CC BY
10
Реферат
Д0СВ1Д ЗАСТОСУВАННЯ ВА30ПР0СТАНА У КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 ВАЖКИХФОРМ ГН1ЙН0Г0 ПЕРИТ0Н1ТУ
Гусак И.В., Иванова Ю.В., Авдосьев Ю.В., Береснев С.А.
Ключов1 слова: вазапростан, гншний перитоыт, комплексне лкування.
У 5-ти хворих на гострий гншний перитоыт пюля оперативного втручання виконувалось ангюграф1чне дослщження з зали-шенням катетера в чревну ствол1 чи верхшй брыжовш артерп, кр1зь який на протяз1 3-4 д1б вводили 20 мкг вазапростану крапе-льно. Регюнарне внутр1шньоартер1альне введения вазапростану у хворих на тяжга форми п-лйного перитоыта сприяе раншй но-рматзацп газотранспортноТ функцй кров1, нормализаци м1кроциркуляторних порушень \ вщновленню моторноТ функцй кишечника.
УДК 616.361/.364-008.6-02-092-07-085-089.81-06:616.1/.6
ЕТАПН1СТЬ ЗАСТОСУВАННЯ М1Н11НВАЗИВНИХ ВТРУЧАНЬ В Л1КУВАНН1 ХВОРИХ 3 Х0ЛЕД0Х0Л1Т1А30М УСКЛАДНЕННИМ Х0ЛАНГ1Т0М
Дронов О.1., Стець М.М., Насташенко 1.Л., Перепадя В,М,, Хоменко В.М.
Кафедра загальноТ х1рургп №2 з курсом ВПХ Кафедра загалы-юТ х1рургп №1
За пергод з 2002 по 2005 ргк проведено дгагностично-лгкувалъний монгторинг в 766 хворих з синдромом жовтяницг, з них у 343 пацгентгв виявлен холедохолгтгаз. Впроваджено етапне застосу-вання транспапглярних мгнггнвазивних втручанъ в комплексному лгкуваннг хворих з холедохолгтгазом ускладненим холанггтом. Розроблений алгоритм лгкувалъних заходгв створив передумову успгшного застосування в 75% пацгентгв лапароскопгчних холецистектомгй у вгдстроченому пергодг г сприяв покращенню резулътатгв лгкування цгег категоргг хворих. Уск-ладнення транспатлярних вгдеоендоскопгчних втручанъ мали мгсце в 3.6% (12 пацгентгв), леталънгстъ склала 1.2%(4 хворих).
Ключов1 слова: транспаптярш вщеоендоскотчы втручання, холедохолтаз, атипов1 форми холедохолтазу.
Актуальшсть теми
Холедохолтаз ускладнений холанптом за-лишаеться достатньо складною \ не досконало розробленою проблемою в лкувально-тактичному аспект! (3 ,9,10). ОсобливоТ актуальное^ набувають незадовты-м результати лку-вання хворих л1тнього та старечого в1ку, вони коливаються вщ 4.7% до 88% \ не мають тенде-нцп до зменшення (1,2,4). Причинами такоТ роз-61жност1 е органна та полюрганна недостатнють, обумовлена обструкцию жовчного дерева конкрементами \ розвитком явищ холанпту. До цього залучаеться загальна, велика площа др1бних жовчних протоюв (до 10 м2), що сприяе розвитку вираженоТ гнмноТ ¡нтоксикаци на висот1 жовтя-ниц1 з потраплянням в кров ентеробактер1альних токсиыв \ розвитком септичного шоку (1,5,7).
Мета роботи. Створення алгоритму лкування хворих з типовим та атиповим пере&гом холе-дохолтазу ускладненим холанптом.
Матер1али та методи
За перюд з 2002 по 2005 рк проведено д1аг-ностично-лкувальний моыторинг у 766 хворих з синдромом жовтяницг 3 них механнна жовтяни-ця доброякюного генезу виявлена у 449(58.6%) пац1ент1в, бластоматозного - 100(13%), паренхь матозний характер жовтянищ - 49(6.4%). У 64(8.3%) хворих мЫпнвазивы втручання проводились в два або три етапи. В структур! хворих з доброякюною ппербт1рубнем1ею холедохолтаз мав мюце у 343(76.4%) пац1ент1в, стенозуючий папт1т - 51(11.4%), парапаптяры дивертикули, що деформують термшальний вщдт холедоха,
та перешкоджають втьному вщтоку жовч1 -31(6.9%), панкреатити 3i збтьшенням головки пщшлунковоТ залози та стенозом панкреатичноТ частини холедоха - 15(3.3%), ятрогены стрикту-ри холедоху - 7(1.5%), кюти холедоху - 2(0.5%). В 279(81.3%) хворих з холедохолтазом був flia-гностований холанпт. До моменту госттатзаци тривалють захворювання склала вщ 2-3 fli6 до 15 poKiB. BiK хворих скпав вщ 18 до 93 poKiB, в середньому 63.6 poKiB. 3 них жшок -296(86.2%), чоловшв 47(13.8%) .
Д1агноз встановлювали на основ! скарг, дан-них анамнезу, кпнки, а також лабораторних та ¡нструментальних дослщжень (анал^в KpoBi та ce4i, ¡мунолопчних дослщженнь, УЗД, ФГДС, РХПГ, ЧЧХГ, КГ).
Обговорення результате nepe6ir жовчнокам'яноТ хвороби ускладненоТ холедохолтазом та холанптом мав своТ особ-ливостг А саме: прояви гострого холанпту з типовою тр1адою Шарко спостер1гались в 182(53%) випадках, з пентадою Рейнолдса у 77(22.4%) пац1ент1в. Вперше д1агностована жовчнокам'яна хвороба визначалась у 143(55.2%) хворих. 116(44.8%) пац1ент1в документально володти ¡нформац1ю про наявнють жовчокам'яноТ хвороби та були попереджены про можлив1 усклад-нення. Лабораторы даны в цм rpyni хворих яск-раво пщтверджували п-лйно-запальний процес в гепато-бт1арнм систем!: виражений лейкоцитоз (бтьше 12х109 ), висок1 показники АЛТ, ACT, ЛФ на фоы rinep6inipy6iHeMiT. Ультразвукова ехоло-каця з високою достов1рн1стю виявляла ознаки
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
бт1арноТ ппертензп з наявнютю обструкци дис-тальних в1дд1л1в жовчних проток, що супрово-джувались ознаками холанпту.
В 84(24.6%) хворих вщмнався атиповий пе-реб1г холедохолтазу, що зумовив виникнення хроннного холанпту. Середнм в1к хворих склав 67 роки. У вах пац1ент1в спостер1галась рем1тую-ча ппербтюубнем1я з лейкоцитозом (в межах 9х10э-10х10 ) та пом1рною д1астазур1ею (в межах 128-2560д). В 28(33.3%) хворих больовий синдром був вщсутнм. Субфебрильна температура з лихоманкою спостер1галась в 54(64.2%) пац1ен-т1в. 3 84 хворих ттьки у 61(72.6%) при ультразвуковому моыторингу д1агностовано холедохо-лтаз. 1мунолопчы дослщження виявили у дано!' категори хворих ознаки ендотоксикозу важкого ступеню пов'язаного з накопиченням в кров1 продукт!в тканинноТ деструкци, впливом Тх на цитол1тичну активысть сироватки кров1 \ пряму пошкоджуючуд1ю на кттины елементи кровк
В перед- та пюляоперацмному перюд1 проводилась ¡нтенсивна ¡нфузмна терапт спазмо-л1тичними та атибактер1альними препарати, ан-тиоксидантами, дезагрегантами. На 3 добу п1с-ляоперацмного перюду застосовували ентеро-сорбенти (ентеросгель, сунамол).
Розб1жнють кпнко-лабораторних даних, в1д-носна достовфнють ультразвукового досл1джен-ня та пперд1агностика комп'ютерноТ томографи пщвищують цннють ендоскопнноТ ретроградно!' холангюпанкреатографп. Транспаптяры вщеое-ндоскопны втручання не ттьки дозволяють де-тал^увати причину \ р1вень обструкци жовчного дерева, а й можуть виступали основним етапом в лкуваны п-лйно-запальних процеав жовчнови-вщних проток. Декомпреая бт1арного дерева з холедохол1тоекстракц1ею завжди супроводжува-лась лаважом жовчновив1дних проток розчином метроплу до чистих промивних вод, з попере-дым забором жовч1 на бактерюлопчне дослн дження. Неможливють проведения мЫпнвазив-них втручань в 25(7.2%) випадках була обумов-лена наявнютю парапаптярних дивертикул^ в 13(52%) хворих та невщповщнютю розмрв конкремент^ до диметру дистального вщдту хо-ледоху в 12(48%) пац1ент1в. Останым виконува-ли назобт1арний проточний лаваж у 8(66.7%) хворих, а в 4(33.3%) випадках декомпреаю бть арного дерева закнчували встановленням ен-добт1арних стенав. При цьому кпнко-лабораторний моыторинг виявив покращення переб^у захворювання пюля проведено! холе-дохолтоекстракцп та встановлення назобт1ар-ного проточного лаважу в пороняны з пац1ента-ми, яким виконувалось стентування холедоху.
Етапнють використання мшпнвазивых втручань дозволила попередити прогресування гнм-но-запальних процесс гепато-бт1арноТ системи \ покращити стан хворих ще в перш1 3 доби пюля ендовщеоскопнних втручань. Вище зазначене
було передумовою усп1шного застосування у 75% nauieHTiB в вщстроченому nepiofli лапарос-коп1чних холецистектомм. В 23(6.7%) хворих ви-конане традицмне оперативне лкування ускпа-днених форм жовчнокам'яноТ хвороби.
Ускпаднення транспаптярних вщеоендоско-пнних втручань спостер1гались в 3.6% (12 випадках): в 1.5% - загострення панкреатиту, в 0.6% -перфорац1я дванадцятипалоТ кишки, в 1.2% -кровотеча з паптотомноТ рани, в 0.3% - кишкова непрохщнють на фоы злуковоТ хвороби черевноТ порожнини . Консервативнелкування пац1ент1вз кровотечами з паптотомноТ рани було ефектив-ним. В ¡нших випадках виконувались вщповщы черевы втручання. Леталы-мсть в цм групи скла-ла 1.2% (4 хворих).
Висновки
Атиповий кпннний nepeöir холедохолтаза, що супроводжуеться явищами холанпту усклад-нюе, як д1агностичний етап так i виб1р тактики ni-кування хворих з бт1арною обструкцию.
Застосування мЫмнвазивних транспаптярних втручань в комплексному лкуваны хворих з ускладненою формою жовчнокам'яноТ хвороби створюс оптималы-ii умови для виконання лапа-роскоп1чних холецистектомм.
Л1тература
1. 1. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения.// Инфекции в хирургии, 2003, Т.5, №4,-С.4
2. Борисов А.Е., Земляной В.В., Непомнящая С.Л., Мося-гин В.Б. Малоинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни, осложненной поражением внепе-ченочных желчных путей и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. // Анналы хирургической гепато-логии: Т.9, №2.
3. Василюк М.Д., Шевчук А.Г.,Федорченко В.М. та ¡нш. // Особливост1 тактики xipypri4Horo лкування обтурацшно!' жовтянищ / Вюник морськоТ медицини №2, (14) 2001.
4. 4. Гринцов А.Г., Хацко В.В., Дудин A.M., Куницкий Ю.,Л., Популях И.Ф., Шатапов С.а., Панпсенко С.А. Ос-тый гнойный холангит при атипичном холедохолитиа-зе.// Вюник морськоТ медицини №2, (14), 2001.
5. Давыдов A.A., Крапивин Б.В., Орлов Д.А., и соавтори // Диагностическая и лечебная тактика при механической желтухи доброкачественного и злокачественного гене-за / Анналы хирургической гепатологии Том 8, №2, 2003.
6. Карпов О.Э.,Лядов K.B., Стойко Ю.М., Сажин В.П. // Тактикоопределяющие фактори и их значение при лечении холедохолитиаза / Анналы хиургической гепатологии Том 8, №2, 2003.
7. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Боровский С.П., Юсметов Ш.А. // Малоинвазивные вмешательства в лечении холедохолитиаза / Анналы хирургической гепатологии Том 5, №2, 2000.
8. 8. Лобаков А.И., Портной Л.М., Бирюшев В.И. и соавторы // Минимально инвазивные операции на внепече-ночных желчных протоках /Анналы хирургической гепатологии Том 7, №2, 2002.
9. Матввеев Н.Л., Магомедов М.Г. // Малоинвазивное лечение холедохолитиаза. Дооперационный лечебно-диагностический этап // Эндоскопическая хирургия № 5, 2003.
10. Ничитайло M.E., Грубник В.В. // Минимально инвазив-ная хирургия патологии желчных протоков // Киев 2005 422ст.
Реферат
ЭТАПНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВВЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХС Х0ЛЕД0Х0ЛИТИА30М ОСЛОЖНЕННЫМ ХОЛАНГИТОМ
Дронов О.1., Стець М.М., Насташенко 1.Л., Перепадя В,М,, Хоменко В.М.
Ключевые слова: транспапаилярные видеоэндоскопические вмешательства, холедохолитиаз, атипичные формы холедохоли-тиаза.
За период с 2002 по 2005 год проведен диагностическо-лечебный мониторинг у 766 больных с синдромом желтухи, из них у 343 пациентах виявлен холедохолитиаз. Внедрено этапное использование транспапилярных миниинвазивных вмешательств в комплексном лечении больных с холедохолитиазом осложненним холангитом. Разработаный алгоритм лечебных мероприятий создал условия успешного применения в 75% больных лапароскопических холецистэктомий в отдаленном периоде и способствовал улутшению результатов лечения данной категории пациентов. Осложнения транспапилярных видеоендоскопических вмешательств имели место в 3.6% (12 больных), летальность составила 1.2% (4 пациента).
УДК: 616.37 - 006.6 - 089 + 616.342 - 006.6 - 089
ПРОФИЛАКТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ПАНКРЕАТ0ЕЮН0АНАСТ0М03А ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
Дронов А.И., Скомаровский A.A., Сусак Я.М., Ковальская И А. Зайченко В.А.
Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца Кафедра общей хирургии №1. Заведующий кафедрой профессор Дронов А.И. Киевский центр хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы
С 2003г по 2005г ПДР была выполнена 58 больным с преимущественно онкологической патологией поджелудочной железы и периампулярной зоны. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза в нашей серии составила 1,7% от общего количества оперированных больных. Это осложнение явилось следствием интраоперационной травмы поджелудочной железы в результате прорезывания лигатур при формировании анастомоза по причине существенного несоответствия диаметра кишки, которая анастомозировалась, размерам среза культи поджелудочной железы. С целью профилактики травмирования железы нами было использовано специальное приспособление и разработана оригинальная методика формирования панкреатоеюноанастомоза, примененная при ПДР у 5 больных. В послеоперационном периоде ни в одном случае несостоятельности анастомоза не было.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, послеоперационные осложнения, панкреато-еюноанастомоз.
Вступление
Хирургическое лечение больных с опухолевым поражением органов панкреатодуоденаль-ной зоны является одним из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии. Актуальность изучения этой проблемы обусловлена высокой частотой онкологической патологии поджелудочной железы, а также значительным увеличением количества больных со злокачественными новообразованиями периампулярной зоны, требующих оперативного вмешательства [2,6]. Так в Украине в 2002 году было зарегистрировано 4949 новых верифицированных случая рака поджелудочной железы со смертностью 9,3 на 100000 населения. Выполнение паллиативных операций позволяет достичь лишь временного улучшения, послеоперационная летальность составляет около 19%, продолжительность жизни больных - 4 - 6 месяцев [3,8]. Поэтому единственным методом лечения, который позволяет достоверно увеличить продолжительность жизни данной категории больных, является панкреатодуоденальная резекция (ПДР) [1,4,5]. Хотя на сегодня летальность при ПДР в крупных центрах составляет менее 5 % [10], количество осложнений, которые сущест-
венно снижают качество жизни и ухудшают выживаемость пациентов, остается высоким и достигает 30 - 70% [9]. Одним из наиболее неблагоприятных осложнений после ПДР является несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, которая по данным различных авторов наблюдается в 21 - 28% случаев [6,7].
Вопросы зависимости частоты послеоперационных осложнений от таких факторов, как техника и методы формирования панкреатоеюноанастомоза, тип реконструкции желудочноки-шечного тракта в настоящее время остаются дискутабельными и требуют дальнейшего изучения.
Поэтому целью нашей работы было проанализировать частоту и характер осложнений после панкреатодуоденальной резекции, а также разработать и внедрить в хирургическую практику модифицированный способ формирования панкреатоеюноанастомоза, который уменьшает риск его несостоятельности.
Материалы и методы
С 2003г по 2005г в Киевском центре хирургии печени, желчных протоков и поджелудочной железы ПДР была выполнена 58 больным (стан-
