CC BY
15
Актуальт проблеми сучасно! медицини
УДК 6 16.361 / .364-008.06-02-092-07-085-089.81-06:6 16. 1 / .6
М0ЖЛИВ0СТ1 М1Н11НВАВИВН01 Х1РУРП1 В П0КРАЩЕНН1 РЕВУЛЫАТ1В Л1КУВАННЯ ХВОРИХ 3 Д0БР0ЯК1СНИМИ МЕХАН1ЧНИМИ Ж0ВТЯНИЦЯМИ
Крижановський Я.Й., Буренко Г.В., Дронов O.I., Стець М.М., Насташенко 1.Л., Кобзар А.Я., Собко A.O.
Нацюнальний медичний уыверситет ¡м. О. О. Богомольця
Мета роботи - покращення результатгв лтування хворих з жовтяницею доброякгсного генезу шляхом удосконалення дгагностики та оптимлзацп лтувальног тактики з використанням мтпнвазивних методик. Матергали i методи. За пергод 1998-2007 рр. на базг Кигвськог мгськог клтгчног лтарт №3 та Кигвського мгського центру хгрургп печтки та тдшлунковог залози на базг КМКЛ №10 було пролтовано 2688 хворих з патологгею гепато-бшгарног системи. З них у 978 (36,4%) пащентгв мав мгсце синдром жовтяницг. В структург хворих гз синдромом жовтяницг мехатчний генез останньог (непухлинного походження) виявився у 528 випадках (54%), бластоматозного генезу - 284 (29,03%), паренхгматозт жовтяницг - 166 (16,97%). Середнш вт хворих складав 64 роки. В структург 528 хворих з доброякгсною мехатчною жовтяницею жток було 407 (77,1%), чоловтгв - 121 (22,9%). Тривалгсть захворювання складала вгд 1 до 15 рокгв. Результати та обговорення. Алгоритм дгагностики хворих з ускладненою жовчокам'яною хворобою починався з клтто-лабораторних методгв з обов'зковим мотторингом бгохгмгчних показникгв, ультразвукових, рентгенологгчних, ендоскопгчних, а при показаннях -вгдеоендоскопгчних дослгджень. З 528 хворих з доброякгсною механгчною жовтяницею в пергод з 1998 по 2002 рт обстежено та пролтовано 217 (41,1%) хворих. В цгй категорИ хворих лапароскотчш холецистектомИ були виконанг в 76 (35%) випадках. З 2003 по 2007 рт пролтовано 311 (58,9 %) пащентгв з вищевказаною патологгею. Вгдповгдно виконанг мтйнвазивш хгрурггчнг втручання у 243 (78,1 %) хворих. Ргвень тсляоперащйног летальностг становив у першому пергодг 2,7 % (5 хворих), у другому - 0,9 % (3 хворих). Висновки. Аналгз результатгв клгнгчних, лабораторних, гмунологгчних та гнструментальних дослгджень хворих з ускладненою ЖКХ засвгдчуе, що остання супроводжу еться органною та полюрганною дисфункщею, яка вимагае якомога ранньог декомпресИ бтгарног системи, особливо, у хворих старечого вту. Методом вибору деталгзащг дгагнозу залишаються вгдеоендоскотчю транспатлярш втручання, якг дозволяють в подальшому скоротити тсляоперацшний пергод та покращити якгсть життя.
Ключов1 слова: мЫНнвазивы методи, механнна жовтяниця, етапнють лкування.
№3 та Кшвського
Вступ.
Ускладнена ЖКХ залишаеться важкою проблемою бт1арноТ х1рурги, лкування яко'Г базуеться на великому р1зноманггп жрурпчних та ендоскошчних метод1в [2, 3, 5, 10]. ОсобливоТ актуальное^ ця проблема набувае в хворих похилого та старечого вку, атиповий переб1г яко'Г ускладнюе супутню патолопю [5, 6, 8]. Як вщомо, найчаепшою причиною розвитку мехаычноТ жовтяниц1 е холедохолтаз, який в 22,9 % випадш одночасно ускпаднюеться гншним холанптом, печшковою, печшково-ренальною дисфункщею, енцефалопат1ею [1, 10]. Тривалий переб1г обструкцп жовчних шлях1в в умовах бт1арноТ гтертензп також сприяе розвитку стеноз1в загальноТ жовчноТ протоки та фатерового сосочка. Впровадження мтпнвазивних метод1в лкування дае змогу оптим1зувати результати л1кування хворих з ускладненою ЖКХ не ттьки в пац1ент1в працездатного в1ку, а й у вкових хворих [1, 4, 7, 9].
Мета роботи - покращення результате лкування хворих з жовтяницею доброякюного генезу шляхом удосконалення д1агностики та оптим1зац1| л1кувально1 тактики з використанням м1нИнвазивних методик.
Матер1али 1 методи.
За перюд 1998-2007 рр. на баз1 КиТвськоТ
мюько1 КЛ1Н1ЧН01 Л1карн1 №3 та м1ського центру х1рургп печ1нки та п1дшлунково1 залози на баз1 КМКЛ №10 було пролтовано 2688 хворих з патолопею гепато-б1л1арно1 системи. 3 них у 978 (36,4%) пац1ент1в мав мюце синдром
ЖОВТЯНИЦ1.
В структур! хворих з синдромом жовтяниц1 механ1чний генез останньоТ (непухлинного походження) виявився у 528 випадках (54%), бластоматозного генезу - 284 (29,03%), паренх1матозш жовтяниц1 - 166 (16,97%).
Тривалють захворювання складала вщ 1 до 15 рош.
В структур! хворих з жовтяницею непухлинного генезу холедохол1т1аз мав мюце в 398 пац1ент1в, стенозуючий пап1л1т - в 62, парапаптярш дивертикули - 31, панкреатити - 15, стриктури холедоху - 12, кюта холедоху - 4, постнекротична к1ста п1дшлунково1 залози - 6.
Атиповий переб1гхоледолтазу виявлено у 106 пац1ент1в, з них у 66 випадках мав мюце рецидивний холедохолтаз, який був обумовлений стенозуючим паптпюм в 62 випадках. Парапап1лярн1 дивертикули мали м1сце у 19, хроычш панкреатити - 13, стриктури холедоха - 6, к1ста холедоху - 4, постнекротична кюта пщшлунковоТ залози - 2.
Середнш в1к хворих складав 64 роки. 3 528 хворих з доброякюною мехаычною жовтяницею жшок було 407 (77,1%), чоловшв - 121 (22,9%).
Том 9, Выпуск 1
111
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
Тривалють захворювання складала вщ 1 до 15 poKiB.
В процеа обстеження вивчалися анамнестичы дат, проводилися загальноктычш,
рентгенолопчш, ультразвуков!,
вщеоендоскотчш, комп'ютеры, бактерюлопчш методи дослщження. Також було використано гематолопчш, цитолопчш та ¡мунолопчш методи дослщження.
nifl час м1кробюлопчного дослщження вмюту системи жовчовивщних проток1в нами виявлена наявнють в nociBax анаеробноТ флори. При nociBax були виявлеш: Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Citrobacter, St. aureus i epidermidi.
При цьому встановлено, що кишкова паличка була виявлена в 34,7% випадш, протей - 6,7%, клебаела - 14,8%, ентерокок - в 8,8%, неклострид1альш анаероби склали 32,14%, синьогн1йна паличка - 2,8% випадш. Ц1 м1кроорган1зми були вис1ян1 як у вигляд1 монокультур (12,4%), так у вигляд1 асоц1ац1й. 58,2%. - асоц1ацш двох вид1в, 29,4% - асоц1ацп трьох вид1в умовно-патогенних м1кроорган1зм1в. При чому у 88,2% хворих визначалося наростання к1лькост1 умовно патогенно! м1крофлори i поява змшених E.coli.
Для вивчення стану печшкового кровотоку, а також його динамки в процеа лкування, використовувалися дан1 комплексного ультразвукового досл1дження. Пом1чено, що вираженють гемодинам1чних розлад1в печ1нки прямо пропорцшно корелюе 3i строками, р1внем та обсягом обструкцибт1арноТ системи.
УЗД давало можливють визначити р1вень 6miapHO'i обструкцп, наявн1сть конкремент1в, Тх локал1зац1ю та к1льк1сть, ступ1нь дилатаци та стан ст1нок загальноТ жовчноТ протоки. Обов'язковими методами обстеження хворих були ф1брогастродуоденоскошя, ЕРХПГ. В сумн1вних випадках використовували МРТ. 1нформативн1сть ЕРХПГ становила 97,8 %.
Результати та обговорення. 3 528 хворих з доброякюною механ1чною жовтяницею в пер1од з 1998 по 2002 piK обстежено та прол1ковано 217 (41,1%)
хворих, при цьому пюля виконаноТ декомпреси б1л1арно1 системи лапароскоп1чн1
холецистектомп в вщстроченому nepiofli в цих хворих були виконаш в 76 випадках (35%), ау 89 (41%) - використаш традиц1йн1 методи л1кування ЖКХ. 52 (26%) хворих були опероваш в ургентному порядку.
3 2003 по 2007 piK прол1ковано 311 (58,9 %) пац1ент1в з вищевказаною патолог1ею. В1дпов1дно виконан1 мшИнвазивш та традицшш xipypriHHi втручання: 243 (78,1 %) та 68 (21,9 %). При цьому, в 60 пац1ент1в (17,2 %) в1деоендоскоп1чн1 транспап1лярн1 втручання використовувалися неодноразово.
Р1вень пюляоперацшноТ летальнооп становив у першому nepiofli 2,7 % (5 хворих), у другому -0,9 % (3 хворих).
Пюляоперацшш ускладнення у першому nepiofli спостер1гали у 21 (9,6 %) випадках (гострий панкреатит - 5 випадш, продовження гн1йного холанг1ту - 6, прогресуюча печ1нкова недостатн1сть - 3, гостра серцева-судинна недостатн1сть - 1, пюляоперацшна пневмон1я -6), а в другому - в 16 (5,1%) (гострий панкреатит - 9 випадш, гншний холанпт - 1, прогресуюча печшкова недостатн1сть - 3, гостра серцева-судинна недостатнють - 1, пюляоперацшна пневмошя - 1, пщпечшковий абсцес - 1).
Р1вень п1сляоперац1йно1' летальност1 становив у першому nepiofli 2,7 % (5 хворих), у другому -
0.9.% (3 хворих).
Етапнють надання допомоги хворим з ускладненою ЖКХ з обов'язковим використанням м1нйнвазивних методик дае змогу не т1льки покращити результати лкування ц!сТ вaжкoï KaTeropiï пац1ент1в, але й запоб1гти розвитку органно'Г та пoлiopгaннoï диcфyнкцiï.
Висновки.
Анал1з результат1в кл1н1чних, лабораторних, ¡мунолог1чних та ¡нструментальних досл1джень хворих з ускладненою ЖКХ засвщчуе, що остання супроводжуеться органною та пол1органною дисфункц1ею, яка вимагае якомога paHHboï fleKOMnpeciï 6rniapH0ï системи. Методом вибору дeтaлiзaцiï д1агнозу залишаються в1деоендоскоп1чн1 транспап1лярн1 втручання, як1 дозволяють в подальшому скоротити пюляоперацшний nepiofl та покращити результати лкування. В хворих похилого та старечого BiKy декомпрес1я б1л1арноТ системи мае бути обов'язковим етапом комплексного лкування. HoBi тexнoлoгiï в л1куванн1 хворих з ускладненою ЖКХ дозволяють скоротити термши стац1онарного л1кування та достов1рно зменшити п1сляоперац1йн1 ускладнення BflBini.
Л1тература
1. Алиджанов Ф.Б., Арипова Н.У., Исмаилов У.С., Хашимов М.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при остром билиарном панкреатите// Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - Т. 5, № 2. - С. 297-298.
2. Андрющенко В.П., Макара В.Д., Андрющенко Д.В. Гжйний холанпт в xipypriï 6miapHoro тракту: 6aKTepionori4Hi та патоморфолопчж аспекти. - Льв1в : Львщський державний медичний ун1верситет ¡м. Данила Галицького.
3. Ахаладзе Г.Г., Кузовлев Н.Ф., Сакеварашвили Г.Р. и др. Клинические стадии острого гнойного холангита // Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - Т. 2. -С.103-109.
4. Балалыкин A.C., Гвоздик В.В., Снигирев В.В. и др. К обоснованию алгоритма чреспапиллярной эндохирургии холангиолитиаза// Анналы хирургической гепатологии. -2003. - T.8, № 2. - С. 262-263.
5. Губергриц Н.Б. Хроническая абдоминальная боль. Билиарная боль. Боль при заболеваниях печени. -Донецк : ООО "Лебедь", 2006. - 352 с.
6. Майстренко H.A., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. - СПб.: ЭЛСИ-СПб, 2000. - 288 с.
7. Миниинвазивные методы лечения холедохолитиаза / Грубник В.В., Ткаченко А.И., Калинчук C.B. и др. // KniHi4Ha xipyprifl . - 2001. - №10. - С. 53-56.
Актуальт проблеми сучасно*! медицини
8. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков : Монография / М.Е. Нечитайло, В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук и др. - К.: Здоров'я, 2005. - 424 с.
9. Нечитайло М.Ю., Огородник П.В. Лапароскопны методи санацп загальноТ жовчноТ протоки при ускпаднежй жовчно-кам'янш хвороб! // Шпитальна х1рурпя. - 2001. -№ 2. - С. 128-130.
10. Biliary microlithiasis in patients with idiopatic acute pancreatitis and unexplained biliary pain: response to therapy / V.A. Saraswat, B.C. Sharma, D.K. Agarwal et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol. 19, №10. - P.1206 - 1211.
Реферат
ВОЗМОЖНОСТИ МИНИИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИИ В УЛУЧШЕНИИ РЕЗУЛЬТАТОВЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХС ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ МЕХАНИЧЕСКИМИ ЖЕЛТУХАМИ
Крижановский Я.И., Буренко Г.В., Дронов А.И., Стець Н.М., Насташенко И.Л., Кобзарь А.Я., Собко А.А. Ключевые слова: миниинвазивные методики, механическая желтуха, этапность лечения.
Цель работы - улучшение результатов лечения больных с желтухой доброкачественного генеза путем усовершенствования диагностики и оптимизации лечебной тактики с использованием миниинвазивных методик. Материалы и методы. За период 1998-2007 гг. на базе Киевской городской клинической больницы №3 и Киевского городского центра хирургии печени и поджелудочной железы на базе КГКБ №10 было пролечено 2688 больных с патологией гепато-билиарной системы. Из них у 978 (36,4%) пациентов имел место синдром желтухи. В структуре больных с синдромом желтухи механический генез последней (неопухолевого происхождения) оказался в 528 случаях (54%), бластоматозный - 284 (29,03%), паренхиматозные желтухи -166 (16,97%). Средний возраст больных составлял 64 года. В структуре 528 больных с доброкачественной механической желтухой женщин было 407 (77,1 %), мужчин - 121 (22,9%). Длительность заболевания составляла от 1 до 15 лет. Результаты и обсуждения. Алгоритм диагностики больных с осложненной желчекаменной болезнью начинался с кпинико-лабораторных методов с обязательным мониторингом биохимических показателей, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, а при показаниях - видеоэндоскопических исследований. Из 528 больных с доброкачественной механической желтухой в период с 1998 по 2002 год обследовано и пролечено 217 (41,1%) больных. В этой категории больных лапароскопические холецистэктомии были выполнены в 76 (35%) случаях. С 2002 по 2007 год пролечено 311 (58,9 %) пациентов с вышеуказанной патологией. Соответственно выполнены миниинвазивные хирургические вмешательства в 243 (78,1 %) больных. Уровень послеоперационной летальности составлял в первом периоде 2,7 % (5 больных), во втором - 0,9 % (3 больных). Выводы. Анализ результатов клинических, лабораторных, иммунологических и инструментальных исследований больных с осложненной ЖКБ свидетельствует, что последняя сопровождается органной и полиорганной дисфункцией, которая требует как можно ранней декомпрессии билиарной системы, особенно у больных старческого возраста. Методом выбора детализации диагноза остаются видеоэндоскопические транспапиллярные вмешательства, которые позволяют в дальнейшем сократить послеоперационный период и улучшить качество жизни.
Summary
POSSIBILITIES OF THE MINIINVASIVE SURGERY IN PATIENTS WITH NON-MALIGNANT JAUNDICES. Kryzhanovskiy Y. Y., Burenko G.V., Dronov A.I., Stets N.M., Nastashenko I.L., Kobzar A.J., Sobko A.A. Keywords: miniinvasive technique, mechanical icterus, stage of treatment.
Purpose of the work is to improve the results of therapy of patients with non-malignant jaundices by development diagnostics and optimization of therapeutic management with using miniinvasive technique. Materials and methods. Over a period of time 1998-2007 гг. in base of Kyivs clinical hospital №3 and Kyivs municipal centre of hepatical and pancreatical surgery of KCH №10 were treated 2688 patients with pathology of hepato-biliary system. Of them 978 (36,4%) patients obtained syndrome of jaundices. Mechanical genesis of non-malignant jaundice were in 528 cases (54%), malignan - in 284 (29,03%), parenchymatous jaundice - in166 (16,97%) cases. Average age was 64 years. From 528 patients with non-malignant mechanical jaundices, number of female patients was 407 (77, 1 %), male - 121 (22, 9%). Duration of disease was from 1 to 15 years. Results and discussions. Algorithm of diagnosis in patients with complicated cholelithiasis started with clinical-laboratory methods with obligatory monitoring biochemical rates, ultrasound, roentgenological, endoscopical, and with indications - video-endoscopical investigations. From 528 patients with non-malignant mechanical jaundices over period from 1998 to 2002 years, 217 (41, 1 %) patients were examined and cured. In this group of patients, 76 (35%) of them were made laparoscopic cholecystectomy. From 2002 to 2007 years, 311 (58,9 %) patients with this pathology were cured. Correspondingly, miniinvasive surgical procedures were carried out in 243 (78, 1 %) cases. The level of postoperative postsurgical lethality in first period was 2, 7 % (5 cases), in second period- 0, 9 % (3 cases). Analysis of clinical, laboratory, immunological and instrumental results shows, that complicated cholelithiasis accompanied with organically and polyorganically dysfunction. This requires early decompression of biliary tree as soon as possible, especially in elderly patients. Method of choice for detailing of diagnosis is videoendoscopical trance papillary surgery that can make postoperative period short and improve life quality.
Tom 9, Выпуск 1
113
