CC BY
28
УДК 616.36-008.5-089-02-092
ЕТ10Л0Г1Я, ПАТОГЕНЕЗ, 0С0БЛИВ0СТ1 Х1РУРГ1ЧН01 ТАКТИКИ У ХВОРИХ 3 МЕХАН1ЧН0Ю ЖОВТЯНИЦЕЮ. Куцик Ю.Б., Довганик Ю.1., М1хель Ю.М., Байко О.П., Шикула 1.Я., Коваль A.I., Куцик Л.Б
Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 Данила Галицького
На ocnoei анал1зу кл1тчних, лабораторних та тструменталъних Memodie обстеження та резулътат{в лтуеання 76 хеорих естаноелено, що при cu^poMi мехатчног жоетяниц розеиеаетъся печткоеа недостаттстъ легкого, середнъого та еажкого ступеня. Голоеними emioлoгiчнuмu факторами мехатчног жоетяниц е ускладнення гострого калъкулъозного холециститу (периеезталъний тфшътрат i абсцес, хoлeдoхoлimiаз, холангт), гострий некротичний панкреатит (жироеий панкреонекроз), рак голоеки тдшлункоеог залози. Ступтъ печткоеог нeдocmаmнocmi залежитъ eiд причини жоетянищ, часткоеого чи поеного порушення пасажу жoeчi е 12-палу кишку, mpueалocmi жоетянищ. Важлиее значення е патогенезг гепатарги мае зниження фiбpoнeкmuну плазми, яке призеодитъ до порушення ретикуло-eндomeлiалънoг системи печтки, и бшкоео-синтетичног та коагуляцшног функцп. При легкш та середтй ступенях печткоеог нeдocmаmнocmi cлiд еикористоеуеати традицшт консереатиет мipoпpueмcme е передоперацшному пepioдi, адекеатне оператиене етручання напраелене на лiкeiдацiю причини жоетянищ, eiднoeлeння пасажу жoeчi е 12-палу кишку. При наяeнocmi гострого калъкулъозного холециститу, ускладненого периеезикалъним тфшътратом i периеезикалъним абсцесом методом еибору е хoлeцucmeкmoмiя, санащя та дренуеання черееног порожнини; при хoлeдoхoлimiазi i хoлангimi - енутр^не i зоетшне дренуеання холедоха. У хеорих з гострим некротичним панкреатитом дощлъно еикористоеуеати оментобурсостомю та зоешшне дренуеання холедоха через куксу мiхуpoeoi протоки. В тсляоперацшному перюд{ достаттм е еикористання ттракорпоралъних мemoдie детоксикацп. При еажких ступенях печткоеог нeдocmаmнocmi у хеорих з раком голоеки тдшлункоеог залози методом еибору е накладання холецистоентеро-, гастроентеро- та eнmepoeнmepoанаcmoмoзie. В тсляоперацшному пepioдi дощлъним е еикористання екстракорпоралъних мemoдie детоксикацп
Ключов1 слова: механнна жовтяниця, фЮронектин, печЫкова
Синдром мехашчноТ жовтяниц1 (МЖ) на сьогодшшнш день залишаеться актуальною проблемою невщкладноТ абдомшальноТ xipyprii [2, 3, 4, 9, 11, 16, 18, 21]. Застосування сучасних ендоскотчних мшИнвазивних технологш сприяе покращенню лкування хворих з ускладненими формами жовчнокам'яноТ хвороби
(холецистолтаз, холедохолтаз, холанггг) [1, 7]. Однак, у випадках вираженоТ печшковоТ недостатносп (ПН) ендоскотчна пашлотом1я не завжди може принести бажаний результат. Окр1м того, е ризик виникнення рефлюксу жовч1 в панкреатичш протоки i розвитку гострого панкреатиту пюля виконання ендоскоп1чно1 пап1лотом1| [12]. Особливо актуальною е визначення xipypri4H0i тактики у хворих з пухлинами позапечшкових жовчних шлях1в та головки пщшлунковоТ залози. МЖ е часто одним з перших клш1чних прояв1в таких захворювань i стае причиною гепатарги [13, 22].
Зг1дно сучасних уявлень в патогенез! ПН у хворих з МЖ важливу роль Biflirpae холестаз, порушення артер1ального та портального кровотоку, як1 стають причиною порушення ретикуло-ендотел1ально'| системи (РЕС) печ1нки [5, 6, 16]. Порушення пасажу жовч1 в 12-палу кишку приводитьдо порушення емульгацпжир1в, всмоктування жиророзчинних BiTaMiHiB, що стае причиною виникнення ризику розвитку геморапчних ускладнень [3, 9, 18]. Порушення пристшкового i порожнистого травления усугубляють порушення РЕС печ1нки, клубочковоТ ф1льтрац1|, канальцевоТ реабсорбц1|,
;татн1сть, xipypri4He л1кування
альвеоло-кап1лярно1 дифуз1| [8, 19, 20]. Порушення периферичноТ м1кроциркуляц1| приводить до пщвищення проникливост1 судинноТ стшки, виникненню гем1чно1 rinoKCii, накопиченню в тканинах недоокисленних продукт1в гл1кол1зу (молочна та п1ровиноградна кислота), метабол1чного ацидозу [18].
Таким чином, при синдром! МЖ загальновизнаним е порушення РЕС печшки, однак причини порушення не до кшця з'ясован1, що суттево затрудняе виб1р xipypri4hoi тактики (об'ему передоперац1йно1 п1дготовки, технолог^' xipypri4horo втручання та п1сляоперац1йно1 ¡нтенсивноТ tepanii).
Матер1ал та методи.
Проанал1зовано результати лкування 76 хворих з синдромом МЖ pi3HOi eTionoriY. У 28 хворих причининою МЖ були гострий калькульозний холецистит ускпаднений перивезикальним ¡нф1льтратом i абсцесом, у 21 холедохол1т1аз, холанпт, у 12 гострий некротичний панкреатит (жировий
панкреонекроз), у 15- рак головки пщшлунковоТ залози.
Д1агностика причини МЖ проводилась на основ! клш1чних симптом1в, лабораторних та ¡нструментальних метод1в обстеження.
BciM хворим проводили визначення загальноприйнятих лабораторних показник1в (загальний анал1з кров1 та ce4i, концентрац1ю прямого та непрямого 6mipy6iHy, загального бтка та його фракц1й на основ! чого
розраховували альбумшо-глобулшовий
коефщ1ент (А/Г), трансамшаз (АлАТ i АсАТ), лужноТ' фосфатази (ПФ), сечовини та креатиншу в плазм1 KpoBi. Проводили визначення головних показниш коагуляцшноТ' та тромбоцитарноТ' ланки гемостазу i ф1бринол1тично!' активносп KpoBi. Особливу увагу звертали на ф1бриноген, тромбшовий ¡ндекс, протромбшовий ¡ндекс (ПТ1), антитромбш III (ATill), час ф1бринол1зу [14].
Окр1м того, проводили визначення ф1бронектину плазми (ФН), який Biflirpae важливу роль в забезпеченн1 нормально!' функцп РЕС печ1нки i може служити прогностичним критер1ем функц1онального стану печшки. У rpyni здорових донор1в концентрац1я ФН становила 214 ± 23 мкг/мл [23].
Серед ¡нструментальних метод1в обстеження використовували рентгеноскоп1ю ШКТ, ультразвукову д¡агностику печ1нки, жовчевого Mixypa, позапечшкових жовчевих шлях1в, пщшлунковоТ залози, нирок, селез1нки, комп'ютерну томограф1ю, ФГДС, РДХПГ [13, 22].
На основ! клш1чних симптом1в, лабораторних показник1в, данних ¡нструментальних метод1в обстеження проводили диференц1йну д1агностику МЖ, а також визначали ступшь ПН. У 36 хворих розвинулась легка ступ1нь, у 24-середня ступ1нь, у 16 хворих констатовано важку ступ1нь ПН.
В залежност1 в1д ступеня ПН проводилось визначення обему та характеру передоперацшноТ п1д готовки.
У хворих з легкою ступшню ПН в передоперац1йн1й пщготовц1 використовували ¡нфузи низькомолекулярних електрол1тних кристалощних розчин1в (0,9% р-н NaCl, 7,5% р-н KCL, 10% р-н CaCl2, трисоль, дисоль), концентрован1 розчини глюкози, ам1нокислотн1 розчини (¡нфезол), гепатопротектори (т1атриазолш), антиоксиданти (аскорб1нова кислота, токоферол). 3 метою корекцп м1кроциркуляторних порушень застосовували розчини реопол1глюк1ну, реоглюману, реосорб1лакту, пентоксифтш. Особливу увагу надавали антибактер1альн1й терапп. Використовували антиб1отики широкого спектру дм (цефалоспорини 111-1У покол1ння, фторх1нолони) в комбшаци з препаратами як1 знешкоджують анаеробы м1кроорган1зми (метрон1дазол, кл1ндам1цин, далацин). 3 метою профлактики гемораг1чних ускладнень використовували розчин в1касолу, амшокапронову кислоту. У хворих з середньою та важкою ступ1нню ПН окр1м вищеописаних заход1в використовували ¡нфузи 5-10% розчину альбум1ну, св1жозаморожено1 плазми. Особливу увагу надавали адекватнш гепатопротекторнш терапп. 3 ц1ею метою використовували глютамшову кислоту, есенц1але, л1поеву кислоту. Широко застосовували гемодилюцш з форсованим д1урезом (фурасемщ, лазекс, ман1тол, верошп1рон). Так1 м1ропремства як правило доз-
воляли в повному об'ем1 провести корекц1ю ПН i адекватно п1дготовти хворих до оперативного втручання.
Виб1р об'ему оперативного втручання базувався на причин! МЖ. У хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим перивез1кальними абсцесом виконувалась холецистектом1я, санац1я та дренування черевноТ порожнини. При наявност1 холедохол1т1азу, холанпту виконували холедохол1тотом1ю, зовн1шне дренування холедоха за Мейо-В1шневським або Кером. При наявност1 множинних др1бних конкремент1в в загальнш жовчев1й протоц1, порушенн1 прох1дност1 великого дуоденального сосочка (спазм, nanmiT) викорисовували внутр1шне дренування холедоха. Як правило формували супрадуоденальний холедоходуоденоанастомоз за Юрашем-Виноградовим.
У хворих з жировим панкреонекрозом при наявност1 холецистол1т1азу виконували холецистектомш, оментобурсостом1ю, зовн1шне дренування загальноТ жовчевоТ протоки за Холстедом-П1ковським (через куксу MixypoBOi протоки).
У хворих з раком головки пщшлунковоТ залози об'ем i характер оперативного втручання фунтувався на ступен1 ПН i стадЛ пухлинного ураження. Bei xBopi були з важкою ступ1нню печшковоТ недостатност1, ознаками
дуоденальноТ непрох1дност1 T4N2M1,. Виконувались пал1ативн1 оперативн1 втручання-накладення холецистоентеро-, гастроентеро-ентероентероанастомозу, що дозволило лквщувати явища МЖ та дуоденальноТ непрох1дност1.
В п1сляоперац1йному nepiofli при важких формах ПН використовували екстракорпоральш методи детоксикац||.
Гемосорбц1ю проводили за допомого роликового насосу, використовували вуглецев1 сорбенти СКН-4М, СКН-1К, СУГС. Пщключення до екстракорпорального кола проводили з використанням вено-венозного контура 3i швидкютю перфузЛ 60-100 мл/хв. Тривал1сть процедури становила 1-1,5 год, обем перфузованоТ' кров1 досягав 1,5-2 ОЦК.
Результати досл1джень та "ix обговорення.
Легка ступ1нь ПН розвинулась у хворих з гострим калькульозним холециститом, ускладненим перивезкальним ¡нф1льтратом або абсцесом i холедохол1т1азом, а також з гострим некротичним панкреатитом ( жировий панкреонекроз). У ц1й rpyni хворих концентрац1я загального 6inipy6iHy становила 88,7±8,4 мкмоль/л, активн1сть АлАТ 1,2 ±0,03 нмоль/л, ЛФ 1158,4±12,3 нмоль/л, вщм1чалось зниження концентрацИ' ФН плазми на 20%, А/Г коефщ1ента до 0,7±0,01, AT-III до 65,2±6,3%, ПТ1 до 75,6±2,7%, що евщчить про м1н1мальн1 порушення РЕС печшки, бтково-синтетичноТ' та
коагуляцшноТ функци. Як правило в таких випадках спостер1гаеться часткове порушення пасажу жовч1 в 12-палу кишку за рахунок наявносп перихоледох1ального л1мфадеыту \ навносп конкреметчв в загальнш жовчевш протоцк Тому при легкш ступеы ПН проведен! традицшы консервативы м1роприемства в передоперацшному перюд1 \ оперативне втручання направлене на лквщацш холецистолтазу (холецистектом1я) та вщновлення пассажу жовч1 в 12-палу кишку приносять позитивний клУчний ефект.
Середня ступшь ПН спостер1галась у хворих з гострим калькульозним холециститом ускладненим холедохол тазом та холанптом \ гострим некротичним панкреатитом (жировий панкреонекроз). Тривалють жовтяниц1 становила не бтьше 3-х д1б вщ початку захворювання. Концентращя бш1рубшу становила 157,4±11,3 мкмоль/л. Характерним е пщвищення активное^ АлАТ до 2,1±0,03 \ ЛФ до 1573,1±13,1 нмоль/л. В цш груш хворих наявне порушення РЕС печшки, що пщтверджуеться зниженням концентрацп ФН до 112±7,8 мкг/л. Вираженими е зниження А/Г коефщ1ентудо 0,5± 0,01, АТ-111-54,1±3,7%, ПТ1 до 60,2±4,2%, що свщчить про порушення бтково-синтетичноТ' та коагуляцшноТ функцЛ печшки. Пюля виконання холедохотомпзвертало на себе увагу наявнють жовч1 темного кольору, пперем1я та набряк стшок позапечшкових жовчевих шлях1в. Виконання холецистектоми з холедохотом1ею, санащею та зовышым дренуванням холедоха супроводжувалось позитивним ефектом. В пюляоперацшному перюд1 у хворих з середньою ступшню ПН важливим е проведения консервативних м1роприемств направлених на поповнення запаав гткогену в печшц1 (концентрованих розчишв глюкози), корекцш ппопротеТ'немп (амшокислоты розчини, розчини альбумшу, св1жозаморожена плазма), боротьбу з порушення м1кроциркуляцп (низькомолекулярш декстрани, пентоксифтш), антиоксидантноТ' та антибактер1альною терапЛ. У хворих з гострим калькульозним холециститом при наявносп жирового панкреонекрозу в пюляоперацшному перюд1 важливим е включения ¡нпб1тор1в протеаз (контркал, гордокс), Н-2 блокатор1в (квамател), ¡нпб1тор1в протоновоТ' помпи (омепразол), октреотид1в (сандостатин).
Важка ступшь ПН спостер1галась у хворих з гострим калькульозними холециститом, холедохолтазом, холанптом з тривалютю жовтяниц1 бтьше 3-х д1б та з раком головки пщшлунковоТ' залози з повним порушенням пасажу жовч1 в 12-палу кишку. Концентращя бш1рубшу становила 276,7±12,4 мкмоль/л. Характерним е зниження концентрацп ф1бронектину в плазм1 кров1 до 67±3,6 мкг/л, пщвищення активносп АлАТ до 3,2±1,4 нмоль/л, ЛФ до 1859,7±24,8 нмоль/л. Спостер1галось зниження А/Г коефщ1енту до 0,3±0,01, АТ-111
38,4±5,7%, ПТ1 становив 35,7+6,1%. Все це свщчить про виражеы порушення РЕС печшки, а також и бтково-синтетичноТ' та коагуляцшноТ функцп. Пщ час оперативного втручання пюля виконання холе цисте кто ми та холедохотоми звертало на себе увагу наявнють ф1бринозних нашарувань на стшках загальноТ жовчевоТ протоки, а також гншноТ' рщини в просвт гепатикохоледоха. При цьому виконували санац1ю гепатикохоледоха антисептичними розчинами та зовшшне дренування гепатикохоледоха.
У хворих з раком головки пщшлунковоТ' залози (Т4Ы2М1) формували холецистоентеро-, гастро-ентеро-, ентероентероанастомоз. Незважаючи на проведения оперативного втручання, в пюляоперацшному перюд1 збер1гались виражеш клшко-лабораторш ознаки гепатаргп, що вима-гало активних м1роприемств направлених на и корекц1ю. Виражений клш1чний ефект спостер1гався пюля проведения екстракорпо-ральних метод1в детоксикацп'. П1сля виконання гемосорбцп спостер1галось зменшення б^рубшу в 1,5 рази, зниження активносп АлАТ та лужноТ фосфатази в 1,4 та 1,6 рази, пщвищення ф1бронектину плазми на 25-30%.
Головними визначальними факторами як1 впливають на вираженють ступеню ПН е причина МЖ, ступшь обтурацп позапечшкових жовч-них шлях1в (часткове порошення пасажу жовч1 в 12-палу кишку чи його вщсутнють), тривалють
жовтяницк
При легкш ступеш ПН характерним е субктеричнють склер та шк1ри, потемншня сеч1, збтьшення концентрацп бш1рубшу до 100 мкмоль/л, пщвищення активносп лужноТ фосфатази до 1200 нмоль/л, пщвищення активносп АлАТ до 1,5 нмоль/л, зменшення ф1бронектину плазми до 150 мкг/мл, зниження А/Г до 0,7, зниженням ПТ1 до 75%. При середнш ступеш ПН наявною е ¡ктеричнють екпер та шк1ри, потемншня сеч1, знебарвлення калу, збтьшенням печшки до 2 см., збтьшення концентрацп' бт1рубшу вщ 100-200 мкмоль/л, пщвищення активносп ЛФ до 1700 нмоль/л, АлАТ до 2,5 нмоль/л, зменшення ФН до 100 мкг/мл, зниження А/Г коефщ1енту до 0,5, зниження ПТ1 до 50%. У хворих з важкою ступшню ПН наявною е виражена ¡ктеричнють склер та шфи, збтьшення печшки бтьше 2 см., свербшня шфи, пщвищення концентрацп' б^рубшу в плазм1 кров1 б1льше 200 мкмоль/л, пщвищення активное^ лужноТ фосфатази до 2000 нмоль/л, АлАТ до 4 нмоль/л, зменшення ФН менше 100 мкг/мл, зниження А/Г менше 0,5, зниженняПТ1 менше 50%.
Таким чином, проведен! дослщження п1дтвердили, що у хворих з МЖ наявний синдром ПН легкого середнього та важкого ступеня. Важливе значения в патогенез! ПН при МЖ вщ1грае порушення РЕС печшки вже на початку захворювання. Першочергову роль в пригн1ченн1
кл1рингово1 функци РЕС печшки вщ1грае зменшення концентраци в кров1 ФН [15, 23, 24]. В дальншшому при збереженш порушення пассажу жовч1 в 12-палу кишку прогресують процеси порушення пристшкового \ порожнистого травления, ям можуть приводити до розлад1в моторно-евакуаторноТ функци кишмвника, сприяти надм1рнш колошзаци патогенно!' м1крофлори в просвт тонкоТ кишки, а також транслокаци токсишв в кровеносне (портальний кровотк) \ л1мфатичне русло, що усугубляе порушення РЕС печшки, звязування бш1рубшу, синтезу жовч1, бтково-синтетичноТ (зниження синтезу альбумш1в) та коагуляцшноТ (фактор1в гемокоагуляци) функци.
Зниження ФН е важливою прогностичною ознакою функцюнального стану печшки \ метабол1чних порушень (активаци мед1атор1в системно! запальноТ вщповщ1 (серотонш, пстамш, кшши, туморнекротичний фактор, ¡нтерлейкши), ураження метабол1чних функцш легень (участь в ¡нактиваци бюлопчно активних речовин, процессах згортання кров1 \ ф1бринол1з1, синтез! сурфактанта), що може приводити до порушень альвеоло-каптярноТ дифузи, клубочковоТ фтьтраци та канальцевоТ реабсорбци, явищ енцефалопати та серцево-судинних розлад1в [23, 25, 26].
Висновки
1.У хворих з синдромом мехаычноТ жовтяниц1 розвиваеться печшкова недостатшсть легкого, важкого та середнього ступешв. Важмсть гепатарг1| залежить вщ захворювання яке спричинило жовтяницю, часткового чи повного порушення пасажу жовч1 в 12-палу кишку, тривалост1 жовтяницк
2.В патогенз1 печ1нково1 недостатност1 важливе значения мае зниження ф1бронектину плазми, що призводить до порушення РЕС печшки, и б1лково-синтетично1 та коагуляцшноТ функци.
3.Окр1м загальноприяйнятих кл1н1чних \ лабораторних показник1в важкост1 печ1нковоТ недостатност1 (концентрац1я б1л1руб1ну в плазм1 кров1, активност1 АлАТ, лужноТ фосфатази, альбумшо-глобулшового коеф1ц1ента,
протромб1нового ¡ндекса), визначення ф1бронектину плазми е важливим прогностичним критер1ем порушення РЕС печ1нки \ пфункцюнального стану.
4.При легк1й та середнш ступенях печ1нковоТ недостатност1 використання традицшних консервативних м1роприемств в передоперац1йному перюд1, адекватного оперативного втручання направленого на лквщацш причини жовтяниц1, в1дновлення пасажу жовч1 в 12-палу кишку, використання ¡нтракорпоральних метод1в детоксикац1Т в тсляоперацшному пер1од1 приносять достатн1й ефект.
5.При важких ступенях печ1нковоТ
недостатност1 в тсляоперацшному nepiofli доц1льним е використання екстракорпоральних метод1в детоксикац1Т .
Л1тература
1. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия.-М.,1996.-152 с.
2. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова, П.Н. Зубарева. -СПб. : Гиппократ, 2002.-512 с.
3. Гальперин Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. -М.: Медицина, 1987.-336 с.
4. Гальперин Э.И. Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистектомии.-М.:Медицина, 1988.-272 с.
5. Гребенюк B.I, 1фтодш А.Г. Комплексне л1кування хворих на холестатичну печ1нкову недостатн1сть при жовчнокам'янш XBopo6i в ранн1й пюляоперацшний пер1од//Матер1али XX з'Тзду xipypriB Укра'ши. Терноп1ль, 2002.-Т.1.-С. 545-546.
6. Гулов М. К., Курбонов K.M. Современные взгляды на патогенез печеночной недостаточности у больных с механической желтухой неопухолевого генеза//Матер1али XX зТзду xipypriB Укра'ши. Тернопть, 2002.-Т.1.-С. 502-503.
7. Запорожан В.Н., Грубник В.В., Саенко В.Ф.,Ничитайло М.Е. Видиоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии. -Кшв: Здоровя, 2000.-304 с.
8. Земляной В.П., Виноградова E.H., Свистунов Н.Н, Аяганов С.А. Диагностический алгоритм при обтурационной желтухе у больных вирусным гепатитом//Матер1али XX зТзду xipypriB Укра'ши. TepHoninb, 2002.-Т.1 .-с.533-534.
9. Клиническая хирургия/ Под ред. Ю.М. Панцирева.-М.:Медицина, 1988.-635 с.
10. Копчак В.М, Хомяк И.В., Мишалов В.Г., Андреещев С.А., Дувалко A.B. Желчеотводящие анастомозы в билиарной хирургии. Кшв.: Лига-Информ, 122 с.
11. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.-М.: Медицина, 1990.-240 с.
12. Костюченко А.Л.,Филин В.И., Неотложная панкреатология. -СПб.:Деан, 2000.-480 с.
13. Кузин М.И., Данилов М.В., БлаговидовД.Ф. Хронический панкреатит.-М.:Медицина, 1985.-368с .
14. Лабораторная диагностика: Руководство/ Под ред. В.В. Меньшикова.-М.:Медицина, 1987.-298 с.
15. Левитан Б.Н., Астахин A.B., Прошина П.П. Плазменный фибронектин у больных с хронически активным гепатитом и циррозом печени с признаками синдрома ДВС// Казанск. Мед.журн.-1993.№2.- С.158-161.
16. Нидерле Б. Заболевания желчных путей.-Авиценум.:Прага, 1982. - 492 с.
17. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред.В.С.Савельева.-М.:Медицина, 1986.608 с.
18. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1989.
19. Скиба В.В., Чорномыз В.Д., Иванько A.B. Применение плазмафереза у пациентов с механической желтухой в послеоперационном периоде//Актуальы проблеми сучасноТ медицини.:В1сник УкраТнськоТ медичноТ стоматолопчноТ академГ|.-2008.-Т.7, Вип.1-2. - С.133-134
20. Ткачук О.Л. Проф1лактика печ1нковоТ недостатност1 при xipypri4HOMy niKyBaHHi тривалих механнних жовтяниць//Матер1али XX зТзду xipypriB Укра'ши. TepHoninb, 2002.-Т.1.-С.524-525.
21. Шалимов A.A.,Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В.Хирургия печени и желчевыводящих путей.-КиТв: Здоровя, 1993.-512 с.
22. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П., Заболевания поджелудочной железы.-Симферополь:Таврида, 1997.-560 с.
23. Федоров H.A., Овчарук И.Н., Федотова А.¿.Функциональное и клиническое значение фибронектина плазмы крови // Вестник АМН СССР-1987. -№7. - С.55-60.
24. Чикаев В.Ф. Прогнозирование гнойно-септических осложнений в неотложной абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальное исследование) : Автореф. дисс. ... докт.мед.наук: 14.00.27 / Казанский мед. ун-т. -М., 2000.-37 с.
25. Gaupera T., Seljelid R. Plasma fibronectin contributions to fibronectin in tissues // Acta Chir.Scand.-1985.-Vol.15, №3.-P.193-199.
26. Giancotti F.G.,Comoglio P.M., Tarone G. Fibronectin-plasma membraneinteraction in the adhesion of hemopoetic cells // J.Cell.Biol.-1986.- P.103-429
27. Mosher D.F. Fibronectin and liver diseases // Hepatology. -1986. - Vol.6. - P1419-21.
Реферат
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ.
Куцик Ю.Б., Довганик Ю.И., Михель Ю.М., Байко О.П., Шикула И.Я., Коваль А.И., КуцикЛ.Б
Ключевые слова: механическая желтуха, фибронектин, печеночная недостаточность, хирургическое лечение
На основании клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования и результатов лечения 76 больных установлено, что при синдроме механической желтухи развивается печеночная недостаточность легкой, средней и тяжелой степени. Основными причинами синдрома являются осложнения острого калькулезного холецистита (перивезикальный инфильтрат и абсцесс, холедохолитиаз, холангит), острый некротический панкреатит (жировой панкреонекроз), рак головки поджелудочной железы. Тяжесть печеночной недостаточности зависит от этиологических факторов, частичного или полного нарушения пассажа желчи в 12-перстную кишку, длительности желтухи. В патогенезе гепатаргии важная роль принадлежит снижению фибронектина плазмы, что приводит к нарушениям ретикуло-эндотелиальной системы печени, ее белково-синтетической и коагуляционной функции. При легкой и средней степени гепатаргии следует использовать традиционные консервативные мероприятия в передоперационном периоде, хирургическое вмешательство, направленное на восстановление пассажа желчи в 12-перстную кишку. При остром калькулезном холецистите, осложненном перивезикальным инфильтратом и абсцессом методом выбора является холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости, при холедохолитиазе и холангите внутренне и наружное дренирование общего желчного протока. У больных с острым некротическим панкреатитом целесообразно использовать оментобурсостомию, дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока. Использование интракорпоральных методов детоксикаци в послеоперационном периоде приносят достаточный клинический эффект. При тяжелой степени печеночной недостаточности у больных с раком головки поджелудочной железы следует использовать формирование холецистоэнтеро-, гастроэнтеро-, энтеро-энтероанастомозов. В послеоперационном периоде целесообразным является использование экстракорпоральных методов детоксикации.
Summary.
ETIOLOGY, PATHOGENESIS, PARTICULARITIES OF SURGICAL TACTICS IN PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDICE. Kucik Yu.B., Dovganik Yu.I., Miheli Yu.M., Baiko O.P., Shikula I.YA., Koval A.I., Kucik L.B Keywords: mechanical jaundice, fibronectine, liver insufficiency, surgical treatment.
It has been established the liver insufficiency develops under mechanical jaundice syndrome of moderate and severe stage on the backgrounds of clinical, laboratory, instrumental findings and the result of the treatment of 76 patients. The main cause of the syndrome are complications of acute cholecistitis (perivesicularis infiltrate and abscess, choledocholitiasis, cholangit), acute necrotic pancreatitis, cancer of the head of the pancreas. Severity of liver insufficiency depends on etiological factors, partial or full impairment the passage bile to duodenum, duration of the jaundice. The important role is the reduction of plasma's fibronectine in pathogenesis of hepatargy that results in impairment of reticulo-endotelial system of the liver, its protein-synthetic and coagulation functions. According the severity of hepatargy the different method of surgical treatment were used. The extracorporal methods of desinthoxication were used at postoperative period.
УДК 616.34-007.272-002.1-08
МЕТАБ0Л1Т0ТР0ПНА ТЕРАП1Я В Л1КУВАНН1 Г0СТР01 Т0НК0КИШК0В01 НЕПР0Х1ДН0СТ1
Лыоненко O.B., Дмитрук O.M., Чорна I.O.,3y6axa А.Б.,Шумейко I.A.,
Стороженко O.B., Кравщв M.I.
Укра'Гнська медична стоматолопчна академ1я, м.Полтава
Представлен результаты роботи комплексного лтування хворих на гостру тонко-кишкову Henpoxidnicmb з використанням метабол{чног терапп Клтчт досл{дження виконат тсля експериментальних, на 104 хворих. Розроблен та впроваджеш в клтжу способи ттраоперацшного визначення гepмemичнocmi швiв м^кишкових анаcmoмoзiв, ранньог бioлoгiчнoï ентеральног терапИ, ттраоперацшног дiагнocmики порушення бар'ерног функцп кишечнику та застосування кoмnлeкcнoï мemабoлimomponнoï терапп дозволили знизити кшьтсть випадтв нecnpoмoжнocmi швiв анастомозу
Ключов1 слова: гостра-тонкокишкова непрохщнють, метаболита терапт
Гостра тонкокишкова непрохщнють - це тяжка патолопя черевно!' порожнини, яка вщноситься до oflHieï з найважлив1ших проблем екстрено'Г xipypriï. В структур! захворювань ургентно'Г xipypriï ГТКН займае одне з провщних мюць. Незважаючи на прогрес, який був досягнутий протягом останжх poKiB, результати комплексного лкування цього важкого
захворювання не можуть задовольнити клшщиспв, осктьки пюляоперацшна летальнють залишаеться високою i сягае 7 - 13% i не мае тенденцидо зменшення [1,2].
Багаточисельними дослщниками встановлено, що одыею 3i складових частин патогенезу ГТКН е порушення ф1зюлопчних функцш tohkoï кишки на фош ¡шеми', rinoKciï i ураження його слизово'Г
