CC BY
12
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
УДК: 616.37-002.2-06-07-059-036.8
ОБГРУНТУВАННЯ ПОКАЗАНЬ ТА ВИБ1Р СПОСОБУ Х1РУРГ1ЧН0Г0 Л1КУВАННЯ У ХВОРИХ НА УСКЛАДНЕНИЙ ХР0Н1ЧНИЙ ПАНКРЕАТИТ
Березницький Я.С., Семашко О.В., Дука Р.В.
Днтропетровська державна медична академ1я м.Д-мпропетровськ
Ключов1 слова: хрси-лчний панкреатит, ускладнення, кюта пщшлунковоТзалози, х1рурпчнел1кування.
Вступ
Вибф способу операци, при ускладнених формах хроннного панкреатиту незважаючи на на-копичений великий доевщ \ постмний ¡нтерес до цього питання з боку хфурпв, становить сьогоды не вир1шену до кнця проблему[1,2,3,4,5,6]. До-тепер ведуться дослщження, що нацтеы на ви-значення ступеня ризику х1рурпчного втручання та виникнення пюляоперацмних ускладнень. Проблема вибору способу операци залишаеться актуальною з ктькох причин. Частота пюляопе-рацмних ускладнень, що безпосередньо зале-жать в1д способу хфурпчного втручання, залишаеться, за л1тературними даними, на р1вн1 36%. Збер1гаеться висока пюляоперацмна ле-талы-мсть, яка, за даними ряду автора, становить вщ 2 до 4%.
Матер1али 1 методи
Нами було дослщжено 112 хворих з уекпад-неними формами хроннного панкреатиту, за пе-рюд з 1993 по 2003 роки. Серед 112 обстежених хворих чоловшв було 91 (81,25%), жнок 21 (18,75%). Спввщношення чолов1к1в до жнок екпало 4:1. Вк хворих коливався вщ 20 до 70 рою в.
Серед проанал^ованих 112 пац1ент1в у 86 (76,7%) хворих була кюта пщшлунковоТ залози, у 5 (4,6%) - хроннний абсцес пщшлунковоТ залози, у 21 (18,7%) - хроннний обструктивний панкреатит з розширенням панкреатичноТ протоки. Серед 112 хворих 104 були опероваы, у 8 пац1ент1в за р^ними причинами х^урпчы втручання не виконувались.
Результати й обговорення
При вибор1 методики х1рурпчноТ операци у хворих з уекпадненою формою хроннного панкреатиту нами враховувався характер патолоп-чного процесу, уточнений за допомогою ¡нстру-ментальних та лабораторних метода доелн дження, вираженють запальних змЫ у пщшлун-ковм залоз^ наявнють ускладнень та змЫ з боку ¡нших оргаыв черевноТ порожнини, стан хворих у зв'язку з супутньою патолопсю.
1з 104 хворих, як1 були проопероваы, у 92 (88,4%) були виконаы прям1 операци на пщшлу-нковм залоз^ а у 12 (11,6%) виконувались операци не на пщшлунковм залоз^ але з приводу вторинних ускладнень хроннного панкреатиту. У 21 (20,1%) хворого на хроннний обструктивний
панкреатит виконувалась подовжня панкреато-еюностомт. У 66 (63,4%) оперативы втручання виконаы з приводу юсти пщшлунковоТ залози, в т.ч. у 42 хворих формувався анастомоз ¡з тонкою кишкою, у 3 - з дванадцятипалою кишкою, у 20 пац1ент1в виконано зовышне дренування кюти, \ у 1 - видалення кюти. У 5 (4,9%) випадках були виконаы резекцмы види оперативних втручань, у 2 хворих в обсяз1 дистальноТ резекци залози \ у 3 - панкреатодуоденальноТ резекци.
У 12 (11,6%) хворих виконаы рЬы операци з приводу ускладнень хроннного панкреатиту, як1 включали обхщы анастомози з жовчним м1ху-ром, шлунком, а також дренування хроннного абсцесу пщшлунковоТ залози.
Безумовно, передоперацмна пщготовка та планування на и пщстав1 х1рурпчного втручання е основним в обгрунтуваны необхщност1 операци, а остаточне вир1шення питань про и обсяг вщбувалося у ход1 лапаротоми та рев^и оргаыв черевноТ порожнини та пщшлунковоТ залози.
У ход1 лапаротоми та рев^и оргаыв черевноТ порожнини в першу чергу обстеженню пщлягала пщшлункова залоза. При наявност1 кюти уточ-нювалась ТТ локалЬацт, розмфи, стан стЫки, проводилась пункцмна евакуацт вмюту для дослщження та з'ясування можливост1 форму-вання бтюдигестивного ствустя.
Вузловим етапом оперативного втручання при кютах пщшлунковоТ залози е визначення у ход1 лапаротоми вщношення кюти до бриж1 по-переково-ободовоТ кишки, а якщо кюта знахо-диться у гол1вц1, то до поверхы пщшлунковоТ залози.
У практичнм робот1 выдавалась перевага формуванню ствустя через брижу ободовоТ кишки, що виконувалось у 95,2%, у 4,8% хворих цистоеюноанастомоз формували теля мобтЬа-цп шлунково-ободовоТ зв'язки. На нашу думку, формування ствустя з боку мезоколон сприяе бтьш ефективному випорожненню кюти. При формуваны анастомозу з боку шлунково-товсто-кишковоТ зв'язки випорожнення кюти бтьш утру-днене через розташування ствустя не у ниж-ньому вщдт1 порожнини кюти.
Ми вщдасмо перевагу викпюченню петл1 тонко!' кишки ентеро-ентероанастомозом ¡з стенозу-ванням привщноТ петл1 за Шал1мовим. Вважасмо цей вар1ант менш травматичним, потребуюс ме-ншого часу на виконання.
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
Бтьш складним було формування ствустя к1сти, яка локал^увалася у гол1вц1 залози. У 3 хворих KicTa розрашовувалася у глибиы тканини залози, i досягнення ff просв1ту становило neBHi труднощк Ми вважаемо, що кюти, як1 розташо-вуються у гол1вц1 залози, як правило, мають зв'язок ¡з головною панкреатичною протокою, що потребуе обов'язкового внутр1шнього дрену-вання к1сти, тому що зовышнс дренування зда-тне привести до утворення норицк У двох випа-дках ми анастомозували KicTy голики пщшлун-ковоТ залози з нижньогоризонтальною плкою дванадцятипалоТ кишки i в одному випадку - з нисх1дним вщдтом кишки.
При формуваны бтюдигестивних анастомо-3iB застосовували однорядовий шов нитками, як1 не розсмоктуються, з розташуванням вузлиюв у порожнину анастомозу. Для забезпечення у ранньому пюляоперацмному nepiofli ентераль-ного харчування нижче анастомозу в кишку заводили зонд, який виводився зовн1 через шлу-нок, стравохщ, носовий хщ.
При наявност1 гнмного BMicTy у KicTi, вщсут-HOCTi щтьноТ капсули юсти або розташуваны Ki-сти на дтянц верхнього контуру залози у Tini та XBOCTi залози виконували зовышне дренування
KiCTH.
Найбтьш складну групу складали XBopi з об-структивним панкреатитом. Саме у цих хворих KniHNHi прояви хрон1чного панкреатиту були найбтьш виразними.
Нами спостер1гався 21 хворий з обструктив-ним панкреатитом. Головною задачею операци у цих пац1ент1в була корекця протоковоТ ппертен-зи, у зв'язку з чим виконувалась подовжня пан-креатосюностом ¡я.
Виконання операци починали з лапаротоми та рев^и opraHiB черевноТ порожнини. Рев1з1я пщшлунковоТ залози проводилася пюля широко!' моб^заци шлунково-товстокишковоТ зв'язки вщ дванадцятипалоТ кишки до нижнього полюсу се-лезнки. Обстеження пщшлунковоТ залози вкпю-час пальпацю залози з виявленням флюктуючоТ розширеноТ панкреатичноТ протоки i виконання пункцИ з експрес - дослщженням пунктату. Якщо при пункци отримано панкреатичний секрет, то по голц подовжньо протока розтиналась на максимально доступну довжину, в середньому 8-10 см.
При виконаны анастомоз^ м1ж пщшлунковою залозою i тонкою кишкою принциповим вважаемо формування спвустя однорядовим вузлико-вим швом ¡з розташуванням вузлиюв у просвт анастомозу. Кишка для анастомозу вимикалася ентеро-ентероанастомозом, i TT привщний вщдт заглушався за Шал1мовим.
Спостереження за хворими, як1 перенесли подовжню панкреатосюностом1ю, дозволили
встановити, що основним результатом операци було зменшення больового синдрому.
У 5 наших хворих були виконаы резекцмы операци на пщшлунковм залоз^ як1 ми вважали обфунтованими. Так, у 2 пац1ент1в, що перенесли дистальну резекц1ю пщшлунковоТ залози, показаниями до и застосування були багатока-MepHi к1сти пщшлунковоТ залози з явищами на-гносння, у 3 nauicHTiB до операци кпннний пе-peöir захворювання супроводжувався явищами механнноТ жовтяниц, а обстеження не дозволило викпючити пухлину голики пщшлунковоТ залози, i цей д1агноз не вдалося виключити у хо-fli операци. Ттьки пстолопчне дослщження ви-далених препарат^ дозволило встановити за-ключний fliamo3 хроннного панкреатиту. У цих хворих ми не отримали ¡нтраоперацмних та nic-ляоперацмних ускладнень. У xofli операци та у перш1 5 дыв пюля неТ у комплекс! медикаменто-зних 3aco6iB призначався сандостатин, а опера-тивне втручання включало зовышне дренування протокових систем пщшлунковоТ залози та хо-ледоха, а також проведения зонду для раннього ентерального харчування. При виконаны xipypri-чних втручань у зв'язку з ускладненими формами хрон1чного панкреатиту нами зверталась увага на виявлення та проведения xipypriHHoT корекци сполучених патолопчних процеав opraHiB черевноТ порожнини. Як правило, це була па-толопя жовчного Mixypa, дванадцятипалоТ кишки та наявысть нориць. 1з 92 хворих, як1 перенесли прям1 xipypri4Hi втручання на пщшлунковм за-лоз1, у 17 були виконаы симультаны операци. У 5 випадках це була холецистектом1я, у 4 - холе-цистосюностомт, у 3 - лквщовано норицю, у 2 -були сформован! обхщы анастомози у зв'язку з стисканням дванадцятипалоТ кишки, у 1 - xipyp-пчне втручання з приводу виразковоТ хвороби, i у 2 - дренування абсцеав черевноТ порожнини.
Висновки
За наявыстю дилатаци головноТ панкреатичноТ протоки та кютозних утворень пщшлунковоТ залози показано xipypri4He лкування, обсяг яко-го повинен вкпючати декомпреаю протоковоТ системи або внутршне дренування юсти. 3oBHi-шне дренування порожнинних утворень у 32% випадюв супроводжусться рецидивом захворювання i необхщнютю повторних операцм.
Л1тература
1. Архангельський В.В., Шабунин A.B., Лукин А.Ю. Лечение ложных кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т.4, №1. - С. 44-48.
2. Велигоцкий H.H., Велигоцкий А.Н. Способ наложения панкреатоеюеоанастомоза при панкреатодуоденаль-ной резекции // BicH. морськоТ медицини. - 2003. - №2. -С.72-75.
3. Грубник В.В., Ткаченко А.И. Лечение хронического панкреатита с применением дренирующих оперативным вмешательств // BicH. морськоТ медицини. - 2003. - №2. - С. 105-108.
Том 6, Выпуск 1-2
19
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
4. Грубник В.В., Ткаченко А.И. Результаты применения продольной панкреатоеюностомии при хирургическом лечении хронического панкреатита // Клш1ч. xipyprifl. -2003. - №1. - С. 43-44.
5. Хирургическая тактика лечения хронического панкреатита, осложненного псевдокистой / Шалимов A.A., Коп-
чак В.М., Дронов А.И., Тодоров И.М. и др. // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т.4, №2. - С. 181182.
6. Шалимов А.А., Калита Н.Я. Хирургическое лечение хронического панкреатита // КлЫ1ч. х1рурпя. - 2003. -№1. - С. 3.
УДК: 616.366-089
ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Бобров O.E., Шерметинский И.Н., Драч Л.Е., Ющенко А.Н.
Кафедра хирургии и сосудистой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8 г. Киева
Реферат: Проведено интраоперационное изучение влияния повышенного внутрибрюшного давления (ВБД) на гемодинамические реакции у 56 больных острым холециститом в зависимости от технологии холецистэктомии: "открытая" холецистэктомия из верхнесрединной лапарото-мии, "открытая" холецистэктомия из малоинвазивного подреберного доступа и лапароскопическая холецистэктомия. Определяли величину ВБД, ЧСС, АД, сердечный индекс, минутный объем кровообращения. Обнаружены выраженные гемодинамические реакции, возникающих вследствие повышения ВБД во время использования у больных острым холециститом лапароскопических технологий хирургических вмешательств. У больных со скомпрометированной функцией сердечно-сосудистой системы преимущества имеют "открытые" технологии хирургических вмешательств, во время которых подобных изменений параметров гемодинамики не происходит.
Ключевыеслова: холецистэктомия, карбоксиперитонеум, гемодинамика, внутрибрюшное давление.
Известно, что острые хирургические заболевания органов брюшной полости, а также состояния, возникающие во время операции (карбоксиперитонеум) и в послеоперационном периоде (парез кишечника, нарушения биомеханики подвижности грудной клетки и ограничение эластичности стенок брюшной полости и т.п.) вызывают изменения величины внутрибрюшного давления (ВБД) (Ю.И. Галлингер и соавт., 1996, G.E. Barnes et al., 1988). По современным представлениям повышение ВБД играет важную роль в патогенезе расстройств жизненно важных функций организма, поэтому изучение закономерностей его изменений играет важную роль в дифференцированном выборе технологии хирургического вмешательства (О.Е. Бобров и соавт., 2002, M. Sugrue, 1995, U.B.Windberger et al., 1999).
С целью изучения влияния повышенного ВБД на работу сердца и сосудов был проведен инт-раоперационный кпинико-инструментальный мониторинг гемодинамических реакций у 56 больных острым холециститом, распределенных случайным методом в 3 группы ("открытая" холецистэктомия из верхнесрединной лапарото-мии (ВСЛ), "открытая" холецистэктомия из малоинвазивного подреберного доступа (МПД) и лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Все больные были в возрасте от 34 до 56 лет и до операции соответствовали классу ASA - 2. У всех больных использована однотипная методика премедикации и анестезии. У всех 56 больных была выполнена холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита, без
вмешательств на желчных протоках. Длительность операции составляла от 35 до 100 мин (в среднем 48,1±4,7 мин). Интраоперационных осложнений не было отмечено.
Величину ВБД оценивали измерением давления в мочевом пузыре тонометрическим методом аппаратом "Красногвардеец".
Состояние центральной гемодинамики (ЦГД) исследовали по следующим параметрам: ЧСС -частота сердечных сокращений, АД (с.) - систолическое артериальное давление, АД (д.) - диа-столическое артериальное давление, АД (ср.) -среднее артериальное давление, которые регистрировали на мониторах "Cardiocap" и "Dinamap-plus" тахоосцилографическим методом. Мониторирование показателей центральной гемодинамики (ЦГД) осуществляли на аппа-ратно-компьютерном комплексе "РПЦ - 01 Ме-дасс", при этом оценивали стандартные показатели ЦГД: СВ - сердечный выброс, МОС - минутный объем сердца, УИ - ударный индекс сердца.
СИ - сердечный индекс определяли методом допплерометрии на аппарате HDI - 5000 (ATL -USA). При исследовании измеряли линейную скорость кровотока над дугой аорты и вычисляли минутный объем кровообращения (МОК). Для его расчета использовали формулу: МОК=Улин. х SA х 60/103 где, Улин. - средняя линейная скорость кровотока (см/с в восходящей части дуги аорты.
SA - площадь поперечного сечения дуги аорты, которую определяли по номограмме Фрухта с учетом возраста, пола и веса.
