CC BY
58
УДК: 616.711.61.7-007
К. К*НАНБАЙ, Д.А. ДЭУЛЕТБЕВ, М.Т. АЛДАНАЗАРОВА
С.Ж.Асфендиярова атындагы ^аза% ¥лтты% Медицина Университетi Клиникальщ фармакология,ЕДШ жэне физиотерапия кафедрасы
БАС МИ 1Ш1Л1К КАН К*ЙЫЛУ ЖЭНЕ ИШЕМИЯЛЫК ГЕМОРРАГИЯЛЫК ИНСУЛЬТТ1И
ЕМДЕУ ТИ1МД1Л1Г1
Бул эдебиетт':к шолуда бас ми iшiне %ан куйылу жэне ишемиялы% инсульттыц геморрагиялы% трансформациясына цолданылган эртYрлi емд'ш терапиялар баяндалган. Yйлестiрiлген емдк терапияныц ти'тдюг'! жазылган.
TYw'Hdi свздер: Бас ми iшiлiк %ан нууйылу жэне ишемияльщ инсульттihf геморрагияльщ трансформациясы, ем'1, Цераксон, цитиколин, Актовегин.
Юркпе.
Бас миыныц инсульты клиническалы^ eтуiмен жэне болжамы бойынша нау^ас^а, отбасына жэне ^огамга ауыр тиедi. Бундай нау^астарта бюджеттщ кеп бeлiгi жумсалады. |аражаттар нау^астардыц турмысты^ , элеуметлк жэне нау^астардыц кYтiмiне жумсалады. Ауыр жагдайлар жэне инвалидизациялы^ тYрi жедел ми ^ан тамырларыныц геморрагиялы^ бузылыстары бас ми iшiлiк ^ан ^уйылу БМ|| болып табылады. БМ||-ц тYрлерi бар: бiрiншiлiк бас ми шЫк ^ан куйылу БМ|| мидыц улпасына ^ан куйылу (бас-ми iшiлiк гематома (ВМГ), микро^ан талау); екiншiлiк ^ан ^уйылу, тамырлы^ мальформацияга ушырауы, аневризманыц жарылуы, коагулопатиялар, iсiктер; ^алыпты жагдайда дамуы мYмкiн ишемиялы^ инсультпц геморрагиялы^ трансформациясы (ИИГТ), сонымен ^оса реперфузионды терапия кезiнде дамиды. ИИГТ- жалпы ишемиялы^ инсультыц екiншiлiк интракраниальды ^ан ^уйылулар, соныц iшiнде екi непзп геморрагиялар: геморрагиялы^ инфаркт жэне инфаркт-гематома немесе паренхиматозды гематома.
Сонымен, церебралды геморрагия кенеттен бас ми шЫк ^ан куйылу жэне геморрагиялы^ инфаркт немесе инфаркт-гематома, олар ем YPДiс бiр-бiрiне ^арама-^арсы патофизиологиялы^ YPДiс болып табылады. [22]. Бiрiншiлiк гематома - бул ау^ымды гомогендi ^анныц жиналуы, ол айналасындагы жасушаларды ыгыстыра жэне ^урылысын буза отырып, олардыц деструкциясын ша^ырады. Ол дурыс децгелек пiшiндi жэне iсiну зоналарымен инфаркт- гематомадан ерекшелшедк Бiрiншiлiк гематома локализациясы ^ан айналым бассейндершнщ зонасына сэйкес келмейдi. Инфаркт-гематома гомогендi тыгыз оша^ ретiнде, формасы кeлшiкке у^сас, бас миыныц инфаркты ретЫде кeрiнедi. Геморрагиялы^ инфаркт ишемиялы^ улпаныц ^анмен сщбелену^ ол жасушаларды ыгыстырусыз жэне деструкциясыз болады. [15, 16].
Емдеу эдiстерi БМ|| жэне ИИГТ. Жедел БМ|| емi.
БМ||- бул жиi жэне ерте созылыц^ы ^ан агумен жэне гематоманыц улгаюымен , Yдемелi жа^сарусыз, сонды^тан бундай нау^астар жедел жэрдем кемепне жэне жедел госпитализацияны ^ажет етедi.
Жедел БМ|| емi Европалы^ инсультына [29] жэне Америкалы^ жYрек жэне инсульттiц ассоциациясыныц усыныстарына багыттылган. [17].
|айталамалы ^ан агуды жэне гематоманыц улгаюыныц усыныстарына, сыр^ат басталганнан кейiн алгаш^ы сагатттарда ^ан агуды то^тату немесе баяулату болып саналады, ми ^арыншаларынан жэне жасушаларынан ^анды тазарту, милы^ ас^ынуларды емдеу, бiрiншi кезекте бас ми iшiлiк ^ысымды, церебралды перфузияны емдеуге багытталган.
БМ|| кенеттен бузылысын спецификалы^ емдеу эдiстерi:
— дэршж заттармен емдеу эдiсi;
— хирургиялы^ емдеу эдiсi.
Дэрiлiк заттармен емдеу жеделдеу кезецде (алгаш^ы 3- 4 саг) гемостатикалы^ терапия ^олданылады. Ертедеп клиникалы^ тэжiрибедегi гемостатикалы^ дэрiлер (трансаминды ^ыш^ыл, эпсилон-аминокапрон ^ыш^ылы, апротинин, натрийй этамзилаты) жедел БМ||ц емiнде езшН нэтижелiгiн
кeрсетпедi. Рекомбинантты белсендi фактор VI^e тшмдшт ^ркелмеген.
Рандомизирленген екеулт со^ырлы^ плацебо-бас^армалы зeрттeулeрi Ill фазалы FAST (Factor Seven for Acute Haemorragic Stroke trial -VII факторды жедел геморрагиялыщ инсультта зерттеу), 821 нау^асты жедел БМ|^ц рекомбинантты бeлсeндi фактордыц VII кeмeгiмeн емдеген (rF Vila) алгаш^ы инсульт басталганнан соц 4 сагатта, гематоманыц жайылуыныц алдын алатын дэлeлдeйдi, бiра^ 90 кундей плацебо ^абылдагандардан уза^ eмiр суретЫдтпен eрeкшeлeнбeдi. Сонымен ^атар rF VIIa 80 мкг/кг ^абылдайтындардыц 5% да тромбоэмболиялы^ ас^ынулар болатын кeрсeттi. [23].
БМ^^ц кец таралган емдеу эд^ерше хирургиялыщ ем жатады. Бiра^ халы^аралы^ талдау бойынша STICH (Surgical Trial in Intracerebral Haemorrage —интрацеребралды ^ан ^уйылуды хирургиялыщ зерттеу) консeрвативтi жэне хирургиялыщ емдеу эдiстeрдiц тиiмдiлiгi жедел БМ^^уы бар 1033 нау^аста хирургиялыщ тазарту консeрвативтi терапиямен салыстырганда еш тиiмдiлiгi болмаган, летальдылы^ жагынан да, функционалды жагынан да [23].
Ишемиялы^ инсульттiц геморрагиялы^ трансформациясыныц ишемиялы^ ошагы.
Заманауи терапия багыты жедел ишемиялы^ инсульттiц Еуропалы^ инсульт инициативасы (EII) жэне Европалы^ авторлы^ комитет [20] усынысы бойынша нeгiздeлгeн. Бiра^ бул эд^ерден ИИГТмен сыр^ат нау^астарта емнщ кeзi болмады. Осыган орай клиникалы^ тэжiрибeгe тромболизистi eнгiзу eкiншiлiк интракраниалды геморрагияны туындауына ^ауiп тудырды, бул осы мэселеге ^ызыгушылы^ты арттырды. ИИГТдагы оптималды eмнiц ^иыншылыгы клиникалы^ жагдайга тэуeдi, ол ишемиялы^ жэне геморрагиялы^ инсульттыц, патогенетикалы^ бiр бiрiнe у^састыгынан. Сонды^тан кeшeндi терапия бiр жагынан ишемия перфузиясыныц калыптасуын, ал eкiншi жагынан геморрагиялы^ ^урылымныц пайда болуыныц алдын алуы ^ажет.[2].
Осы мэлiмeттeргe суйене отырып ИИГТмен нау^астарта терапия журпзу толы^ шeшiлмeгeнiн кeрсeтeдi. Бул мэселеге тек бiрeн-саран ма^алалар арналганын, соныц iшiндe гeпариннiц, аспириншц, пирацетамныц жогары дозаларын Гана жедел ишемиялы^ инсульттiц Г^ ошагында ем журпзу ^арастырылган. [19, 25, 28].
^алай болганда БМ^^ жэне ИИГТда ^арама ^арсы багытта ем журпзу клиникалы^ неврологияда eзeктi мэсэлeлeрдiц бiрi болып ^алады. Сонды^тан миды перигематомадан жэне ГТ оша^тыц ишемиялы^ eзгeрiстeргe ушырамау ушiн алдын алу ^ажет. Бундай клиналы^ жагдайларда нейропротекторлардыц жогарты дозалары жэне антиоксиданттар ауру басталган кeйiнгi алгаш^ы сагаттарда eтe тшмдк
Зeрттeудiц ма^саты- жедел кенеттен болган бас ми iшiлiк ^ан ^уйылу(БМ^^) жэне ишемиялы^ инсульттiц геморрагиялы^ трансформациясы (ИИГТ) кезЫде тиiмдi эрi 1^аутсв жогаргы мeлшeрлeрдe Цераксон мен Актовeгиндi пайдалану. Ма^сат^а байланысты тeмeнгi мэселелерге бага беру ^ажет болды:
1) Неврологиялыщ шкалалар жэне нейровизуализация эдiстeрiмeн дэрiлiк заттардыц клиналы^ тиiмдiлiгiн тесеру; 2 Нейропротекторлы терапияда гипeртeнзивтi БМ^^н агымын жэне ^орытындысын госпиталды этап^а дeйiнгi мeрзiмдe багалау;
3) жедел БМ^^н хирургиялыщ араласудан кешнп жэне нейропротекторлы терапияны ^олданудагы госпиталды этап^а дейiнгi мерзiмде агымын жэне ^орытындысын багалау;
4)Бос радикалдар мен антиоксиданттар жYйесiнiц белсендiлiгiн Цераксон мен Актовегин емшде кeрiнiс беруiн багалау;
5) Цераксона 2 г/тэу жэне Актовегин 1 г/тэу тамыр шше енпзгендеп жедел БМ|^ мен ИИГТ емдегендеп нау^астардыц кетере алуы мен ^аутаздИ.
Зерттеу Эдiстерi мен материалдары
Зерттеуге гипертензивтi БМ|^ 62 нау^ас (33 ер мен 29 эйел) 34 пен 78 жас аралыгында (орта жас— 58,0 ± 11,2ж), сонымен ^оса ишемиялы^ инсультпц геморрагиялыщ трансформациясымен 10 нау^ас (4 ер жэне 6 эйел) 39 бен 72 жастагы (орта жас— 57,3 ± 10,7ж). Нау^астарды зерттеулерге 2 орталы^та ^абылдаган: неврологиялы^ орталыщ Александр клиникальи^ ауруханасы Киев) жэне Лугандыщ облыстыщ неврологиялы^ клиникасы. Нау^астар 18 жастан ас^ан ми инсульты бар (уза^тьны 60 мин немесе оданда кеп) жэне БМ|^ ИИГТ клиникалы^ диагнозы ^ойылган болуы керек. Инсультпц на^ты ^ай уа^ытта болганы аны^талынды. Рандомизерленген ем ^абылдау Yшiн инсультпц басталуы 6 сагаттан аспауы ^ажет, сонымен ^оса 1-6 сагат аралыгындагы бiрiншi рет клиникага тYскен нау^астарта тиесiлi болды.
Зерттеуге ^атысу критериi: инсультпц клиникасы, верифицирленген диагноз ББМ|^ немесе ИИГТ КТ/МРТ-зерттеулерiне; неврологиялыщ дефициттщ ауырлыгы шкала балымен NIHSS >9 жэне < 22; терапевтиялы^ терезе < 6 саг; нау^астыц немесе оны багып ^агушы бас^а тулганыц келiсiмi. Зерттеуге алынбайтындар: мишыда ^ан ^уйылу; неврологиялы^ дефициттiц ауырлыгы шкала балымен NIHSS <9 жэне>22; декомпенсирленген соматикалы^ ауыр агымды сыр^аттар; терминалды жаfдайлар;преморбидтi функционалды тура^сызды^тыц болуы (Рэнкиннщ модифицирленген шкаласымен > 3 балл); естщ бузылуы (Глазго шкаласымен 3-5 балл).
Зерттеу протоколы этикалы^ комитетпен ма^улданды. БМ|^ жэне гематома аумагы КТда < 40 см3 , хирургиялыщ араласуды ^ажет етпейтiн, терапияны тагайындау бойынша 2 топ^а бeлiндi:1-шi топта 27 нау^ас(орта жас- 61,4 ±9,3ж), буларга Цераксонды Актовегинмен ^оса (осыныц iшiнде 10 нау^ас госпитализацияга дешнп терапияны , 17 -госпитализациямен); 2-шi (ба^ылау) топ^а 22 нау^ас (орта жас-60,8 ± 9,2ж), буларта дэстYрлi терапияя тагайындалды.
Екi клиникалы^ топ жеке талдаудан eттi: оперативт ем БМ|^ -13 нау^ас (орта жас— 55,2 ± 12,5ж) бас миыныц гематома ау^ымы > 40 см3, буларта хирургиялыщ араласудан кешнде Цераксон менАктовегин берiлдi; симптомды^ ИИГТ— 10 нау^ас (орта жас — 57,3 ± 10,7 ж), булар Цераксонды Актовегинмен бiрге, булардан 2 нау^аста инфаркт-гематома табылды, 8 нау^аста - геморрагиялы^ инфаркт.
Ем жоспары стандартталды. БМ|^ мен гематомы ау^ымы < 40 см3, тагы ИИГТ мен алгаш^ы 10 ^нде Цераксон (цитиколин) 1000 мг ^нше 2 рет жэне Актовегиндi 1000 мг ^нше 1 рет тамыр Ыне тамшылатып; 4 кYн бойы Цераксонды кYнiне 500 мг 2 рет тамыр шше тамшылатып 200 мл физиологиялыщ натрий хлоридiнiц ерiтiндiсiнмен бiрге. Егер гематомы ау^ымы 40 см3, хирургиялыщ араласудан кейiн нейропротекторлар тагайындалды.
Барлы^ нау^астар сонымен ^оса дегидратационды терапия алды: осмотикалыщ диуретик - маннитол гексонитрат 0,5-1,5 г 1 кг салма^^а тэулИне (200 мл 15-20% ерiтiндi 2 рет уза^тыгы 5 кYн), также L-лизин эсцинат 10 мл кYнiне 1 рет тамыр Ыне тамшылатып 10 тэулж. Гипертензияга ^арсы дэрiлер (каптопрес, лизиноприл, индапамид), ^ажетплИне ^арай— диабетке ^арсы, жYрек дэрiлерi, ^абынуга ^арсы дэрiлер тагайындалды. Ба^ылау тобындагы нау^астар дэстYрлi терапия тагайындалды: апротинин 300мыц. калликреин-ингибирлеушi бiрлiк (КИБ) ^нше 1 рет, сосын 100мыц. КИБ кYнiне 2 рет тамыр Ыне тамшылатып 5-7^н; натрий этамзилатын кYнiне 250 мг 4 рет, осмотикалыщ диуретик - маннитол гексонитрат тамыр шше тамшылатып жэне бас^а базистi терапия дэртерк Цераксон (цитиколин) - халы^аралыщ патенттелмеген аты ЦДФ-холин (цитидин-5'-дифосфохолин), Ferrer International (Испания)
компаниясы жасаган, Nycomed (Австрия) компаниясымен усынылган, -ишемиялы^ жэне геморрагиялыщ инсультi бар нау^астарды емдегенде жогарты кeрсеткiштерге ие болган.[13, 30]. Нейрондардыц геморрагиялыщ за^ымдануынан нейропротекторлы антиоксидант Актовегинде тшмд^ Nycomed (Австрия) компаниясы.
Талдаулар бойынша непзп нейрональды ^аутаздтке Цераксон мен Актовегиндi кенеттен БМ^^ жэне ИИГТ емЫде пайдаланды: ^айта ^ан агулардан жэне гематома ау^ымыныц улгаюын темендетед^- гематома ау^ымыныц кiшiреюi жэне екiншiлiк за^ымдалулардыц ай^ындылыгы, окаймламаныц инсульт-гематомасы, инфаркт-гематома, перифокальды тiннiц iсiнуi; нейрондарды перигематомалардан жэне ишемиялы^ оша^тан болатын эксайтотоксикалы^тан ^оргау, оттегiнiц бос радикалдары, ^абынуга ^арсы цитокиндер, ^ан ^урамыныц ыдырауы; репаративтердiц белсенуi, нейротрофикалы^ Yрдiстер, за^ымдалмаган ми оша^тарындагы нейрондардыц серпiмдiлiгiнiц жа^саруы, апоптозга ^арсы ^органыс. Соцгы жылдары бас ми iшiне ^ан ^уйылуды емдеуде антиоксидантты, энцефалотропты эсерлерi бар дэршер: церебролизин, цитофлавин, кортексиндi ^олдануда[4, 9, 10]. Бiра^ бул нейропротекторлардыц эсерi ми инсультыныц тиiмдiлiгi ай^ын емес. Нейропротекторлар мен антиоксиданттар(АО) мига баруы ^ажет, гематоэнцефалды тос^ауылдан eтуi керек, суда, ^анда, жасуша Ынде, жасуша сыртында, липидтерде тез еру^ плазматикалы^ мембрана жасушаларыныц ^урылымына енуте, бул майда ^ан тамырлы айналымда жиналуы жэне за^ымдалган ми аумагына жетуiне ы^пал етедi, оттегiнiц белсендi формаларымен эсерлесуi.[3]. Кeрсетiлген талаптарга Цераксон (цитиколин) сэйкес келедi, eзiнiц ^п компоненттi эсерiне байланысты ишемиялы^ жэне геморрагиялы^ за^ымданудыц патогенетикалы^ механизмiне эсер етедi [14]. Дэрiнiц терапевтиялы^ тшмдтИ бас миына ^ан ^уйылу кезшде рандомизирленген плацебо-ба^ылаулы мультицентрлi экспериментальды зерттеуде [30] жэне екi рандомизирленген плацебо-ба^ылаулы клиникалы^ зерттеу RICH (Role of Intravenous Citicoline for Supratentorial Hemorrhage — цитиколиндi супратенториальды ^ан ^уйылуда тамыр шше енгiзгендегi ролi) [18].
Оцтайлы кeрсеткiштер ишемиялы^ жэне геморрагиялы^ инсультта Актовегиндi ^олданганда пайда болды - кец спектрлi терапиялы^ эсерi оныц ^урамындагы табиги биологиялы^ белсендi заттарта байланысты, ол ^ыш^ылдылы^ YPДiстердi ^алпына келтiредi, оттегiнiц бос радикалдарыныц шыгарылуын тудырады, АО-^органыс белсендiлiгiн жогарылатады [8]. Арнайы неврологиялы^ тексеру рандомизация нэтижесше байланысты eткiзiлдi, сосын 72 сагат , 7, 14 тэулiк жэне ем бп"кеннен кейiн 21 тэулттен соц. Ол неврологиялы^ статустыц заманауи шкаласымен: ¥лтты^ денсаулы^ са^тау институтпц шкаласымен А^Ш NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), Глазгоныц кома шкаласы, модифицирленген Рэнкин шкаласы (мШР) функционалды тура^сызды^ты багалау (Modified Rankin Scale), БартелдН функционалды тэуелаздт индексi (Barthel index). Артериалды ^ан ^ысымыныц мониторингi eткiзiлдi. БМ^^н локализациясы мен кeлемi, ИИГТ типтi КТ жэне МРТ ар^ылы аны^тады.
Бос радикалдардыц белсендiлiгi 20 нау^ас БМ^^да липидтердiц ас^ын тотыгуы (ЛАТ) - диенов^ конъюгат (ДК) жэне заттар, тиобарбитуратты ^ыш^ылдыц белсенуi (ТБ^-белсендi заттар-малонды диальдегид -МДА) [11, 12]. Эндогендi антиоксиданттты жагдай нейрондарды ^оргау жасушаiшлiк белсендiлiктi багалау ферменттерге - супероксиддисмутаза (СОД), каталазалар, сонымен ^оса глутатионды ^алыптастырады. (Г^) - фермент емес фактордыц жасушаiшлiк антиоксидантты ^ортау[5, 6]. Емнiц тиiмдiлiгiн зерттеу нэтижелерЫшН NIHSS, мШРшкалалары, Бартел индексi.
Клиникалы^ критеридiц жа^саруы ем кезiндегi 2 балл мШР (нау^ас eзiн eзiне кeрсете алмайды). Дезадаптация дэрежесi Бартел индекамен: минималды - > 95 балл; аздау -94-75 балл; орта- 74-50 балл;ауыр - < 50 балл. Ем тшмдтИ 21-шi Yйлестiрiлген шкаламен NIHSS жэне мШР багалау: жогаргы тиiмдiлiк-неврологиялы^ дефициттiц тeмендеуi NIHSS шкаласымен > 4 балл жэне eмiршецдiлiктi ^алыптастыру мШР
шкаламен > 1 балл; аздау-4тен 1 баллга темендеу; тшмдЫкпц жо^тыгы-неврологиялы^ дефициттщ темендеу < 4 балл NIHSS шкаласымен жэне мШР бойынша динамикасыныц болмауы. Бiрiншiлiк зерттеудщ нэтижесi ерте елiмге (алгаш^ы 2 аптада) немесе функционалды тура^сызды^-2 апталы^ емнен соц мугедекттт, оган мШР бойынша 3-5 балл. Цераксон мен Актовегиндi ^абылдаган соц ^аутаздтн аны^тау (< 72 саг) неврологиялы^ статустыц 4 балл немесе NIHSS шкаласымен. Статистикальщ талдау стандартты эдiстермен параметрлiк емес тесттермен ^оса Microsoft Excel 2003 багдарламасы, эрi SPSS багдарламасы 13.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Гипотезаларды тексеру ма^сатымен Вилкоксон критериiн ^олданды, Mann - Whitney U-тест, t-тест. Статистикалыщ на^ты мэлiмет р < 0,05.
Нэтижелер жэне оларды тал^ылау.
Демографиялы^, клиникалы^ сипаттамалар жэне уа^ыт медианасы ауру басталганга дейiнгi рандомизация (4,5 сагаттай) барлы^ топтарда у^сас болды (1кесте).
БМ|^ жэне ИИГТмен ауыратын 2 топ нау^астарда Цераксонмен Актовегиндi ^оса емдегенде, сонымен ^оса дэстYрлi терапия ^абылдагандарда А^^да айтарлы^тай езгешелiк болмады. Ал хирургиялыщ еммен консервативт терапия арасындагы топтарда систолала^ артеиялы^ ^ысым (СА^) жэне орташа статистикалы^ багалы (р < 0,05). ^ан куйылу аумагы бойынша Цераксон + Актовегин жэне хирургиялы^ ем топтары, сонымен ^оса дэстYрлi терапия ^абылдагандарда еш^андай айырмашылыщ болмады.
БМ|^ келемiмен дэстYрлi терапия арасындагы айырмашылы^ жэне консервативтi Цераксонды Актовегинмен ^оса емделгендер (госпитализацияга дейiнгi жэне госпиталды этаптар) 24саг кейiн статистикалы^ багалы (13,8 ± 9,7 и 12,5 ± 6,5 см3;р > 0,05). Бас миды сканерден етмзгенде госпиталды этаптагыларда (13,7 ± 9,4 см3; р < 0,05) (2 кесте) ал, ^ар^ынды топтагы госпитализацияга дейiнгi нау^астардыц гематомасыныц келемi кiшiрейдi (11,4 ± 3,6 см3). Кел^ртген мэлiметтерге орай БМ|^ жэне перифокальды айма^тардагы езгерiстер бас миыныц ^урылысыныц ыысуы хирургиялы^ емнен кейiн дамыган. Бул мэлiметтердi гематоманы оперативтi жолмен алып тастау ^ажетллИн дэлелдедi. Геморрагиялыщ трансформация ошагы Yлкен оша^ты ишемиялы^ инфарктты (оша^ аумагы 36,4 см3), артериалды ^ан ^ысымы жогары адамдарда жш кездеседi. Геморрагиялыщ трансформация бас миындагы инфаркттыц келемiне байланысты. 10 см3 [21]. Гематоманыц орташа келемi Цераксон + Актовегин жэне дэстYрлi терапиямен емдегенде айтарлы^тай айырмашылы^ болмады. (р > 0,05). Неврологиялы^ дефицит NIHSS шкаласы бойынша ауыр жагдайдагы инсульт^а,ал функционалды тура^сыздыщ мШР бойынша — мYгедектiктiц орташа децгейiне сэйкес келедi. (3кесте).
^орытындылай келе, гипертензиясы бар БМ^^дагы ем церебралды гематоманыц келемi жэне перигематома аймагындагы перифокальды гематома, ^арыншаларга ^ан
^уйылуы неврологиялы^ дефициттiц ауырлыгы NIHSS шкаласымен жэне мYгедектiктiц дэрежесi Рэнкиннiц модифицирленген шкаласымен багаланады. Эрине бул БМ^^ц локализациясын аны^тайды. БМ|^ ошагыныц келемiнiц > 40 см3 езгеруi хирургиялы^ ем алган нау^астарда неврологиялыщ ауыт^улары NIHSS шкаласымен жогарылады-17,0 ± 3,0 балга дейiн (р < 0,05), бул ауыр инсультпц жэне мШР бойынша ауыр жагдайдагы мYгедектiктi керсетедi.
ИИГТ бар топтагы нау^астарда ишемиялы^ оша^тыц орташа келемi 36,4 ± 19,6 см3, сонымен ^оса перифокалды езгер^ер (11,7 ± 6,3 см3) ^урап, ауыр инсульттiц неврологиялы^ дефициттiц NIHSS шкаласымен -16,4 ± 4,6 балл жэне мШР бойынша орташа жагдайдагы мYгедектiктi керсетедi. Толыщ 14-тэулiктiк ем протоколын 62 нау^астан 58 нау^ас тэмэмдады (93,5 %); ерте елiм (алгаш^ы 2аптада) дэстYрлi ем ^абылдаган топта инсульттiц ауырлыгына байланысты 2 адам, Цераксон мен Актовегин ^абылдагандарда тыныс алуыныц бузылуына байланысты, 1 адам жэне хирургиялы^ ота жасат^андардан инсультна байланысты 1 адам ^айтыс болды. 1- суретте NIHSS шкаласымен неврологиялыщ дефициттiц динамикасы БМ|^ бар нау^астарды эртYрлi эдiстермен емдегенде пайдаланылды.
Динамика талдауындагы топтардагы орташа клиникалы^ балл Вилкоксон критериi статистикалыщ туртыдан NIHSS шкаласымен есептегенде балдыц темендеуi 14-шi кYнi Цераксон мен Актовегиндi ^абылдаган топта бай^алган. Клиникалыщ балдыц темендеуi 21-шi тэулiкке дейiн са^талган. ДэсTYрлi жэне хирургиялыщ емнен кешн неврологиялы^ дефициттiц регрессиялануы тек 21^i кYнi болган. Салыстырмалы жагдайда Цераксон мен Актовегин ^абылдаган топта неврологиялы^ дефициттiц регрессиялануы 14-шi тэулiкте бай^алган. ДэстYрлi жэне хирургиялы^ ем алган топтарда неврологиялы^ дефициттiц регрессиялануында айтарлы^тай езгерiстер жо^. ИИГТ бар нау^астарда Цераксон мен Актовегиндi ^абылдаган топта балдыц темендеуi 14-шi кYнi бай^алып 21-шi кYнге дейiн са^талган.
Рэнкиншц модифицирленген шкаласы бойынша орташа баллдыц темендеуi статистикалыщ тургыдан зерттелiп жат^ан барлы^ топтарда болган, бiраrç клиникалыщ жа^сару (80 %) -мШР бойынша 2 баллга жетiп -21 тэулт бойы са^талуы БМ^^ бар топта, ягни Цераксон мен Актовегин ^абылдаган нау^астарда бай^алган. (ДэстYрлi терапия тобында -33 %). Функционалды топта Бартел индекс бойынша Цераксон + Актовегин жэне дэстYрлi терапиядан соц ем нэтижес 21-шi кYнi дезадаптацияныц минимальды децгейiне (> 95 балл) -23,5 жэне 5 % сэйкес келдк БМ^^ жэне ИИГТ-на хирургиялы^ ем алган топта бундай функционалды жагдай тiркелмеген. Емнiц 21-шi кYнi нау^астар арасында бас^а да емдi ^ажет тутпагандар Бартел индексi бойынша: топта (Цераксон + Актовегин) - 61,5 %; 2-шi топта (дэстYрлi терапия) - 35,0 %; хирургиялы^ ем алгандар-23,1 %;ИИГТ - 62,5 % (2сурет).
Бартел инде^ бойынша 21-тзулiктегi нэтиже
■ Цераксон+Актовегин
■ Хирургиялы^ ем+Цераксон+Актовеги н
1 сурет - NIHSS шкаласы бойынша неврологиялыщ жеткпеуштт^ эртYрлi емдт терапиямен емдегендегi динамикалы^ ба^ылауы
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
□ ДэстYрлi терапия
□ Цераксон+Актовегин
□ Хир.ем+Цераксон+Актовег ин
1-тЭул1к 7-тЭул1к 14-тЭул1к 21-тЭул1к
Сонымен, клиникалы^ жэне статистикалы^ талдау нэтижелелерi неврологиялы^ бузылыстардыц мYгедектiктil-^ дэрежеажц гeмендегенiн, сонымен ^оса функциональды мYмкiндiктердil-^ 21-шi ^ж Цераксон мен Акговегиндi ^абылдаган топта дэстYрлi герапиямен салыстырганда тиiмдi. ИИГТ бар нау^астармен БМ|^ кейiн Цераксон мен Актовегин ^абылдаган нау^астарда неврологиялы^ нэтижелерi жа^сарган. Терапевтикалы^ тиiмдiлiк бойынша БМ^^н NIHSS мен мШР шкаласымен есептегенде, Цераксон мен Актовегиннщ Ysлест¡р¡лген емдiк терапиясыныц тшмдштнщ жогары екежн кeрсеттi: жогары тиiмдiлiк - 73,1 % нау^астарда, аздау- 26,9 %;дэстYрлi терапиядагы топта-30,0 жэне 45,0 %, ем ^онбагандар - 25,0 %; хирургилы^ емде-сэйкесiнше 66,6; 25,0 жэне 8,4 %. ИИГТ бар нау^астарда жогары тиiмдiлiгiк 80,0 %, -аздау 20,0 % нау^астарда. Цераксон мен Актовегин ^абылдаган топта ерте eлiм жiтiмдi (алгаш^ы 14 кYн) 3,7 %, дэстYрлi терапия мен
хирургиялы^ емде- сэйкесiнше 9,1 жэне 7,7 %;ИИГТ бар нау^астарда ерте eлiм жiтiмдер бай^алмады. БМ^^-да Цераксон жэне Актовегинмен емдегенде Вилкоксон критерш жэне NIHSS шкаласымен (р < 0,05) есептегенде емнщ нэтижелт 7-шi ^ж бай^алган. 7-шi тэулiкте БМ^^ц регрессиясы жэне перифокальды id^n кiшiреюiн керуге болады. (Зсурет).
Неврологиялы^ дефициттi Цераксон жэне Актовегинмен емдегенде 14^i тэулжте (р < 0,05) тиiмдiлiгi бай^алган. Гематома ^лем^ц жэне перифокальды юктщ ^лем^ц динамикадагы регрессиясы. 4-сурет.
БМ^^да нейропротектор Цераксон мен антиоксидант Актовегин кешендi ^олдану жасушаiшiлiк ферменттер белсендштн арттырды - СОД-ды 47,07 ± 2,53 бiрл. (р < 0,001) жэне каталазаларды 108,0 ± 6,21 кат/л (р < 0,002).
4 сурет - Бас ми Ыне ^ан ^уйылуы жэне перигематомасы бар нау^астардыц Цераксон мен Актовегин ^абылдаганнан кейiнгi кiшiреюi. Сол
жа^ самай аймагындагы инсульт-гематома аумагыныц кiшiреюi.
Корытынды.
Клиникалы^ жэне статистикалы^ талдаулар гипертензивтi супратенториальды БМ^^да Цераксонды тамыр Ыне (2 г/тэу) тагайындау БМ^^ бар нау^астарда регрессирования неврологиялы^ дефициттщ регрессиялануыныц жылдамдануы кeрсетедi , NIHSS шкаласымен 7^i кYнi неврологиялы^ функцияларыныц ^алыптасуы 80,0 % , NIHSS жэне мШР шкалаларымен есептегенде жа^сарулар 21^i кYнi болды. Госпитализацияга жат^аннан бастап дэртердщ курсты^ емiнтаfайындау статистикалы^ туртыдан неврологиялы^
дефициттщ регрессиясын тек 14^i кYнi, ал жогары тшмдштт -21-шi кYнi 68,8 % тексертген нау^астарда бай^алган. ^ан тамыр бузылыстарында ^ан тамырлардыц коррекциясында Цераксон (2 г/тэу) мен Актовегиндi (1 г/тэу) ^олдану неврологиялы^ функциялардыц жэне NIHSS жэне мШР шкалаларында неврологиялы^ функцияларыныц ^алыптасуын 21-шi кYнi пайда болганын, сонымен ^атар дэстYрлi терапияга Караганда кенеттен пайда болган БМ^^ жэне ИИГТда жогары жогары тшмдшжт кeрсеттi.
— 73,1 % БМ^^ бар нау^астар, госпитализацияга дейiн жэне кейiн нейропротекторлы^ жэне антиоксидантты терапия алгандар
— 80,0 % Цераксон мен Актовегин ^абылдаган ИИГТ бар нау^астар;
— 30,0 % дэстYрлi терапия ^абылдаган нау^астар;
— 66,6 % хирургиялы^ жолмен гематоманы жойып содан кейiн кешендi нейропротекция ^абылдагандар.
БМ^^ды Цераксон жэне Актовегинмен емдеу функционалды белсендтт Бартел индекамен 21-шi кYнi, дэстYрлi терапия ^абылдагандар: 26,1 % нау^астарда, получавших нейропротектор мен антиоксиданттарды госпитализацияга дешнп жэне кейiнгi этапта 5 % нау^астарда. Церебралды гематоманы хирургиялы^ жолмен алып тастаудан кейiнгi кешендi нейропротекторлармен емдеу ИИГТ бар нау^астарда Бартел индекс бойынша минималды дезадаптацияга жетпедк Ал Цераксон мен Актовегиндi кш кeлемдi БМ^^ бар нау^астар ^абылдаганда олардыi кeрсеткiштерi жогары.
Цераксон мен Актовегиннщ антиоксиданты ^урамы жайлы статистикалы^ мэлiметтер емнщ 10-шi тэулiгiнде жасушашЫк
АО-ферменттерЫщ жYйесi «СОД — каталаза» жэне неферменттi фактор АО-^ортаныс -глутатион ^алпына келтiрушi пероксидтi ^ысымды туаретЫ ^асиетке ие.
БМ^^ жэне ИИГТ кезЫде Цераксон мен Актовегиншц фармакологиялы^ тиiмдiлiгi ^ан тамыр бYлiнiстерiнiц молекулярлы механизмi мен эртYрлi постгеморрагиялы^ ^абыну жэне ишемиялы^ каскадка Караганда кец ау^ымды. ДэршердН нейропротекторлы жэне антиоксидантты 1^асиет плейотропты, сонымен ^атар тжелей жэне жанама синергизмдiк эсер ^рсете отырып, бас^а дэртердщ нейропротекторлы^ эсерЫе ^арганда неврологиялы^ функцияларды ^алпына кел^ру тиiмдiлiгi жогары.
БМ^^ жэне ИИГТн нейропротекторлы жэне антиоксидантты терапияныц тамыр Ыне енгiзу комбинациясы алгаш^ы сагаттардан -а^ Цераксон мен Актовегиншц синергизмдж эсерне байланысты, ^ан тамырлы^ бYлiнiстердi кeп жагдайда церебральды гематома мен перифокальды iсiктердi, перигематома тшдершН eзгерiстерiн, ишемиялы^ жэне геморрагиялы^ eзгерiстердiц юлемшН кiшiрейгенiн КТ/МРТ-зерттеулерiнен кeре аламыз. Жанама эсер мен ас^ынулар бай^алмаган.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Вшичук С.М., Довбонос Т.А. Споаб лжування геморапчноТ трансформацп iнфаркту мозку // Декларацшний патент на винахiд. - УкраТна: 41704 А, 2001. - Бюл. Промислова власнiсть. - № 8.
2 Вiничук С.М., Довбонос Т.А. Лжування хворих на iшемiчний Ысульт з геморагiчною трансформащею iнфаркту мозку // Укр. вкник психо невроло гй'.-2002.-Т. 10, № 1. - С. 11-12.
3 Зозуля Ю.А., Барабой В.А., Сутковой Д.А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга. -М.: Знание-М, 2000.-344 с.
4 Максимова М.Ю., Брюхов В.В., Тимербаева Б.А. и др. Эффективность церебролизина в лечении больных с малыми гипертензивными супратенториальными внутримозговыми кровоизлияниями по результатам рандомизированного тройного слепого плацебо-контролированного исследования // Труды I Национального конгресса «Кардионеврология» / Под ред. М.А. Пирадова, А.Ф. Фонякина.
- М., 2008. - С. 214-219.
5 Королюк М.А., Иванова Л.И., Майорова И.Г. Метод определения активности каталазы // Лаб. дело. - 1988. - № 1. -С. 16-18.
6 Костюк В.А., Потапович А.И., Ковалев Ж.А. Простой и чувствительный метод определения активности супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления кверцетина // Вопр. мед. химии. - 1990. - № 2. - С. 88-91.
7 Кулинский В.И., Колисниченко Л.С. Биологическая роль глютатиона // Успехи соврем. биологии. - 1990. - Т. 110, № 1. - С. 20-33.
8 Пирадов М.А., Румянцева С.А. Нейропротекторная терапия в ангионеврологии // Рус. мед. журн. - 2005. - Т. 13, № 14. - С. 1-5.
9 Силина Е.В., Румянцева С.А. Коррекция оксидантного стресса при внутримозговых кровоизлияниях метаболическим церебропротектором цитофлавином // Вест. интенс. терапии. Нейрореаниматология. - 2006. - № 2. - С. 82-89.
10 Скороходов А.П. Опыт применения кортексина в лечении ишемического и геморрагического инсультов // Кортексин, пятилетний опыт отечественной неврологии. - СПб.: Наука, 2006. - С. 68-81.
11 Стальная И.Д. Метод определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных кислот // Современные методы в биохимии / Под ред. В.И. Орехович. - М.: Медицина, 1977. - С. 64-65.
12 Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Современные методы в биохимии / Под ред. В.И. Орехович. - М.: Медицина, 1977. - С. 57-59.
13 Adibhatla R.M., Hatcher J.F., Dempsey R.J. Citicoline: neuroprotective mechanisms in cerebral ischemia. // J. Neurochem. - 2002. - Vol. 80. - P. 15-23.
14 Adibhatla R.M., Hatcher J.F. Citidine 5-Diphosphocholine (CDP-choline) in Stroke and other CNS Disorders // Neurochemical Research. - 2005. -Vol. 30(1). - P. 15-23.
15 Alexandrov A.V., Black S.E., Ehrlich L.E. et al. Hemorrhagic transformation of a cerebral infarction without clinical impairment // Rev. Neurol. -1997. - Vol. 30, № 2. - Р. 310-311.
16 Berger C., Fiorelli M., Steiner T. et al. Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue: asymptomatic or symptomatic? // Stroke. - 2001. -Vol. 32. - Р. 1330-1335.
17 Broderick J., Connoly S., Feldmann E. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults: Update 2007; A Guideline from the American Heart Association, American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group // Stroke. - 2007. - Vol. 38. - Р. 2001-2028.
18 Canete M.T.A., Donaldo M.S., Butac C.A.Y., Catapang S.M., Salarda A. Role of intravenous citicoline for supratentorial hemorrhage (RICH study) // Randomized, multicenter double-blind, placebo-controlled trial // Presented at the XVI European Stroke Conference 2007.
19 De Reuk J., van Vleymen B. The clinical safety of high-dose piracetam - its use in treatment of acute stroke // Pharmacopsychiatry. - 1999. - Vol. 32, № 1. - Р. 33-37.
20 European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack // Cerebrovasc. Dis. - 2008. - 25(5). - 457-507.
21 Horning C.R., Bauer T., Simon C. et al. Hemorrhagic transformation in cardioembolic cerebral infarction // Stroke. - 1993. - Vol. 24, № 3. - Р. 465-468.
22 Lyden P.D., Zivin J.A. Hemorrhagic transformation after cerebral ischemia: mechanisms and incidence // Cerebrovasc. Brain Metab. Rev. - 1993.
- Vol. 5. - Р. 1-16.
23 Mayer S.A., Brun N.C., Bectrup K. et al. FAST trial Investigators. Efficacy and Safety of recombinant activated Factor VII for acute intracerebral hemorrhage // N. Engl. Med. - 2008. - Vol. 338. - Р. 2127-2137.
24 Mendelow A.D., Gregson B.A., Fernandes H.M. et al. STICH investigators Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage (STICH): a randomize trial // Lancet. - 2005. - 365. - 387-397.
25 Motto C., Ciccone A., Aritan E. et al. MAST-1 Collaborative Group. Hemorrhage after acute ischemic stroke // Stroke. - 1999. - Vol. 30, № 4. -P. 761-764.
26 Pasqualin A. Epidemiology and pathophysiology of cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage // J. Neurol. Sci. - 1998. - Vol. 41, № 1(Suppl. 1). - P. 15-21.
27 Pellmar T.C., Roney D., Lepinski D.L. Role of glutatione in repair of free radical damage in hippocampus in vitro // Brain Res. - 1992. - Vol. 583, № 1-2. P.- 194-200.
28 Pessin M.S., Estol C.J., Lanfranchise F. et al. Safety of anticoagulation after hemorrhagic infarction // Neurology. - 1993. - Vol. 43, № 7. - P. 12981303.
29 Recommendations for the Management of intracranial Haemorrhage. Part 1. Spontaneous Intracerebral Haemorrhage / The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee // Cerebrovasc. Dis. - 2006. - Vol. 22. - P. 294-316.
30 Secades J.J., Alvarez-Sabin J., Rubio F. et al. Trial Investigators. Citicoline in intracerebral haemorrhage: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre pilot study // Cerebrovasc. Dis. - 2006. - 21(5-6). - C. 380-385.
К. КУНАНБАЙ, Д.А. ДАУЛЕТБЕВ, М.Т. АЛДАНАЗАРОВА
Казахский Национальный Университет им. СД.Асфендиярова Кафедра клинической фармакологии,ЛФК и физиотерапии
ВНУТРИМОЗГОВОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ И ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Резюме: Как известно, церебральная геморрагия наиболее часто проявляется внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) и геморрагической трансформацией ишемического инсульта (ГТИИ). Результаты проведенных международных исследований показали, что эффективность консервативных и хирургических методов лечения больных с этой патологией явно недостаточна и не может удовлетворять практических врачей. Целью исследования являлось определение эффективности и безопасности применения высоких доз Цераксона и Актовегина в лечении спонтанного ВМК и ГТИИ.
Ключевые слова: внутримозговое кровоизлияние, геморрагическая трансформация ишемического инсульта, лечение, Цераксон, цитиколин, Актовегин.
K. KUNANBAI, D.A. DAULETBAYEV, M.T. ALDANAZAROVA
Kazakh National Medical University named after of S.D.Asfendiarov Department of clinical pfarmology,medical training and physiotherapy
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE AND HEMORRHAGIC OF ISCHEMIC STROKE PROMISING RESULTS OF TREATMENT
Resume : This literature review describes the different methods of treatment for vnutrimozgovom hemorrhage and hemorrhagic transformation in ischemic stroke. And the effectiveness of the combined method of treatment.
Keywords: Intracerebral hemorrhage and the gemorragiceskoe transformation of ischemic stroke, treatment, Cerakson, citikolin, Actovegin.
yflK: 612.118.221.2:613.2/3:159.9
T.A. ZHUMAKOVA, Z.S. ABISHEVA, M.T. AIKHOZHAEVA, U.B. ISKAKOVA, M.I. LEDNOVA
Asfendiyarov Kazakh National medical university Department of normal physiology and valueology module
SOME DATA ON CHARACTER, BEHAVIOR AND FOOD OF THE PERSON DEPENDING ON A BLOOD TYPE
Blood is the mobile internal environment of an organism, carries out the major diverse functions providing normal activity of an organism. Internal and all parts of a body it is information are connected among themselves. Data carrier a connecting link in a human body is blood, and some scientists claim that character, behavior and specific features of the person depends on a blood type. Keywords: blood, type character, behavior, food
Actuality: blood, providing nutrition and communication of all internal organs is one of the fundamental factors and a health indicator. Along with physics - chemical, physiological properties it possesses powerful information program.
The Japanese scientist proved Emoto Masara in practice that water as the liquid environment is capable to write down and keep information. Blood has all the qualities of the aquatic environment. Blood has a memory, the code and vibration , so sound and light, it can be transformed in composition depending on the power information causes.
Research aim: According to Japanese scientist, the blood type more defines character and specific features of the person. The behavior of analyses and the accounting of a blood type here call "to keets -eki - gata" and perceive it very seriously. 0 (I) "Hunter"; it possess from 40 to 50% of all people.
The most ancient and the most widespread. Ancestors led a life of hunters and collectors. Took that the nature gave today them and didn't care of the future. Protecting the interests, were capable to break any independent of the one who is he is a friend or the enemy. Immune system strong and resistant. Qualities of character
These people possess strong character. They are resolute and sure of themselves. Their motto: "To fight and look for, find and not to be given". Are excessively mobile, excitable. Painfully transfer any, even the most fair criticism. Want that people around took of them the hint and instantly carried out their orders. Councils for behavior correction.
Try to get rid of self-admiration and arrogance: it can seriously prevent in achievement of the objectives. Stop to fuss and force events. You remember that the person aspiring at any cost to
