CC BY
15
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
УДК 616.37-002-06:616.37-003.4-039-089.8
ВИБ1Р МЕТОДА Х1РУРГ1ЧН0Г0 Л1КУВАННЯ ХР0Н1ЧН0Г0 ПАНКРЕАТИТУ, УСКЛАДНЕНОГО ПСЕВД0К1СТ0Ю П1ДШЛУНК0В01ЗАЛОЗИ
Велггоцький М.М., Оклей Д.В., Велггоцький О.М., Арутюнов С.Е.
Харювська медична академ1я пюлядипломноТ осв1ти
3 1995 по 2005 рр. спостерггалося 78 хворих гз хронгчним панкреатитом, ускладненим псевдокг-стою пгдшлунковог залози. В цей пергод 37 хворих були прооперованг лапаротомними методами: внутргшне або зовнгшне дренування кгст, з них у 8 випадках - резекцгя пгдшлунковог залози. У 41 хворого використанг малогнвазивнг методи, якг заснованг на ендоскопгчних мангпуляцгях г пу-нкцгйно-дренуючих втручаннях пгд ультразвуковим контролем.
Ключов1 слова: псевдокюта, хрошчний панкреатит, х1рурпчне лкування.
При
Актуальшсть теми
За останы роки тостер!гаеться зростання кн лькост хворих з ускладненими формами хронн-ного панкреатиту (ХП). Особлива актуальнють проблеми в тому, що страждае на дане захво-рювання, в основному особи працездатного в1ку [1]. Псевдоюсти (ПК) пщшлунковоТ залози (ПЗ) входять до числа найбтьш поширених усклад-нень ХП, частота яких, за даними р^них автора, коливасться вщ 11 до 18 %. Хроннний алкоголем е причиною утворення ПК в 70-90% випад-к1в, конкременти в жовчних протоках \ протоках пщшлунковоТ залози обумовлюють утворення ПК в 10-30 % спостережень [2,5,7]. Широко по-ширеы методи консервативного лкування ХП, ускладненого псевдокютою, не дають позитив-ний результат, або терапевтичний ефект бувас короткочасний. Консервативна тератя також обмежена зважаючи на небезпеку розвитку важ-ких уекпаднень: нагноення вмюту кюти, и пер-форацт в прилегл1 порожнеч1 або органи, у вь льну черевну порожнину, кровотеч1 в просв1т кю-ти або в шлунково-кишковий тракт, мал1п-лзацт. Крупы юсти можуть викпикати кишкову непрохн днють, асцит, серцево-легеневу недостатысть [4,8]. У зв'язку з цим, переважна бтьшють хфур-пв дотримуються активно!' хфурпчноТ тактики ль кування ПК ПЗ. Збтьшення ктькост1 хфурпчних втручань, обумовлене зростанням захворюва-ност1, не супроводжусться поманим зниженням частоти незадовтьних результата, як1 екпада-ють, за даними р^них автора, 6,7 - 43%. Цю об-ставину можна пояснити нерщким застосуван-ням р^них вид1в оперативних втручань без до-статнього патогенетичного обфунтування [3,5,6].
Матер1али 1 методи
Пщ нашим спостереженням з ПК ПЗ знахо-дилося 78 хворих у вщ1 вщ 20 до 75 роюв. ЖЫок - 12 (15,4%), чоловшв 66 (84,6%). Найбтьш частою локал^ацею юст було тто пщшлунковоТ залози - у 42 (53,9%) хворих, головки пщшлунковоТ залози - у 31 (39,7%), дтянка хвоста - у 5 (6,4%).
д|агностиц| використовували комплекс спец1альних лабораторнойнструментальних метод^ дослщження: бюх^чний аналЬ кров1, дослщження панкреатичних фермента сироватки кров1, коагулограма, цукор кров1, У31, гастродуо-деноскопт, ендоскопнна ретроградна холангю-панкреатограф1я (ЕРХПГ), комп'ютерна томограф^.
Основним методом в комплекс! д1агностичних захода, що дозволяють достовфно визначити характер \ локал1зац1ю морфолопчних змЫ в ПЗ, вважасмо ультразвуковий метод. Даний метод дозволяв в 100% спостережень виявити наяв-нють кют в р^них вщдтах ПЗ. Важливим методом д1агностики, окр1м цього, е ЕРХПГ. Цей метод дозволяе в переважнм бтьшост! спостережень визначити стан протоковоТ системи ПЗ, диференц1ювати пухлинний процес вщ хроннно-го запалення, уточнювати наявысть зв'язюв кют пщшлунковоТ залози з головною панкреатичною протокою.
Результати досл1дження та 1х обговорення
До 1998г. методом вибору вважали ттьки х\-рурпчний \ у 37 (47,4%) хворих були виконаы лапаротомы способи лкування: 1) зовышне дренування кют; 2) внутр1шнсдренування кют; 3) резекцмы методи на пщшлунковм залозк
Зовышне дренування ПК ПЗ було виконане у 8 (10,2%) хворих. Показаниями до оперативного лкування служили: збтьшення розмрв юстоз-ного утворення при проведены консервативного лкування, поява переконливих ознак усклад-нень - нагноення, наявнють секвестр!в, кровоте-ча в порожнину кюти, розвиток компресп шлун-ково-кишкового тракту з явищами непрохщностк У 1 (1,3%) хворого даноТ групи надал1 було по-тр1бно повторне оперативне втручання у зв'язку з формуванням зовышньоТ панкреатичноТ нори-цк Ще у одного (1,3%) виник рецидив кюти. Да-ним хворим виконано внутр1шнс дренування кю-ти.
Внутр1шнс дренування к1сти виконане у 22 (28,2%) хворих. Показаниям до операци служили зр1л1 ПК з сформованою капсулою, що мають сполучення з протоками п1дшлунковоТ залози (головним або протокою другого порядку). Ме-
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
юдом вибору анастомозу була цистоеюностом1я з мжкишковим анастомозом \ заглушкою по Ша-л1мову. У 3 (3,8%) хворих з даноТ групи у вщда-леному тсляоперацмному перюд1 виник рецидив кюти.
У тих. випадках, коли патолопчний процес локал^увався в голову ПЖ з сформованою ПК, операцию вибору вважали операц1ю Фрея, яка в нашому дослщжены була виконана у 5 (6,4%) хворих. Панкреатодуоденальы резекци виконаы у 2 (2,6%) хворих з хроннними ПК на фоы ф1б-розно-дегенеративних змЫ в пщшлунковм залоз1 в випадках, коли було неможливо виключити он-колопчний процес. В груп1 хворих, як1 перенесли резекцмы втручання на ПЖ було два усклад-нення: рецидив кюти \ неспроможнють анастомозу без летального результату.
За перюд 1998 - 2005 рр. у 41 (52,6%) хворих використаы малонвазивы методи х1рурпчного лкування ПК ПЗ, засноваы на ендоскопнних мантуляцях \ черезшфних пункцмно-дренуючих втручаннях п1д ультразвуковим контролем.
У 19 (24,4%) хворих з кютами, розм1ри яких досягали 6 см \ бтьше, використовували пунк-цмно-дренуючий метод пщ динамнним ультразвуковим контролем. Показаниями до цього методу були: наявнють юсти протягом 2-х \ бтьше м1сяц1в, сформована капсула ПК, вщсутнють сполучення ПК з протоковою системою ПЗ. У 16 (20,5%) випадках дренуванням вдалося досягти усунення основних кпУчних прояви, значного зменшення кют \ Тх обл1тераци. У 3 (3,8%) хворих малотравматичы методи виявилися неефектив-ними у зв'язку з розвитком гнмно-запального процесу, наявнютю секвестр^ в порожниы юсти. Цим хворим виконано зовышнс дренування „вщ-критим" способом. У 1 (1,3%) хворого сформу-валася зовышня панкреатична нориця, яка на-дал1 самостмно закрилася. При розмфах кют менше 6 см у 12 (15,4%) хворих були виконаы черезшюры пункцИ з астрацсю вмюту. При цьому проводили цистограф1ю для виявлення сполуки порожнини з протоками ПЗ, цитолопчне \ бюхЫчне дослщження вмюту юсти. У 2 випадках пункцИ були багатократними (3-4 рази) з ¡н-тервалом 3-5 д1б. У дано!' групи хворих вдалося повыстю лквщувати псевдоюсти без рецидиву захворювання у вщдаленому тсляоперацмному перюдк
У 10 (12,8%) хворих з ф1брозним панкреатитом, ускладненим пом1рною протоковою пперте-нз1сю \ ПК до 3-4 см у поеднаны з жовчо-кам'яною хворобою, виконана ендоскотчна па-птлосфнктеротомт з метою лквщаци причини порушення вщходження жовч1 \ панкреатичного
соку. 3 них 3 (3,8%) хворим виконана ендоскот-чна в1рсунготомт, пот1м, другим етапом, через 3-4 ды виконана лапароскопнна холецистекто-мт. Ускладнень у даноТ групи хворих не було.
Методи хфурпчного лкування, як1 проводились хворим на хроннний панкреатит, ускпадне-ний ПК ПЖ представлен! в таблиц!.
Таблиця
Метод xipypr¡4Horo лкування Кгпькють хворих Ускладнення
Зовышне дренування kíct 8 (10,2%) 2 (2,6%)
Внутр1шне дренування kíct 22 (28,2%) 3 (3,8%)
Резекцмы операцп на ПЗ: - операц1я Фрея - ПДР 5 (6,4%) 2 (2,6%) 1 (1,3%) 1 (1,3%)
Пункцшно-дренуючий метод 19 (24,4%) 3 (3,8%)
Черезшфы пункцп кюти 12 (15,4%) ---
EHflocKonÍ4H¡ методи 10 (12,8%) ---
Усього: 78 (100%) 10 (12,8%)
Висновки
Таким чином, отримаы результати малонва-зивних пункцйно-астрацмних втручань пщ ультразвуковим контролем дозволяють вважати даы методи методами вибору, особливо при лн KyBaHHi псевдоюст пщшлунково!' залози, що не сполучаються з протоковою системою органу. При лкуваны хрон1чного панкреатиту 6miapHoro генезу з формуванням псевдоюсти в paHHix тер-MiHax nepcneKTHBHi ендохирурпчы втручання на дистальы вщдти холедоха i в1рсунгова протока.
Л1тература
1. Архангельский В.В., Шабунин А.В., Лукин А.Ю. Лечение ложных кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. - 1999. - Т.4,№1.-С.44-48.
2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1995.
- 512с.
3. Мишин В.Ю., Квезерова А.П. Современный подход к лечению псевдокист поджелудочной железы // Анналы хирургии. - 2000. - №3. - С. 32-39.
4. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999. - 208 с.
5. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзи-ховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с.
6. Beger H., Schlosser W., Siech M., Poch B. The surgical management of chronic pancreatitis: duodenum-preserving pancreatectomy // Advances in Surgery. - 1999. - Vol. 32.
- P. 87-104.
7. Buchler M.W., Friess H., Baer H. Surgical treatment of chronic pancreatitis: new standards // Dig. Surg. - 1996. -Vol. 13, № 2. - P. 153-156.
8. Williams K.J., Fabian T.C. Pancreatic pseudocyst: recommendations for operative and nonoperative management // Am. Surg. - 1992. - Vol. 58, № 3. - P. 199-205.
Tom 6, Выпуск 1-2
39
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
Реферат
ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ОСЛОЖНЕННОГО ПСЕВДОКИСТОЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Велигоцкий H.H., Оклей Д.В., Велигоцкий A.H., Арутюнов С.Э.
Ключевые слова: псевдокиста, хронический панкреатит, хирургическое лечение.
С 1995 по 2005 гг. наблюдалось больных с хроническим панкреатитом, осложненным псевдокистой поджелудочной железы. В этот период 37 больных были подвергнуты полостному способу лечения: внутреннее или наружное дренирование кист, из них в 8 случаях - резекция поджелудочной железы. У 41 больного использованы малоинвазивные методы, основанные на эндоскопических манипуляциях и чрескожных пункционно-дренирующих вмешательствах под ультразвуковым контролем.
УДК: 616.329-073.7-089
СИСТЕМАДЛЯ МОНИТОРИНГА ДАВЛЕНИЯ В ПОЛЫХ ОРГАНАХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Велигоцкий H.H., Горбулич A.B.
Кафедра торакоабдоминальной хирургии ХМАПО
Разработана система для мониторинга давления в полых органах желудочно-кишечного тракта, которая позволяет осуществлять диагностику на уровне зарубежных аналогов.
Ключевыеслова. Система для мониторинга давления
Практическая медицина и медицинская наука на современном этапе во многом связана с техническим обеспечением практического врача и медика-исследователя, однако зачастую многое методы обследования являются закрытыми для отечественных исследователей из-за дороговизны медицинского оборудования. Это утверждение в большей степени относится к методикам, которые в основном используются в специализированных центрах или для научных исследований [1, 2, 3]. К таким методикам относят мониторинг давления в полых органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Цель исследования
Создание экспериментального образца прибора для мониторинга давления в полых органах ЖКТ, его апробация при обследовании здоровых лиц, сравнение полученных данных с данными мировой литературы.
Материалы и методы исследования
Нами совместно с НТУ ХПИ разработан и внедрен в практику отделений 26 ГКБ г. Харькова экспериментальный прибор позволяющий проводить мониторинг давления в полых органах ЖКТ. Регистрацию внутрипросветного давления осуществляли методом открытого катетера. Катетер вводили в пищевод и по нему с постоянной скоростью подавалась жидкость, на проксимальному конце к катетеру присоединялся регистратор для измерения давления. Электрический сигнал от преобразователя давления усиливался и с помощью аналогово-цифрового преобразователя (АЦП) и переводился в цифровую форму. Цифровые данные передавались на ЭВМ, где осуществлялся их анализ и графи-ческоеотображение (Рис. 1).
Рис. 1. Система для мониторинга давления: Результаты и обсуждение
Мониторинг давления проводили для исследования тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и перистальтики пищевода в соответствии с рекомендациями американской ассоциации гастроэнтерологов [4]. Прибор позволяет осуществлять многоканальную регистрацию давления.
По цифровым данным, полученным во время мониторинга, программное обеспечение позволяет рассчитать следующие показатели:
- количество транзиторных релаксаций НПС;
- базальное давление в зоне НПС;
- определять параметры перистальтической волны.
Данные мониторинга давления в зоне НПС представлены на рис.1.а; данные исследования перистальтики пищевода на рис. 1.6. Регистрацию внутрипросветного давления осуществляли методом открытого катетера. Катетер вводили в пищевод и по нему с постоянной скоростью подавалась жидкость, на проксимальному конце к
