CC BY
26
канала. При её фиксации герниостеплера не использовали, во всех случаях накладывали отдельные швы полипропиленового монофиламентного шовного материала <^ифрго» № 2/0.
Первым швом сетку фиксировали к надкостнице лонной кости. Затем её размещали так, чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и на 1-2 см накладывалась на внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, заходила латеральнее внутреннего отверстия пахового канала и подворачивалась по ходу паховой связки. Сетку фиксировали к пупартовой связке, внутренней косой мышце живота, в окно сетки помещали семенной канатик и за ним края сетки вновь сшивали. Считаем достаточной фиксацию сетки 6-8 отдельными швами. На этом этап реконструкции пахового канала заканчивали. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивали узловым (49) или непрерывным (19) швом полипропиленовой нитью № 2/0. На кожу накладывали косметический или узловой шов.
Результаты и их обсуждения
Все больные перенесли операцию легко, в первые часы после неё начинали вставать и ходить. Обращало на себя внимание практически полное отсутствие болей в зоне операции. После проведённых операций отмечено три осложнения: инфильтрат послеоперационной раны (2) и гематома подкожной клетчатки (1). Повторного вмешательства не потребовалось. Использование пластики по Лихтенштейну позволило значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре. Средняя его продолжительность составила 3,2 дня. Возможна выписка пациента под амбулаторное наблюдение на следующий после операции день. Рекомендуем больным приступать к обычному физическому труду через 1 месяц после операции.
Обсуждение и заключение
Наш опыт показал высокую эффективность и простоту пластики пахового канала по Лихтенштейну. Течение ближайшего послеоперационного периода несравнимо с таковым при использовавшейся нами ранее пластике по Бассини или Шолдайсу и может сравниться лишь с течением послеоперационного периода после применения лапароскопических видов пластики. Преимущества пластики по Лихтенштейну заключаются в следующем: 1) выполнение значительно проще, чем лапароскопической, не требует сложного оборудо-
вания и, следовательно, дешевле; 2) при анализе результатов большого числа операций, произведённых разными авторами, установлено, что частота рецидивов при пластике по Лихтенштейну ниже, чем при лапароскопической герниопластики, что, видимо, связано со сложностью реконструктивного этапа операции; 3) при использовании этого метода период после операции протекает практически без болей, следствием чего являются ранняя реабилитация больных и ранний возврат больных к нормальной физической активности.
Нам представляется, что в настоящее время пластика по Лихтенштейну является методом выбора при лечении большинства больных паховыми грыжами.
ЛиТЕРАТУРА
1. Быченков В. П. Плановые грыжесечения у больных пожилого и старческого возраста II Хирургия. - 1991. - № б. - С. B7-B9.
2. Веронский Г. И., Комаровских К. Ф. Глубокая герниопла-стика из предбрюшинного доступа II Хирургия. - 1991. - № б. -С. 79-B1.
3. Каншин Н. Н., Воленко А. В., Пометун В. В. Герниопласти-ка при прямой паховой грыжи без вскрытия и иссечения грыжевого мешка II Вестник хирургии. - 1993. - № 1-2. - С. 126-129.
4. Коровин А. Я., Кулиш В. А., Выступец Б. В. Туркин Д. В. Возможности лапароскопического симультанного лечения двусторонних паховых грыж II Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 9 (123). - С. 115-11B.
б. Федоров В. Д., Андреев С. Д., Адамян А. А. Принципы хирургического лечения паховых грыж II Хирургия. - 1991. - № 1. -С. 59-64.
6. Янов В. Н. Термическая обработка аутодермальных им-плантатов II Вестник хирургии. - 1975. - № 9. - С. 90-91.
7. Amid P. K., Shulman A. G., Lichtenstein I. L. II Am. j. surg. -1993. - № 165. - Р. 369-371.
B. Barnes J. Р. II Surg. gynec. obstet. - 19B7. - № 165. - Р. 33-37.
9. Capozzi J. А., Berkenfield J. А., Cherry J. К. II Surg. gynec. obstet. - 19BB. - № 167. - Р. 124-12B.
10. Lichtenstein I. L., Shulman A. G., Amid P. K., Montllor M. M. II Am. j. surg. - 19B9. - № 157. - Р. 1BB-193.
11. Mac Fedyen B. V., Spaw A. T., Corbitt J. et al. II Surg. endose. -1993. - № 7. - Р. 155-15B.
12. Stoppa R. E., Rives J. L., Worlaumont C. Il Surg. clin. north. am. - 19B4. - № 64. - Р. 269-2B6.
13. Tinckler L. F. Ann R. Il Col. surg. engl. - 19B5. - Vol. 67. № 4. - Р. 26B.
Поступила 30.06.2013
Д. В. ТУРКИН, Б. В. ВЫСТУПЕЦ
АТЕНЗИОННАЯ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел.+7-918-451 95 30. Е-mаil: md-asp@bk.ru
Предложен новый способ оперативного лечения комбинированных паховых грыж, основанный на анатомическом восстановлении задней стенки пахового канала. Способ предполагает профилактику образования и бедренных грыж, что позволяет избежать рецидивов заболевания. Оперировано 95 пациентов. Ближайших и отдалённых рецидивов грыжи не выявлено.
Ключевые слова: паховая грыжа, паховый канал, герниопластика.
D. V. TÜRKIN, B. V. VYSTUPETS
TENSION-FREE PLASTY IN THE TREATMENT OF COMBINED INGUINAL HERNIA
The department of surgery at the rate of anesthesiology and critical care medicine «Kuban state medical university» Russian ministry of health, Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4, tel. +7-918-451 95 30. E-mail: md-asp@bk.ru
A new method of surgical treatment of combined inguinal hernias, based on the restoration of native rear wall of the inguinal canal, the method involves the prevention of the formation of femoral hernias to avoid recurrence of the disease. Total 95 patients were operated.
Key words: inguinal hernia, inguinal canal, tension- free plasty.
Введение
Паховая грыжа наиболее встречаемая, составляет 75% всех наружных грыж живота. Наблюдается неуклонная тенденция к росту заболеваемости данной патологией в абсолютных и относительных цифрах, что связано с увеличением продолжительности жизни населения, распространением наследственной патологии. По данным А. С. Ермолова, за 15-летний период (1993-2007), с диагнозом ущемленной грыжи в ЛПУ г. Москвы были госпитализированы 41 370 пациентов, причем в каждом пятилетии отмечен рост общего числа больных с этой патологией почти на 2000 человек, а общая летальность составила 5%. Среди доношенных младенцев 3-5% рождаются с паховой грыжей [1, 7, 8, 9], такой же уровень распространения заболевания наблюдается и у взрослых [2, 3, 5, 6, 10]. Грыжесечение по поводу паховой грыжи, по данным сводной статистики, составляет 8-24% от общего числа плановых и экстренных операций, проводимых в стационаре [1, 5, 7, 9, 10]. На сегодняшний день предложено с учетом лапароскопических вариантов герниопластики свыше 600 способов пластики, что говорит об актуальности проблемы и неудовлетворенности хирургов результатами существующих методик грыжесечений, доля рецидивов при сложных паховых грыжах достигает 30% [1, 3, 5, 8].
Цель исследования - улучшить результаты оперативного лечения паховых грыж путем разработки анатомически обоснованного метода ненатяжной гер-ниопластики, предусматривающего истинное протезирование задней стенки пахового канала, профилактику образования бедренной грыжи, и снизить риск рецидива паховой грыжи.
Материалы и методы
Было проведено ретроспективное исследование 95 пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи в плановом и экстренном порядке на клинических базах кафедры, по предложенному кафедрой способу ненатяжной аллогерниопластики передним доступом (4). Пациенты относились к старшей возрастной группе. Все они имели комбинированные паховые грыжи (III тип по классификации Nyhus-Stoppa). У 21 больного операции выполнены по поводу рецидива паховых грыж (все рецидивы были после традиционных натяжных методик восстановления как передней, так и задней стенки пахового канала).
В качестве пластического материала использовалась полипропиленовая сетка различных фирм-производителей. Причем фиксация эксплантата осуществлялась однородным полипропиленовым шовным
материалом. Однородность используемого материала необходима для профилактики ранних послеоперационных осложнений. Сущность предложенного метода заключается в следующем.
Выполняется протезирование поперечной фасции полипропиленовым эксплантатом преперитонеаль-но, эксплантат помещают в ортотопическую позицию: полипропиленовая сетка размещается под наружной косой и поперечной мышцами живота, полностью имитируя поперечную фасцию, а отдельные узловые швы в количестве 4-5 фиксируют эксплантат с завязыванием узлов на поверхности указанных мышц, динамический крой эксплантата воссоздает подвздошно-лонный тяж, нижний ряд узловых швов фиксируется за паховую связку (4-5 швов) (рис. 1). Ожидаемость
Рис. 1. Воссоздание подвздошно-лонного тяжа. 2, 3 - фиксация протеза к паховой связке и 1 - к лонному бугорку
рецидива паховой грыжи значительно снижена применением оригинального расположения бранш-эксплан-тата: охватив семенной канатик спереди и сзади, в наружном углу раны, перекрещиваясь между собой, бранши выходят из-под наружной косой и поперечной мышц и ложатся на них, тем самым ротируя внутреннее паховое кольцо из горизонтальной плоскости в вертикальную, создавая своеобразную ступень, после чего бранши фиксируются между собой и к мышцам 2-3 узловыми швами, а свободные их концы заводятся в туннель (рис. 2). Один из принципиальных моментов пластики - фиксация первым швом к надкостнице лонного бугорка. Выгодность узлового шва перед не-
Рис. 2.
Ортотопическое расположение эксплантата. 4 - фиксация эксплантата сквозными швами через внутреннюю косую и поперечную мышцы, 5 - охват семенного канатика браншами протеза путем их вывода из преперитонеальной позиции - ротация глубокого пахового кольца
явилось отсутствие выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, не отмечалось случаев невралгии, отека и атрофии яичка, отека семенного канатика.
Общее количество осложнений (3,2%) сопоставимо с литературными данными для атензионных методов герниопластики. Рецидивов - 0.
Таким образом, разработанный способ атензион-ной герниопластики передним доступом обладает всеми достоинствами существующих ныне методик «без натяжения» тканей и может быть рекомендован к использованию в случаях сложных видов паховых грыж. Представленная технология повышает надежность герниопластики. Технические особенности операции снижают риск рецидива грыжи, уменьшают болевые ощущения в послеоперационном периоде. Операция проста в исполнении и не занимает много времени в группе сложных паховых грыж.
литература
1. Адамян А. А. Пластика пахового канала по Лихтенштейну, непосредственные и отдаленные результаты / А. А. Адамян, Б. Ш. Гогия, Р. Р. Аляутдинов // Герниология. - 2005. - № 2. - С. 6-9.
2. Егиев В. Н. Двусторонние паховые грыжи как хирургическая проблема // В сб.: Материалы юбилейной конференции «Актуаль-
Структура и частота специфических осложнений после операции
Вид осложнения
нагноение Серома гематома Рецидив невриты Всего
n % n % n % n % n % n %
- - 1 1,1 2 2,1 - - - - 3 3,2
прерывным заключается в меньшей ишемизации тканей, простоте выполнения, прорезывание одного шва не ведет к несостоятельности всей линии швов, значительное снижение возможности невралгии пахово-подвздошного нерва по причине сокращения лигатурной ишемии тканей и общей площади швов, меньшее количество инородного материала в тканях. Операция заканчивается традиционно.
Результаты и обсуждение
Все оперированные больные были мужчинами, средний возраст - 65±5,6 года. 21 (22,1%) пациент имели рецидивные паховые грыжи. Среднее время операции составило 44±17,5 мин. В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: у одного пациента образовалась серома, которую ликвидировали пункционным методом. Ее причиной, на наш взгляд, явилось использование неоднородного материала; и у двух пациентов послеоперационный период осложнился образованием гематом, ликвидированы пункционно под уль-трасонографической навигацией. Образование гематом связано было с гигантскими размерами грыж и длительностью их существования и, как следствие, недостаточным интраоперационным гемостазом. Указанные жидкостные образования находились в гиподерме, (таблица).
Рецидивов паховых грыж, образования бедренных грыж в течение года после операции нами выявлено не было. Одной из положительных сторон пластики
ные вопросы герниологии» / В. Н. Егиев, А. Б. Силенко // Герниология. - 2006. - № 3 (11). - С. 15.
3. Егиев В. Н. Проблемы и противоречия «ненатяжной» герниопластики / В. Н. Егиев, Д. В. Чижов // Герниология. - 2004. -№ 4. - С. 3-7.
4. Коровин А. Я. Способ лечения комбинированных паховых грыж / А. Я. Коровин, Д. В. Туркин, Б. В. Выступец, С. Б. Базлов. Патент РФ № 2456937. Бюл. от 27.07.2012 № 21.
5. Тимошин А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. - М.: Триада-Х, 2003. - 144 с.
6. Holzheimer R. G. Low recurrence rate in hernia repair - results in 300 patients with open mesh repair of primary inguinal hernia // Eur. j. med. res. - 2007. - Vol. 12. - P. 1-5.
7. Jiménez C. Cancellations in ambulatory day surgery: Ten years observational study / C. Jiménez, M. Artigas, C. Elia, J. A. Casamayor // Ambulatory surg. - 2006. - Vol. 12. - P. 119-123.
8. Ozden I. Elective repair of abdominal wall hernias in decompensated cirrhosis / I. Ozden, A. Emre, O. Bilge // Hepatogastroenterology. - 1998. - Vol. 45. - P. 1516-1518.
9. Pere P. Life-threatening liver failure after inguinal herniorrhaphy in patients with cirrhosis / P. Pere, K. Hockerstedt, L. Lindgren // Eur. j. surg. - 1999. - Vol. 165. - P. 1000-1002.
10. Sakorafas G. H. Open tension free repair of inguinal hernias; the Lichtenstein technique / G. H. Sakorafas, I. Halikias, C. Nissotakis et al. // BMC surg. - 2001. - P. 1-3.
Поступила 13.05.2013
