CC BY
1863
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА:
ТЕХНОЛОГИЯ БУДУЩЕГО
О.Э. Луцевич, Э.А. Галлямов, С.А. Гордеев, Ю.А. Прохоров, К.Т. Алибеков,
Б.Х. Балкаров, Э.В. Луцевич
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Луцевич Олег Эммануилович - ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
доктор медицинских наук, Минздрава России
профессор, заведующий кафедрой Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва
факультетской хирургии
№ 1 ГБОУ ВПО «Московский
государственный медико-
стоматологический университет
им. А.И.Евдокимова»
Минздрава России Ненатяжные методики коррекции дефектов передней брюшной стенки с использованием син-
E-mail: [email protected]
тетических протезов в настоящее время являются бесспорными фаворитами в лечении паховых
грыж. Хирургические вмешательства с применением сетки в основном представлены следую-
щими методиками: 1) операцией Лихтенштейна (используется в оригинальной методике, прак-
тически без модификаций); 2) лапароскопической герниопластикой (различные варианты);
3) открытыми операциями с использованием синтетических герниосистем (PHS, UHS, Trabucco
и др.). Лапароскопическая герниопластика включает несколько методик: 1) интракорпоральное
ушивание внутреннего пахового кольца (по Нихусу); 2) предбрюшинную лапароскопическую
герниопластику (ТЕР); 3) трансперитонеальную лапароскопическую герниопластику (ТАРР).
При этом авторы отдают предпочтение методике TAPP.
Материал и методы. Клинический опыт авторов насчитывает более 2500 операций по по-
воду всех типов грыж паховой локализации. Продолжительность операций варьировала
от 20 до 90 мин, в среднем - 25-45 мин. Сроки пребывания больных в стационаре составили
от 1 до 4 дней, в подавляющем большинстве наблюдений не превышая 2 сут.
Результаты. Тяжелых интра- или послеоперационных осложнений, равно как и конверсии
в открытое вмешательство при неудаче лапароскопического доступа авторы не отметили.
Общее число менее значимых осложнений отмечено у 2,3% больных, при этом большинство
из них приходилось на первые 800 операций с использованием тяжелых сеток. Рецидив заболе-
вания отмечен у 9 пациентов, что составило 0,36%. Причины рецидивов: использование нерас-
кроенной или тяжелой сетки, недостаточная фиксация сетки, малый размер сетчатых имплан-
тов, деформация сетчатого протеза. Все пациенты с рецидивом грыжи оперированы повторно,
в 6 случаях выполнена лапароскопическая герниопластика большим по размеру протезом,
Ключевые слова: в 3 - операция Лихтенштейна.
герниопластика, Заключение. Таким образом, лапароскопический метод лечения грыж (ТАРР) патогенетически
лапароскопия, новые обоснован, обеспечивает хороший доступ и визуализацию анатомических структур, позволяет
технологии произвести герниопластику с минимальной травматичностью и максимальной надежностью.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. - 2014. - № 3. - С. 62-69.
Laparoscopic hernioplasty: the technology of future
CORRESPONDENCE O.E. Lutsevich, E.A. Gallyamov, S.A. Gordeev, Yu.A. Prokhorov, K.T. Alibekov, B.Kh. Balkarov,
Lutsevich Oleg E. - MD, Head E.V. Lutsevich
of Department of Faculty Surgery
# 1 Moscow State University
of Medicine and Dentistry 1 Moscow State University of Medicine and Dentistry
E-mail: [email protected] 2 Center of Endosurgery and Lithotripsy, Moscow
"Unstretched" techniques of the anterior abdominal wall disputed favorites in the treatment of inguinal hernias.
correction using synthetic prosthesis are currently the un- Surgical interventions with the use of the mesh are main-
ly represented by the following methods: 1) Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair (used in the original technique, practically without modification); 2) laparoscopic hernia repair (various options); 3) open surgery using synthetic hernia systems (PHS, UHS, Tra-bucco et al.). Laparoscopic hernia repair includes several methods: 1) intracorporeal suturing of the internal inguinal ring (Nyhus type); 2) total extraperitoneal hernia repair (TEP); 3) laparoscopic transperitoneal inguinal hernia repair (TAPP). The authors prefer the TAPP approach. Material and methods. The authors' clinical experience is more than 2500 surgeries for all types of inguinal hernias. Duration of the operations ranged from 20 to 90 minutes, 25-45 minutes on average. Hospital length stay ranged from 1 to 4 days, in the vast majority of cases not exceeding 2 days.
Results. The authors did not observe severe intraoperative or postoperative complications as well as con-
version to open surgery upon failure of laparoscopic access. Total number of less significant complications was observed in 2.3% of patients, with the majority of them in the first 800 operations using heavy meshes. Recurrence of the disease was observed in 9 patients, which amounted to 0.36%. The causes of recurrence: the use of the uncut or heavy mesh, inadequate fixation of the mesh, the small size of mesh implants, prosthetic mesh deformation. All patients with recurrent hernias were operated again, in 6 cases we performed laparoscopic hernia repair using larger sized prosthesis, in 3 cases the Lichtenstein technique was used.
Conclusion. Thus, laparoscopic treatment of hernia (TAPP) is pathogenetically substantiated, provides good access and visualization of anatomical structures, allows surgeons to perform hernia repair with minimal trauma and maximum reliability.
Keywords:
hernioplasty, laparoscope new technologies
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. - 2014. - N 3. - P. 62-69.
Проблема хирургического лечения грыж паховой локализации за последние 25 лет пережила глобальные потрясения, сравнимые с последними десятилетиями XIX в., когда Басси-ни и Жирар предложили свои методы герниопла-стики. Все последующие годы были наполнены совершенствованием этих методик, число которых превысило 300. И только изобретение немца И. Лихтенштейна в 1985 г. положило конец этому бесконечному марафону [4, 15]. Сегодня ненатяжные методики коррекции паховых грыж с использованием синтетических протезов являются бесспорными фаворитами. В то же время достаточно большое число хирургов старой школы еще применяют классические методики, справедливо отдавая преимущество пластике задней стенки пахового канала. В этом плане основная часть обоснованно отдает предпочтение многослойной пластике задней стенки пахового канала по Шо-улдайсу [5, 10, 15]. И все же в мировой практической герниологии достаточно четко определились 2 тенденции:
1. Операция выбора у взрослого населения -ненатяжная герниопластика с сеткой.
2. Сетку не стоит применять у детей и подростков, а также у молодых женщин и юношей с I типом паховой грыжи (по Нихусу), у которых операцией выбора является пластика задней стенки пахового канала собственными тканями.
Хирургические вмешательства с применением сетки в основном представлены следующими методиками: 1) операцией Лихтенштейна (используется в оригинальной методике, практически без модификаций); 2)лапароскопической герниопластикой (различные варианты); 3) открытыми операциями
с использованием синтетических герниосистем (РЫБ, иНБ, ТгаЬиссо и др.) [3, 10]. Последние методики применяются в основном в коммерческой медицине с ограничением сроков пребывания больных в стационаре в течение 1-2 сут. Основные недостатки этих операций - необходимость достаточно большого кожного разреза и больший (по сравнению с методикой Лихтенштейна) объем имплантируемого материала (сетки) [8, 12, 14].
Широкое применение в герниологии получила методика Лихтенштейна. Эта операция достаточно проста, легко воспроизводима (любой хирург может повторить ее после однократного просмотра), может быть выполнена под местным обезболиванием, не требует больших материальных затрат. Из недостатков следует отметить достаточно большой кожный разрез (и связанные с этим возможные осложнения - серомы, нагноение раны, отторжение сетки), а также необходимость второго разреза (доступа) при лечении двусторонних грыж. Значимым недостатком методики Лихтенштейна является достаточно высокий процент (до 18%) случаев выраженного стойкого болевого синдрома в результате контакта сетки с веточками подвздошно-пахового нерва, зачастую требующего хирургической коррекции (блокада или пересечение нерва, удаление сетки и др.). Кроме того, число рецидивов заболевания при этом методе, по статистическим данным разных исследований, варьирует от 0,5 до 2,5% [6, 10, 11].
Лапароскопическая герниопластика (ЛГП) в Европе сегодня занимает второе место в структуре операций при паховых грыжах после операции Лихтенштейна, составляя более 40% всех вмеша-
тельств [3, 5, 12, 13]. В то же время ее широкое распространение ограничено одним очень интересным фактором: ЛГП - это единственная операция в лапароскопической хирургии, методика которой радикально отличается от традиционного открытого аналога! Так, лапароскопическая и открытая холецистэктомия, равно как и все другие операции, состоят из аналогичных этапов, понятных и знакомых хирургам; различие между ними заключается только в виде операционного доступа и используемых инструментов. При ЛГП доступ к паховой грыже осуществляется со стороны брюшной полости (или предбрюшинного пространства), а не со стороны кожных покровов паховой области! Иными словами, хирург работает на тканях, с которыми он в своей предыдущей деятельности практически не сталкивался. Да и назвать эндохирургическую операцию пластикой пахового канала можно с трудом, так как по существу паховый канал остается интактным, а сеткой закрывается вся паховая область, включая глубокое кольцо, проекцию поверхностного кольца и место возможного формирования бедренного канала. Понятно, что без специальной подготовки и соответствующего эндохирургического инструментария выполнить эту в целом несложную операцию не сможет даже опытный хирург. В этой связи на первый план выходят вопросы подготовки и практического опыта врача.
Таким образом, лапароскопическое вмешательство при паховых грыжах относится к категории высокотехнологичных и достаточно дорогостоящих операций, требует общего обезболивания, специального оборудования и подготовки хирурга. Однако эти недостатки становятся весьма относительными, если речь идет о преимуществах лапароскопических технологий: малая травматичность метода и, как следствие, возможность ранней активизации и реабилитации больных, низкое число интра- и послеоперационных осложнений, прекрасный косметический эффект, возможность осмотра брюшной полости, диагностики и одновременного лечения симультанной хирургической патологии (в первую очередь паховой грыжи контрлатеральной стороны). Но самое главное, в идеале (теоретически) эта методика должна иметь 100% надежность в плане возможности рецидива заболевания, так как при соблюдении всех технических нюансов операции практически отсутствуют предпосылки для рецидива грыжи! Здесь напрашивается аналогия с входной дверью в квартиру: сетка - дверь, грыжевые ворота - проем двери, внутрибрюшное давление - сила, воздействующая на дверь. Какую дверь легче высадить взломщику: ту, что открывается наружу (против направления действия силы) или дверь, открыва-
ющуюся внутрь помещения (в нашем случае - по направлению силы внутрибрюшного давления)? Ответ очевиден, об этом скажет любой квартирный взломщик!
К сожалению, на практике этого не получается, так как любое нарушение технологической цепочки операции может привести к неудаче. Причины возникновения рецидива грыжи при ЛГП были достаточно хорошо изучены нами. К ним относится неправильный выбор размера сетчатого импланта, неправильная фиксация его к тканям, недостаточное качество используемой сетки. Совершенно очевидно, что все перечисленные причины лежат в плоскости технологических ошибок оперирующего хирурга. Но есть причины рецидива грыжи, зависящие от самого пациента: ранняя чрезмерная физическая активизация или хронические заболевания, связанные со значительным повышением внутрибрюшного давления (натужный кашель, затрудненное мочеиспускание, запоры) в раннем послеоперационном периоде, когда сетка еще недостаточно крепко фиксирована на своем месте соединительной тканью.
Рекомендации Европейского общества гер-ниологов (2009) считают приемлемой выжидательную тактику при паховых грыжах у мужчин с асимптомным или малосимптомным течением заболевания, особенно у пациентов пожилого возраста или при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Мы считаем такой подход необоснованным в большинстве случаев, так как по мере про-грессирования заболевания и роста самой грыжи симптомы появляются у 70-75% грыженосителей, а лечение осложненных грыж существенно повышает риск операции. Кроме того, наличие грыжи значительно снижает физическую активность грыженосителя, опосредованно способствуя увеличению массы тела и дегенерации мышечно-апо-невротических структур передней брюшной стенки [4, 5, 7, 12, 14].
В этой связи на основании собственного опыта мы можем четко сформулировать показания к применению ЛГП:
1. Пациенты-мужчины в возрасте от 18 лет с первичными одно- и двусторонними паховыми грыжами (тип 1-Ш по классификации Нихуса), рецидивными (в том числе после ненатяжных методик - операции Лихтенштейна и лапароскопических вмешательств) паховыми и бедренными грыжами (тип IV), при отсутствии обоснованных противопоказаний к лапароскопическому вмешательству.
2. Пациенты-женщины старше 25-30 лет с избыточной массой тела и расширением глубокого пахового кольца более 3 см (разрушением задней стенки пахового канала), а также пациентки с бедренными грыжами.
Таким образом, ЛГП может быть операцией выбора у подавляющего большинства пациентов с грыжами паховой локализации, нуждающихся в хирургической коррекции.
При определении противопоказаний к ЛГП в первую очередь к ним следует отнести все состояния, связанные с невозможностью наложения напряженного карбоксиперитонеума и длительного нахождения в положении Тренделенбурга у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем. Также противопоказанием к ЛГП может стать массивный спаечный процесс в брюшной полости в результате многочисленных операций на органах брюшной полости, осложненных формированием кишечных свищей, больших и гигантских вентральных грыж, а также наличие у пациента гнойно-воспалительного процесса на передней брюшной стенке в зоне предполагаемого операционного доступа. Операцией выбора у таких пациентов мы считаем ненатяжную герниопластику по Лихтенштейну.
Что касается хирургического лечения молодых женщин с небольшими паховыми грыжами, когда нет необходимости сохранять паховый канал как таковой, достаточно через небольшой (2-3 см) кожный разрез подшить нижний край поперечной и внутренней косой мышц живота к пупартовой связке 2 швами и ушить наглухо поверхностное паховое кольцо.
ЛГП включает несколько методик: 1) интракор-поральное ушивание внутреннего пахового кольца (по Нихусу) под контролем лапароскопа; 2) пред-брюшинную лапароскопическую герниоластику (ТЕР); 3) трансперитонеальную лапароскопическую герниопластику (ТАРР).
Первую методику мы можем рекомендовать для использования только у юных (растущих) пациентов с I типом паховой грыжи. Мы также считаем возможным применение у них открытой пластики задней стенки пахового канала собственными тканями по Бассини или ее варианты.
Предбрюшинная ЛГП (ТЕР) имеет достаточно большое число сторонников, считающих основным преимуществом данного метода отсутствие контакта со свободной брюшной полостью и, как следствие, снижение вероятности развития спаечного процесса после операции. В то же время мы считаем это скорее не преимуществом, а недостатком, так как отсутствует возможность диагностики сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и формирующейся (не проявляющейся при наружном осмотре) грыжи контрлатеральной стороны. Более того, при нарушении целостности париетальной брюшины развивающийся карбокси-перитонеум затрудняет дальнейшие манипуляции в предбрюшинном пространстве. Большинство авторов также отмечает технические сложности при
Рис. 1. Гигантская пахово-мошоночная грыжа справа, прямая паховая грыжа слева
Рис. 2. Выделение грыжевого мешка (открытый этап)
мобилизации рубцово измененного грыжевого мешка при рецидивных паховых или пахово-мошо-ночных грыжах. Предположение сторонников метода о возможности не фиксировать сетку в пред-брюшинном пространстве не работает при больших прямых или пахово-мошоночных грыжах, так как возможна миграция свободно лежащей сетки в расширенное наружное паховое кольцо [4, 5, 7, 13]. Таким образом, мы можем рекомендовать использование этого метода при небольших прямых (в том числе диагностированных двусторонних) или косых паховых грыжах. Обязательным также считаем дренирование предбрюшинного пространства в связи с достаточно большой зоной препаровки.
Трансперитонеальная ЛГП (ТАРР) в стандартном варианте из 3 троакарных проколов используется нами в большинстве случаев лечения грыж паховой локализации, в том числе при больших
и гигантских пахово-мошоночных грыжах (рис. 1). Лечение этой категории грыж (тип ШВ по Нихусу) достаточно долго было проблемой (и даже противопоказанием!) для лапароскопического метода, так как выделение большого грыжевого мешка из элементов семенного канатика часто приводило к их травме или кровотечению. Нами был разработан метод комбинированной ЛГП, разумно сочетающий элементы традиционной и лапароскопической герниопластики. Так, на первом этапе вмешательства через небольшой (2-4 см) кожный разрез в проекции наружного пахового кольца выполняется прецизионное отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика с его прошиванием и отсечением (рис. 2). При расширении кольца более 3 см мы рекомендуем его ушивание 2-4 отдельными швами рассасывающейся нитью 0 или 1. Этот прием позволяет несколько укрепить переднюю стенку пахового канала (задней стенкой будет имплантируемая сетка) и добиться, хотя бы на время приживления сетки, эффекта шторки - несовмещения в сагиттальной плоскости расширенных отверстий разрушенного пахового канала. На этапе лапароскопии мобилизация париетальной брюшины с четко определяемой культей грыжевого мешка, как правило, не вызывает каких-либо технических затруднений. Установка сетки производится в стандартном режиме (рис. 3).
При выполнении ЛГП мы считаем некоторые технические аспекты принципиальными. Так, фиксацию сетчатого протеза необходимо осуществлять к плотным тканям, каковыми являются элементы мышеч-но-апоневротического лоскута и надкостница лонной кости. Число точек фиксации не должно быть меньше 7-8, при этом мы рекомендуем использовать раскроенный по типу штанишек сетчатый имплант, подводя нижнюю (меньшую) «штанину» под мобилизованный семенной канатик. Этот маневр обеспечивает дополнительную точку фиксации сетки по нижнему ее краю, где наложение металлических скобок чревато повреждением крупных сосудов. Далее «штанины» сетки сшиваются между собой 2-3 скобками с небольшим нахлестом верхней части на нижнюю. Таким образом, семенной канатик как бы перфорирует сетку, а сама сетка приобретает
физиологическую выгнутую форму, более соответствующую анатомии паховой области. Доказательных работ, посвященных нарушению фертильной функции у мужчин вследствие контакта сетки с се-мявыносящим протоком или сосудами яичка при подобных операциях, мы не встретили.
Далее, размер сетчатого импланта должен быть достаточным для перекрытия всей паховой области, составляя не менее 7,5x13 см. В некоторых случаях (грыжи III типа по Нихусу) может потребоваться сетка размером до 10x15 см. Кстати, данный размер сетчатого протеза в последние годы становится все более популярным среди хирургов-герниологов Европы [4, 5, 9, 12]. Сетку при этом рекомендуется не раскраивать, а укладывать поверх анатомических структур, фиксируя ее к тканям, в том числе к сосудам, быстрополимеризующимся синтетическим или биологическим клеем.
Очень важен вопрос выбора сетки. Тяжелые (80-100 г/м2) сетки с мелкой ячейкой подвержены рубцеванию и выраженной деформации в тканях, теряя до 60% исходной площади, что может стать причиной рецидива грыжи. Поэтому мы рекомендуем легкие проленовые или композитные сетки (Vipro-2, ULtrapro, Parietex) массой 25-45 г/м2 с достаточно крупной ячейкой. Эти сетки деформируются всего на 4-10%, сохраняя эластичность в тканях и не вызывая болевых ощущений [1, 6]. Для уменьшения травматичности операции и повышения косметического эффекта можно использовать 5 мм оптику или 5 мм гер-ниостеплеры. При использовании инструментов большего диаметра (10-12 мм) троакарные ранки следует ушивать.
Возросший интерес фирм - производителей сетчатых протезов к проблемам ЛПГ способствовал дальнейшему совершенствованию сеток и появлению принципиально новых конструкций. Так, фирма BARD выпустила на рынок новую облегченную сетку 3D MAX LIGHT Mesh, имеющую конфигурацию и изгибы, точно соответствующие анатомии паховой области. Ее размеры 8,5x13,7, 10x16 и 12,4x17,3 см полностью удовлетворяет потребность надежного закрытия практически любого грыжевого пахового дефекта, а плотное прилегание к тканям позволяет сократить количество точек фиксации с 7-9 при плоской сетке до 2-3! На наш взгляд, это способствует снижению числа и интенсивности болевого синдрома, связанного с травмированием тканей и веточек нервов фиксирующими сетку скобками. Новинку уже успели оценить не только наши американские коллеги, но и некоторые российские клиники. Наш скромный опыт (14 операций) позволяет прогнозировать высокую эффективность нового протеза.
Абсолютным показанием к ЛПГ мы считаем двусторонние прямые и рецидивные паховые гры-
жи (независимо от числа предшествующих операций), а также рецидив грыжи после операции Лихтенштейна. При коррекции двусторонних грыж мобилизацию брюшины проводим с двух сторон, используя 2 сетки и дренируя предбрюшинное пространство во всех случаях. Рекомендуемый некоторыми авторами при двусторонних грыжах метод использования единого сетчатого протеза 10x30 см не имеет, на наш взгляд, преимуществ: деформация плоской сетки в паховой области, имеющей анатомические изгибы, может быть причиной дискомфорта в послеоперационном периоде. Кроме того, при больших прямых грыжах мы рекомендуем частичное иссечение растянутой поперечной фасции с целью профилактики формирования ложных кист (скопления жидкости в пространстве между фасцией и сеткой). При наличии такого окна серозная жидкость легко всасывается в мягких тканях паховой области и межфасциальных пространствах бедра.
Дооперационная диагностика паховой грыжи основывается, как правило, на данных физикаль-ного осмотра пациента и выявления самого грыжевого выпячивания. Как показывает наш опыт, необходимость проведения специальных методов исследования (УЗИ, КТ и др.) при диагностике грыж паховой локализации возникает очень редко, лишь в тех случаях, когда врач не может определить наличие или отсутствие грыжи при наружном осмотре пациента, предъявляющего характерные жалобы (боль, дискомфорт в паховой области). Учитывая универсальность лапароскопического метода лечения паховых грыж ТАРР, на дооперационном этапе нет необходимости и в точной верификации вида грыжи: имеется у пациента косая, прямая или панталонная паховая грыжа, какова степень разрушения задней стенки пахового канала и т.п. Более того, метод позволяет точно диагностировать «немые» (не проявляющиеся клинически) грыжи, формирующиеся на контрлатеральной стороне.
Материал и методы
Наш клинический опыт насчитывает более 2500 операций по поводу всех типов грыж паховой локализации. Продолжительность операций варьировала от 20 до 90 мин (средняя - 25-45 мин). Сроки пребывания больных в стационаре составили от 1 до 4 дней, в подавляющем большинстве наблюдений не превышая 2 сут.
Комплексная оценка эффективности лапароскопических методов лечения грыж паховой локализации базируется на определенных показателях: такими конечными точками являются рецидив заболевания, послеоперационные осложнения (серо-мы, троакарные грыжи, хроническая боль в паховой
области), а также качество жизни пациентов (сроки трудовой и социальной реабилитации, физическая активность и т.п.).
Результаты
Тяжелых интра- или послеоперационных осложнений, равно как и конверсии в открытое вмешательство при неудаче лапароскопического доступа, мы не отметили. Общее число менее значимых осложнений (эмфизема мошонки, формирование ложных кист семенного канатика, нагноение троакарного прокола, болевой синдром в течение 2-5 нед после операции) отмечено у 2,3% больных, при этом большинство из них приходилось на первые 800 операций с использованием тяжелых сеток.
Рецидив заболевания отмечен у 9 пациентов, что составило 0,36%. Среди причин рецидива следует отметить использование нераскроенной (1 больной) или тяжелой сетки (3 больных), недостаточную фиксацию сетки (1 больной). У 2 больных причиной рецидива был малый размер сетчатых имплантов, установленных в период освоения методики. Примечательно, что один из них обратился с жалобами на рецидив грыжи через 22 года (!) после ЛГП, выполненной нами в 1991 г. Тогда (вторая операция в нашем опыте) по поводу косой правосторонней паховой грыжи ему была установлена тяжелая сетка размером 5x8 см. При осмотре у пациента в обеих паховых областях определялись грыжевые выпячивания. Больной оперирован повторно, при лапароскопии слева обнаружена первичная косая грыжа, а справа (в зоне первого вмешательства) обнаружено формирование прямой паховой грыжи в медиальной ямке, не укрытой сеткой при первой операции!
Еще в 2 наблюдениях (на последние 1500 операций) мы отметили формирование рецидивной грыжи при использовании легкой композитной сетки У1'рго-2. У 1 больного причиной рецидива (по данным повторной операции) стала деформация сетчатого протеза - нижний латеральный край сетки сместился вверх и медиально (недостаточная фиксация?). Следует отметить, что в одном зарубежном исследовании мы нашли информацию о том, что в определенных ситуациях (индивидуальная реакция на рассасывающийся компонент «Викрил») эта сетка может подвергаться деформации до 25%! [6, 11]. У другого больного (также сетка У1'рго-2) с избыточной массой тела (ИМТ -44 кг/м2) и достаточно большой прямой паховой грыжей (тип III) смещение медиальной части сетки в расширенное паховое кольцо произошло на 3-и сутки после операции. Причиной стал длительный некупирующийся приступ натужного каш-
ля как проявление хронического бронхита. Кроме данного наблюдения, у всех пациентов рецидив грыжи формировался по нижнему (недостаточно фиксированному) краю сетки.
Все пациенты с рецидивом грыжи оперированы повторно, в 6 случаях выполнена повторная ЛГП большим по размеру протезом, в 3 - операция Лихтенштейна. Следует отметить, что повторное лапароскопическое вмешательство практически всегда сопряжено с определенными техническими трудностями препаровки тканей, и такие операции следует выполнять хирургам, имеющим достаточный опыт лапароскопических вмешательств. Старую сетку, если она не мешает манипуляциям, мы обычно не удаляем или частично резецируем. Повторных рецидивов заболевания у наблюдаемых больных не отмечено.
Лапароскопическая хирургия паховых грыж, кроме нового подхода к их лечению, породила и новые термины. Одним из них является термин «ложный рецидив паховой грыжи». В отличие от истинного рецидива, возникающего после любого грыжесечения и обусловленного формированием новых грыжевых ворот, ложный рецидив наблюдается только при лапароскопических вмешательствах. Причиной его является жировая ткань (липома) семенного канатика, порой достаточно ярко выраженная даже у пациентов, не страдающих избыточной массой тела. Как правило, это мужчины старше 40 лет. Жировая ткань в виде веретенообразной липомы часто бывает представлена двумя или более фрагментами, включенными в состав семенного канатика по ходу яичковых сосудов. Липома, располагающаяся предбрюшинно до глубокого пахового кольца, во время лапароскопического вмешательства хорошо идентифицируется и в большинстве случаев подлежит удалению. Сложней обстоит дело с липомами, локализующимися в паховом канале и за пределами наружного пахового кольца. Оставление таких липом приводит к развитию ложного рецидива паховой грыжи. При этом речь не идет о плохо выполненной операции, возвращении болезни или риске ущемления! Просто у пациента остается ощущение, что ничего не сделано, он по-прежнему ощущает мягко-эластическое образование в паховой области, похожее на ту грыжу, которую хирург обещал вырезать! Поэтому при подозрении на липому семенного канатика целесообразно провести ревизию пахового канала, попытавшись втянуть семенной канатик в брюшную полость, помогая при этом снаружи (со стороны наружного пахового кольца) свободной рукой. В противном случае хирургу предстоит повторное вмешательство, на котором будет настаивать пациент. В наших наблюдениях отмечены 4 подобных случая.
Бедренные грыжи, по данным литературы, составляют около 5% от всех грыж живота и встре-
чаются в основном у женщин во второй половине жизни. Они чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение [2]. Мы наблюдали 4 пациенток в возрасте от 43 до 67 лет с бедренными грыжами, которым была выполнена ТАРР, в том числе 3 в плановом порядке и 1 по неотложным показаниям. Приводим данное наблюдение.
Больная Н., 43 лет, поступила с жалобами на умеренные тупые боли в правой паховой области, возникшие 12 ч назад. По каналу «03» госпитализирована через 4 ч от начала заболевания в одну из клинических больниц г. Москвы, где была осмотрена дежурным хирургом и отпущена домой в связи с отсутствием у больной хирургической патологии. Прием 2 таблеток но-шпы не принес облегчения, пациентка повторно обратилась в нашу клинику. При осмотре: состояние удовлетворительное. Тошноты, рвоты не было. ЧСС -88/мин. Лейкоциты крови - 9,4х109/л. Живот мягкий, безболезненный практически во всех отделах, отмечается только умеренная болезненность при пальпации в правой паховой области ниже пупартовой связки (в проекции бедренного канала), однако грыжевое выпячивание снаружи не определяется. Учитывая неясность клинической картины и настойчивое желание пациентки, в экстренном порядке под общим обезболиванием выполнена диагностическая лапароскопия. При осмотре выявлено пристеночное (рихтеровское) ущемление стенки подвздошной кишки в бедренном канале справа без явлений кишечной непроходимости. Проведено разущемление кишки, на стенке имеется странгу-ляционная борозда, однако в целом ущемленный участок признан жизнеспособным. Выполнена ТАРР с закрытием грыжевых ворот и обеих паховых ямок композитной сеткой размером 7,5x13 см. Сетка перитонизирована. За время операции (продолжительность - 32 мин) ущемленный участок кишки восстановил цвет и перистальтику, сомнений в его жизнеспособности нет. Больная выписана через 2 сут в удовлетворительном состоянии.
Данное наблюдение свидетельствует не только о трудностях клинической диагностики бедренных грыж (особенно у пациенток с избыточной массой тела), но и о широких возможностях эндовидеохи-рургических методик в эффективной диагностике и лечении этой сложной патологии.
Заключение
Таким образом, эндовидеохирургический метод лечения грыж (ТАРР) патогенетически обоснован, обеспечивает хороший доступ и визуализацию анатомических структур, позволяет произвести герниопластику с минимальной травматичностью и максимальной надежностью.
Литература
1. Гузеев А.И. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов // Хирургия. - 2001. - № 12. - С. 38-40.
2. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грыжах живота. - Симферополь, 2004. - 237 с.
3. Колесников С.А., Колесникова О.С., Горелик С.Г. Малоинвазивные инновационные технологии в лечении паховых, бедренных и грыж тазового дна // Украшський журнал х1рургИ. - 2009. - № 2. - С. 79-83.
4. Митин С.Е. Дифференцированный подход к применению новых технологий при оперативном лечение паховых грыж: Дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2008. - 125 с.
5. Мизерес М. (M. Miserez), Питерс Е. (E. Peeters), Ауфенакер Т. (T. Aufenacker) и др. Руководство Европейского общества герниологов по лечению паховых грыж у взрослых пациентов, дополненное результатами исследований 1-го уровня убедительности // Грыжи. - 2014. -№ 8 (6). - С. 354-368.
6. Навид М.Н. Бесшовная имплантация комбинированного сетчатого эндопротеза™ PROGRIP™ в хирургии паховых грыж: Дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2012. С. - 3-4.
7. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В. В., Гуслев А. Б. Оправдана ли лапароскопическая пластика при пахово-мошоночной грыже? // Эндоскоп. хир. - 2001. - № 3. -С. 71.
8. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. - СПб.:
Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2002. -180 с.
9. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.Б. Эндовидеохирургическая пластика паховых грыж // Тихо-океан. мед. журн. - 2009. - № 2. - С. 19-20.
10. Сухинина И.В. Грыжесечение при паховых грыж по методике Trabucco: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -М.: МГМСУ, 2010.
11. Aufenacker T.J., Schmits S.P., Gouma D.J., Simons M.P. Do guidelines influence results in inguinal hernia treatment? A descriptive study of 2,535 hernia repairs in one teaching hospital from 1994 to 2004 // Hernia. - 2009. -VoL. 13 (1). - Р. 35-39.
12. Bittner R, Arregui M.E., Bisgaard T. et al. Руководящие принципы для лапароскопической (TAPP) и эндоскопические (ТЭП) лечении паховых грыж (Международное общество Endohernia (IEHS)) // Surg. Endosc. - 2011. -Т. 25, № 9. - С. 2773-2843.
13. Knook M.T., Weidema W.F., Stassen L.P., van Steensel C.J. Laparoscopic repair of recurrent inguinal hernias after endoscopic herniorrhaphy // Surg. Endosc. - 1999. -VoL. 13. - P. 1145-1147.
14. Pierce R.A., Spitler J.A., Frisella M.M. et al. Pooled data analysis of Laparoscopic vs. open ventral hernia repair: 14 years of patient data accrual // Surg. Endosc. - 2007. -VoL. 21, N 3. - P. 378-386.
15. ReadR.C. Milestones in the history of hernia surgery: prosthetic repair // Hernia. - 2004. - VoL. 8, N 1. - P. 8-14.
