При работе с набором инструментов типа мини-ассистент в забрюшинном пространстве через заднюю стенку пахового канала может быть использован только один источник освещения в ране и одна лопатка расширителя, при этом отдельные участки тканей освещаются неравномерно, появляются тени, блики. Учитывая эти данные, возникла необходимость разработки нового инструмента - ретрактора - с целью визуального увеличения объема операционной раны без теней и бликов, «наползания» жировой клетчатки в глубине тканей, изменения и надежной фиксации этой раны, а, следовательно, для увеличения зоны оперативного вмешательства из малых разрезов с возможностью свободного манипулирования в труднодоступных областях брюшной полости и забрюшинного пространства.
Выводы
1.При применении методов хирургии малых доступов с использованием инструментов «мини-ассистент» из-за низкой травматизации реабилитационный период проходит гораздо быстрее, чем при традиционных вмешательствах, что позволяет рекомендовать данные способы лечения к широкому применению.
2. Разработанный внебрюшинный операцион-
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
ныи доступ через заднюю стенку пахового канала является рациональным, отвечает критериям максимальной доступности и физиологической дозволенности для лечения промежностных, за-пирательных, седалищных грыж, а также может применяться для лечения рецидивных паховых и бедренных грыж.
Литература
1. Бондарев A.A. Топографо-анатомическое и клиническое обоснования лапароскопической холецистэктомии в условиях выбора рациональных оперативных доступов и техники эндохирургического вмешательства: Дис.. д-ра мед.наук; Курск.мед.ин-т.-Курск, 2001.- 214с.
2. Колесников С.А. Концепция аутогерниоплавстики в лечении наружных брюшных грыж: Дис.. д-ра мед.наук / Курск.мед.ин-т.-Курск, 1999.-377с.
3. Максимов Н.М. Ущемленная грыжа запирательного канала // Здравоохранение Белоруссии.- 1986.-№9.- С.73.
4. Просяный Э.В. Бедренные грыжи после паховой гернио-пластики // Хирургия.-1989.-№2.-С.66-68.
Реферат
Х1РУРГ1Я РЕЦИДИВНЫХ ПАХВИННИХ, СТЕГНОВИХ ГРИЖ I ГРИЖ ТАЗОВОГО ДНА Колесыков С.А., ГорелкС.Г., Косовский Ю.А., Петренко Д.Г.
Ключов1 слова: рецидивна грижа, базовий Ha6ip "MiHi - асистент", тсляоперацшы ускпаднення.
Вивчено результати xipypri4Horo лкування рецидивних гриж з використанням базового Ha6ipy "MiHi - ассистент" i розробленного нами вшструменту. При рецидивних пахвинних грижах примшяли поперечний доступ типу Nyhus. PaHeBi ускладнення були у 0,8% спостережень, ¡шем1чний орхоепщедим1т - у 0,1% хворих. При рецидивних стегневих грижах використовували модифко-ваний cnoci6 Rives. Ускпаднень при даному вид1 оперативного втручання не спостер1гали. Для лкування гриж тазового дна нами розроблено доступ через задню стшку i ¡нструмент ретрактор. Ускладнень i рецидива гриж1 в цм rpyni хворих не було.
9.
10.
11.
12.
Современные методики хирургического лечения паховых грыж (методические рекомендации) /А.Д.Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков, Д.А.Федоров// РНЦХ PAMH.-М.: PAMH.-2003r.-28 с.
Созон - Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургическихдоступов к внутренним органам.- Л.: Медгиз, 1954
Филиппов А.А. Ущемленная рецидивная грыжа запирательного отверстия // Вестн. хирургии.- 1989.-№2.-С.61. Цуканов Ю.Е. Аналитическая и клиническая экспертиза разрешающих возможностей абдоминальной и забрю-шинной хирургии из мини-доступа // Эндоскопическая хирургия.-1999.-№4.-С.27-30.
Fein D.A. CT of an obturator hernia .//J Comput Assist To-mogr.- 1995.- Vol.19.- P.330-332.
Nyhus L.M. Hernia L.M. Nyhus R.E. Condon.-Philadelphia: Toronto ,1978.
Rives J.L. La Chirurgie moderne des hernies de l aine // Cab.Med. - 1982. - Vol.7, №20. - P.1205-1218. Stoppa R. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin // Surg. Clin. North Am -1984.- Vol.64.-P.269-286.
УДК 616.61-089.843+616.342/.37-089.843
ТРАНСПЛАНТАЦ1Я П1ДШЛУНК0В01 ЗАЛОВИ Н0ВИМ СПОСОБОМ «МЕиМ-РОРТА^ЕМТЕ^С»*
Кот О.Г., Андр{енко В.В., Семенова Т.В.
Донецький державний медичний уыверситет, м. Донецьк
У свгтовгй клгнгчнгй практицг донинг гснуе низка суперечливих питанъ щодо формування опти-малъних донорсъко-реципгентних зв^язкгв при трансплантацгг тдшлунковог залози. Сприяютъ цъому, в першу чергу, доволг частг хгрурггчнг та метаболгчнг ускладнення, що виникаютъ в пгс-лятрансплантацгйному пергодг. Нами виконано експерименталънг дослгдження на 60 собаках, спрямованг на вдосконалення хгрурггчног технгки операцггг та зниження частоти пгсляопера-цгйних ускладненъ. Запропоновано споЫб забору та пгдготовки тдшлунковог залози до трансплантацп у виглядг панкреато-дуоденалъного комплексу з залученням до складу останнъого двох власних нейроганглггв на збержених гх пгсляганглгонарних зв'язках з комплексом г з живлячими цг вузли мгкросу динами. Розроблено приоритетний спосгб хгрурггчног регннервацгг панкреатич-ного трансплантата шляхом ганглго-мезентергкопексгг. Вдосконалено гнтрапорталъне вгдведен-ня гнкрету пересадженог тдшлунковог залози в реципгентний органгзм завдяки використанню подовженного фрагменту донорсъког воротног вени. Модифгковано методику ентералъного вгдве-дення екскрету трансплантата шляхом формування секретовивгдного спгвустя мгж дуоденалъ-ним сегментом та худою кишкою поза перетинання останнъог. Резулътати дослгдженъ показали, що запропонованг технологгг формування основних донорсъко-реципгентних зв^язкгв суттево покращуютъ структурно-функцгоналъний статус пересадженог тдшлунковог залози, пгдвищу-ючи гг толерантнгстъ до вгдторгнення, строки функцгонування, а також виживангстъ реципге-нтгв.
Ключов1 слова: трансплантащя, панкреато-дуоденальний комплекс, решнерващя, ентеральний дренаж, портальний дренаж.
Вступ
Пщшлункова залоза вщноситься до органних трансплантат!в, що пересаджують в кпУчый практиц в гетеропозиц1ю [10,12]. Загальноприй-нята в трансплантацмый xipypriï «кпасична» пересадка тдшлунково!' залози на клубов! судини з
анастомозуванням донорського сегмента два-надцятипало!' кишки з сечовим MixypoM реците-нта е найбтьш радикальним способом лкування ¡нсулнозалежним цукровим дебетом i в 95-98% под1бних операцм дозволяе досягти еуглкемн-ного статусу рецитент1в i регресування вторин-них д1абетичних ускладнень [9,11,13,21]. У свт
* В cmammi викладенi результаты держбюджетноУ НДР «Обгрунтування оптимальних донорсько-рецип/ентних зв'язк/в при трансплантацппанкреато-дуоденального комплекса» № держреестрацп 01030007885 (МОЗ УкраУни)
