CC BY
23
УДК: 616.831-005, 1; 616-089,48-06;616-022,7
А.С. КУЛМ¥ХАМЕТОВ, Ж.С. ЖАНАЙДАРОВ, В.К. ТЯН
С.Ж.Асфендияров атындагы Цазац ¥лттыц Медицина Университет/' Нейрохирургия кафедрасы; №7 Цалалыц Клиникалыц Аурухана, ц. Алматы
ЖАРАКАТТАН ТЫС КАРЫНША1Ш1Л1К КАН К¥ЙЫЛУ ЕМДЕУ НЭТЕЖ1Л1РДЩ, САЛЫСТЫРМАЛЫ
КОРЫТЫНДЫСЫ
Компьютерл'1 томография жэне клинико-неврологиялыц зерттеу эдiстерiмен дэлелденген жарацаттан тыс царыншаiшiлiк цан цуйылулары бар 32 науцас сырцатнамаларыныц ретроспективт'1 анализ'1 ЖYPгiзiлдi. Цан цуйылулардыц iшiнде ец жш кеждесет'ш'! - бас миы цантамырлары аневризмасыныц жарылуы мен гипертониялыц аурулар болып табылады. 5 жагдайда себеб'1 аныцталмады. 17 науцасца оперативт'1 квмек корсет'шд'!. 15 науцасца консервативт'1 ем жургiзiлдi. Негiзгi жэне цорытынды топтарда влiм децгеш 9(52,9%) и 13(72,2%) цурады. влiмнiц статистикалыц твмендеу'1 консервативт'1 ем алдындагы оперативт'1 ем тYPiмен тыгыз байланысты, эйтсе де ем тэсл ем нэтижеанщ тYPлi факторларына байланысты. Ал бул вз кезег'шде жеке зерттеуд'1 талап етедi. Тyйiндi создер: царыншаiшiлiк цан цуйылу, геморрагиялыц инсульт, царыншаларды дренаждау, инсульт хирургиясы
Мркпе. КарыншашЫк ;ан к^йылу-спонтанды ба^йекшЫк жэне субарахноидальды ;ан к^йылудыц ец жш ас;ынуы. Кептеген зерттеулердщ нэтижес бойынша, ККК ба^йешшшк спонтанды ;ан к^йылудыц жэне елiм керсетмшшщ жогарылауыныц тэуелаз факторы. Осы саладагы жетктттерге ;арамастан, ККК елiм дэрежесi 50% дан 80%га дейшп керсеткiштi керсетедi.
Келесi патофизиологиялы; механизммен, ККК патогенезi ай;ындалады. Тэжiрибелiк дэлелдеулер бойынша, ;ан ^йындысы ликвоциркуляцияны темендететш масс-эффект керсетедi. Келесi патофизиологиялы; механизммен, ККК патогенезi ай;ындалады. Тэжiрибелiк дэлелдеулер бойынша, ;ан ^йындысы ликвоциркуляцияны темендететш масс-эффект керсетедГ Гидроцефалияныц нэтижесiнде пайда болган ;арыншалардыц кецеюi ККК болжамын нашарлатады. Клиникалы; жэне тэжiрибелiк мэлiметтерге CYЙене отырып, ККК-ды емдеу принципшщ алгы шарты ;арыншалы; ЖYЙеден ;ан ^йындыларын жою. ККК негiзгi хирургиялы; емi сыртк;ы вентрикулярлы; дренаж орнату.
ККК-да хирургиялы; араласудыц эффективтiлiгi осы салада кец жэне жан жа;ты зерттеулердщ болмауына байланысты, дискуссия TYPiнде ;ала бермек. Зерттеудщ максаты. КККды TYPлi тэсiлдердi салыстыра отырып,емдеу.
Зерттеу эдiсi. Зерттеу С.Ж.Асфендияров атындагы Каз¥МУ-ныц нейрохирургия кафедрасыныц гылыми-техникалы; жоба аясында ''геморрагиялы; инсультты TYPлi эдiстермен емдеудi ;орытынды багалау" та;ырыбында еткiзiлдi.
Алматы ;аласы немiр 7 ККА да 2011-2012жж ем ;абылдаган жэне ауру тарихында ККК бар 32 нау;ас;а анализ ЖYPгiзiлдi
Зерттеуде бiрiншiлiк жэне екiншiлiк ;ан к^йылу TYPiмен сыр;аттанган нау;астар болды. КТ дэлелдеуi бойынша, с^пра жэне субтенториальды гипертензиялы; ;ан к^йылудыц ас;ынуы жэне субарахноидальды ;ан к^йылу
TYPiндегi ККК
Нау;астыц есiн б^лу Глазго кома шкаласы бойынша есептелдi [13]. Жалпы ауырлы; дэрежесi Ханта Гесс[14] жэне басмиiшiлiк ;ан к^йылу шкаласы(ICHscale)[15]
ЖYйенi алганга дейiн KYнара инфекциялы; ба;ылау Yшiн ликворологиялы; зерттеу
бойынша аны;талды. ККК интенсивтiлiгi жэне операцияга керсеткiшi Граеб[16]шкаласымен аны;талды. Сырт;ы вентрикулярлы; дренаж TYскеннен 72сагат еткенге дежнп аралы;та орнатылды. КТ ар;ылы дренаж ;ойылган соц 1,3,10 тэулiктен кежн оперативтi араласудыц эффективтiлiгi ба;ыланады. Операция жасалган наущастарга инфекциялы; ас;ыну жэне вентрикулит болмау Yшiн, профилактикалы; ма;сатта стандартты антибактериальды терапия ЖYPгiзiлдi. Дренажды ас;ынуды ЖYPгiзiлдi.
Сырт;ы вентрикулярлы; дренаж жалпы анестезияныц кемегiмен стандартты эдкпен жасалды Сондай-а; нау;астардыц жасы, жынысы, субарахноидальды ;ан к^йылу, гипертензиялы; ;ан куйылу, гидроцефалиялар болгандыгы ескерiлдi. Сыр;аттыц ;орытындысы ;ан к^йылганнан бастап,30 ^ндт елiм критериi бойынша багаланды. Функционалды; жагдайы жэне неврологиялы; дефицитi Глазко комасы шкаласымен аны;талды. Нэтиже. 32 нау;ас емделдi, соныц iшiнде 15(46,8%) ерлер,17(53,2%) эйелдер. Жасы 36дан 73 ке дейш (орташа жас 53,34+-6жас). операция жасалгандар (1топ)-17(53,2%), консерватив^ем ;абылдагандар (2-топ)-15(46,8%)
Бас миыныц КТ мэлiметтерi бойынша, Graeb шкаласы бойынша нау;астарды жiктеу: жецiл дэрежедеп ;ан ;^йылу 1-4балл,орташа 5-8,ауыр 9-12 балл.1топта жецiл дэреже 2(11,7%),2 топта 3(17,6%),1топтыц орташа дэрежесi 6(35,3%),2 топта 4(26,6%),1топ ауыр дэреже 9(52,9%),2 топ 8(53,3%)(1кесте).19 (51,3%) нау;аста окклюзиялы; гидроцефалия диагностикаланды ^ан ^уйылудыц этимологиялы^ факторлары (2кесте) твмендегiдей жiктелдi. Ангиографиямен аны^талган аневризманыц жарылуынан пайда болган К^ 1топ 5(29,4%),2 топ 5(33,3%).
Басмиiшiлiк гипертензивты ^ан ^уйылудьщ эсерiнен пайда болган ^арыншаларда ^анныц бвгелуi тYрiндегi ККК 1топ 10(58,8%),2топ 3(20%). БYЙiр ^арыншага бiржа^ты дренаж орнатылды.
139
Кызы^ты жэйт,КТ бойынша аны^талган гидроцефали жэне ликворлыщ кецктт окклюзиясымен ликворлыщ ^ысым эр^ашан да сэйкес келе бермейдГ
Кей жагдайларда, коматозды жагдайдан элсiз немесе терец есiн ^алпына келтiру операциядан кейЫп ерте кезецдерде бай^алады.
Еан ^алпына келтiру гидроцефалия регрессы жэне ^арыншаларда ^ан келемшщ азаюымен ба^ыланды.
1 кесте - КТ мен патенттердi Граеб шкаласы бойыншабелу
Шкала Граеб 1топ 2топ
Жецт 2 3
Орташа 6 4
Ауыр 9 8
Косындысы 17 15
2 кесте - Кан^йылудыц себептерi
Кан^йылудыц себептерi 1топ 2топ
САКК 5 5
Аневризма 10 7
Гипертензиябелгiсiз 2 3
Косындысы 17 15
Сурет 1 - Нау^ас Д., 63 жаста. Гипертониялыщ ауру фонындагы окклюзиондыщ гидроцефалиясыз ^арыншашЫк ^ан ^уйылу, Graeb 9 балл. 24 сагаттан кейшп ба^ылау- КТ- бYЙiр ^арыншадагы ^ан квлемшщ 30% азаюы.
Гипертониялыщ ауру фонында пайда болган гематомалардан ^арыншаларга ^ан ^уйылган жагдайда ^арыншаларды дренаждау интрапаренхиматозды
гематоманы алып тастаганнан кежн жасалды. Кейбiр жагдайларда тiкелей операциялыщ жара ар^ылы (сурет 2).
140
Сурет 2 - Нау^ас К., 59 жаста. Тебе белтндеп ^арыншаларга енумен бiрiншiлiк ми шЫк ^ан ^уйылу. СгаеЬ10 балл.Окклюзионды гидроцефалия. 72сагаттан кейiнгi ба^ылау-КТ - бYЙiр ^арыншалардыц толыщ ^алпына келуi.
Дренаж ^ан ^уйылудан кейш 1-шi тэулiкте орнатылган -5 (29,4 %) нау^ас^а, 2-шi тэултте -9 (52,9%) жэне 2 тэулттен артыщ - 3 (17,6%) тексертушлге. Операция жасалган нау^астар тобындагы елiм кврсеткiшi 59,4 % (22 нау^ас). Емделу эдiсiне байланысты негiзгi топтагы жалпы влiм кврсеткiшi - 9 (52,9 %) нау^ас, ба^ылау
тобында - 13 (72,2 %) (р< 0,05). Осы жагдайда влiм кврсеткштершщ саны мен естщ тежелу дэрежесшщ арасында тыгыз байланыс тiркелдi (г = 0,95): ШКГ 13-15 балл - 0 %; 9-12 балл - 37,5 %; 6-7 балл - 84,2 %. Сонымен ^атар К1К ай^ын кврiнiсi мен ауру нэтижеанщ арсында да байланыс бар (кесте 3).
Кесте 3 - КТ- мэлiметтерi бойынша влiммен ая^талу- Граеб шкаласы
Шкала вгаеЬ
Топ 1
Топ 2
Жецт Орташа Ауыр Барлыгы
2 7
9 (52,9%)
1 2 10
13 (72,2%)
Вентрикулярлыщ дренажды ^олданудагы ас^ынулардыц iшiнде ы^тималдыгы ец жогары - операциядан кежнп вентрикулиттщ даумы. Дренажды 5 тэулттен артыщ ^олдануда ликвордагы ^абынулыщ белплер iс жYзiнде барлыщ нау^астарда пайда болады. Вентирикулиттщ алдын алу эд^ерше антибактериалды терапия, антибиотиктер с^ртген арнайы катетрлер мен ликворды дренаждау Yшiн бiр реттiк ^олданылатын системаларды ^олдану боып табылады.
Корытынды. ЖYPгiзiлген зерттеулер нэтижелерi ККК ец негiзгi мэселес жогары влiм кврсеткiштерi екенiн кврсетедк Кесте 4 эр тYPлi авторлармен жYPгiзiлген, ККК емдеудiц тиiмдiлiн зерттеудеп нэтижелерiнiц мэлiметтерi берiлген. Назар аударатын жайт, бiр жылдыц iшiнде, эр тYрлi авторлардыц жумыстарындагы зерттеу нэтижелерЫщ едэуiр эртYPлi болып келуi. Бiздiц пiкiрiмiз бойынша бул- осы дертке шалдыдан нау^астарды емдеуде эр ауруханада на^ты алгоритмнiц болмауыныц нэтижесi.
Кесте 4 - Жарияланган зерттеу жумыстары бойынша жара^апъщ емес ^арыншашЫк ^ан ^уйылудыц влiм кврсеткiшi.
Зерттеу мэлiметтерi @лiм кврсеткiшi (%)
Бiздiц зерттеу(2012) 59,4
СгаеЬ et а1(1982) 50
Little et а1(1977) 84
Maгti-FaЬгegasetal (2003) 54,17
Takahashietal (2006) 46,15
Bhattathiгietal (2006) 56,2
Steineretal (2006) 59
141
Клиникалыщ тургыдан Караганда ^арыншаларды дренаждау екi непзп мэселенi шешедi- окклюзионды гидроцефалияны тYзетедi жэне ^анныц токсикалыщ ыдырау вымдершщ эвакуациясын ^амтамасыз етедi. Шекаралыщ тургыда осы мэлеметке негiзделе отырып, нау^астардыц квбiннен клиникалыщ жа^саруды кYтуге болады. Кейбiр зерттеулерде вентрикулярлыщ дренажды орнатудыц тиiмдiлiгi тiптi естщ терец тежелушде де бай^алатыны белгiлi. Б^ра^, квп жагдайда клиникалы^ жагдайы мен КТ мэлiметтерi бойынша айтарлы^тай жа^саруды операциядан ^туге болады- дегенмен олай болып шыщпайды. Егер тек КТ мен клиникалыщ мэлiметтерге сYЙенсек, бул жагдайларды тYсiндiру мYмiн емес. К1К кезшде негiзгi болжамалы фактор бул ми сабауы бвлiмдерiндегi ишемия дэрежес болуы мYмкiн. Сонымен ^оса, б1здщ зерттеуiмiзде операция
жасалган нау^астар тобы арасында влiм кврсеткштерЫщ твмендеуi статистикалыщ дерек болып табылатынды^тан, хирургиялыщ емнщ тшмдштн болжай аламыз. Бiра^ б1здщ ойымызша, емдеу тэсiлiн та^цаудагы басты сура^-осы топтагы нау^астардыц болжамын аны^тайтын ^андай фактор.
Осылайша, 1^рп бiлiмдерiмiзге суйене отырып КД жагдайында хирургиялы^ емге жYгiну
патофизиологиялыщ жэне клиникалыщ тургыдан орынды екенiн айта аламыз. Бундай ^ан ^уйылулардыц пайда болу механизм^ патофизиологиясы мен емделу жолдары толыгымен зерттелмеген жэне бас миыныц ^арыншыларына ^ан ^уйылудыц нэтижелерш болжамдыщ фокторларын аны^тау ма^сатында ары-^арай жете зерттеулер ^ажетплт айдан аныщ.
6AEBMETTEP TI3IMI
1 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JLJr, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:the JNC 7 report // JAMA, 2003. - 289. - P.2560 -2572.
2 Chapman N, Huxley R, Anderson C, Bousser MG, Chalmers J, ColmanS, et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimenon the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medicalhistory: the PROGRESS Trial. Stroke, 2004. - 35. - P. 116 -121
3 Steiner T, Diringer MN, Schneider D, Mayer SA, Begtrup K, Broderick J,Skolnick BE, Davis SM. Dynamics of intraventricular hemorrhage inpatients with spontaneous intracerebral hemorrhage: risk factors, clinicalimpact, and effect of hemostatic therapy with recombinant activated factorvii // Neurosurgery,2006. - 59. - P. 767-773. -P. 773-774.
4 Hallevi H, Albright KC, Aronowski J, Barreto AD, Martin-SchildS,Khaja AM, et al. Intraventricular hemorrhage: Anatomic relationshipsand clinical implications // Neurology, 2008. -70. - P. 848-852.
5 Tuhrim S, Horowitz DR, Sacher M, Godbold JH. Volume of ventricularblood is an important determinant of outcome in supratentorialintracerebralhemorrhage. - Crit Care Med., 1999. - 27. - P. 617- 621.
6 Bhattathiri PS, Gregson B, Prasad KS, Mendelow AD; STICHInvestigators. Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus after spontaneousintracerebral hemorrhage: results from the STICH trial // ActaNeurochir Suppl, 2006. - 96. - P. 65-68.
7 Mayfrank L, Kissler J, Raoofi R, Delsing P, Weis J, Kbker W, et al.Ventricular dilatation in experimental intraventricular hemorrhage inpigs. Characterization of cerebrospinal fluid dynamics and the effects offibrinolytictreatment.Stroke // 1997. -28. - P. 141-148.
8 Wang YC, Lin CW, Shen CC, Lai SC, Kuo JS. Tissue plasminogen activatorfor the treatment of intraventricular hematoma: the dose-effectrelationship // J Neurol Sci., 2002. - 202. - P. 35-41.
9 Staykov D, Volbers B, Wagner I, Huttner HB, Doerfler A, Schwab S,et al. Prognostic significance of third ventricle blood volume in intracerebralhaemorrhage with severe ventricular involvement // J NeurolNeurosurgPsychiatr, 2011. - 82. - P. 1260-1263.
10 Sykora M, Steiner T, Poli S, Rocco A, Turcani P, Diedler J. Autonomiceffects of intraventricular extension in intracerebralhemorrhage // Neurocrit Care, 2012. - 16. - P. 102-108.
11 Pang D, Sclabassi RJ, Horton JA. Lysis of intraventricular blood clotwithurokinase in a canine model: part 3. effects of intraventricularurokinaseon clot lysis and posthemorrhagic hydrocephalus // Neurosurgery,1986. - 19. - P. 553-572.
12 Staykov D, Huttner HB, Struffert T, Ganslandt O, Doerfler A, SchwabS, et al. Intraventricular fibrinolysis and lumbar drainage for ventricularhemorrhage // Stroke, 2009. - 40. - P. 3275-3280.
13 Teasdale G.M., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical scale // Lancet, 1974.
14 Hunt W, Hess R (1968). «Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms» // Journal of Neurosurgery , 28 (1). - P. 14-20.
15 he ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebralhemorrhage // Hemphill JC 3rd, et al. Stroke, 2001 Apr. -32(4). - P. 891-897.
16 16Graeb DA, Robertson WD, Lapointe JS, et al. Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage // Etiologyandprognosis. Radiology. - 1982. - 143(1). - P. 91.
142
А.С. КУЛМУХАМЕТОВ, Ж.С. ЖАНАЙДАРОВ, В.К. ТЯН
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра нейрохирургии; ГКБ № 7, г. Алматы, РК
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
Резюме: Проведен ретроспективный анализ историй болезни 32 пациентов с внетравматическими внутрижелудочковыми кровоизлияниями, подтвержденными компьютерной томографией и клиинико-неврологическими данными. Самыми частыми причинами кровоизлияний являюся разрыв аневризмы сосудов головного мозга и гипертоническая болезнь. В 5 случаях причины не неопределены. 17 пациентов подверглись оперативному вмешательству. Консервативное лечение проведено 15 пациентам. Смертность в основной и контрольной группахсоставила 9(52,9%) и 13(72,2%). Статистическое снижение смертности предполагает выбор оперивного вмешательства перед консервативным, но тактика лечения зависит от различных факторов прогноза исходов, что требует дальнейшего изучения
A.S. KULMUHAMETOV, J.S. ZHANAYDAROV, V.K. TIAN
Kazakh National Medical University named after SD Asfendiyarov, Department of Neurosurgery, Clinical Hospital № 7,
Almaty, Kazakhstan
COMPARATIVE STUDY OF THE NONTRAUMATICINTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE TREATMENT RESULTS
Resume: A 32 patients with nontraumatic intraventricular hemorrhage, confirmed by computed tomography neurological data wer rewiewed retrospectively. The most frequent causes of hemorrhage is the ruptured aneurysm and hypertension. In five cases, the causes are not undefined. 17 patients underwent surgery. Conservative treatment was performed in 15 patients. Mortality rate in the main and control grupp 9 (52.9%) and 13 (72.2%). Statistical reduction of mortality rate make surgery before conservative, but the tactics of treatment depends on various predictive factors of outcomes, which requires further study.
УДК: 616.831-008.6:613.79:615.03
С.Е.МАДИРОВА
АО «Медицинский Университет Астана», Главный военный клинический Госпиталь МО РК Астана
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОРРЕКЦИЙ ВЕГЕТАТИВНЫХ И ИНСОМНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА.
Обследованы 34 больных с отдаленными последствиями нелеченного сотрясения головного мозга до и после лечения.Все они получили цераксон с одновременным сочетанием трансцеребральной либо интраназальной гальванизацией. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, цераксон, внутрицеребральная электроэлиминация, вегетативная расстройства.
Введение. В структуре болезней нервной системы одно из ведущих мест занимает последствие черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Это связано со значительным ростом нейротравматизма в следствии техногенных катастроф, дорожно-транспортных происшествий и прочими факторами. Более половины пострадавших после ЧМТ становятся инвалидами или меняют профессию. Среди ЧМТ доминирует легкая черепно-мозговая травма, в частности, сотрясение головного мозга (СГМ), которая составляет, по данным разных авторов от 70 до 80 %. Как правило, СГМ в острой стадии сопровождается преимущественно общемозговыми симптомами. В дальнейшем же, в следствие дезинтеграции деятельности эрго-трофотротропных звеньев вегетативной регуляции в клинической картине, особенно при нелеченном СГМ, длительное время сохраняются вегетативные нарушения и инсомнические расстройства, сказывающиеся на адаптативных возможностях и качестве жизни больных.
В рамках разработки эффективных методов коррекции вегетативных и инсомнических нарушений травматического генеза, нами предложена методика внутрицеребральной электроэлиминации цераксона. Данный метод основан на одновременном фармакологическом и физиотерапевтическом воздействии с целью потенцирования терапевтического эффекта. Постоянный ток обладает выраженной элиминирующей способностью, благодаря этому циркулирующие в крови ионы лекарственного вещества устремляются в ткани зоны воздействия, где создается повышенная напряженность электрического поля. Постоянный ток повышает также проницаемость гематэнцефалического барьера, улучшает
кровообращение и микроциркуляцию, повышая тем самым адсорбционную активность тканей, что предопределяет предпосылки для усиленного поступления циркулирующих в крови лекарств в ткани зоны воздействия. Препаратом выбора для проведеия внутрицеребральной электроэлиминации послужил
143
