CC BY
37
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
консервативной терапии язвенных ГДК позволи- в 2,5 раза, с 310 случаев (14,2 %) до 97 (6,2 %) ло снизить количество оперативных вмешательств (p < 00,1).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Тактика и результаты хирургического лечения гастродуоденальных язв, осложненных острым кровотечением, в специализированном центре желудочно-кишечных кровотечений /Е.Н. Шепетько, П.Д. Фомин, А.В. Заплавский и др. //Клиническая хирургия. - 2007. - № 5-6. - С. 88.
2. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипечёночной портальной гипертензией /М.Д. Ханевич, В.И. Хруп-кин, Г.К. Жерлов и др. - Новосибирск: Наука, 2003. - 197 с.
3. Иванов, Ю.И. Статистическая обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах и по программам /Ю.И. Иванов, О.Н. Погорелюк. - М.: Медицина, 1996. - 221 с.
4. Применение эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в лечении больных с острыми желудочно-кишечными и пищеводными кровотечениями различной этиологии: пособие для врачей /А.М. Машкин, А.А. Хойрыш, А.В. Ефанов и др. - Тюмень, 2007. - 37 с.
5. Способ лечения гастродуоденального кровотечения язвенного гёнеза: патент на полезную модель № 59404 /Н.В. Трофимов, В.П. Крышень. -Украина, Мин-во образования и науки. Государственный департамент интеллектуальной собственности. Бюл. 2011, № 9.
Цель исследования - оценка ближайших и отдалённых результатов предбрюшинного протезирования брюшной стенки при первичных и рецидивных паховых грыжах из полулунного параректального доступа.
Материалы и методы. Предметом исследования были больные мужского пола с первичными и рецидивными паховыми грыжами II, ША, IIIB, IVA, IVB и IVD типов по классификации «Nyhus», в возрасте от 20 до 70 лет. С 2006 по 2013 годы прооперированы 300 пациентов с паховыми грыжами. Основную группу (n = 135) составили больные, оперированные новым способом предбрюшинного протезирования брюшной стенки из полулунного параректального доступа. Из них, 120 больных с первичными и 15 больных с рецидивными паховыми грыжами. Группу сравнения (n = 165) составили больные с паховыми грыжами, оперированные способом Лихтенштейна. Из них, 154 больных с первичными и 11 больных с рецидивными паховыми грыжами. Группы сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания и формам грыж.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде количество местных осложнений больше в группе сравнения -9 %, чем в основной группе - 1,4 %. Ранние послеоперационные осложнения у больных с рецидивными паховыми грыжами в группе сравнения составили 36,4 %, в основной группе - 6,6 %. Осложнения в отдалённом послеоперационном периоде в группе сравнения составили 3,6 %, в основной группе - 1,4 %. У больных с рецидивными паховыми грыжами осложнения в отдалённом послеоперационном периоде в группе сравнения составили 18,2 %, в основной группе - 6,6 %.
Заключение. Опыт предбрюшинного протезирования из полулунного параректального доступа при первичных и рецидивных паховых грыжах доступен для внедрения в отделениях общей хирургии.
Ключевые слова: паховая грыжа; параректальный доступ; предбрюшинное протезирование.
Khorava V.G., Torgunakov A.P., Demidov D.G., Mamedov Y.Z. Sashto A.A.
Kemerovo State Medical Academy,
City Clinical Hospital N 2,
Central District Hospital, Kemerovo
RESULTS OF PREPERITONEAL PROSTHETICS OF ABDOMINAL WALL FROM SEMI- LUNAR PARARECTAL APPROACH AT PRIMARY AND RECURRENT INGUINAL HERNIAS
The aim of the study was to estimate the immediate and long-term results preperitoneal prosthetics of abdominal wall from semi-lunar pararectal approach at primary and recurrent inguinal hernias.
Materials and methods. The subject of the study were male patients with primary and recurrent inguinal hernias II, IIIA, IIIB, IVA, IVB and IVD types according to the Nyhus classification, aged 20 to 70 years. From 2006 upto 2013 300 patients underwent surgery for inguinal hernias. The main group (n = 135) consisted of patients operated by a new method of preperitoneal prosthetics of abdominal wall through semi-lunar pararectal approach. 120 of them with primary and 15 of them were with
Хорава В.Г., Торгунаков А.П., Демидов Д.Г., Мамедов Я.З., Сашко А.А.
Кемеровская государственная медицинская академия, МУЗ «Городская клиническая больница № 2», МБУЗ ЦРБ Кемеровского муниципального района,
г. Кемерово
28
T. 13 № 4 2014
Medicine
in Kuzbass
в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
recurrent inguinal hernias. The comparison group (n = 165) consisted of patients with inguinal hernias operated on using Lichtenstein technique. 154 of them were patients with primary and 11of them were patients with recurrent inguinal hernias. Groups were comparable for age, sex, disease duration and forms of hernias.
Results. In the early postoperative period, the number of local complications was greater in the comparison group - 9 % than in the study group - 1,4 %. Early postoperative complications in patients with recurrent inguinal hernias in the control group appeared in 36,4 % of patient, in the study group - in 6,6 %. Complication rate in the late postoperative period in the comparison group was 3,6 % and 1,4 % - in the study group. In patients with recurrent inguinal hernia complication rate in the late postoperative period in the comparison group made up 18,2 % and in the study group - 6,6 %.
Conclusion. Experience of preperitoneal prosthetics from semi-lunar pararectal approach for primary and recurrent inguinal hernias is available for implementation in the departments of general surgery.
Key words: inguinal hernia: pararectal access; preperitoneal prosthesis.
Паховая грыжа остаётся одним из самых распространённых хирургических заболеваний и составляет 70-80 % всех грыж передней брюшной стенки [1-3]. За последние десятилетия наблюдается тенденция возрастания числа больных паховыми грыжами, что объясняется увеличением продолжительности жизни. У людей преклонного возраста хронические заболевания органов дыхания, кровообращения, пищеварения, эндокринной и мочевыделительной систем способствуют периодическому повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, повышают риск грыжеобразования [4, 5]. Решить проблему «безрецидивного» способа операции паховых грыж, несмотря на широкое распространение ненатяжных способов герниопластики, на сегоднящний день не удаётся. Процент рецидива грыж остаётся стабильно высоким и колеблется от 1,3 % до 42,5 % в зависимости от вида, формы и сложности грыжи (при косых паховых грыжах — от 1,3 % до 21 %, при прямых — от 11 % до 37 %, а при сложных формах грыж достигает 42,5 %).
Основными причинами рецидива грыж являются диагностические, лечебно-тактические и технические ошибки, выполнение оперативных вмешательств без учета многообразия видов и форм паховых грыж. Установить правильный диагноз не всегда возможно, как до операции, так и во время операции, что ведет к неадекватному выбору способа оперативного вмешательства и, следовательно, к ухудшению результатов лечения с возникновением истинных и ложных рецидивов грыж [6, 7].
Другая, не менее важная, проблема заключается в том, что хирургическое лечение рецидивных паховых грыж, выполняемое в основном из традиционного пахового доступа, сопряжено с техническими сложностями и высокой травматичностью из-за выраженного рубцового процесса в зоне оперативного вмешательтва.
«Натяжные» способы герниопластики (Бассини, Постемского и т.д.) паховых грыж сегодня выполняются в основном при лечении ущемлённых паховых грыж. Преимущества «ненатяжной» герниоплас-тики в современной герниологии уже не обсуждаются. В Европе и России наибольшей популярностью поль-
Корреспонденцию адресовать:
ХОРАВА Вахтанг Гизоевич,
650003, г. Кемерово, пр. Ленинградский, д. 40А, кв. 128. Тел.: 8 (3842) 64-77-20; +7-903-941-15-34.
E-mail: vakholena@mail.ru
зуется герниопластика по Lichtenstein, при которой частота рецидивов не превышает 2 %. Однако гер-ниопластика по Lichtenstein, выполняемая из традиционного пахового доступа, наряду с простотой, доступностью и высокой надежностью, не лишена недостатков. Необходимость вскрытия пахового канала, манипуляции на семенном канатике с возможной его травматизацией, технические трудности при рецидивных грыжах из-за выраженного спаечного процесса в паховом канале, ограниченность применения при ущемленных грыжах, невозможность закрытия зон образования бедренных грыж диктуют необходимость поиска новых методов лечения грыж паховой локализации [8-10]. Эти недостатки можно устранить применением предбрюшинных способов герниопластики, которые дают возможность высокого удаления грыжевого мешка (у его основания) и ревизии всех «слабых» мест пахово-бедренной области, предупреждают излишнюю травматизацию семенного канатика и другие интраоперационные осложнения за счет четкой визуализации грыжевого мешка и его содержимого. Сегодня известны ряд модификаций предбрюшинных способов герниопласти-ки из мини-доступов. Однако они имеют ограничения в использовании — ожирение, ущемлённые и рецидивные грыжи, сочетание паховых и бедренных грыж [11, 12].
Мы располагаем опытом предбрюшиннго протезирования брюшной стенки при паховых грыжах из полулунного параректального доступа.
Сообщений об опыте протезирования пахового канала из этого доступа при первичных и рецидивных паховых грыжах другими авторами нет, не проводилась и сравнительная оценка подобных операций с операцией — протезированием по Лихтенштейну («золотой стандарт»). Изложенное определило направление данного исследования.
Цель исследования — сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов предбрюшинного протезирования брюшной стенки при первичных и рецидивных паховых грыжах из полулунного параректального доступа и операции по Лихтенштейн.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период с 2006 по 2013 гг. на базе хирургических отделений НУЗ отделенческая больница на ст. Кемерово ОАО «РЖД», ЦРБ Кемеровского района и ГКБ № 2 прооперированы и обследованы 300 боль-
I
CtUkmrn MediciinnKL=ss T. 13 № 4 2014
1
29
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДБРЮШИННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ИЗ ПОЛУЛУННОГО ПАРАРЕКТАЛЬНОГО ДОСТУПА ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
ных с паховыми грыжами. Из них, с рецидивными грыжами были 26 больных. 135 больных оперированы методом предбрюшинного протезирования брюшной стенки (основная группа). Из них, с рецидивными грыжами были 15 (11,1 %).
Все больные этой группы были в возрасте — от 20 до 70 лет (средний возраст 42,1 ± 1,2 года). Больные до 60 лет составили 69,6 % (94 больных). Длительность заболевания (грыженосительства) составляла от одного месяца до 30 лет (7,2 ± 1,1 лет).
Больных с паховыми грыжами II типа по Ниху-су было 70 (51,9 %), IIIA типа — 38 (28,1 %), II-IB типа — 12 (8,9 %), IVA типа — 6 (4,4 %), IVB типа — 7 (5,2 %) и IVD типа — 2 (1,5 %).
165 больных оперированы методом ненатяжной пластики задней стенки пахового канала синтетической сеткой по Lichtenstein (группа сравнения). Из них, с рецидивными грыжами было 11 (6,6 %). Больные этой группы были в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 41,2 ± 1,1 лет), из них до 60 лет — 108 (65,45 %). Длительность заболевания у них составила от одного месяца до 15 лет (8,6 ± 1,2 лет).
В группе сравнения больных с паховыми грыжами II типа по Нихусу было 60 (36,4 %), IIIA типа — 71 (43 %), IIIB типа - 23 (14 %), IVA типа - 6 (3,6 %), IVB типа — 4 (2,4 %), IVD типа — 1 больной (0,6 %).
Из приведенных данных следует, что группы больных вполне сопоставимы по возрасту, полу и видам грыж.
Методика проведения операции предбрюшинного протезирования брюшной стенки при паховых грыжах из полулунного параректального доступа опубликована нами в 2012 году [13]. Суть её заключается в следующем: под спинномозговой анестезией выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки полулунной формы в проекции наружного края прямой мышцы живота. Вскрывают переднюю, а затем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и входят в забрюшинное пространство Пирогова-Богро. Брюшину, вместе с предбрюшинной клетчаткой, отслаивают от всей задней поверхности паховой области. При этом становятся видимы лонная кость, связка Купера, подвздошные сосуды, подвздошно-лонный тракт на всём протяжении и семенной канатик. Проводится осмотр всей задней поверхности паховой области и бедренного кольца, позволяющий выявить все дефекты и слабые места этой зоны и установить точный анатомический диагноз грыжи. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. Выкраивают сетчатый протез прямоугольной формы размером 8 х 12-14 см, в зависимости от длины пахово-
го канала. Накладывают 2-3 шва за лонную связку и 5-7 швов на подвздошно-лонный тракт, начиная с медиальной его части, последовательно продвигаясь до глубокого пахового кольца. Этими нитями последовательно прошивают сетчатый протез матрацными швами таким образом, чтобы оставалась свободной полоска сетки шириной 2,5-3,0 см ниже линии наложения швов для образования клапана. Завязывая эти швы, протез фиксируют к задней поверхности паховой области, после чего сетку расправляют под прямой мышцей. Затем проводят сшивание верхнего и нижнего краёв апоневроза передней стенки влагалища прямой мышцы с одновременным прошиванием сетчатого протеза каждым швом. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
В диагностике послеоперационных осложнений, кроме клинической оценки, использовали УЗ-иссле-дование пахово-мошоночной области. Отдалённые результаты лечения в исследуемых группах прослежены путём осмотра в сроки от 1 года до 6 лет после операции. Оценка отдалённых результатов проводилась методом анкетирования и заполнения карт пациентов до и после проведенной операции.
Оценка отдалённых результатов проводилось следующим образом. результаты проведенных нами операций разделяли на плохие, удовлетворительные и хорошие. Оценка «плохо» выставлялась при выявлении рецидива в любые сроки после операции или сумме баллов 6 и более по опроснику. К удовлетворительным результатам лечения отнесены случаи, когда отсутствовал рецидив грыжи, но имелся ряд патологических состояний и расстройств, что соответствует 4-5 баллам. Эти расстройства и патологические состояния приводили к нарушению состояния комфорта пациента. К ним относятся жалобы на длительное онемение и болезненные ощущения в области операции, патология яичка, его оболочек и семенного канатика, жалобы на половую дисфункцию, смена прежнего места работы в связи с операцией. Оценка «хорошо» выставлялась в случаях отсутствия рецидива и каких-либо жалоб, что соответствует 0-3 баллам. При выставлении оценки хорошо учитывался тот факт, что у пациентов после проведенных операций сохранялась возможность продолжения профессиональной деятельности.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 22. Качественные признаки представлены в виде абсолютных данных и относительной частоты в процентах (%). Количественные показатели приведены в формате средняя величина и ее ошибка (M ±
Сведения об авторах:
ХОРАВА Вахтанг Гизоевич, врач-хирург, МБУЗ ЦРБ Кемеровского муниципального района, г. Кемерово, Россия. E-mail: vakholena@mail.ru ТОРГУНАКОВ Аркадий Петрович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
ДЕМИДОВ Дмитрий Георгевич, канд. мед. наук, зав. отделением общей хирургии, МУЗ ГКБ № 2, г. Кемерово, Россия.
МАМЕДОВ Яша Зиядинович, врач-хирург, зав. отделением общей хирургии, МБУЗ ЦРБ Кемеровского муниципального района, г. Кемерово, Россия.
САШКО Александр Алексеевич, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой медицины катастроф, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.
30
T. 13 № 4 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
m). С целью определения статистической значимости различий между изучаемыми группами применяли непараметрические критерий х2 Пирсона. В качестве критического уровня статистической значимости принимали 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Сравнительный анализ результатов в основной и группе сравнения показал, что местных интраоперационных осложнений, как и осложнений общего порядка, в послеоперационном периоде не было, ни в основной группе, ни в группе сравнения.
При сравнении основной группы и группы сравнения по частоте встречаемости рецидивных паховых грыж получены результаты: в основной группе больных с рецидивными паховыми грыжами было 15 из 135 (11,1 %), в группе сравнения — 11 из 165 (6,6 %) (р = 0,173).
В основной группе осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 3 больных (2,2 %), среди которых один больной (6,6 %) с рецидивной паховой грыжей. Все 3 гематомы послеоперационных ран были разрешены пункциями (табл. 1).
В группе сравнения осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 15 больных (9 %), среди которых 4 больных (36,4 %) с рецидивными паховыми грыжами. Воспалительный инфильтрат семенного канатика наблюдали у 4 больных, из них 2 больных с рецидивными грыжами. Причиной данного осложнения является травма кровеносных сосудов и разрушение лимфатических коллекторов семенного канатика во время его выделения при гер-ниопластике по Лихтенштейну, особенно в рубцово-изменённых тканях пахового канала при рецидивных грыжах. Данное обстоятельство создаёт условия для выраженного воспалительного процесса в зоне
расположения протеза. По этой причине у 2-х пациентов, один из которых с рецидивной паховой грыжей в группе сравнения, наблюдался отёк мошонки за счёт развития орхоэпидидимита на стороне операции и не наблюдался при предбрюшинном способе, при котором отсутствовал контакт с семенным канатиком. Нагноение послеоперационных ран в группе сравнения получили у 3 больных, один из которых, при рецидивной паховой грыже — связано с необходимостью отслойки рубцово-изменённых тканей с образованием скоплений серозной и лимфатической жидкости, и с развитием «дремлющей» инфекции в операционной ране при рецидивных грыжах. Остальные два нагноения у больных с паховомошоночными грыжами, связано с травмированием семенного канатика при выделении грыжевого мешка.
Послеоперационную невралгию вследствие механического воздействия на нервы паховой области (1 пациент) и гематому послеоперационной раны вследствие недостаточно тщательного гемостаза (2 пациента) наблюдали у больных с первичными паховыми грыжами в группе сравнения.
Из 11 больных с рецидивными паховыми грыжами после операции Лихтенштейна осложнения в раннем послеоперационном периоде получили у 4-х (36,4 %).
Процент осложнений в раннем послеоперационном периоде при рецидивных грыжах, полученных в основной группе 1 (6,6 %), значительно меньше (в 5,5 раз) уровня осложнений послеоперационного периода при герниопластике по Лихтенштейну 4 (36,4 %).
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде количество местных осложнений оказалось больше в группе сравнения — 15 (9 %), в основной группе - 3 (2,2 %).
Различие в продолжительности операции в основной группе (46,2 ± 3,1 мин.) и группе сравнения
Таблица 1
Послеоперационные осложнения в исследуемых группах в раннем послеоперационном периоде
Основная группа Группа сравнения
в раннем послеоперационном периоде Всего Из них рецидивная Всего Из них рецидивная (n = 135) (n = 15) (n = 165) (n = 11)
Гематома послеоперационной раны Инфильтрат семенного канатика Серома послеоперационной раны Нагноение послеоперационной раны Невралгия на стороне операции Орхоэпидидимит на стороне операции Всего: 3 1 2 - 0,497 - - 4 2 0,069 - - 3 - 0,115 - - 3 1 0,115 - - 1 - 0,365 - - 2 1 0,199 3 (2,2 %) 1 (6,6 %) 15 (9 %) 4 (36,4 %) 0,013/0,058 3 (2,2 %) 15 (9 %) 0,013
Information about authors:
KHORAVA Vakhtang Gizoevich, surgeon, Central District Hospital, Kemerovo, Russia. E-mail: vakholena@mail.ru
TORGUNAKOV Arkady Petrovich, doctor of medical sciences, professor, head of the general surgery department, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
DEMIDOV Dmitry Georgevich, candidate of medical sciences, head of the general surgery unit, Clinical Hospital N 2, Kemerovo, Russia. MAMEDOV Yasha Ziadinovich, surgeon, head of the general surgery unit, Central District Hospital, Kemerovo, Russia
SASHKG Alexander Alexeevich, candidate of medical sciences, docent, head of the catastrophe medicine department, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
О'Йййя#та
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
31
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДБРЮШИННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ИЗ ПОЛУЛУННОГО ПАРАРЕКТАЛЬНОГО ДОСТУПА ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ
(45,3 ± 2,4 мин.) является несущественным (р = 0,516).
Сроки пребывания в стационаре после операции в основной группе (8,9 ± 0,28 сут.) не имели статистически значимых различий с группой сравнения (9,1 ± 0,32 сут; p = 0,395).
В основной группе осложнения в отдалённом послеоперационном периоде наблюдали у 2 больных (1,4 %), среди которых один больной (6,6 %) с рецидивной паховой грыжей. У обоих пациентов через 1 год после операции сохранялось чувство дискомфорта в области послеоперационного рубца (табл. 2).
В группе сравнения осложнения в отдалённом послеоперационном периоде наблюдали у 6 больных (3,6 %), среди которых 2 больных (18,2 %) с рецидивными паховыми грыжами.
Атрофию яичка на стороне операции наблюдали у 2 больных, один из которых был оперирован с рецидивной паховой грыжей. Причиной данного осложнения мы считаем нарушение кровоснабжения яичка в результате вовлечения семенного канатика в воспалительный процесс после операции. По этой же причине у одного больного диагностирована водянка оболочек яичка. Лигатурный свищ через 1 год после операции наблюдали у больного после нагноения послеоперационной раны. Длительный болевой синдром в области послеоперационного рубца связано с вовлечением в рубцовый процесс нерва паховой области (1 больной).
У 2 больных в группе сравнения через 1 год диагностирован рецидив паховой грыжи, тогда как в основной группе рецидив грыжи не наблюдался.
Таким образом, процент отдалённых послеоперационных осложнений при рецидивных грыжах, полученных в основной группе 1 (6,6 %), в 2,7 раза меньше уровня осложнений послеоперационного периода при герниопластике по Лихтенштейну 2 (18,2 %).
Сравнительная оценка отдалённых результатов в группах представлена в таблице 3.
Уменьшение частоты ранних послеоперационных осложнений после предбрюшинной герниопластики объясняется его малой травматичностъю по сравнению с операцией Лихтенштейна. Основные отличия предлагаемой нами методики — это полулунный параректальный доступ и способ расположения и фиксации сетчатого протеза. Данный доступ позволяет
осмотреть всю заднюю поверхность паховой области и бедренного кольца, в отличие от традиционных паховых доступов, что особенно важно при сочетанных и комбинированных грыжах, когда имеется несколько дефектов и грыжевых мешков. Это позволяет исключить ложные рецидивы грыж и улучшить результаты операции. Предбрюшинное протезирование брюшной стенки из полулунного параректального доступа легко выполнима при рецидивных паховых грыжах, при которых вскрытие пахового канала сопряжено с техническими трудностями. Наличие «клапана» из свободной полоски протеза, который препятствует внедрению брюшины под протез, исключает возможность рецидива грыжи. При этом внутрибрюшное давление из производящей силы, которая образует грыжу, становится защитной, поскольку, чем выше внутрибрюшное давление, тем сильнее прижимается свободная полоска протеза к задней поверхности паховой области. Способ фиксации протеза отличается тем, что специальными швами к связке Купера и Томсона фиксируется только нижний край эндопротеза, а фиксация верхнего края, расправленного под прямой мышцей, осуществляется при сшивании передней стенки влагалища прямой мышцы. Это исключает смещение протеза и вероятность рецидива грыжи.
Положительной стороной предбрюшинной протезирующей герниопластики является использование на этапе пластики глубоких апоневротичесиких структур передней брюшной стенки, а также возможность выполнения адекватного оперативного вмешательства без дополнительного разреза (лапаротомии) и расширения доступа (герниолапаротомии) при ущемленных грыжах [11, 14].
При изучении отдалённых результатов лечения в основной группе и группе сравнения, не установлено статистически значимых различий, но полученные результаты имеют важное клиническое значение. В основной группе хорошие результаты регистрировались в 132 случаях (97,7 %), удовлетворительные — 3 из 135 (2,3 %), плохих результатов не было. В группе сравнения хорошие результаты регистрировались в 158 случаях (95,8 %), удовлетворительные — 5 из 165 (3 %), плохие — 2 из 165 (1,2 %). Предбрюшинное протезирование из полулунного парарекально-го доступа брюшной стенки при первичных и реци-
Таблица 2
Послеоперационные осложнения в отдалённом послеоперационном периоде
Послеоперационные осложнения Основная группа Группа сравнения
в отдалённом послеоперационном периоде Всего Из них рецидивная Всего Из них рецидивная (n = 135) (n = 15) (n = 165) (n = 11)
Атрофия яичка Водянка оболочек яичка Длительный болевой синдром Лигатурный свищ Рецидив грыжи Дискомфорт в области п/о рубца Всего: - - 1 1 (IVB) 0,365 - - 1 - 0,365 - - 1 - 0,365 - - 1 - 0,365 - - 2 1 (IVD) 0,199 2 1 (IVA) - - 0,117 2 (1,4 %) 1 (6,6 %) 6 (3,6 %) 2 (18,2 %) 0,249/0,364 2 (1,4 %) 6 (3,6 %) 0,249
32
T. 13 № 4 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 3
Отдалённые результаты операции в основной группе и группе сравнения
Критерии сравнения Основная группа (n = 135) Группа сравнения (n = 165) р
Хорошие 132 (97,7 %) 158 (95,8 %) 0,332
Удовлетворительные 3 (2,3 %) 5 (3 %) 0,666
Плохие 0 (0 %) 2 (1,2 %) 0,199
дивных паховых грыжах, сопровождается меньшим количеством осложнений по сравнению с методом Лихтенштейна, улучшает отдалённые результаты лечения, не увеличивая продолжительности операции и сроков стационарного лечения.
ВЫВОДЫ:
1. Способ предбрюшинного протезирования брюшной стенки из полулунного параректального доступа позволяет выполнить герниопластику вне зоны рубцово-изменённых тканей пахового канала
при рецидивных паховых грыжах. Метод не травматичен для семенного канатика, технически прост, и его выполнение занимает не больше времени по сравнению с герниопластикой по Лихтенштейну.
2. Данный способ предбрюшинной герниопластики позволяет установить сетчатый протез на всю заднюю поверхность пахово-бедренной области с формированием «клапанного механизма», препятствующего рецидиву грыж.
3. Количество осложнений в ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде при предбрюшинной герниопластике первичных и рецидивных паховых грыж из полулунного параректального доступа меньше, чем при способе Лихтенштейна, однако данные не имеют значимых различий.
4. Способ предбрюшинного протезирования брюшной стенки из полулунного параректального доступа может быть рекомендован для более широкого применения в клинической практике при хирургическом лечении больных с первичными и рецидивными паховыми грыжами.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гуща, А.Л. Актуальные вопросы герниологии /А.Л. Гуща, С.И. Воложин //Хирургия. - 1982. - № 8. - С. 109-110.
2. Луцевич, О. Э. Комбинированная хирургическая тактика при паховой и мошоночной грыже /О.Э. Луцевич //Хирургия грыж: Российско-Германский симпозиум. - М., 1997. - С. 15.
3. Мазченко, Н.С. Повреждение мочеполовых органов при неурологических операциях /Н.С. Мазченко, Ю.В. Кормзиков //Клиническая хирургия. - 1987. - № 12. - С. 54.
4. Лаврова, Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки /Т.О. Лаврова. - М.: Медицина, 1979. - 104 с.
5. Такуев, К.С. Н.И. Кукуджанов - основоположник современной глубокой паховой герниопластики /К.С. Такуев //Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 1989. - № 7. - С. 123-126.
6. Андреев, А.Л. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с паховой грыжей /А.Л. Андреев, Р.М. Лукьянчук //Неотложная и специализированная хирургическая помощь: 1-й конгресс московских хирургов: тез. докл. - М., 2005. - С. 245.
7. Бекшоков, А.С. Результаты пластики паховых грыж методом Лихтенштейна с использованием полипропиленового протеза /А.С. Бекшоков, А.В. Егоров, И.Г. Гузнов //Хирургия 2002: Матер. 4-го Рос. науч. форума. - М., 2002. - С. 40-41.
8. Демидов, Д.Г. Применение предбрюшинной пластики при паховых и бедренных грыжах /Д.Г. Демидов, В.В. Павленко, Н.Н. Башев //Ежегодный сб. науч.-практ. работ Областной клинической больницы. - Кемерово, 2002. - С. 15-16.
9. Демидов, Д.Г. Применение операции Генри-Чиэтла у больных с двухсторонними паховыми и бедренными грыжами /Д.Г. Демидов, В.В. Павленко, Н.Н. Башев //Ежегодный сб. науч.-практ. работ Областной клинической больницы. - Кемерово, 2002. - С. 16-17.
10. Демидов, Д.Г. Результаты применения нового способа предбрюшинной герниопластики при паховых грыжах /Д.Г. Демидов, В.В. Павленко //Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки: матер. семинара. - М., 2003. - С. 35-36.
11. Малоинвазивная предбрюшинная герниопластика при паховых грыжах /В.И. Подолужный, О.А Краснов, В.В. Павленко и др. //Современные технологии в клинической практике: матер. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2003. - С. 172-173
12. Подолужный, В.И. Предбрюшинная герниопластика при паховых грыжах из минидоступа /В.И. Подолужный, В.В. Павленко, С.Б. Старчеиков //Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки: матер. семинара. - М., 2003. - С. 37-38.
13. Демидов, Д.Г. Способ предбрюшинного протезирования брюшной стенки при паховых грыжах из полулунного параректального доступа /Д.Г. Демидов, В.Г. Хорава, А.П. Торгунаков //Медицина в Кузбассе. - 2012. - № 4. - С. 31-34.
14. Павленко, В.В. О предбрюшинной пластике паховых и бедренных грыж /В.В. Павленко, Д.Г. Демидов //Аллопластика паховых грыж или традиционная герниопластика: преимущества и недостатки: матер. семинара. - М., 2003. - С. 17-19.
4?
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
33
