CC BY
8
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
УДК 616.366-003.7-06-036
ДИНАМ1КА ЗМ1Н В СИСТЕМ1ГОМЕОСТАЗУ У ХВОРИХ НА ЖОВЧНОКАМ'ЯНУ ХВОРОБУ УСКЛАДНЕНУ ГОСТРИМ Б1Л1АРНИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Мунтян С.О., Баранник С.1., Родинська Г.О.
Днтропетровська державна медична академ1я
Вивчено змгни основних показникгв гомеостазу у хворих на жовчнокам'яну хворобу ускладнену гострим бглгарним панкреатитом г механгчною жовтяницею. Ранне оперативне втручання призводить до вгдновлення нормальних показникгв гомеостазу, покращуе результати лгкування. Доведено, що найбгльш ефективним строком вгдновлення пасажу жовчг жовчновгхгдними шляхами е 7-10 доба вгд початку захворювання.
Ключов1 слова: жовчнокам'яна хвороба, ускладнення жовчнокам'яноТ хвороби, гострий панкреатит
(клннний аналЬ кров1 \ сеч1, бюхЫчне досль
Вступ
У структур! причин розвитку гострого панкреатиту одним ¡з основних е хвороба жовчовивщ-них проток, особливо калькульозного генезу, частота якоТ становить 35,8-70,7% [2, 5]. При такому вид1 патологи гострий панкреатит визнача-сться як гострий бт1арний панкреатит, якому властив1 кл1н1чн1, д1агностичы та лкувально-тактичы особливостк Пщходи дослщниюв до лн кування гострого бт1арного панкреатиту д1амет-рально протилежы [2]. ВщрЬняють суворо кон-сервативну тактику, активно-очкувальну та ак-тивно-х1рурпчну. Але жодна з них не в змоз1 ос-таточно виршити проблему лкування хворих на гострий бт1арний панкреатит [1, 3, 6]. Операци з приводу непрохщност1 жовчних протоюв скла-дають 32,4% вах операцм на жовчовивщних шляхах [5]. Доведено, що чим раыше виявлений характер патолопчного процесу та виконано ра-цюнальне оперативне втручання для вщновлен-ня жовчовщтоку з печнки, тим краще результати лкування хворого [3, 4]. Проте, ч1тко не визна-чеы строки виконання оперативного втручання з урахуванням динамки змш гомеостазу, стану компенсаторно-пристосовних зрушень в органах гепато-панкреато-бт1арноТ зони.
Мета дослщження полягала у вивчены динамки змЫ в систем! гомеостазу у хворих на жовчнокам'яну хворобу ускладнену гострим бт1ар-ним панкреатитом \ механнною жовтяницею.
Матер1ал та методи досл1дження
3 метою вивчення динамки змш в систем! гомеостазу у даноТ категори хворих було виконано ретроспективний аналЬ 1035 ¡сторм хвороб пац1снт1в, що лкувалися у Клшнному об'еднаны швидко1 медичноТ допомоги мюта Днтропетровська у 2002-2005 рр. з приводу гостроТ хфурпчноТ патологи гепатобт1арноТ зони. 3 них було вобрано 98 ¡сторм хвороб пац1ент1в, у яких основне захворювання ускладнилося гострим б^арним панкреатитом та механнною жовтяницею, як1 у подальшому пщдалися поглибле-ному вивченню. Кр1м вивчення кпшнного перебн гу захворювання, анал^ували динамку змЫ основних лабораторних показниюв дослщження
дження KpoBi, коагулограма), враховували результати основних ¡нструментальних метода дослщження (УЗД, ЕРХПГ, KT). BiK хворих був вщ 52 до 86 poKiB. Bei пац1снти були розподтеы на 3 групи в залежное^ вщ строев надходження у стацюнар. До I групи увмшли особи, яких було гоеттал^овано до 3 fli6 вщ початку захворювання ( 13 чоловкв та 31 жшка ); II група - в1д 4 до 7 доби включно (4 чоловка та 24 жшки); III група - Ti, що надмшли до стацюнару тзыше 7-oi доби в1д початку захворювання (10 чоловкв та 15 жшок). Слщ зауважити, що 28% хворих з lll-i групи були гостталЬоваы в х^урпчний стацюнар п1сля перебування в ¡нфекцмнм л1карн1, де im було викпючено д1агноз BipycHoro гепатиту.
3 числа Bcix хворих було прооперовано тим чи ¡ншим методом 58 oci6. Bei прооперован1 XBopi в свою чергу були розподтеы на 3 KniHHHi групи: А - Ti, кого було прооперовано у neprni 710 flHiB теля появи жовтяниц1; Б - Ti, хто був прооперований в neprni 20 дыв пюля появи жов-тяниц1; В - Ti, хто був прооперований тзыше, ыж 20 flHiB пюля появи жовтяницк
Статистичну обробку результат^ проводили з використанням вар1ацмного та кореляцмного анал^у, значущють отриманих результат^ оцн нювали за допомогою критер1ю Ст'юдента i Bm-коксона-Мана, пор1внюючи з контрольною гру-пою (здоров! особи).
Результати та ix обговорення
Середня ктькють еритроцит1в у чоловкв I групи склала 4,39 ± 0,07 Т/л; II групи - 4,2 ± 0,12 Т/л; III групи - 4,06 ± 0,12 Т/л. Середня ктькють еритроцит1в у жшок була наступною: I група -4,08 ± 0,05 Т/л; II група - 4,08 ± 0,11 Т/л; III група - 4,26 ± 0,32 Т/л. Тобто, достов1рного зниження KinbKOCTi еритроцит1в не вщбулося в жоднм з груп. Хоча ктькють еритроцит1в знизилася в 111-й rpyni у чоловкв пороняно з 1-ою, однак залиши-лася у межах норми. У 111нй rpyni хворих-жЫок ктькють еритроцит1в HaBiTb виявилася вище н1ж в перших двох трупах.
Середн1й pißeHb гемоглоб1ну у чолов1к1в I групи склав 138 ± 2,6 г/л; II групи - 128 ± 5,5 г/л; III групи - 128 ± 3,81 г/л. Середнм pißeHb гемогло-
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
6iHy у жнок був наступним: I група - 126 ± 2,2 г/л; II група - 127 ± 4,1 г/л; III група - 129 ± 5,06 г/л. Тож достовфного зниження ктькост1 гемо-глобну не вщбулося в жоднм з груп у пац1ент1в обох статей.
Значно вагомшими були змни з боку бтих кттин KpoBi. Середнм р^ень лейкоцит^ у nauie-HTiB I групи був 10,7 ± 0,74 Г/л; II групи - 9,7 ± 0,73 Г/л; III групи - 12,26 ± 1,0 Г/л. Лейкоцитар-ний зсув л1воруч також зростав з 6,37 ± 0,74% для хворих першоТ групи до 10,24 ± 1,55% для хворих третьоТ групи. Таким чином, вщбувалося достовфне (р<0,01) пщвищення ктькост1 лейкоцит^ i зсув лейкоцитарноТ формули влво у Bcix пац1ент1в.
У кпннному анал^ ceni патолопчы змши toi чи ¡ншо1 ступеы виявлеы у 52,3 % пац1ент1в першоТ групи, 75 % - другоТ групи i 76,9 % - третьоТ групи. Жовчы тгменти у р1зн1й ктькост1 ви-являлися практично у Bcix хворих.
В процеа анал^у 6ioxiMi4Hnx показниюв було виявлено достовфне (р<0,01) пщвищення р1вня сечовини пороняно з нормою ухворих ll-oi i lll-oi груп - 9,36 ± 1,64 ммоль/л та 8,91 ± 1,07 ммоль/л вщповщно. В той час, як у пац1ент1в першоТ групи показники р1вню азоту сечовини були на верхнм меж1 норми ( 3,84 ± 0,26 ммоль/л), то у друпй та третм rpyni азот сечовини значно перевищував норму з достов1рнютю р < 0,01 i його р1вень склав у середньому - 4,19 ± 0,47 ммоль/л i 6,87 ± 0,88 ммоль/л вщповщно.
Р1вень 6inipy6iHy у Bcix трьох трупах значно перевищував норму. Так, середнм р^ень зага-льного 6inipy6iHy у пац1ент1в першоТ групи склав 82,2 ± 5,97 мкмоль/л, тод1 як у друпй rpyni вже 96,8 ± 8,69 мкмоль/л, а у третм rpyni сягнув piB-ня 138,9 ± 17,9 мкмоль/л. Слщ позначити, що у Bcix трупах piBeHb загального 6inipy6iHy був до-CTOBipHO (р < 0,01) пщвищений цтком за рахунок прямого кон'югованого 6inipy6iHy. Частка не-кон'югованого непрямого 61л¡руб1ну склала при-близно 18% в ycix трьох групах.
Було виявлене значне пщвищення печЫково-го ферменту - АЛТ - у Bcix nauicHTiB. Причому piBeHb ТТ достов1рно (p < 0,01) пщвищився вщ
1.03 ± 0,05 мМ/чл (у хворих першоТ групи) до 1,15 ± 0,06 мМ/чл (ухворих 2oi' i 3оТ груп).
PiBeHb загального бтку у nauicHTiB першоТ групи був на нижый меж1 норми - 66,5 ± 1,2 г/л, а у nauicHTiB ll-oi' i lll-oi' груп дещо був нижчий за припустимий - 63,8 ± 1,8 г/л i 61,2 ± 2,12 г/л вщповщно. ЗмЫи визнаы достовфними (р < 0,01).
ПроаналЬувавши систему згортання KpoBi, ми ВИЯВИЛИ HaCTynHi flOCTOBipHi (р<0,01) 3MiHH. Про-тромбновий ¡ндекс (П1) у nauicHTiB I i II груп був у припустимих межах - 86,48 ± 1,83 % i 86,37 ±
5.04 % вщповщно. У той же час, протромбновий ¡ндекс у 111-1И rpyni був у середньому 67,64 ± 3,2 %, що свщчить про його зниження пороняно з
нормою. Активований час рекальцифкаци у па-UicHTiB Bcix трьох груп був у межах норми i скла-дав: I група - 75,59 ± 2,34 с; II група - 70,03 ± 2,36 с; III група - 67, 92 ± 3,57 с.
АналЬ показниюв лабораторного дослщжен-ня KpoBi, ce4i пюля оперативного вщновлення вщтокужовч1 показав TaKi змни.
Середня ктькють еритроцит1в у чоловшв А групи скпала 4,05 ± 0,02 Т/л; Б групи - 3,75 ± 0,05 Т/л; В групи - 4,06 ± 0,12 Т/л. Тобто, вщбулося достовфне зниження абсолютно'! ктькост1 ерит-роцит1в у чоловшв у A rpyni (р < 0,001) i Б rpyni (р < 0,01) пороняно з передоперацмним nepi-одом.
Середня ктькють еритроцит1в у жнок теля операци була наступною: А група - 3,84 ± 0,08 Т/л; Б група - 3,81 ± 0,06 Т/л; В група - 4,09 ± 0,25 Т/л. PiBeHb гемоглобну у чоловшв А групи склав 104 ± 16,8 г/л; Б групи - 111 ± 1,0 г/л; В групи - 119 ± 11,2 г/л. Середнм piBeHb гемогло-бшу у жнок в тсляоперацмному nepiofli був наступним: А група - 107 ± 6,25 г/л; Б група - 110 ± 2,35 г/л; В група - 123 ± 8,81 г/л. Тож значуще (р<0,01) зниження ктькост1 гемоглобну вщбуло-ся ттьки у чоловшв Б групи i жнок A i Б групи.
Змни з боку бтих кл1тин KpoBi були наступ-ними. Середня ктькють лейкоцит^ у nauicHTiB групи А теля операци склала 8,42 ± 0,71 Г/л; групи Б - 9,8 ± 0,95 Г/л; групи В - 11,19 ± 1,37 Г/л. Лейкоцитарний зсув л1воруч виявився таким: 4,96 ± 0,74 % для хворих групи А; 4,84 ± 0,55 % для хворих групи Б i 10,23 ± 1,4 % для хворих групи В. Таким чином, вщбулося достов^не (р < 0,01) зниження ктькост1 лейкоцит^ у nauicHTiB групи A i зменшення лейкоцитарного зеуву вл1во у nauicHTiB груп A i Б.
У ктннному анал^ ce4i на сьомий день теля операци патолопчы змни виявлеы у 46,4 % па-ц1ент1в групи А; 64,7 % - групи Б i 76,9 % - групи В. Жовчы тгменти не визначалися.
В процеа анал^у 6ioxiMi4Hnx показниюв було виявлено достов1рне (р<0,01) зниження р1вня сечовини пороняно з передоперацмним nepi-одом у Bcix хворих. Цей показник виявився наступним: у пац1снт1в групи А - 6,14 ± 0,5 ммоль/л; у пац1снт1в групи Б - 8,1 ± 2,07 ммоль/л i у пац1снт1в групи В - 8,3 ± 1,4 % ммоль/л. У жо-дн1й rpyni nauicHTiB не вщбулося в тсляоперацмному nepiofli достов1рного зниження р1вню азоту сечовини. Його piBeHb знаходився у межах норми у групах A i Б та склав 3,08 ± 0,36 ммоль/л i 3,26 ± 0,53 ммоль/л вщповщно. У пацн CHTiB групи В ктькють азоту сечовини знаходи-лася на piBHi 5,15 ± 0,91 ммоль/л.
PiBeHb 6mipy6iHy через тиждень теля операци не дмшов до норми в жоднм rpyni i значно перевищував норму за рахунок прямого кон'югованого 6mipy6iHy. Так, середнм piBeHb загального 6mipy6iHy у пац1ент1в групи А склав
Том 6, Выпуск 1-2
93
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
54,2 ± 7,63 мкмоль/л, у грут Б - 72,55 ±11,8 мкмоль/л, а у грут В - 110,84 ± 20,7 мкмоль/л. Однак, слщ зазначити, що у вах трупах р1вень загального б1л1руб1ну знизився пороняно з пе-редоперацмним перюдом: у трупах А \ В з достав! рн1стю р<0,01, а в трут Б з достовфнютю р < 0,05. Частка некон'югованого непрямого бтн рубну залишилася приблизно на дооперацмно-му р1вы \ склала приблизно 17,5 % в уах трьох трупах.
Кр1м вище наведених показниюв, у комплекс! бюхЫчного дослщження кров1 визначалася АЛТ. Причому р1вень и у пац1ент1в групи А до-стовфно не змшився \ склав 0,78 ± 0,04 мМ/чл. 3 ¡ншого боку, у хворих труп Б \ В вщбулося досто-в1рне зниження (р < 0,01) р1вню АЛТ: до 0,87 ± 0,05 мМ/чл у груп1 Б \ до 0,94 ± 0,14 мМ/чл у грут В.
Що стосуеться р1вню загального бтку, то у пац1снт1в груп А \ Б не вщбулося значимих змн цього показнику. Загальний бток знаходився майже на нижнм меж1 норми \ його значения у тсляоперацмному перюд1 було 60,5 ± 2,21 г/л \ 64,58 ± 2,19 г/л вщповщно. Апе у грут В вщбулося доставшие зниження цього показнику (р<0,01) пороняно з передоперацмним перн одом. Середнм р1вень загального бтку у пац1ен-т1в ц1еТ групи скпав 54,91 ± 1,69 г/л.
Отже проведен! дослщження довели, що у пац1ент1в групи А на 7 день теля операци по в1д-
бюхЫчного анал^в KpoBi та загального анал1зу ce4i були достовфно ближчими до норми, ыж у пац1снт1в груп Б i В.
Висновки
Зважаючи на особливост1 причин та розвитку гострого 6miapHoro панкреатиту, затзнту fliar-ностику та госттал1зац1ю, тяжесть nepe6iry та розвиток р1зного роду уекпаднень патолопя по-требус ¡ндивщуально-активного пщходу з метою вщновлення активного вщтоку жовч1 переважно ¡стотними шляхами не тзыше 7-10 fli6 вщ початку захворювання.
Л1тература
1. Bn6ip рацюнального методу xipypri4Horo лкування гострого 6miapHoro панкреатиту / М.Г. Гончар, Я.М. Kynip-ка, Л.1. Дмитр1в, I.K. Чурпш // У кн.: "Актуальш питания д1агностики i лкування гострого панкреатиту". - Льв1в: npocTip-M, 2002. - С. 54-56.
2. Грубник В.В., Пушпендра Шарма, Ильяшенко В.В., Герасимов Д.В. Лапароскопические операции у больных с холедохолитиазом // УкраУнський журнал малошвазив-hoï та ендоскотчно!' xipypriï. - 1999. - T.3. - № 3. - С.47-51.
3. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатоло-гия. - СПб: Изд-во "Деан", 2000. - 480 с.
4. Павловський М.П. Сучасна стратепя д1агностики i лку-вання хворих на гострий панкреатит // У кн.: Актуальш питання д1агностики i лкування гострого панкреатиту. -Льв1в: ПРОСТ1Р-М, 2002. - С. 9-15.
5. Шевчук I.M., Ткачук О.Л., Дронюк М.М. Лкування Mi-л1арного панкреатиту з синдромом жовтяниц1 // Кл1шчна xipyprifl. - 2003. - № 1. - С. 36 - 37
6. Hernandes C., Lerch M. "Sphincter stenosis and gallstone mgration through the biliary tract"/ The Lancet, vol.341, 1993
новленню жовчовщтоку показники загального I
Реферат
ДИНАМИКАИЗМЕНЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГОМЕОСТАЗА УБОЛЬНЫХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННУЮ ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ Мунтян С.О., Баранник С.1., Родинська Г.О.
Ключевые слова: Желчнокаменная болезнь, осложнения желчнокаменной болезни, острый панкреатит
Изучены изменения основных показателей гомеостаза у больных желчекаменной болезнью осложненной острым билиар-ным панкреатитом и механической желтухой. Раннее оперативное вмешательство приводит к восстановлению нормальных показателей гомеостаза, улучшает результаты лечения. Доказано, что наиболее эффективным строком восстановления пассажа желчи желчевыводными путями являются 7-10 сутки от начала заболевания.
