CC BY
25
Актуальт проблеми сучасно! медицини
використовували глутарпн нормал1зац1я 6ioxiMi4HHX показниюв вщбулась на 4,23 ды раыше.
Висновки
Таким чином, при достатньо довгому ¡снуваны запального процесу жовчного Mixypa патолопчы зм1ни розповсюджуються на його ложе та печш-ку, що викликае и функцюнапьы та морфолопчы 4. змни, тому застосування гепатопротектору глу-TapriHy в комплексному хфурпчному лкуваны 5 хворих на жовчнокам'яну хворобу сприяе швид- . кому та яюсному покращенню кпнко-бюхЫчних показниюв i нормал^аци функцюнального стану 6. печнки та фоновоТ хроннноТ патологи renaToöi-niapHoi систем и.
Л1тература 7
1. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П., Глушков Н.И., Летина Ю.В. Медведев В.Г. Печеночно-пузырные желч-
Реферат
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГОЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ Жупанов O.A., Ошовський И.Н., Кравчук О.М.
Ключевые слова: хронический холецистит, морфологические изменения, оперативное лечение, глутаргин.
Распространения патологического процесса при хроническом холецистите на его ложе и печень вызовет ее функциональные и морфологические изменения. Применения гепатопротекторного препарата глутаргина до и после операции в больных хроническим холециститом оказывает содействие более быстрому улучшению кпинико-биохимических показателей и благоприятное течение послеоперационного периода.
ные ходы при лапароскопической холецистэктомии // Казанский медицинский журнал. -1994.-№ 2. -С. 97-98 Кахаров А. Лимфатические и кровеносные сосуды печени при остром и хроническом холецистите // Архив анат.,гистол. и эмбриол.- 1975. -T.69, Вып.8.-С.25-30 Kít О.М., Гнатюк М.С., Варданець I.C. та ¡нш. Стан згор-тапьноТ системи KpoBÍ та особливосл стурктурноТ пере-будови стЫки жовчного Mixypa у хворих на гострий та хрошчний калькульозний холецистит // Шпитальна xipyp-пя.- 2001 .-№ 2.-С.58-60
Пулатов А. Морфофункциональные изменения печени при холециститах в пожилом и старческом возрасте: Ав-тореф.дис....канд.мед.наук. -Барнаул, 1982.-19 с. Шевченко C.I., Шевченко Р.С., Сивожелсзов А.В. До питания лкування холестерозу жовчного Mixypa //Шпитальна xipyprá.-2001 .-№ 2.-С.192. Kurzweil S.M., Shapiro M.G., Andrus C.H. et al. Hyperbilirubinemia with haut common bile duct abnormalitiesand hyperamylasemia with acute pancreatitis in pateints with gallbladder disease // Archives of surgery - 1994. - Vol. 129, № 8. - P.829-834.
Schachter P., Peleg T., Cohen O. Interval laparoscopic cholecystectomy in the management of acute biliary pancreatitis // HPB Surg.-2000.- V.11, №5.-P. 319-22
УДК 616.37 - 006 - 036.11 КРИОДЕСТРУКЦИЯ МЕТАСТАЗОВ ПЕЧЕНИ
Запорожченко B.C., Шишлов В.И., Шарапов И.В., Горбунов A.A.
Одесский областной медицинский центр, г. Одесса
Обобщен опыт криодеструкции метастазов печени у 111 больных. У 71 больного изначально диагностировано метастатическое поражение печени, у 34 больных выявлены метастазы в отдаленном послеоперационном периоде и у 6 больных обнаружен рецидив метастазов после ранее выполненной криодеструкции. 83 больным произведена «открытая» криодеструкция, 28-лапароскопическая, что позволило увеличить продолжительность и качество жизни.
Ключевыеслова: рак, метастазы, печень, криодеструкция.
Введение
Хирургические вмешательства у онкологических больных четвертой стадии заболевания имеют ограниченные показания. Наличие метастатического поражения печени делает проблематичным выполнение радикальных операций при раке любой локализации. У каждого третьего онкологического больного, независимо от локализации первичной опухоли, выявляются метастазы в печени, а при локализации первичной опухоли в желудочно- кишечном тракте и пан-креатобилиарной зоне частота метастатического поражения печени еще выше [5].
Стандартным методом лечения метастазов является их электрокоагуляция или различные виды резекции печени. Альтернативой резекционным способам может быть криодеструкция метастазов, которая отличается относительно меньшей травматичностью, исключает интрао-перационную кровопотерю, позволяет разру-
шить строго заданный объем ткани. Кроме того, отмечено усиление репаративных процессов в печени при криодеструкции ее отдельных участков, стимуляция иммунного статуса, увеличение продолжительности и качества жизни этой группы больных [2].
Развитие криохирургии способствовало разработке и внедрению новых методов лечения с использованием криогенного воздействия как на первичный опухолевый узел, так и на метастазы опухоли в различные органы [3].
По данным некоторых авторов [1], во время резорбции очагов крионекроза в крови больного появляются опухолевые антигены, что способствует образованию специфичных для данной опухоли антител. Сыворотка крови больных приобретает канцеролитические свойства.
Цель исследования - оценить возможности применения криодеструкции метастазов печени при лапаротомии или лапароскопии для улучшения отдаленных результатов лечения этой
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
категории больных.
Материалы и методы
У 71 больного изначально диагностировано метастатическое поражение печени. В комплексном лечении этой группы больных применена «открытая» криодеструкция метастазов. У 34 больных в отдаленном послеоперационном периоде обнаружены метастазы в печени, которые не были выявлены во время оперативного вмешательства по поводу основного заболевания. У 12 из них солитарные метастазы диагностированы во время реконструктивно - восстановительных операций, произведенных через 23 месяца после основной операции. Криодеструкция метастазов печени у этих 12 больных произведена также «открытым» способом. Остальным 22 больным ранее в сроки от 2-х до 18 месяцев назад были выполнены радикальные операции по поводу колоректального рака. Обследование показало отсутствие рецидива заболевания в области удаленного первичного очага. Этим больным выполнена лапароскопическая криодеструкция метастазов печени.
У 6 больных выявлен рецидив метастатического поражения печени после ранее произведенной криодеструкции. Им выполнена также лапароскопическая криодеструкция.
Мужчин было 82 (73,9%), женщин 29 (26,1%) в возрасте от 45 до 82 лет. Источником метастазов печени был колоректальный раку 102 больных (96,2%).
Мы применяем аппарат «Криоэлектроника -4» с рабочей температурой аппликатора (-) 180°С, экспозиция цикла 3-5 мин. В качестве холодного агента используется жидкий азот.
«Октрытым» способом криодеструкцию выполняли с использованием криозондов, которые накладывали на метастатический узел при его периферичном расположении или проводили непосредственно в опухолевую ткань.
Методика лапароскопической криодеструкции следующая: стандартная подготовка к лапароскопии и стандартная лапароскопия с наложением карбоперитониума. Выполняем ревизию органов брюшной полости с диссекцией имеющихся спаек и мобилизацией печени. Определяем количество метастазов, их локализацию и размеры. Через отдельные порты в обоих подреберьях вводим специальный криозонд с диаметром аппликатора 4 -10 мм. В зависимости от величины метастаза и его локализации производим 2-3 цикла замораживание - оттаивание (патент 15671 Украина, МПК А 61 В 18/02).
Криохирургическое разрушение одиночных метастазов, расположенных по периферии печени, технически простое. Место нахождения зонда в опухолевом узле и мониторирование цикла замораживание - оттаивание осуществляли интраоперационными датчиками ультразвукового исследования. Объем зоны замораживания составляет от 40 до 180 см3 [4].
Результаты и их обсуждение
Объем и вид основного хирургического вмешательства зависел от локализации и распространенности онкологического процесса. Больным выполнены операции: гастрэктомия, брюш-ноанальная или передняя резекция прямой кишки, экстирпация прямой кишки, резекция сигмовидной кишки, правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия, операция Гартмана, панкреатодуоденальная резекция. Во время операции брали участки метастатического узла до и после криодеструкции.
В месте замораживания прекращается кровообращение, в результате чего происходит некроз метастатической ткани. Сразу после криогенного воздействия наблюдается отек и кровоизлияние. Отек играет ведущую роль в обеспечении гемостаза: окружающие ткани сдавливаются отеком, вследствие чего ограничивается кровообращение в метастатическом узле.
Метастатические узлы крайнечувствительны к низкой температуре и недостатку кислорода.
В раннем послеоперационном периоде (через 2 часа и через 6 часов) умерли двое больных от тромбоэмболии легочной артерии. Гистологическое исследование узлов после криодеструкции показало некроз опухолевой ткани, тени разрушенных опухолевых комплексов и состояние некробиоза фиброзного компонента. На границе метастаза и паренхимы печени некроз опухолевого узла, некробиоз печеночных клеток (просматриваются измененные дольки печени и веточки печеночной артерии).
После криовоздействия на крупные метастазы в печени полностью рассасываются мелкие метастазы, которые не были подвергнуты криовоз-действию. Это может быть обусловлено тем, что в результате криодеструкции опухолевой ткани в сосудистое русло, прежде всего в сосудистое русло печени, выделяется специфический опухолевый антиген, вызывающий образование противораковых антител, вследствие чего сыворотка больного приобретает канцеролитические свойства [1].
На месте разрушенного криовоздействием метастатического очага происходит разрастание соединительной ткани. Спустя 1 - 1,5мес. с момента криовоздействия четко видна морфологическая граница замещения ткани печени соединительной тканью.
Отдаленные результаты изучены у всех больных, которым проводилась криодеструкция метастазов печени. К концу первого года жизни после операции умерло 14,2% больных, к концу второго года - 36,7%. У 22 больных выявленные метастатические узлы печени подвергнуты лапароскопической криодеструкции. Гистологическое исследование подтвердило картину первичной опухоли (аденокарцинома).
Продолжительность жизни больных в послеоперационном периоде зависит от количества, размеров и локализации метастазов, правиль-
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
ного выбора режима криодеструкции и сочетания криодеструкции с другими методами лечения. У 6- ти больных с рецидивом метастазов печени произведена лапароскопическая криоде-струкция. В зонах ранее произведенной криодеструкции определялись едва заметные фиброзные участки, верифицированные гистологически.
Выводы
Криогенная деструкция позволяет задержать рост опухолевых клеток, ликвидировать болевой синдром, что способствует продлению жизни больного и улучшению качества жизни.
Лапароскопическая криодеструкция солитар-ных метастазов печени, выявленных в отдаленные сроки после резекции первичного очага, может быть рекомендована при расположении очагов в доступных для хирурга сегментах печени. В остальных случаях удаления метастазов печени или их криодеструкция выполняется «от-
Реферат
КРИОДЕСТРУКЦ1Я METACTA3IB ПЕЧ1НКИ Запорожченко Б.С., Шишлов B.I., Шарапов I.B., Горбаыв A.A. Ключов1 слова: рак, метастази, печшка, крюдеструщя.
Узагальнено досвщ криодеструкцп метастаз1в печшки в 111 хворих. У 71 хворого споконв1чно д1агностовано метастатична пора-зка печЫки, у 34 хворих виявлеш метастази у вщдаленому пюляоперацмному nepiofli й у 6 хворих виявлений рецидив метаста-3iB п1сля раыше виконаноТ крюдеструкцп. 83 хворим зроблена «вщкрита» крюдеструщя, 28-лапароскоп1чна, що дозволило 36i-льшити тривалють i якють життя.
крытым» доступом.
Эффективность криогенного разрушения метастазов печени по отдаленным результатам практически не уступает резекциям печени.
Литература
1. Гриневич Ю.А., Храновская H.H. Дендритные клетки и перспективы их использования в иммунотерапии больных со злокачественными новообразованиями // Журнал АМН УкраУни.- 2003. - № 4. - С. 736 - 753.
2. Даценко Б.М., Сандомирский Б.П., Тамм Т.И., Даценко А.Б., Мурадов Т.Р. Локальная криодеструкция печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - т.3, № 3. -С. 269.
3. Корпан М.М. Kpioxipyprifl раку печЫки та пщшлунково!' запози у XXI CTopi44i. Новизна та перспективи // KniH.xipyprifl. - 2006. - № 9 (додаток). - С. 121-123.
4. Корпан М.М., Жарков Я.В., Гохвартер Г., Зельнер Ф. Су-часна Kpioxipyprifl раку печЫки та пщшлунково!' залози // Вюник морськоТ медицини. - 2001. - № 2. - С. 5-7.
5. Шалимов С.А., Литвиненко A.A. Криогенная деструкция метастатического поражения печени // Науковий вюник Ужгородського уыверситету. Cepifl: Медицина. - 2001. -Вип. 10. - С. 226- 227.
УДК:616-007.43-036.6-089
ХИРУРГИЯ РЕЦИДИВНЫХ ПАХОВЫХ, БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ И ГРЫЖ ТАЗОВОГО ДНА
Колесников С.А., Горелик С.Г., Косовский Ю.А.
Белгородский государственный университет.
Белгородская муниципальная городская клиническая больница № 1, г. Белгород, Россия
Изучены результаты хирургического лечения больных с рецидивными грыжами с использованием базового набора «мини-ассистент» и разработанного нами инструмента. При рецидивных паховых грыжах применяли поперечный доступ типа Nyhus. Раневые осложнения были в 0,8% случаев, ишемический орхоэпидидимит - в 0,1%. Рецидивы - около 1% больных. При рецидивных бедренных грыжах использовали модифицированный способ Rives. Осложнений при применении данного способа не обнаружено. Для лечения грыж тазового дна нами разработан операционный доступ через заднюю стенку пахового канала и инструмент ретрактор. Осложнений и рецидивов грыж не было.
Ключевые слова: рецидивная грыжа, базовый набор «лечение - ассистент», послеоперационные осложнения.
Введение
За последнее десятилетие достигнуто значительное улучшение результатов хирургического лечения больных с грыжами. Количество рецидивов заболевания в пределах 5% перестало быть необычным (А.Д.Тимошин, А.В.Юрасов, А.Л.Шестаков, 2003). Подобные результаты стали возможны благодаря внедрению в практику современных технологий. Прежде всего, это применение качественных протезных материалов. Преимущества применения протезирующих методик пластики при рецидивных грыжах признаны в настоящее время большинством отечественных и зарубежных хирургов. Однако налицо существенные различия к выбору оптималь-
ной протезирующей методике и операционного доступа (традиционного, лапароскопического, мини-доступа), а также технике выполнения гер-ниопластики. Что касается грыж тазового дна, то травматичность предлагаемых оперативных доступов, а также результаты, полученные С.А.Колесниковым (1999), позволили нам считать целесообразным проведение топографо-анатомического исследования оперативного доступа к грыжевым воротам дна полости таза через заднюю стенку пахового канала.
Цель работы - изучение возможности использования малоинвазивных технологий с применением стандартного хирургического набора инструментов «мини-ассистент» для лечения рецидивных паховых, бедренных грыж и грыж та-
