CC BY
13
BÍCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
УДК: 616.366 - 002 - 089.12
0ПТИМ13АЦ1Я ПРОГРАММ ПЕР10ПЕРАЦ1ЙН0Г0 Л1КУВАННЯ УСКЛАДНЕНИХ ФОРМ Д0БР0ЯК1СН01 0БТУРАЦ1ЙН01 Ж0ВТЯНИЦ1 У ХВ0РИХ 3 ВИС0КИМ 0ПЕРАЦ1ЙН0-АНЕСТЕ310Л0Г1ЧНИМ РИ3ИК0М*
Годлевський А.1., Саволюк С.1.
Вшницький нацюнальний медичний уыверситет ¡м. М.Широгова
В досл{джент вивчаютъся змти маркер{в ендотоксемп, системного запалення, антиоксид антного дисбалансу та морфофункцюналъного стану печтки в 350 хворих з доброятсною обтурацшною жовтяницею в тсляоперацшному перюдг в залежностг в{д застосування традицшног та оптимгзованог програми перюперацшного лтування. В ходг проведеного спостереження доведена висока ефективтстъ запропонованог перюперацшног лтувалъног програми у хворих з доброякгсною обтурацгйною жовтяницею.
Ключов1 слова: доброякюна обтурацмна жовтяниця - перюперацшне лкування - ендотоксемт - морфофункцюнальний стан печшки - антиоксидантний дисбаланс - системне запалення - якють життя хворих.
Вступ.
Незадовтьы результати х1рурпчного лкування хворих з доброякюною обтурацшною жовтяницею (ДОЖ) обумовлеы виникаючими на тл1 бш1арноТ ппертензп та бактер1альноТ транслокацп перюперацшними змшами структурно-метабол1чного стану печшки, що обумовлюють розвиток та пюляоперацшне прогресування печшковоТ недостатност1, ям посилюються за розвитку гншного холанпту (ГХ) та його ускладнень септичного характеру [1, 2, 3]. Саме тому в основ1 покращення наслщмв лкування хворих з ускладненими та критичними формами ДОЖ перспективним е застосування етапних малотравматичних декомпресшних втручань та комплексно!' метабол1чноТ терапп для стабт1заци функцЛ печшки на етапах передоперацшноТ пщготовки та
пюляоперацшного перюду [4, 5]. А тому розробка ¡ндивщуал1зованих алгоритм1в курацп хворих з ускладненими формами ДОЖ, що грунтуються на основ1 опрацювання об'ективних прогностичних критерпв розвитку
перюперацшних ускладнень, е, нараз1, актуальною проблемою гепатобш1арноТ х1рургп [6].
Мета дослщження: покращення результате х1рурпчного лкування хворих з ДОЖ шляхом диференцшованого вибору технологш х1рурпчноТ корекцп та оптим1заци програми перюперацшного лкування в залежносп вщ вихщного морфофункцюнального стану печшки та прогнозування розвитку и дисфункци.
Матер1али та методи досл1дження.
В ургентнш кпшщ1 кафедри х1рурги № 2 Вшницького нацюнального медичного уыверситету ¡м. М.Широгова, на баз1 яко'Г функцюнуе мюький центр х1рургп печшки, позапечшкових жовчних протоюв та пщшлунковоТ залози, за перюд 2000 - 2008рр. з приводу верифкованоТ ДОЖ оперовано 350 хворих. Середнш в1к становив 60,7±0,79, жшок
було 205 (58,6%) (62,1 ±1,09), чоловтв - 145 (41,4%) (58,9±1,12).
Серед причин ускладненоТ ДОЖ були холедохолтаз (250-71,4%), хроычний ф1брозно-дегенеративний панкреатит (35-10%), посттравматичш та постнекротичш kícth головки та тта пщшлунковоТ залози (19-5,4%), тубулярний стеноз холедоха (10-2,9%), рубцев1 стриктури холедоха за Bismuth II (4) та III (2) (61,7%) та патолопя внаслщок ПХЕС (30-8,6%) у вигляд1 резидуального холедохол1т1азу (185,14%), рубцевих стриктур холедоха за Bismuth I (1), II (4), III (2) (7-2%), стенозуючого nanrniTy з резидуальним холедохол1т1азом (3-0,88%) та хрон1чним панкреатитом (2-0,58%).
В 164 (46,9%) хворих спостер1гався розвиток септичного холанпту, жшок було 81 (49,4%), чоловшв - 83 (50,6%). Холанпт на тл1 хрон1чного холециститу спостер1гався в 79 (48,2%), дест-руктивних форм гострого холециститу - 74 (45,1%), ПХЕС - 11 (6,7%). Оцшка важкосл стану хворих з ускладненими формами ДОЖ за ¡нтегральними шкалами (APACHE-2, MODS-2, ASA) констатувала задов1льний стан в 14% (49), середньо1 важкосл - 62% (217), важкий - 24% (84). Анал1з тривалосп захворювання виявив, що тривал1сть ДОЖ протягом 7-14 д1б спостер1галась в 20% (70) хворих, 2-4 тижня - в 42% (147), 4-6 тижыв - 28% (98), 6-8 тижыв -10% (35). При оцшц1 розподту хворих за р1внем сироваткового б1л1руб1ну виявлено, що р1вень до 100мкмоль/л виявлений в 42% (147), 101 -200мкмоль/л - 20% (70), 201 - 350мкмоль/л -32% (112), б1льший за 350мкмоль/л - 6% (21) хворих.
В1дпов1дно до класифкацп Авдея Л.В. та Дружинша B.I (1973р.) компенсована печ1нкова недостатн1сть виявлена в 60,1% (210), субкомпенсована - 29,5% (103), декомпенсована - 10,4% (37). Згщно класифкаци печшковоТ' недостатност1 (Гальперин E.I., 1978), недостатн1сть 1 ступеню виявлена в 18% (63), 2 ступеню - 62% (217), 3 ступеню - 20% (70). За Астапенко В.Г. (1985р.)
* Досл!дження виконуеться у eidnoeidHocmi з плановом науково-досп!дною роботою кафедри xipypaíí № 2 В/нницького национального медичного университету ¡м. M.I. Пирогова „Оптимизация диагностики, лжування гострого панкреатиту та його ускладнень" (№ державноГреестрацп 0106U002644).
латентна недостатнють констатована в 53% (186), в 47% (165) визначалися кпшко-лабораторш ознаки недостатност1, причому, оцшюючи функцюнальний стан печшки (Родонежская, 2001), субкомпенсована недостатнють встановлена в 35% (122), декомпенсована - 12% (42).
Соматична патолопя д1агностована в 72% (252): по одному захворюванню виявлено в 41,2% (144), по 2 - 18% (63), по 3 - 12,8% (45), що вимагало корекцй тактики лкування до об'ективноТ' оцшки важкосл стану, що визначалася створеною моделлю прогнозування результате лкування, розробленоТ' на основ! прогностичних чинниш розвитку
перюперацшних ускладнень \ сформували шкалу об'ективноТ ¡ндивщуал1зованоТ передоперацшноТ' оцшки ризику виникнення перюперацшних ускладнень.
Обсяг втручання визначався в репрезентативних контрольна та основнш трупах умовами з метою ¡ндивщуал1заци х1рурпчноТ' тактики до виконання радикально! одноетапноТ' корекцй (ускладнена та критична форма ДОЖ, супутня соматична патолопя) \ включав рев1зш та корекцю бш1арноТ патологи з застосуванням принцишв рацюнальноТ' декомпреси для радикально! лквщацп причини обструкцп, вщдаючи перевагу в основнш грут методам етапноТ дозованоТ' бш1арноТ'декомпреси малошвазивними та ендоскотчними технолопями з наступною радикальною л1квщац1ею бш1арноТ патологи пюля стабт1заци морфофункцюнального стану печшки та ТТ дисфункци.
Програма перюперацшноТ' курацп основноТ' групи, яка здшснювалися на еташ передоперацшноТ' пщготовки та протягом пюляоперацшного лкування, включала корекцш порушень гепатоспланхычного кровоплину (патент № 31837 вщ 25.04.2008 „Споаб вщновлення порушень портопечшковоТ' гемодинамки у хворих з доброякюною обтурацшною жовтяницею") та кисневого режиму гепатоцит1в, ентеральноТ' недостатност1 (гастроентероколоносанац1я сорбентами та перфузш озонованими розчинами, методику комбшованого вегетативного блоку,
¡нтрапортальна озоноперфуз1я) (патент № 32564 вщ 26.05.2008 „Споаб передоперацшноТ' пщготовки та пюляоперацшного лкування хворих з обтурацшною жовтяницею в залежносп вщ способу 61л¡арно! декомпреси"), методи регюнарного лкувального впливу
(¡нтрахоледохеальна перфуз1я антибютиш, сорбент1в, холеозоноперфуз1я, ¡нтраорганний електрофорез, дозована декомпреая), методи вщновлення структурно-функцюнального стану печшки (розроблена програма етапноТ метабол1чноТ' протекцп печшковоТ' паренх1ми в комбшаци з ¡нтраорганним та
внутр1шньотканинним електрофорезом та
локально! магштотерапи) (патент № 21603 вщ 15.03.2007 „Cnociö перюперацшноТ' корекцй морфофункцюнального стану печшки у хворих з обтурацшною жовтяницею", № 21604 вщ 15.03.2007 „Cnociö вщновлення функцюнальноТ' здатносл печшки у хворих з доброякюною обтурацшною жовтяницею в пюляоперацшному nepiofli", № 32563 вщ 26.05.2008 „Cnociö превентивно! перюперацшноТ' корекцй' метабол1чних предиктор1в печшковоТ' дисфункци у хворих з доброякюною обтурацшною жовтяницею", позитивы р1шення про патент на корисну модель: „Cnociö профтактики порушень функцЛ печшки у хворих з доброякюною обтурацшною жовтяницею в пюляоперацшний перюд", „Cnociö профтактики та лкування перюперацшних порушень функцп печшки у хворих з доброякюною обтурацшною жовтяницею", „Cnociö вщновлення структурно-метабол1чного стану печшки у хворих на доброякюну обтурацшну жовтяницю"), програму ¡мунолопчноТ' корекцй згщно форми ДОЖ (критична, некритична) та змш маркер1в системного запалення (полюксщонш, ронколейкш) (позитивне р1шення на патент про корисну модель „Cnociö диференцшованоТ' ¡мунокорекцп у хворих з доброякюною обтурацшною жовтяницею в перюперацшний перюд" та „Cnociö д1агностики стану ¡мунолопчноТ' реактивност1 в хворих з ускладненими та критичними формами доброякюноТ' обтурацшноТ' жовтяницГ'), методи еферентноТ' детоксикацп (дискретний плазмаферез, внутр1шньосудинне
ультрафюлетове та лазерне опромшення кров1, ультрафтьтрац1я). В постдекомпресшному nepiofli з метою впливу на морфофункцюнальний стан печшки, скорочення терм1ну м1ж етапами 6rniapHO'i корекцй' застосовували „Урсохол" в комбшаци з препаратом полшенасичених жирних кислот „Теком" з 3 доби протягом 6 мюяц1в пюля виконання радикального втручання для пщвищення якост1 життя та скорочення TepMiHiB реабт1тацп' (патент № 33144 вщ 10.06.2008 „Cnociö пюляоперацшноТ' реаб1л1тацЛ хворих з доброякюною обтурацшною жовтяницею").
Пюляоперацшна ендотоксем1я оцшювалася на основ! лейкоцитарно! формули (лейкоцитарний ¡ндекс ¡нтоксикац1| Кальф-Кал1фа (ЛИ), гематолопчний показник ¡нтоксикац1| Васильева (ГП1)), молекул середньо! маси за Габр1еляном (МСМ), ¡мунорегуляторного ¡ндексу (IPI) (Тхелпери/Тсупресори), гл1кол1зованого
гемоглоб1ну (HbA1c) (Королев В.А., 2003), загально! концентрац1| (ЗКА, г/л) та ефективноТ' концентрац1| (ЕКА, г/л) (флуоресцентний метод, АКЛ-01 „Зонд") з резервом зв'язку альбум1ну (РЗА, ум. од.), ¡ндешв ендотоксем1| (IE) (стввщношення д1енових кон'югат (ДК, од.опт.щ1льн.) до МСМ) та ризику лтопероксидацп (1РЛ) (сп1вв1дношення
Том 9, Выпуск 1
59
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
малонового д1альдегщу (МДА, мкмоль/л) до холестерину (Строев Е.А., 1996)).
3 метою оцшки функцюнального стану гепатоцилв визначали загальну ктькють сироваткового бтка б1уретовим методом (г/л), аланшамшотрансферазу (АлАТ) (ммоль/л) та аспартатамшотрасферазу (ммоль/л) (АсАТ) за Райтманом - Френкелем,
орштинкарбамоТ'лтрансферазу (ОКТ) за Райхардом-Морет1 (мкг азоту/0,5мл), сорб1толдепдрогеназу (СДГ) (од/мл) (Базарнова М.А., Гете З.П., 1994), холшестеразу (ХЕ) (мкг кат/л) фотометричним методом,
лактатдегщрогеназу (ЛДГ) (мкг кат/л) за Севелом - Товареком, аргшази (мкмоль/0,1мл) (Хазанов А.И., 1968; Храмов В.А., 1984); для оцшки стану перекисного окисления лтщ1в визначали flieHOBi кон'югати (ДК) (од.опт.щтьн.) (Гаврилов Б.В., 1988), малоновий д1альдегщ (МДА) (мкмоль/л) (Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972; Коробейников Э.Н., 1989); для оцшки стану антиоксидантного захисту визначали активн1сть церулоплазмшу (ЦП) (у.о.) та трансферин (у.о.) (Бабенко Г.О., 1968), каталази (мг Н202/мл) (Бах А.Н., Зубкова С.Э., 1986), для оцшки штрозативного статусу визначали apriHiH (ммоль/л), штрати та штр1ти (ммоль/л) (Коренман И.М., 1975; Сиггиа С., 1983), карбонтьш групи (од.опт.щтьн./мг бтку) (Дубинина Е.Е., 2000), ксантиноксидазу, аденозиндезамшазу (мкмоль/хв/л), ппоксантин, ксантин (мкмоль/л) (Асатиани B.C., 1969).
Оцшку системного запалення здшснювали ¡муноферментним анал1зом з визначенням С -реактивного протешу (СРП) (мг/л) (ИМТЕК, Роая), фактора некрозу пухлин (ФНП) (нг/л) (Smith R. et al.,1987) та ¡нтерлейкшу-1, 2, 6, 8, 10 (1Л-1) (пг/л), (1Л-2) (1Л-6) (нг/л), (1Л-8) (пг/л) (1Л-10) (IMMUNOTECH, Франтя, ООО „Протеиновый контур", Роая), а1-антитрипсину (a-1-AT) (мкмоль/л), а2-макроглобулшу (a-2-МГ) (г/л) (К.Н. Веремеенко, 1988) та неоргашчного фосфору (ммоль/л) (Меншиков В.В., 1987).
Анкетування хворих з ДОЖ здшснювалося за допомогою росшськомовноТ' вереи
опитувальника якосп життя SF-36 (Ware J.E., 1988), розроблена М1жнацюнальним центром дослщжень якосп життя (МЦИКЖ, м. Санкт-Петербург, 1998р.), через 3 та 12 мюяц1в шсля закшчення термшу стацюнарного лкування, анал1зуючи показники ф1зично!' та соц1ально!' активност1, роль ф1зичнихта емоцшних проблем в обмежены життед1яльноси, показники сприйняття здоров'я, енергшносл, настрою, псих1чного здоров'я.
Обробку результат1в зд1йснювали на „Pentium 4 PC" у середовищ1 „Windows XP Professional Second Edition" пакетом „Microsoft Excel" та пакету програм „Statistica for Windows-6.0" з урахуванням перев1рки показник1в на нормальний розподт за тестом Колмогорова-См1рнова, оцшювали середн1 значения
показник1в (М), Тх помилки (т), коеф1ц1енти кореляц1| (г), Х1-квадрат П1рсона (х ), в1рогщнють статистичних показник1в (р), к1льк1сн1 показники м1ж трупами пор1вняння сп1вставляли за методом Крускал-Уоллюа (кКи), кореляц1йний зв'язок м1ж показниками визначали за методом Сп1рмена (г), для анал1зу частот дослщжуваноТ ознаки в групах застосовували сформовану базу даних, в1дм1нност1 частот оцшювали за критер1ем П1рсона-Йетса.
Результати та !х обговорення.
В основнш груп1 спостер1галося зменшення МСМ протягом всього терм1ну спостереження (5доба: 0,44±0,028, 0,32±0,027, р<0,01; 9доба: 0,363±0,0336, 0,27±0,011, р<0,01) та оч1куване зменшення р1вня холестерину плазми шсля виконання б1л1арно1 декомпрес1|, яке в основнш груш було в1рог1дним (13,4±1,24, 9,4±0,64, р<0,01; 10,5±0,76, 6,8±0,46, р<0,001). Спостереження динам1ки ¡ндекс1в ендотоксем1| (1Е) та ризику л1попероксидац1| (1РЛ) засв1дчило сформовану динамку зниження ендотоксем1| на приклад! цих ¡нтегральних показник1в, що поеднують ендотоксемш та антиоксидантний статус, в основнш груш (1Е - 5доба: 11,86±0,324, 9,37±0,268, р<0,001; 9доба: 11,43±0,286, 8,7±0,242, р<0,001; 1РЛ - 0,72±0,030, 0,55±0,020, р<0,001; 0,68±0,027, 0,53±0,018, р<0,001). П1сляоперац1йна динам1ка лейкоцитарних ¡ндешв засв1дчила зниження маркер1в в основнш груш пор1вняно з контрольною (ЛИ -5доба: 6,11 ±0,873, 4,06±0,46, р<0,05; 9доба: 4,76±0,592, 2,36±0,30, р<0,001; ГП1 -14,58±1,879, 6,57±1,219, р<0,001; 10,73±1,53, 5,93±1,820, р<0,05). Анал1з ЕКА в п1сляоперац1йному пер1од1 в основн1й груп1 засвщчив зб1льшення показника пор1вняно з контрольною (ЕКА - 5доба: 33,0±0,59, 28,36±0,46, р<0,001; 9доба: 38,25±0,45, 34,25±0,3, р<0,001). В1дзначалося зб1льшення ¡мунорегуляторного ¡ндексу в основн1й групи пор1вняно з контрольною (1Р1 - 5доба: 1,14±0,11, 1,56±0,18, р<0,01; 9доба: 1,24±0,11, 1,64±0,16, р<0,01). Р1вень НЬА1с констатував зменшення показника в шсляоперацшному пер1од1 в основнш груш пор1вняно з контрольною (НЬА1с -5доба: 7,8±0,12, 5,8±0,1, р<0,001; 9доба: 6,8±0,11, 5,1±0,08, р<0,001).
Констатована позитивна динам1ка концентрацИ' загального бтку в основнш груш (5доба: 60,3±2,42, 51,8±2,6, р<0,01; 9доба: 64,52±1,8, 54,3±2,16, р<0,001).
Виявлено динам1ку зменшення ферменлв цитол1зу в основн1й та контрольнш групах п1д впливом оптим1зовано1 тактики та комплексного л1кування (АсАТ - 5доба: 0,55±0,11, 0,92±0,14, р<0,05; 9доба: 0,42±0,08, 0,81 ±0,11, р<0,01; АлАТ - 1,46±0,21, 2,41 ±0,33, р<0,05; 0,56±0,13, 1,31 ±0,30, р<0,05; аргшаза - 0,45±0,034, 0,32±0,017, р<0,001; 0,38±0,032, 0,19±0,07, р<0,01; СДГ - 0,629±0,026, 0,522±0,013, р<0,001;
0,541 ±0,016, 0,474±0,006, р<0,001; ОКТ -0,59±0,062, 0,38±0,039, р<0,01, 0,353±0,035, 0,202±0,029, р<0,001; ХЕ - 78,62±0,87, 68,6±2,14, р<0,001; 82,6±0,31, 72,1±2,24, р<0,001; ЛДГ - 2,0±0,047, 2,23±0,024, р<0,001; 1,81±0,011, 1,92±0,026, р<0,001).
Спостер1гаючи за перекисним окислениям лтщ1в в основнш та контрольнш трупах, виявлено IX зменшення в основнш груш (МДА -5доба: 5,19±0,18, 4,23±0,27, р<0,01; 9доба: 4,3±0,17, 3,6±0,07, р<0,001; ДК - 1,91±0,06, 1,42±0,04, р<0,001; 1,38±0,08, 0,86±0,11, р<0,001).
Динамка маркер1в антиоксидантного захисту виявила в1рогщне зменшення в основнш та контрольна трупах (ЦП - 5доба: 44,6±2,14, 37,7±0,61, р<0,01; 9доба: 40,1 ±1,24, 33,2±0,45, р<0,001; трансферин - 0,214±0,008, 0,19±0,006, р<0,05; 0,192±0,007, 0,171±0,005, р<0,01; збтьшення каталази - 7,2±0,25, 8,9±0,31, р<0,001; 7,9±0,51, 11,8±0,62, р<0,001).
Пюляоперацшне визначення вмюту аргшшу констатувало бтьш1 значения в основнш груш пор1вняно з контрольною: на 5 (43,1 ±1,04, 53,0±3,42; р<0,01) та 9 добу (51,49±1,094, 63,0±3,48; р<0,01). Дослщження вмюту штралв та штрилв \ карбонтьних груп в контрольнш та основнш трупах на 5 та 9 добу пюля декомпресп р1зниц1 значень не виявило (р>0,05). Визначення вмюту ксантиноксидази в основнш груш констатувало менш1 (р<0,001) значения пор1вняно з контрольною, починаючи з 5 (5,29±0,253, 3,5±0,34) та 9 (6,66±0,374, 4,2±0,43) доби. Спостер1гаючи за вмютом ппоксантину та ксантину (18,3±0,92, 24,5±1,45, р<0,01; 24,6±1,47, 32,7±1,49, р<0,001) та аденозиндезамшази (24,9±1,22, 36,7±1,98, р<0,001; 34,6±1,72, 47,7±1,96, р<0,001), констатувано менш1 значения в основнш груш пор1вняно з контрольною з 5 доби.
В основнш груш спостер1галося зменшення СРП протягом всього спостереження (5доба: 47,8±2,39, 34,1 ±2,66, р<0,001; 9доба: 30,3±0,07, 15,5±0,09, р<0,001), ФНП (250,0±0,71, 189,2±0,86, р<0,001; 175,6±0,50, 105,3±8,53, р<0,001), 1л-1 (98,7±3,42, 80,5±2,53, р<0,001; 78,3±2,34, 63,6±1,24, р<0,001), 1л-2 (358,1±38,31, 186,7±24,28, р<0,001; 288,4±28,62, 168,4±23,19,
р<0,01), 1л-6 (22,5±1,24, 17,9±0,04, р<0,001; 16,2±0,97, 13,2±0,03, р<0,01), 1л-8 (97,0±2,2, 82,1±1,8, р<0,001; 54,2±1,34, 38,2±1,11, р<0,001), 1л-10 (158,2±15,23, 118,4±12,62, р<0,05; 134,5±13,81, 86,4±9,76, р<0,01), а1-антитрипсину (134,2±7,42, 101,7±8,43, р<0,01; 112,0±5,81, 86,4±4,24, р<0,001), а2-макроглобулшу (2,7±0,23, 2,1 ±0,15, р<0,05; 2,2±0,15, 1,7±0,08, р<0,01), а концентрац1я фосфору в основнш rpyni збтьшувалася (0,78±0,034, 0,98±0,040, р<0,001; 0,86±0,060, 1,13±0,076, р<0,01).
Висновки
Дотримання принцишв етапноТ'
малотравматичноТ' тактики та дозованоТ' örniapHO'i' декомпреси у хворих високого операцшного ризику з ускладненою ДОЖ на тл1 запропонованоТ' програми перюперацшного лкування для вщновлення
морфофункцюнального стану печшки зменшило частоту розвитку шсляоперацшноТ' печшковоТ' дисфункци, скорочуе термш м1ж етапами декомпреси та радикально'1 örniapHOi корекцЛ, покращуе якють життя та скорочуе термш медико-соц1альноТ реабт1таци'.
Л1тература
1. Андрющенко В.П., Андрющенко Д.В. Особливост1 xipypri4H0i тактики при поодиноких, множинних i поеднаних ускпадненнях гострого холециститу // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2008. - Том 144, часть 1. - С. 3 - 6.
2. Белоусов Ю.В. Бактер1альна транслокацт i печЫка: KniHi4Hi синдроми i принципи корекцп // Науковий в1сник Ужгородського уншерситету, сер1я „Медицина". - 2007. -Випуск 31. - С. 58 - 60.
3. Гнатюк М.С., Кл1щ I.M., Галей М.М. Морфолопчы зм1ни печ1нки та ix корекцт при змодельован1й обтурац1йн1й жовтяниц1 // Шпитальна х1рурпя. - 2008. - № 4. - С. 78 -82.
4. Захараш М.П., Захараш Ю.М., Усова О.В. М1нйнвазивн1 втручання в комплексному л1куванн1 хворих на механнну жовтяницю, ускпаднену гн1йним холанптом та б1л1арним сепсисом // Шпитальна xipyprm. - 2008. - №4.-С.13-16.
5. Кондратенко П.Г., Стукало A.A. Комплексное лечения обтурационной желтухи и гнойного холангита при желчнокаменной болезни // КлЫнна xipyprifl. - 2007. - № 2 - 3. - С. 73.
6. Черепенко I.B. Комплексне xipypri4He л1кування пац1ент1в похилого i старечого BiKy з холециститом, поеднаним з холедохол1т1азом та обтурацшною жовтяницею як метод профшактики гостроТ печ1нково'1 дисфункцГ| // Клшнна xipyprifl. - 2007. - № 2 - 3. - С. 83 - 84.
Реферат
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАМИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ У БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИМ РИСКОМ. Годлевский А.И., Саволюк С.И.
Ключевые слова: неопухолевая обтурационная желтуха - периоперационное лечение - эндотоксикоз - морфофункциональное состояние печени - антиоксидантный дисбаланс- системное воспаление - качество жизни.
В исследовании изучаются изменения маркеров эндотоксемии, системного воспаления, антиоксидантного дисбаланса и морфофункционального состояния печени в послеоперационном периоде в зависимости от применения традиционной и оптимизированной программы периоперационного лечения в 350 больных с доброкачественной обтурационной желтухой. В ходе выполненного наблюдения доказана высокая эффективность предложенной периоперационной лечебной программы у больных с доброкачественной обтурационной желтухой.
Том 9, Випуск 1
61
BÎCHHK Украгнсъког медичног cm оматолог in ног' академИ'
Summary
OPTIMIZATION OF PROGRAM DEVOTED TO PERIOPERAIVE TREATMENT OF THE COMPLICATED FORMS OF BENIGN OBSTRUCTIVE JAUNDICE IN PATIENTS WITH HIGH OPERATION-ANAESTHETIC RISK. Godlevski A.I., Savoluk S.I.
Key words: benign obstructive jaundice , perioperative treatment, morphofunctional status of liver, endotoxemia, antioxidative dysbalance , systemic inflammation, patients' life quality.
The problem was dedicated to the changes in markers of endotoxemia, systemic inflammation, antioxidative dysbalance and morphofunctional status of liver in 350 patients with noncancer obstructive jaundice estimated in the postoperative period after using perioperative conventional and improved program of treatment. The investigation proved the high effectiveness of improved perioperative program of treatment in patients with the benign obstructive jaundice.
УДК 617.55 - 007.43
0 ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБКАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА Гринцов А.Г., Буценко В.Н., Куницкий Ю.Л., ХристуленкоА.А., Целикова В.В.
Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького
Проанализированы результаты хирургического лечения 675 больных с ущемленными грыжами различной локализации. Среди них преобладали лица пожилого и старческого возраста (61,4%). Выделены диагностические и тактические ошибки при ущемленных грыжах живота как на догоспитальном этапе, так и в условиях клиники. Во избежание последних следует придерживаться классических канонов в обследование больного: тщательному сбору жалоб, анамнеза заболевания, детальному объективному обследованию. Особого внимания заслушивают лица пожилого и старческого возраста, как в плане диагностики, так и в отношении параметров резекции кишки в случае ее некроза.
Ключевые слова: ущемленная грыжа, диагностические, тактические ошибки. Изучение данных литературы по вопросу данных, преобладают лица пожилого и старче-
ущемленных грыж живота говорит о том, что проблема хирургического лечения данной категории больных не утратила актуальности до настоящего времени, прежде всего, ввиду значительной частоты этого заболевания [2], частота диагностических ошибок при данном заболевании не имеет тенденции к снижению [1].
Основные причины ошибок в диагностике и тактике усматриваются в таких факторах, как позднее поступление больных в стационар, особенно лиц пожилого и старческого возраста, стертость симптомов у этих больных и наличие у них большого числа сопутствующих заболеваний, затрудняющих диагностику и отягощающих послеоперационный период. К сожалению, нередки еще и случаи небрежного, невнимательного обследования больных врачами как догоспитальной, так и больничной сети, ведущие к просмотру патологии, либо к неверной интерпретации полученных данных.
Материалы и методы исследования.
Использованы клинические, рентгенологические, лабораторные методы исследования.
Результаты исследования и их обсуждение.
Клиника располагает опытом лечения 675 больных с ущемленной грыжей различной локализации. Мужчин было 202 (29,5%), женщин -475 (70,5%). В возрасте до 60 лет госпитализирован 261 человек (38,6%), старше этого возраста - 414 (61,4%). Как видно из приведенных
ского возраста.
По поводу паховых грыж лечилось 252 больных (37,2%), бедренных - 143 (21,3%), послеоперационных - 136 (20,1%), пупочных - 123 (13,6%), белой линии живота - 14 (2,5%), диа-фрагмальных - 1 (0,14%), запирательного отверстия - 1 (0,14%).
В сроки до 6 часов от момента заболевания в клинику поступило 513 больных (76%), до 24 часов - 88 (13%), свыше 24 часов - 74 (11%).
Поздняя госпитализация больных в большом числе случаев определяется поздней обращаемостью за врачебной помощью. Это, как правило, лица пожилого и старческого возраста с длительным грыжевым анамнезом. Зачастую они по укоренившейся привычке пытались вправить ущемившеюся грыжу, либо старались облегчить свое состояние применением грелок, очистительных кпизм и т.д. И только безуспешность указанных мероприятий служило поводом для обращения к врачу.
Вместе с тем, нельзя не коснуться вопроса о диагностических и тактических ошибках врачей догоспитального этапа в отношении больных с ущемленными грыжами. Это имело место, по нашим данным, у 23 (3,4%)больных.
Здесь нужно выделить две категории ошибок: • грыжа не распознавалась вообще, а диагностировалось другое заболевание (острый аппендицит, острая кишечная непроходимость, острый живот, перитонит);
