CC BY
149
А.М. КАРЧАЛОВА, Ж. С. ЖАНАИДАРОВ, Т.К. МУХАНОВ, А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ
СЖ.Асфендияров атындагы Казац ¥лттыцмедицина yHueepcumemi Нейрохирургия кафедрасы
ЭОЖ 617-089-617-089.844.
ЖАРАЦАТТЬЩ ЭТИОЛОГИЯДАГЫ СОЗЫЛМАЛЫ БАССYИЕК 1Ш1Л1К КАИ Ц¥ЙЫЛУЛАР
Мацала созылмалы бассуйек шшк цан цуйылулардыц кейбiр клиникалыц ерекшелiктерi жэне науцастарды емдеу тактикасын зерттеуге арналган. Зерттеу материалы реттде созылмалы субдуральдi гематомасы бар 47 науцастар алынды. Емдеу нэтижелерте жyргiзiлген талдау негiзiнде клиникалыц атмныц ерекшелiктерi аныцталды жэне де созылмалы бассуйек шшк цан цуйылулармен науцастарга хирургияныц оцтайлы тактикасы аныцталды.
ТYйiндi свздер: бассуйек-ми жарацаты, созылмалы субдуральдi гематомалар, дислокациялыц синдром.
Юркпе: Бассуйек шшк ;ан ;уйылудын, непзп патоморфологиялы; нэтижес бассуйек шшк гипертензиянын, прогредиентт eсуi болып саналады. Медициналы; араласу болмаганда немесе онын, тшмдшп жеткiлiксiз болганда, бул дислокациялы; синдромнын, эртрлi нус;аларынын, дамуына жэне де церебральдi перфузиянын, критикалы; темендеуше экеледi. Мунда бассуйек iшiлiк гематоманын, максимальдi кeлемi 250 см3-;а жетуi MYMкiн. Ягни, бассуйек iшiлiк ;ан куйылумен наукастыц жагдайынын, нашарлауы ;ан жогалтумен емес, бассуйек iшiлiк гипертензиянын, eсуiмен байланысты. Сонымен бiрге, сырт;ы жэне iшкi ;ан кетулердщ басым кeпшiлiгi организмнщ табиги физиологиялы; механизмдершщ ;ызмет етушщ аркасында eздiгiнен купирленетшдт белгiлi. Бул бассуйек iшiлiк ;ан кетуге де катысты. Жедел бассуйек шшк гематомалардын, бiр бeлiгi ;ан куйылудан кейiн тек бiрнеше апта немесе айлардан кешн клиникалы; гаршю бередi. Мундай жагдайлар созылмалы бассуйек шшк гематомалар атауымен белгiлi. Мунда клиникалы; кeрiнiсi ;ан ;уйылу болганнан кейiн жиi 2-3 аптадан сон гана манифестацияланатын ;атты ми ^бы^а^ныи (КМЮ астына кeлемдi ;ан ;уйылудан туратын созылалы субдуральдi гематомалар (ССГ) туралы сeз болып жатыр. Эдебиеттердеп мэлiметтер бойынша, ССГ дамуынын, ен, жиi себебi бассуйек-ми жара;аты (БМЖ) болып табылады. Бас-суйек ми жара;аттанушылыгынын, eсуiмен балйнаысты, интракраниальдi ;ан ;уйылулардын,онын iшiнде жара;аттан кейiнгi ССГ саны да eсуде.
Жара;аттан кейiнгi ССГ емдеудщ негiзгi эдiсi хирургиялы; алып тастау болып табылады. Кeптеген авторлардын, пiкiрiнше, кезде ен орындысы
ССГ хирургиялы; емшщ аз инвазивт эдiсi болып табылады [1]. Компьютерлж нейровизуализациянын, заманауи эдiстерi жэне емдеудщ заманауи эд^терш ;олданудын, ар;асында жара;аттан кейiнгi ССГ емдеуде едэуiр табыс;а ;ол жеткiзiлдi [4,7]. Сонымен бiрге, кeптеген авторлар ССГда кездесетiн отадан кешнп ас;ынулар мен рецидивтерге назар аудартады [6,7 жэне т.б.]. ^птеген ба;ылауларга негiзделген басым хабарламаларга сай, ССГ да eлiм
жагдайы 1% дан темен. А.Д.Кравчук жэне авт. (2002) мэлiметтерi бойынша, ССГ алып тастаганнан кейiн елiм жагдайы 0,8% курайды.
Эдебиеттердi талдау ССГ емдеу нэтижелер^ ен, алдымен, наукастын, отага дейiнгi жагдайына байланысты екендiгiн керсетедь
Декомпенсацияланган жагдайда наукастарды емдеу нэтижелерi нашар болатындыгы белгiлi. ССГ мен наукастардын, жагдайынын, декомпенсациясы дислокациялык езгерютердщ дэрежесiне байланысты. Будан баска, жаракаттык интракраниальдi гематома жаракаттан кейiн 21 тэулжтен аскан мерзiмде созылмалы болып саналады. Ал ауыр БМЖ жедел кезенд бiрнеше ай бойы созылуы MYMкiн. Осыган байланысты, ССГ кеп жагдайда жаракат агымынын, ауырлыгы мен нэтижесше шарттала отырып, ресми тYPДе жаракаттын, салдары, факттi TYPДе - ауыр БМЖ субстраты болып табыла отырып, бас миынын, ауыр согылуы фонында ЖYPуi MYмкiн. Осыган байланысты, жаракаттын, эртYрлi мерзiмiнде, сонымен катар бас миынын, ауыр согылуы фонында ЖYретiн ССГ клиникалык агымынын, ерекшелiктерi мен хирургиясынын, нэтижелерi бiздi кызыктырды. Материал мен эдiстер. Зерттеу материалы ССГ мен 47 наукастын, хирургиялык емшщ нэтижелерi болды. Зерттелгендердщ арасында 39 (82,9%) ер адам жэне 8 (17,1%) эйел адам болды. Зерттелгендердщ жасу 17-78 жас аралыгында ауыткыды, орташа жас -53,3±8,4 жас. Субдуральдi гематоманын, туындау себебi эртYрлi ауырлык дэрежесiндегi бассYЙек-ми жаракаты болып табылды. Наукастардын, бiр белтнде (19 бакылау) БМЖ ауырлык дэрежес накты аныкталмады. Бул наукастарда "болмашы" ба^йек-ми жаракатына анамнездiк керсетшмдер болды немесе наукастар жаракат дерепн не растай алмады, не жокка шыгармады. Барлык жагдайларда БМЖ туындау себебi эртYрлi ауырлык дэрежесiндегi БМЖ болды. 12 (25,5%) жагдайда ССГ туындау себебi жендл БМЖ болды, 19 (40,4%) жагдайда - жаракаттын, ауырлык дэрежесi накты аныкталмады жэне 16 (34,1% ) жагдайда ССГ ауыр БМЖ фонында байкалды. Бастан еткерген БМЖ нан кешнп уакыт 20 тэулжтен 19 айга дешн ауыткыды (1-кесте).
Кесте 1 - Тексершген наукастарда жаракаттан кейiнгi мерзiмдер
Жаракаттан кешнп 20 тэулж - 1 - 2 2 -3 3 айдан кеп
мерзiм 1 ай ай ай
Наукастар саны 14 (29,7 %) 22 (46,8 %) 8 (17 %) 3 (6,4 %)
Наукастардын 6ip белтнде (16 бакылау - 34,1%) ССГ ауыр БМЖ фонында болды. Бул наукастар клиникага ездерi стационарлык ем кабылдаган баска стационарлардан жаракаттан кешн 4 айга дейiнгi мерзiмде ауыстырылган. Гематомалар жаракаттан кейiн жакын мерзiмдерде TYзiлгендiгi анык. Гематомалардын диагностикаланбауынын MYMKrn болган себебi наукастар ауыстырылган клиникаларда компьютерлж томографтардын болмауы болуы MYмкiн. Клиникага TYскенде, бул наукастарда хирургиялык эжолмен алып тасталган ССГ диагностикаланды. Бул наукастардын жагдайыньщ ауырлыгы, бiрiншi кезекте, бас миынын ауыр жара;аттык; закымдануына, баганалык белжтердщ закымдану белгiлерiмен
гипертензиялык-дислокациялык синдром
симптомдарынын болуына байланысты. 7 (14,9%) нау;ас;а бассYЙек шшк гематома, бас миынын мелжемдеу ошактары жэне батынкы сыныктар бойынша жаракаттын, жедел кезещнде баска стационарларда ота жасалган. Наукастар жас тобы
бойынша белшген: 17-29 жас - 3 (6,4%) бакылау, 3045 жас - 10 (21,3%), 46-60 жас - 14 (29,8%), 60 жастан жогары - 20 (42,6%) наукас.
Барлык; тексершгендерге клинико-неврологиялык жэне рентгенологиялык (КТ, МРТ, краниография) зерттеу ЖYргiзiлдi. Клинико-неврологиялык симптоматиканын айкындылыгын назарга ала отырып, бiз наукастарды жагдайыньщ декомпенсациясы теренщп, сананын ауырлауы, ошакты, баганалык неврологиялык симптоматика жэне витальды бузылыс секiлдi блегiлердi пайдалана отырып, белдж: компенсацияланган жагдай, орташа декомпенсацияланган жагдай жэне ауыр декоменсацияланган жагдай. Хирургиялык емнщ нэтижелерi Глазго шкаласы бойынша багаланды [3]. Нэтижелер жэне оларды талцылау. Тексерiлушiлерде бакыланган клиникалык кершю минимальдi неврологиялык дисфункциялардан витальдi бузылыстармен ауыр закымдануларга дейiн кубылады.
Сурет 1 - Созылмалы субдуральдi гематомамен наукастарда сананын бузылыстары: 1 - айкын сана; 2 - орташа жэне терен есенпреу; 3 - сопор; 4 - кома.
Yлкен дэрежеде - жалпы ми симптоматикасынын, болуы жэне кiшi дэрежеде - ошакты симптоматиканын болуы сипатты болды. Тексершгендерде негiзгi неврологиялык кершютердщ бiрi TYскен кезде байкалган эртYрлi дэрежедегi санынын ауырлауы 34 (72,3%) наукаста болды. 13 (27,6%) наукас айкын санада келш TYстi. Санынын бузылу терендiгi женiл есенгiреуден комаган дейiн ауыткыды. Орташа есенгiреу 8 (17,1%), терен есенпреу - 10 (21,3%) наукаста, сопор - 13 (27,6%) жэне кома 3 (6,4%) жагдайда кездесп. Жаракаттан кейiнгi созылмалы ба^йек iшiлiк
гематомамен наукастарда сана бузылысы терендiгiнiн графикалык бейнес 1-суретте керсетiлген.
ССГ ауыр БМЖ фонында (1-топ) жэне ССГ мидын ауыр согылуынсыз наукастар (2-топ) арасындаы сананын бузылу терендепнде едэуiр айырмашылыктар кердiк. Екi топта тексершгендер саны дерлiк тен (16 жэне 18 наукас) болгандыктан, бiз топтын эркайсысындагы наукастардын санынан сана бузылыстарынын эртYрлi денгейiмен наукастардын пайыздык катынасын есептедiк (2-сурет).
100
50
□ Группа 1
□ Группа 2
Группа 2 Группа 1
Сурет 2 - ауыр БМЖ журетш созылмалы субдуралцщ гематомасы бар наукастар мен мидыц ауыр согылуынсыз ССГ мен наукастарда санынын, бузылысы: 1- орташа жэне терец есецпреу; 2 - сопор; 3 - кома.
Диаграммадан керш турганымыздай, 1-топта сананыц комага дешнп ауыралуы 18,7% наукаста байкалды, 2-топта сананыц комага дешнп ауыралуы аньщталган жок. Сопорга дешн сана децгешнщ бузылуы 1-топтагы наукастарда 6 еседен кеп байкалды (p< 0,05) (68,8 % жэне 11,1 %). Санынын, орташа немесе терец есецпреуге дешнп темендеуi 2-топта (88,9%) 1-топка (11,1%) караганда бiршама жиi кездестi (p< 0,05). Осындай нэтиже KYтiлген болатын, ейткенi сананыныц бузылысы бас миыныц ауыр согылуыныц негiзгi симптомдарыныц бiрi болып табылады.
Тексершгендерде келесi сипатты симптом кабыкшалы симптоматикамен жш Yйлесетiн бас ауруы болды. Бас ауруы созылмалы гематомасы бар наукастардагы ец жиi шагым болды - шагым айткан 29 наукас немесе наукастардыц 93,5%. Бас ауруы кеп жагдайларда жергiлiктi болды, туракты сипатка жэне баяу ерiстеушi агымга ие. Алайда, кейбiр жагдайларда, тiптi наукастыц жалпы жагдайыныц ауырлауы жэне баска да неврологиялык симптоматиканыц терецд^ фонында цефалгияныц ерiстеуi байкалмадйы. Мундай аым нускалары карт кiсiлерде байкалды. Будан баска, карт жастагы наукастарда бас ауруы жш тамырлык сипатка ие болды, ал жас наукастарда цефалгия гипертензиялык сипатта кездесп. Соцгы жагдай интенсивтi бас ауруы жас наукастарда жш болгандыгын керсеттi. Цефалгияныц жиi кездесетiн типтж емес нускаларына карамастан, бас ауруы тексершген наукастардыц кепшшгшдеп негiзгi симптом болгандыгын айтуга болады. Кеп жагдайларда бакыланган цефалгияныц жергiлiктi сипаты жш гематомасы бар тарапка сай келдь Шектеулi байланыспен (сопор) кептеген наукастарда бас аурыныц болуын аныктауга бастыц перкуссиясы амалы MYмкiндiк бердi, оны ЖYргiзгеннен кейiн ауырсыну гримасасы жэне корганыстык козгалыс реакциясы бакыланды. Цефалгияныц сипатты керiнiсi рентген зерттеуш ЖYргiзгенге дейiн закымдану тарабын, ССГ болуын болжауга жиi MYMкiндiк бердь Кептеген жагдайларда ерiстеушi бас ауруы наукастардыц стационарга ЖYгiнуiнiц себебi болды. Барлык осы жагдайлар жаракаттан кешнп ССГ мен наукастарды клинико-неврологиялык тексеру процесiнде бас ауры секквд симптомныц мацыздылыгын керсетедi.
Кабыкшалык симптоматика тексершгендердщ 26 сында (55,3%) байкалды. Кабыкшалык симптомдар айкын болмады, ШYЙде булшыкетiнiц орташа
ригидтiлiгiмен жэн де Керниг симптомымен керiнiс бердi. Кабыну процесiн немесе субарахноидальдi кан куйылуды симуляциялайтын айкын кабыкшалык синдром тек 2 (4,3%) жагдайда кездесп. 6рiстеушi менингиальдi синдром цефалгиялык кертстерге караганда аз сипатты болды.
Контрлатералцщ пирамидалык жетiспеушiлiк симптомдары 41 (87,2%) наукаста байкалды. Пирамидалык симптомдар жецш жетiспеушiлiктен ауыр парездерге дейiн ауыткыды, ол кебiне ауыр БМЖ мен YЙлесiмде болуына байланысты болды. Экстрапирамидалык козгалыс бузылыстары 6 (12,7%) наукаста байкалды. Экстрапирамидалык симптоматика оралцщ автоматизм рефлексiнiц, булшыкет тонусыныц сипатты езгерютер^ саусактардыц треморы, брадикинезияныц болуымен керiнiс бердi.
Эпилепсия талмасы жаракаттан кейiнгi ССГ мен 6 (12,7%) наукаста байкалды. Кеп жагдайларда - 5 (10,7%) наукаста генерализацияланган курысу талмалары бакыланды. Бiр жагдайда (2,1%) фокальдi эпилепсия талмасы бакыланды. 2 (4,3%) наукаста наукастардыц стационарга ЖYгiнуiне себеп болган бiр реттж талма болган. 3 наукаста кайталамалы эпилепсиялык талпалар бастан еткерген ауыр БМЖ фонында бакыланды. Бiр жагдайда бiрнеше жыл бойынша бакыланган кайталамалы эпилепсия талмалыр болды.
ССГ ныц тагы бiр сипатты симптомы афазия болып табылады. Сананыц терец ауырлауымен (сопор, кома) наукастарда афазиялык кубылыстардыц болуын аныктаудагы киындыктарга байланысты, сез бузылыстары оперативтж араласуларга деiн айкын санадагы немесе есецпреудеп науакстарды немесе отадан кешн сана децгеш калпына келген наукастарды ^ркедж. Сез бузылыстары 9 (19,2%) наукаста аныкталды. Аралас сенсо-моторлык афазия аныкталды.
Вегетативтькан тамыр бузылыстары 23 (47,9%) наукаста кездесп. Вегетативтiк симптомдар ортостатикалык гипотониямен, сипаганда аяк-колдыц салкындыгы, тершецдiк, артериялык кысымныц кубылмалылыгымен кершю бердi. Вегетативтiк бузылыстардыц айкындылык дэрежес жецiлден ауыр вегетативтiк реакцияга дешн ауыткыды.
Вестибуло-координаторлык бузылыстар 26 (55,3%) тексершгендерде аныкталды. Координаторлык бузылыстар орташа неврологиялык бузылыстармен керiнiс бердь ЖYрiстiц бузылысы, саусак-мурын
0
2
3
сынамасын орындаганда агаттык; жасау жэне Ромберг позасындагы тура;сыздык; сипатты болды. ЭртYрлi ай;ындык; дэрежесiндегi психопатологиялы; симптоматика 14 (29,7%) нау;аста аныцталды. Психикалы; кершютер жещл шекаралы; психоэмоционалды; бузылыстардан уа;ыт, орын, ез тулгасына ориентациянын ауыр бузылысына дейiн болды. Кейбiр жагдайларда психикалы; керiнiстер жылдам дамушы деменциянын сипатын алды. Психоорганикалы; синдромнын мундай нус;асы 3 (6,4%) жагдайда аны;талды. Интеллектуалды функциялардын кетен нашарлауы, психикалы; бузылыстардын дамуы мен ерiстеуi осы наукастардын, туыстарынын стационарга жугшушщ себепшiсi болды. Ай;ын емес психикалы; бузылыстары бар нау;астар есте са;таудын темендеуше, интеллектуалды; есептердi орындауда ;иналуына, уй;ысынын бузылысына,
психоэмоционалды ЖYктемелерге
толеранттылыгынын темендеуiне шагымданды. ССГ психикалы; кертстершщ кеп ;ырлылылыгы мен
шекаралы; психотикалы; жагдайлардын жиi дамуын айта кету ;ажет. Алайда, бiздiн кез;арасымыз бойынша, жара;аттан кейiнгi ССГ да психоорганикалы; синдромнын жалпы рекшелiгi интеллектуалды; бузылыстардын басым болуы болды. ССГ тагы бiр сипатты симптомдарынын, бiрi есте са;таудын нашарлауы болды, бул 12 (25,5%) нау;астарда ба;ыланды. Бул симптом Yшiн сипатты нау;астар стационарга ЖYгiнгенге дейiн есте са;таудын ай;ын нашарлауынын бYкiл неврологиялы; симптоматиканын есуiмен сай келуiнде болып отыр.
Статистикалы; талдау ЖYргiзгенде нау;астар санынын, есуiмен пирамидалы; симптоматиканын ай;ындылы; корреляциясы аны;талды (r=0,8). Ауыр пирамидалы; симптоматика сенiмдi TYPДе екi ересек жас топтарында жиi ба;ыланды (p<0,05). Вегетативтж симптомдар, координаторлы; бузылыстар мен психикалы; бузылыстар да екi ересек жас топтарында жш ба;ыланды (p<0,05).
Сурет 3 - Тексерiлгендердi жагдайынын декомпенсациясы терендiгi бойынша белу: 1 - компенсацияланган; 2 - орташа декомпенсацияланган; ауыр декомпенсацияланган
Тексерiлгендердiн арасында 6 (12,7%) компенсацияланган, 21 (44,7%) нау;ас - орташа декомпенсацияланган деп багаланды жэне де 15 (31,9%) нау;аста ауыр декомпенсация аны;талды.ауыр БМЖ Yлйесiмiнiн болуымен (ауыр БМЖ мен - 1-топ, ауыр БМЖ мен Yйлесiмсiз - 2-топ) ерекшеленетiн, тексерiлген ею топтын арасында топ бойынша жагдайыньщ декомпенсация терендiгiне талдау жасалды. 3-суретте эрбiр топтагы нау;астардын санына пайызды; ;атынаста керсетiлген алынган нэтижелердщ графикалы; бейнесi керсетiлген.
Диаграммадан керш турганымыздай, 1-топта ауыр декомпенсациямен нау;астардын Yлесi топтагы нау;астар санынынын 75% (12 ба;ылау) курады. Бул 2-топтагы ауыр декомпенсациямен нау;астардын санынан едэуiр жогары болды - 9,7% (3 нау;ас). Сонымен ;атар, 2-топта орташа декомпенсациямен
нау;астардын (54,8%) пайызды; ;атынасы 1-топтагы аналогты керсеткiштен (25%) ею есе жогары болды. Салыстырмалы компенсацияланган жагдайда TYскен нау;астардын Yлесi 2-топта 35,5% (11 ба;ылау) ;урады. 1-топта компенсация жагдайындагы нау;астар болмады. Нейровизуализациянын заманауи диагностикалы; эдiстерi пайда болуымен СССГ диагностикасы бiршама ы;шамдалды. Заманауи кез;арастарга сай, бас миынын КТ ССГ ны диагностикалауда тандау эдiсi болып табылады (LoewF., 1982). Бас миынын КТ ЖYргiзгенде, ССГ эдетте бас миы затынын жогарысында орналас;ан езгерген тыгыздык;ты айма;тын TYрiне ие болады (4-сурет). 26 жагдайда (55,3%) гематомалар - сол жа;ты, 19 (40,4%) жагдайда - он жа;ты жэне 2 (4,3%) жагдайда - ею жа;ты болды. Бiздiн ба;ылауымызда келемдi процестiн орналасуы 2-кестеде керсетшген.
Кесте 2 - Нау;астарды гематоманын орналасуы бойынша белу
Гематоманын орналасуы Нау;астар саны
Мандай-тебе 4 (8,5 %)
Мандай-тебе-самай 28 (59,6 %)
Самай-тебе-шYЙде 2 (4,3 %)
Жартышарлы; 13 (27,6 %)
Кесте 3 - КТ жэне интраоперациялык мэлiметтер непзшде жаракаттан кейiнгi ССГ келемi
Гематоманыц келемi Бакылаулар саны (абс) Бакылаулар саны (%)
50 мл ге дейiн 3 6,4
50 - 100 мл 33 70,2
100 мл ден астам 11 23,4
2-кестеден керiп турганымыздай, барлык бакылауларда супратенториальдi ССГ орын алган. Ец жиi орналасуы мацдай-тебе-самай белт болган. Гематоманыц келемi оперативтiк ем туралы шешiм кабылдаудыц аныктаушы факторларыныц бiрi
болган. КТ жэне интраоперациялык мэлiметтер негiзiнде, жаракаттан кейiнгi ССГ кеп жадайда 50-100 мл келемге ие болатындыгын аныктадык (3-кесте).
Сурет 4 - Бас миыныц КТ, наукас М., 52 жаста. Конвекситальд субарахноидальщ сацылаулар мен ми карыншаларыныц компрессиясын туындаткан екi жакты субдуральдi гематомалар
КТ диагностиканыц басты белгшершщ бiрi бас миыныц орталык курылымдарыныц жылжуын тiркеу болды. Бiздiц зерттеуiмiзде бас миыныц орталык курылымдарыныц жылжуы 100% бакылауда аныкталды. Орталык курылымдардыц жылжу дэрежес 5-28 мм шегiнде ауыткыды. 44 (93,6%) наукаста гематома тарапында конвекситалцщ субарахноидальдi кецiстiктiц кысылу белгiлерi аныкталды. Базальдi ликворлык цистерналадардыц компрессия белпа 21 (44,6%) наукаста аныкталды. Жаракаттан кешнп КТ-симптомдардыц бiрi ипсилатеральдi бYЙiрлiк карыншасыныц кысылуы болды, ол 36 (76,5%) бакылауда кездесп (4-сурет). Дислокациялык гидроцефалия 6 (12,7%) наукаста аныкталды. ССГ керiнiстерiнiц КТ айкындылык дэрежесi наукастардыц ауырлык дэрежесiмен
корреляцияланды.
Ба^йек iшiлiк гематомалардыц негiзгi КТ-сипаттамаларыныц бiрi процестiц рентгенологиялык тыгыздыгыныц керсеткiштерi болып табылады. Бiздiц бакылауымыздыц кепшшгшде- 36 (76,6%) наукаста гиподенсивтi ССГ аныкталды. Бiздiц зерттеуiмiзде ССГ екiншi типi гетероденсивтi гематомалар болды - 7 (14,8%) наукас. Изоденсивт ССГ 3 (6,4%) жагдайда кездестi. Гиперденсивт гематома 1 (2,2%) тексерiлушiде аныкталды. Бiздiц бакылауымыздагы дерлiк барлык жагдайларда ССГ диагностикалау Yшiн бас миыныц КТ ЖYргiзу жеткiлiктi болды.
Бас миыныц магнитп-резонанстык томографиясы (МРТ) эдебиеттердеп мэлiметтер бойынша, ССГ диагностикалаудыц кец MYMкiндiктерiне ие [7]. Бiздiц зерттеуiмiзде МР-томография 12 наукаска ЖYргiзiлген. Жаракаттан кешнп МР-кершю ми затынан айкын шектелумен жогары сигналды аймактык болуымен сипатталды. Барлык 12 жагдайда бас миыныц МРТ келемш, бас миыныц тшсп курылымымен езара катынасын айкын аныктаумен жэне ликвор ЖYЙесiнiц визуализациясымен ССГ ны диагностикалауга MYMкiндiк бердь Бул бас миы курылымдарыныц жагдайын жэне олардыц преморбидтiк ерекшелiктерiн максимальщ ескере отырып, ССГ оперативтi емдеудщ адекватты эдiсiн тацдауга MYMкiндiк бердь
Хирургиялык ем барлык 47 жагдайда ЖYргiзiлдi. 49 оперативтiк араласулар болды: 45 (95,7%) жагдайда бiр реттж оперативтж ем ЖYргiзiлдi жэне 2 (4,3%) жагдайда кайтамалы араласулар болды. Ею жагдайда кайталамалы отаныц себептерi гематоманыц рецидивi болды. Хирургиялык емге керсеткiштер болды: ерiстеушi клинико-неврологиялык симптоматика, сондай-ак - дислокациялык езгерiс белгiлерiмен КТ жэне (немесе) МРТ-кертс.Хирургиялык араласу тактикасын тацдауда наукастыц жасу, отаалды жагдайы жэне рентгенологиялык суре^ мацызды болды.
Кесте 4 - Наукастарды хирургиялык араласу эдiсi бойынша белу
Ота Наукастар саны (абс.) Наукастар саны (%).
Бассуйектщ декомпрессивтi трепанациясы 9 19,2 %
Бассуйектщ CYЙек-пластикалык трепанациясы 11 23,4 %
Фрезалык тесiктерден гематомаларды алып тастау 23 48,9 %
Жабык сырткы дренаждау 4 8,5 %
ЖYргiзiлген емдеу эдiсi бойынша наукастарды белу 4-кестеде керсетiлген. Кестеден керiп турганымыздай, бiздiн, зерттеуiмiзде негiзгi емдеу эдiсi фрезерлж тесiктерден гематомаларды алып тастау болды. Фрезерлiк тесiктерден гематомаларды алып тастау ею Фрезалык тесiктi кою, эрi карай МИД (мидыц катты кабыкшасын) крест тэрiздi ашумен жэне гематоманы алып тастау жолымен ЖYргiзiлдi.
Барлык кезде гематоманы агылту колданылды. Гематома алып тасталганнан кейiн МИД ттлмедь 2 (4,2%) жагдайда гематомалардыц рецидивi аныкталды, бул CYЙек-пластикалык краниотомия жасаумен кайталамалы ота жасауды кажет етп. Осы жагдайлардын, бiреуiнде гематома кеп камералы курылыма ие болды.
Сурет 5 - ГШ бойынша багаланган ССГ мен наукастарды емдеу нэтижелер^ 1- жаксы калпына келу; 2 - орташа MYгедектiк; 3 - ауыр MYгедектiк; 4 - вегетативтж жагдай; 5 - елiм жагдайы
ССГ ны алып тастаудыц аз инвазивтi тэсшдершщ непзп артыкшылыгы айкындылыгы аз ятрогендi жаракат болып табылады. Бiз дэстYрлi "ашык" оперативтiк араласуларды жарты жагдайда колдандык. КТ диагностиканыц нэтижелерiне байланысты, ССГ кеп камералы, трабекулалык курылымы болганда CYЙек-пластикалык
краниотомияны колданумен хирургиялык араласуларды ЖYргiзу туралы шешiм кабылданды. Неврологиялык керiнiсiне байланысты, кейбiр жагдайларда ба^йектщ декомпрессивтi трепанациясы ЖYргiзiлдi.
ССГ хирургиялык емшщ нэтижелерiне талдау жасаганда ауыр БМЖ мен (1-топ) жэне онсыз (2-топ) наукастардыц ею тобыб бойынша ССГ емдеу нэтижелершде едэуiр айырмашылыктарды аныктадык. 5-суретте тексершгендердщ екi тобында ССГ емдеу нэтижелерi (ГШ) келтiрiлген. Диаграммадан керiп турганымыздай, 1-топта жаксы калпына келу тек 2 (12,5%) наукаста, орташа MYгедектiк - 7 (43,8%), ауыр MYгедектiк - 5 (31,3%), елiм жагдайы - 1 (6,3%) наукаста кездесп. 2-топта -жаксы калпына келу 23 (74,2%) наукаста, орташа MYгедектiк - 7 (22,6%) жэне елiм жагдайы 1 (3,2%) наукаста кездесп. Бул топта ауыр MYгедектiк пен вегетативтж жагдай аныкталмады. Отадан кешнп аскынулар 4 (8,5%) наукаста бакыланды. 2 наукаста ССГ рецидивi аныкталды, бул кайтамалы ота ЖYргiзудi кажет етп. Бiр наукаста (2,1%) пневмоцефалия бакыланды. Бiр жагдай ишемиялык тип бойынша ми кан айналымынын жедел бузылысы аныкталды. 6лiм жагдайы 4,3%
курады. АБМЖ фонында ССГ агымында елiм жагдайы - 6,3%, ауыр БМЖ YЙлесiмiнсiз - 3,2% курады.
СОЗЫЛМАЛЫ ЭПИДУРАЛЬД1 ГЕМАТОМАЛАР Эпидуральдi бассYЙек iшiлiк кан куйылулар созылмалы ете сирек болады. Эдебиетте мундай кан куйылулар туралы бiрлi-жарым хабарламалар гана бар. Соган байланысты, емдеу тактивкасы айкын болып табылмайды. Бiз осындай патологиямен ею наукасты гана кездестiрдiк. Бiр жагдайда бассYЙек трепанациясын орындаганнан кешн гематома дэстYрлi TYPДе алып тасталды, баскасына аз инвазивтi араласу (жабык сырткы дренаждау) ЖYргiзiлдi. Соцгы жагдайда, жаракаттан бiр ай бурын басынан бетелкемен соккы алган жас наукас (18 жас) бакыланды. Жагдайды езгешелт 120 см3 тан Yлкен келемдi бассYЙек iшiлiк эпидуральдi кан куйылу (6-сурет, а) болганмен ешкандай ошакты неврологиялык симптоматиканын
байкалмагандыгында болып табылады. Наукас тек кезенд интенсивтi емес бас ауруына жэне басыныц айналуына шагымданган. ЭЭГ да - тырыспалык белсендшк аныкталмады. Ошакты неврологиялык симптоматиканын болуын ескере отырып, наукаска аз инвазивт хирургиялык араласу орындалды. Отадан кешн цефалгия толыгымен регрессияланды жэне наукас стационардан шыгарылды. Отадан кейiн 4 айдан сон бас миынын бакылау КТ орындалды, онда оссификация белгiлерiмен кан куйылу калдыктары аныкталды (6-сурет, б). Мунда наукас ешкандай шагым айткан жок. ЭЭГ де - мацдай жэне самай ^ркемелершде баяу толкынды белсендiлiк аныкталды.
А. - Мацдай белтшц ауыр компрессиясы мен орталык курылымдардыц жылжуына экелетш, мацдайда орналаскан созылмалы эпидуральдi гематома (жаракаттан кешн 30 тэулжте); Б. - Кан куйылу ошактарыныц оссификация
белгiлерi (жаракаттан кейiн 4 айда);
Эпилепсия талмалыры дамуыныц жогары каупш ескере отырып, наукаска бассYЙек трепанациясы орындалды жэне оссификацияланган гематома алып тасталды. Отадан кейiнгi кезец бiркалыпты еттi жэне наукас шыгарылды. Бул бакылауда гематоманыц толык шыгарылуына кол жетюзшмеу^ ал гематоманыц CYЙек курылымдарымен тiкелей жанасуы оссификацияныц дамуына экелген болуы MYMкiн. КОРЫТЫНДЫ
Бiздiц зерттеуiмiздiц нэтижелерi ССГ жаракаттыц жедел кезецде диагностикаланбаган субдуральдi гематомадан туратындыгына куэландырады. Жаракаттыц жедел кезецiнде бас миыныц КТ ЖYргiзгенде гематоманыц болуын аныктауга жэне де уакытылы хирургиялык ем ЖYргiзуге MYMкiндiк беретiнi анык. Наукастар РГЗИ ге жеткiзiлген клиникаларда КТ-томографтардыц болмауы диагностикалык кателжтердщ себебi болды. Бул жагдай БМЖ бастан еткерген барлык наукастарга бас миыныц КТ ЖYргiзу кажеттiлiгiн тагы бiр рет дэлелдейдi.
Жаракаттан кешнп ССГ мен наукастарда клинико-неврологиялык симптоматикага ЖYргiзiлген талдау ец жш бакыланатын симптомдар бас ауруы, менингеальдi синдром, сананыц ауырлауы, пирамидалык симптоматика, психоорганикалык синдром жэне вегетативтж дизрегуляция болып табылатындыгын аныктауга MYMкiндiк бередi. Ауыр БМЖ фонында ЖYретiн жаракаттан кейiнгi ССГ симтпоматикасы ауыр БМЖ мен YЙлесiмсiз ССГ симптомдарынан едэуiр ерекшеленедi. Ауыр БМЖ фонында ССГ агымыныц негiзгi ерекшелiктерi сана децгейiнiц жиi эрi терец ауырлауында, баска да ауыр неврологиялык бузылыстардыц болуында болып табылады, бул наукастардыц жагдайыныц айкын декомпенсациясымен кершю бередi. ЭРтYрлi жас топтарында ССГ клинико-неврологиялык симптоматикасыныц айырмашылыктары
аныкталды. Ауыр козгалыс бузылыстары мен психикалык бузылыстар Yлкен жас топтарында сенiмдi TYPДе жиi кездестi. Наукастардыц кэрi жасы айкын неврологиялык симптоматиканыц болуына шартталатындыгы аурудыц ауырлыгында жас факторыныц мацыздылыгы туралы куэландырады. Наукастардыц жасыныц жаракаттан кейiнгi ССГ клинкасына эсерi туралы алынган мэлiметтер эдебиеттердегi мэлiметтермен сай келедi [7]. КТ
диагностика мэлiметтерiн талдау нэтижелерi бас миыныц КТ жаракаттан кешнп ССГ ны аныктауда негiзгi диагностикалык эдiс болып табылады, деп санауга MYMкiндiк бередь Бас миыныныц КТ мэлiметтерi мыналарды аныктауга MYMкiндiк бередi: 1- гематоманыц орналасуы; 2 - гематоманыц келем^ 3 - келемдi процес пен бас ми курылымдарыныц езара катынасы; 4 - косалкы ликвородинамикалык бузылыстардыц болуын аныктау. Бiз жаракаттан кейiнгi ССГ КТ кершюшщ негiзгi сипаттамаларына катысты алган нэтижелер кеп жагдайда эдебиеттердеп мэлiметтермен сэйкес келедi [5,8]. Клинико-неврологиялык мэлiметтермен салыстыра отырып осы мацызды факторларды аныктау, соцында, ота жасауга керсеткiштердi аныктау жэне оперативтiк араласудыц адекватты эдiсiн тацдауга MYMкiндiк бередь Бiздiц зерттеуiмiзде жартыдан астам жагдайда аз инвазивтi хирургиялык ем -фрезерлж тесiктерден гематоманы алып тастау жэне жабык сырткы дренаждау колданылды. Бiздiц зерттеуiмiздiц нэтижелерi аз инвазивт араласуларды жаракаттан кейiнгi ССГ емдеудщ орынды эдiсi деп санауга непз болады. СYЙек-пластикалык краниотомияны ЖYргiзу тек кеп камералы ССГ ны емдеуде жэне аз инвазивт емдеу эд^тершщ тиiмсiздiгiнде дурыс болады.
Орындалган зерттеу нэтижелерi ССГ ны жабык сырткы дренаждау оларды хирургиялык емдеудiц тиiмдi эдiсi болып табылатындыгын керсетедi. Будан баска, бул араласу жиi гематоманыц толык шыгып кетуiне алып келмейтшдт белгiлi, алайда оныц келемiнiц темендеу^ сондай-ак капсуланыц перфорациясы тек гематоманыц толык жогалуына емес, сондай-ак оныц капсуласыныц толык лизисiне экелетiн механизмдердi (толык анык емес) iске косады. Бiздiц бакылауымыз созылмалы эпидуральдi кан куйылу жагдайында тактика баскаша болуы керекттн керсетедi. Созылмалы эпидуральдi гематомаларды дренаждау оларды толык алып тастау Yшiн жеткiлiксiз болуы ыктимал. Мундай жагдайларда гематоманы толык алып тастаумен краниотомия жасау орынды болады. Тужырымдар.
1. Жаракаттан кейiнгi созылмалы субдуральдi гематомалар Yшiн, кеп жагдайда, жалпы милыык симптомдардыц басым болуы жэне агымыныц баяу ерiстеушi тит сипатты болады. Терец
неврологиялык бyзылыстар улкен жас тобындаFы наукастарда бакыланады;
2. Бас миыныц ауыр соFылуы фонында жаракаттан кейiнгi созылмалы субдуральдi гематомалар аFымыныц ерекшелiктерi сананыц жиi эрi терец ауырлауында, бас миы соFылуыныц ауырлыFына шарттарлFан, наукас жаFдайыныц ай;ын декомпенсациясымен кeрiнiс беретш баска да ауыр неврологиялык бузылыстардыц болуында болып табылады;
3. Kомпьютерлiк нейровизуализация эдiстерi (KT, MPT) жаракаттан кешнп созылмалы субдуральдi гематомалардыц диагностикасында непзп эдiс болып табылады. Бас миыныц KT жэне MPT жоFары нактылы; дэрежесiмен жаракаттан кейiнгi
созылмалы субдуральдi гематомалардыц орналасуы, кeлемi мен курылымын аныктайды, 6ул хирургиялык емге гарсеткштер мен тактиканы аныктауFа MYMкiндiк беред^
4. As инвазивтi хирургиялык араласулар, кeп жаFдайда, созылмалы субдуральдi гематомаларды толык алып тастауFа MYMкiндiк бередь Aйкын дислокациялык синдром, созылмалы гематомалардыц трабекулалык жэне кeп камералы курылымыныц белгiлерi болFан жаFдайда краниотомия ЖYргiзген орынды болады;
5. Созылмалы эпидуралцщ кан куйылуларда краниотомия жасау жэне гематоманы толык алып тастау орынды;
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Cameron М.М. Chronic subdural hematoma: a review of 114 cases // J. Neuro1.Neurosurg.Psychiat. - 1987. - №41. -Р.834-839.
2 Iantosca M.R., Simon R.H. Chronic subdura1 hematoma in adult and alderly patients // Neurosurg. C1in. N. Am. - 2000. -11(3). - Р. 447-454.
3 Jennett B, Bond M: Assessment of Outcome After Severe Brain Damage: A Practical Scale // Lancet. - 1975. - Р. 480-484.
4 Markwa1der Т.М. The Course of Chronic Subdura1 Hematomas after Burr- Но1е Craniostomy with and without C1osed-System Drainage // Neurosurg. Clin. N. Am. - 2000. - 11(3). - Р. 542-546.
5 Victoratos G., Bligh A. A more systematic management of subdural hematoma with aid of CT scan // Surg. Neurol. - 1981. - Р. 158-160.
6 Voe1ker J.L., Sambasivan М. The Role of Craniotomy and Trephination in the Treatment of Chronic Subdural Hematoma.// Neurosurg. Clin. N. Am. - 2000. - 11(3). - Р. 535-540.
7 Кравчук А.Д., Потапов A.A., Лихтерман Л.Б. Хронические субдуральные гематомы // В кн.: Черепно-мозговая травма. - М.: Антидор, 2002. - С. 55 - 103.
8 Эль-Кади Х.А. Дифференцированное лечение хронических субдуральных гематом при компьютерном и магнитно-резонансном контроле: дис. ... канд. мед. - М., 1988. - 62 с.
А.М. КАРЧАЛОВА, Ж.С. ЖАНАИДАРОВ, Т.К. МУХАНОВ, А.С. КУЛЬМУХАМЕТОВ
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Кафедра нейрохирургии
ХРОНИЧЕСКИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Резюме: Статья посвящена изучению некоторых клинических особенностей и тактике лечения больных с хроническими внутричерепными кровоизлияниями. Материалом исследования служили 47 больных с хроническими субдуральными гематомами. На основании проведенного анализа результатов лечения были выявлены особенности клинического течения и определена оптимальная тактика хирургии больных с хроническими внутричерепными кровоизлияниями.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, хронические субдуральные гематомы, дислокационный синдром.
A.M. KARCHALOVA, ZH. ZHANAIDAROV, T.K.MUKHANOV, A.S. KULMUKHAMETOV
Asfendiyarov Kazakh national medical university Department of Neurosurgery
POSTTRAUMATIC CHRONIC INTRACRANIAL HEMATOMAS
Resume: The work is devoted to learning of some clinical features and tactics of treatment of the patients with chronic intracranial hemorrhages. For a material of research was 47 patients with chronic subdural hematomas. On the basis of the carried out analysis of outcomes of treatment the features of clinical current were detected and optimal tactics of surgery of the patients with chronic intracranial hemorrhages is defined. Keywords: head injury, chronic subdural hematomas, dislocation syndrome.
