CC BY
2262
Ю. П. САВЧЕНКО, И. Ю. ЛАКОМСКИЙ, М. Д. ЗЕЗАРАХОВА, А. П. ПУЗАНОВ
ПЛАСТИКА ПАХОВОЙ ГРЫЖИ ПО ЛИХТЕНШТЕЙНУ
Кафедра общей хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 89186293333. E-mail: lackomka@inbox.ru
Многообразие существующих способов герниопластики объясняется неудовлетворительными результатами лечения. Появившиеся в последние годы лапароскопические методы пластики пахового канала сопровождаются значительно меньшим процентом осложнений и рецидивов. Представлена модифицированная методика «ненатяжной» герниопластики по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки.
Ключевые слова: герниопластика, паховая грыжа.
Yu. P. SAVCHENKO, I. Y. LAKOMSKIY, M. D. ZEZARACHOVA, A. P. PUZANOV PLASTIC INGUINAL HERNIA ON LIECHTENSTEIN
Department of general surgery Kuban state medical university, Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4, tel. 89186293333. E-mail: lackomka@inbox.ru
The variety of existing methods of hernia repair due to poor treatment outcomes. Emerged in recent years, laparoscopic techniques Shouldice repair accompanied by a significantly lower rate of complications and relapses. The technique not pull Lichtenstein hernia repair by using a polypropylene mesh.
Key words: hernia repair, inguinal hernia.
Введение
По сведениям литературы [3, 4, 10], около 4% жителей Земли страдают грыжами брюшной стенки, из них 70% - паховыми. Среди каждого миллиона жителей земного шара у 40 000 человек обнаружены грыжи живота. Лечение таких больных - проблема не только медицинская, но и социально-экономическая, которая до сих пор не решена до конца. Еще нет единого мнения по целому ряду вопросов тактики лечения паховых грыж и техники операции: какая стенка пахового канала в большей степени нуждается в укреплении, чем рациональнее производить это укрепление, какие связочные образования целесообразнее использовать для фиксации укрепляющих слоев, какому пластическому материалу следует отдать предпочтение. Частота рецидивов паховых грыж колеблется от 3,5% до 45% [1, 2]. Известны свыше 300 способов и вариантов паховой герниопластики [5, 6], что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов результатами лечения и продолжающихся поисках новых, более эффективных способов операции. Традиционные способы пластики пахового канала иногда сопровождаются повреждением n. ilioinguinalis, iliohypogastricus и genitofemoralis. Не является редкостью нарушение кровоснабжения яичка как следствие травмы артериальных и венозных сосудов семенного канатика. Попыткой избежать этих осложнений явилось использование принципа «ненатяжной» герниопластики, при которой не происходит натяжения структур пахового канала. Идею пропагандировали французские хирурги J. Rives, R. Stoppa [12]. Авторы применяли субум-биликальный и паховый доступы при грыжесечении и помещали полимерную сетку между брюшиной и поперечной фасцией. При использовании ненатяжной герниопластики J. Rives отметил 8 нагноений раны (2,6%) и 2 рецидива грыжи (0,7%) после 302 герниопластик. R. Stoppa et al. в 8% случаев констатировали гематому послеоперационной раны, в 5,8% - нагноение раны
и наблюдали 2,5% рецидива грыжи после 255 операций. Принцип «ненатяжной» герниопластики получил развитие в лапароскопических методах пластики пахового канала. В настоящее время процент рецидива при эндоскопической герниопластике колеблется в зависимости от её вида и опыта оперирующего хирурга: от 0,8% при трансабдоминальной преперитонеальной пластике до 3,2% при интраперитонеальной [4, 11].
I. Lichtenstein использовал в качестве пластического материала полипропиленовую сетку, размещая её кпереди от поперечной фасции. В 1993 г. он опубликовал результаты 3125 герниопластик, при которых только в 4 случаях возник рецидив [7, 10]. После использования пластики по Лихтенштейну в 3 разных хирургических центрах J. Ваmes [8], J. Cappozzi et al. [9], L. Tincler [13] отметили 1 нагноение послеоперационной раны и 7 случаев рецидива (0,36%) на 2000 операций.
Материалы и методы
Пластика по Лихтенштейну применяется нами с 2006 г. За этот период у 68 больных выполнено 76 операций (в 8 наблюдениях пластика производилась с двух сторон). При 16 операциях применялась общая анестезия, при 40 - перидуральная анестезия, при 12 - местная инфильтрационная.
Производили разрез кожи длиной 5-6 см на 2 см выше пупартовой связки. Апоневроз наружной косой мышцы живота вскрывали до наружного пахового кольца. Выделяли семенной канатик , брали его на держалку. Среди элементов семенного канатика (при косых грыжах) выделяли грыжевой мешок, стараясь его не вскрывать. На шейку грыжевого мешка накладывали кисетный шов, после чего мешок погружали в брюшную полость. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок инвагинировали после наложения непрерывного шва на поперечную фасцию. Полипропиленовую сетку (мы использовали сетку «Surgimesh» фирмы «Auto Suture») моделировали по размерам задней стенки пахового
канала. При её фиксации герниостеплера не использовали, во всех случаях накладывали отдельные швы полипропиленового монофиламентного шовного материала <^ифрго» № 2/0.
Первым швом сетку фиксировали к надкостнице лонной кости. Затем её размещали так, чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и на 1-2 см накладывалась на внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, заходила латеральнее внутреннего отверстия пахового канала и подворачивалась по ходу паховой связки. Сетку фиксировали к пупартовой связке, внутренней косой мышце живота, в окно сетки помещали семенной канатик и за ним края сетки вновь сшивали. Считаем достаточной фиксацию сетки 6-8 отдельными швами. На этом этап реконструкции пахового канала заканчивали. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивали узловым (49) или непрерывным (19) швом полипропиленовой нитью № 2/0. На кожу накладывали косметический или узловой шов.
Результаты и их обсуждения
Все больные перенесли операцию легко, в первые часы после неё начинали вставать и ходить. Обращало на себя внимание практически полное отсутствие болей в зоне операции. После проведённых операций отмечено три осложнения: инфильтрат послеоперационной раны (2) и гематома подкожной клетчатки (1). Повторного вмешательства не потребовалось. Использование пластики по Лихтенштейну позволило значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре. Средняя его продолжительность составила 3,2 дня. Возможна выписка пациента под амбулаторное наблюдение на следующий после операции день. Рекомендуем больным приступать к обычному физическому труду через 1 месяц после операции.
Обсуждение и заключение
Наш опыт показал высокую эффективность и простоту пластики пахового канала по Лихтенштейну. Течение ближайшего послеоперационного периода несравнимо с таковым при использовавшейся нами ранее пластике по Бассини или Шолдайсу и может сравниться лишь с течением послеоперационного периода после применения лапароскопических видов пластики. Преимущества пластики по Лихтенштейну заключаются в следующем: 1) выполнение значительно проще, чем лапароскопической, не требует сложного оборудо-
вания и, следовательно, дешевле; 2) при анализе результатов большого числа операций, произведённых разными авторами, установлено, что частота рецидивов при пластике по Лихтенштейну ниже, чем при лапароскопической герниопластики, что, видимо, связано со сложностью реконструктивного этапа операции; 3) при использовании этого метода период после операции протекает практически без болей, следствием чего являются ранняя реабилитация больных и ранний возврат больных к нормальной физической активности.
Нам представляется, что в настоящее время пластика по Лихтенштейну является методом выбора при лечении большинства больных паховыми грыжами.
ЛиТЕРАТУРА
1. Быченков В. П. Плановые грыжесечения у больных пожилого и старческого возраста II Хирургия. - 1991. - № б. - С. B7-B9.
2. Веронский Г. И., Комаровских К. Ф. Глубокая герниопла-стика из предбрюшинного доступа II Хирургия. - 1991. - № б. -С. 79-B1.
3. Каншин Н. Н., Воленко А. В., Пометун В. В. Герниопласти-ка при прямой паховой грыжи без вскрытия и иссечения грыжевого мешка II Вестник хирургии. - 1993. - № 1-2. - С. 126-129.
4. Коровин А. Я., Кулиш В. А., Выступец Б. В. Туркин Д. В. Возможности лапароскопического симультанного лечения двусторонних паховых грыж II Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - № 9 (123). - С. 115-11B.
б. Федоров В. Д., Андреев С. Д., Адамян А. А. Принципы хирургического лечения паховых грыж II Хирургия. - 1991. - № 1. -С. 59-64.
6. Янов В. Н. Термическая обработка аутодермальных им-плантатов II Вестник хирургии. - 1975. - № 9. - С. 90-91.
7. Amid P. K., Shulman A. G., Lichtenstein I. L. II Am. j. surg. -1993. - № 165. - Р. 369-371.
B. Barnes J. Р. II Surg. gynec. obstet. - 19B7. - № 165. - Р. 33-37.
9. Capozzi J. А., Berkenfield J. А., Cherry J. К. II Surg. gynec. obstet. - 19BB. - № 167. - Р. 124-12B.
10. Lichtenstein I. L., Shulman A. G., Amid P. K., Montllor M. M. II Am. j. surg. - 19B9. - № 157. - Р. 1BB-193.
11. Mac Fedyen B. V., Spaw A. T., Corbitt J. et al. II Surg. endose. -1993. - № 7. - Р. 155-15B.
12. Stoppa R. E., Rives J. L., Worlaumont C. Il Surg. clin. north. am. - 19B4. - № 64. - Р. 269-2B6.
13. Tinckler L. F. Ann R. Il Col. surg. engl. - 19B5. - Vol. 67. № 4. - Р. 26B.
Поступила 30.06.2013
Д. В. ТУРКИН, Б. В. ВЫСТУПЕЦ
АТЕНЗИОННАЯ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел.+7-918-451 95 30. Е-mаil: md-asp@bk.ru
Предложен новый способ оперативного лечения комбинированных паховых грыж, основанный на анатомическом восстановлении задней стенки пахового канала. Способ предполагает профилактику образования и бедренных грыж, что позволяет избежать рецидивов заболевания. Оперировано 95 пациентов. Ближайших и отдалённых рецидивов грыжи не выявлено.
Ключевые слова: паховая грыжа, паховый канал, герниопластика.
