CC BY
144
КАЗАХСКИИ
МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
НЕПРЕРЫВНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
ЭОЖ: 618.3/4:618.2-055.26-039.57
DOI: 10.24411/1995-5871-2020-10102
ЖYКТIЛIК АЛДЫ ДАЙЫНДЫКТЫ ¥ЙЫМДАСТЫРУ ЖЭНЕ ЖЕТ1ЛД1РУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
*Г.Ж. Билибаева, Д.А. Оспанова, Р. ^ажь^аликызы, Д.Т. Серж, А.Н. Кабылбекова, Ж.К. Бекчшева, А. Жексен
^азак медициналык Yздiксiз бшм беру университетi, Алматы к-сы
ТYЙIНДI
^азiргi медицинаныц басым багыттарыныц 6ipi ана мен баланы коргауды жетiлдiру болып табылады. Эйелдегi экстрагенитальды аурулардьщ жYктiлiк жэне бо-сану агымдарына, урыктыц жэне нэрестенщ дамуына, оныц бейiмдiк мYмкiндiктерi, аурушацдык жэне eлiм-жiтiмге эсерiн зерттеуде мацызы зор [1,3]. Соцгы 7 жыл iшiнде экстрагениталды аурулар ана eлiмi себептершщ курылымындагы l-шi орынды алады. Сондыктан да зерттеу негiзiнде жYктiлiк алды дайындыкты уйымдастыру карастырылды.
Макалада зерттеу максатында эдеби дереккездерге (Pubmed, Medline, Cochrane) талдау жYргiзiлдi. Зерттеу бойынша барлыгы 120 макала карастырылды.
Клт свздер: жукт1л1к алды дайындыц, жуктЫ1кт1 жург1зу, отбасын жоспарлау.
>е
«е
О &
е»
S «
е» S
5S
К1р1спе: Эйел адамныц репродуктивт денсаулыгы урыктану кабшеп, баланы кетеру жэне денi сау баланы босанумен сипатталады. Репродуктивтi денсаулыкты сактау - заманауи медицинаныц мацызды мшдеттершщ бiрi. Адам ресурстары жэне элеуметлк-экономикалык когамныц даму болжамы оныц шешiмiне тэуелдi.
Ана мен бала денсаулыгы Yшiн бала туу каушаздЫн камтамасыз ету акушерлiк гылым мен тэжiрбиенiц басты максаты болып табылады. Соцгы жыл-дары ДYниежYзiлiк денсаулык сактау уйымы жYктiлiк пен босанудыц эртYрлi аскынуларыныц себептерiн аныктауга, сондай-ак ана мен баланы коргаудыц тшмдшгш арттыру жолдарын iздестiруге багытталган «Ана мен бала стратегиясын» эзiрледi.
ЖYктiлiк алды дайындык-жYктiлiктi жоспарлайтын эйелдерге алгашкы ал-дын алу кeмегiнiц ажырамас бeлiгi. Ец дурысы дэрiгер акушер-гинеколог эйелдщ репродуктивтi денсаулыгын сактау бойынша жоспар куруы тиiс, ол кажет болган жагдайда эрбiр кешнп эйелдер кецесiне бару кезiнде ашылмай, кайта каралады жэне жацартылады.
Кeрiнген карапайымдылыкка
карамастан, уакытша шектеулер, медициналык сактандырудыц жэне KOлжетiмдi акпараттык ресурстардыц болмауы, халыкты скринингтермен ба-рабар камтымауы, сондай-ак эйелдердщ кeпшiлiгi жYктiлiктiц басталуын жоспар-ламауы немесе жYктiлiк алды дайындык жYргiзу мYмкiндiгi мен кажеттiлiгi туралы бшмеу фактiсi жYктiлiк алды дайындык шецбершде медициналык кeмек кeрсетуге кедергi бола алады.
ЖYктiлiк алды дайындыктыц непзп максаттарын атап кeрсетуге болады [2, 4, 5]:
1. ЖYктiлiк жэне оныц урыгы кезiнде ана Yшiн ыктимал кауiп факторларын аныктау
2. ^ауш - катер тобындагы эйелдерд1 окыту жэне акпараттандыру;
3. Акушерлiк жэне перинаталдык аскынуларды нивелирлеуге немесе кауш
- катердi болдырмауга багытталган ю-шараларды жYргiзу.
Максаты мен мшдеттерк Эйелдердiц денсаулыгын, eмiр CYPУ сапа-сын кешендi зерттеу жэне медициналык ^мекл уйымдастыру негiзiнде
медициналык ^мект жетiлдiруге жэне
репродуктивт денсаулыкты жаксартуга багытталган медициналык-уйымдастыру ic-шаралары жYЙeсiнщ тиiмдiлiгiн гылыми негiздеу жэне багалау.
Зерттеу м1ндеттер1:
1. Медициналык-элеуметлк мэселе ретiнде жYктiлiктщ Heri3ri тэсшдершщ отанды; жэне шeтeлдiк тэжiрибeсiн зерде-леу жэне эйелдерге медициналык кызмет керсету нысандарын карастыру.
2. ЖYктiлiк алды дайындыктын мeдициналык-элeумeттiк-психологиялык факторларын зерттеу жэне олардын калалык емханада жYктi эйeлдeрдi диспансeрлiк бакылау жYЙeсiндeгi манызын багалау.
Материалдары мен эдктерк бiз Medline, Pubmed, Cochrane кiтапханалары бойынша жэне браузeрдi орыс жэне агылшын тiлдeрiндe карапайым iздeу аркылы эдебиеттерге шолу жасадык. Сурау бойынша непзп сездермен 120 макала зeрдeлeндi: жYктiлiк алды дайындык, жYктiлiктi жYргiзу, отбасын жоспарлау. Онын iшiндe 68 макала сонгы 10 жылда болган.
Нэтижелерк Акушерия дамуынын барлы; алдынгы кезещ iшiндe урык ана агзасынан белек туынды рeтiндe каралды. Классикалык акушерияда урык эркашан босану объeктiсi болып табылады, ягни eкiншi елшем. Басты мiндeт эйелдщ ту-уын шешу болды. Акушерлер урыктын жай-кYЙiнe кызыгушылык танытса да, бiрак ешкашан онын курсакта болуын дер-бес шама рeтiндe карастырмаган. ¥рык нэресте ешмше айналганда гана, ол дер-бес елшемге айналды, ал классикалык акушерлш жэне педиатрия тогысында пай-да болган перинатология de jure гана емес, de facto да дербес гылым рeтiндe танылды. Сонгы онжылдыкта ^азакстанда мегаполис тургындарынын репродуктивт денсаулыгын сактауга жэне жаксартуга багытталган ю-шаралар кeшeнi эзiрлeнiп, тэжiрибeгe енпзшд1
ЖYктiлiк алды дайындык - бул диа-гностикадан, алдын алудан жэне кажет болса, болашак ата-аналарды урыктануга, бала кетеруге жэне босануга дайындайтын емдеуден туратын iс-эрeкeттeр кeшeнi.
Эйелдер мен eрлeрдiн жYктiлк алды дайындык кезендерь Эйeлдeрдi даярлаумен акушер-гинеколог, ерлерен-уролог-андро-лог айналысады. Сондай-ак болашак ата-аналар маман-репродуктологка жYгiнe ала-ды. Эдетте ерльзайыптылардын жYктiлiк алды дайындыгы Yш кезенде етeдi.
I кезен - болашак ата-аналардын денсаулыгын багалауды жэне генетикадан кенес бeрудi кездeйдi. Осыган байланысты ер адам мен эйел езшщ денсаулыгын рет-ке кeлтiрiп, болашак балада генетикалык катeрлeрдi болдырмау бойынша шаралар кабылдай алады. Сонымен катар, ер адамда симптомсыз етeтiн кeйбiр аурулар сeрiктeс болуы мYмкiн жэне урыктануга кедерп кeлтiруi мYмкiн, эмбрион дамуынын бузылуын тудыруы мYмкiн.
Периконцепциялык немесе жYктiлiк алды даярлыкты алдын алу - бул болашак ата-аналардын физиологиялык денсаулыгын жаксартуга багытталган шаралар кешеш; кауiп факторларын темендету (тукым куалайтын аурулар, гормональды бузылулар, эйeлдiн эндокриндiк жYЙeсiн бузылыстары жэне т.б.); бала мен жYктi эйел Yшiн ыктимал кауiптi аурулардын даму каупiн жою, урыктанудын ыктималдыгын арттыру.
Периконцепциялык немесе жYктiлiк алды даярлыкты алдын алу ез пробле-малары туралы бiлeтiн (1 жылдан артык жYктiлiктiн болмауы, эдeттeгi тYсiк тастау жэне т.б.) немесе тукым куалайтын аурулар туралы бшетш жуптарга мшдетл. Де-генмен, салауатты бала туралы армандай-тын барлык жуптар Yшiн жYктiлiк алды дайындыктын осы кезещ усынылады.
II кезен - урыктануга дешн Yш ай бурын, дене бiтiмi жагынан ер адам мен эйел сау болганда, ал созылмалы ауру-лар (егер олар болса) ремиссия фазасына ауысканда, урыктанудын езше дайындык процeсi басталады. Ол зиянды эдеттерден бiртiндeп бас тартуды, салмакты калыпка кeлтiрудi (кажет болса), туракты физикалык жYктeмeнi немесе сeруeндeудi, репродуктивт жYЙeнi ныгайту Yшiн кeйбiр витаминдер мен минералдарды мiндeттi тYPдe кабылдауды камтиды. Бул кeзeннiн
>е в
е»
S «
е» S
5S *
¡5
КАЗАХСКИИ
МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
НЕПРЕРЫВНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
•е
О &
а
а «
а
й:
максаты-тужырымдаманыц ыктималдыгын барынша арттыру жэне эйел агзасын жYктiлiк кезшде жYктемелерге дайындау.
III кезец - ерте жYктiлiктщ диагно-стикасын болжайды. Эйел жаца eмiрдiн пайда болуы туралы каншалыкты ерте бiлсе жэне бала урыктанганнан кейiн емханага тезiрек жYгiнсе, жYктiлiк бой-ынша диспансерлш есепке алынады, согурлым жаксы. Клиникалык зерттеу нэтижелерi кажеттi шараларды уакытында кабылдау Yшiн проблемаларды аныктауга жэне жYктiлiк кезiнде патологияларды аныктауга кемектеседь Сонымен катар, ерлi-зайыптылар жYктiлiкке дайындыктын психологиялык аспектiлерiне назар аударудыц жэне болашак ата-аналар Yшiн бiрлескен курстарга барудыц магынасы бар.
Перинаталдык eлiм курылымында баскарылатын себептер жиiлiгiнiн темендеушде жYктiлiк пен босану аскынуларыныц алдын алуга жаца тэсiлдер мацызды рел аткарады: жYктiлiк алды дайындык жэне периконцепциялык профилактика. ЖYктi эйелдi жYктiлiк алды дайындау жYктi эйелдщ денесiндегi кабынудыц созылмалы ошактарын декон-таминациялау мен санациялауды камтиды. Периконцепциялык профилактиканын максаты ауру балалардыц туу каутн азай-ту болып табылады. Ол медициналык-генетикалык кецес берудц вирустык жэне бактериялык инфекция тасымалдауын диа-гностикалауды камтиды; дието - жэне вита-минотерапия(оныщшшдефолийкышкылын кабылдау); кэаби зияндылыктарды бол-дырмау; экстрагениталды ауруларды ем-деу. ЖYктiлiк алды дайындыкты алдын алу урыктык жасушалардыц жетiлуi,олардын урыктануы, зиготаныц пайда болуы, онын имплантациясы жэне урыктыц ерте дамуы Yшiн оцтайлы жагдай жасауга багытталган. Экiнiшке орай, Алматы каласынын практикалык денсаулык сактау саласында, эсiресе оныц алгашкы буынында-эйелдер консультациясында жумыс iстейтiн акушер - гинекологтардыц барлыгы жеткiлiктi бiлiмдi, ец бастысы - осы iс-шаралардын кажетаздЫ туралы сенiмдi мецгерген.
Соцгы уакытта емдеу мекемелерiнде eсiп келе жаткан акушерлiк агрессия аясында дэрiгердiц жYктi эйелмен байланыстары элсiз болады. Ал дэр^ер мен пациенттiн арасындагы сенiмдi карым-катынас жагдайында психологиялык эсер ету БАК, Интернет жэне баска да кездерден алынган акпараттан элдекайда ^шт болуы мYмкiн. Эрбiр эйел езшщ жYктiлiгiне жэне алдагы босануга куанышты жауапкершiлiк сезiмiне жатуы Yшiн: емдеушi дэрiгердiц жYктi эйелдермен байланысын кецейту жэне кYшейту, оларга орын алган проблемаларды коркытпай жэне сонымен бiрге жасырмай жYргiзiлетiн iс-шаралар мен рэамдердщ орындылыгы туралы объективтi акпарат беру; психологтарды сабакка тарта оты-рып, денсаулык мектептерiнде сабактарды белсендi енгiзу; эрбiр жеке жагдайдын ерекшелжтерш ескере отырып, сол неме-се езге де рэсiмдердi eткiзу туралы шешiм кабылдай отырып, акушерлiк агрессия; емдеу мекемелершде жайлылык атмос-ферасын куру. Перинаталдык техноло-гияларды Yнемi жетiлдiруге карамастан, туа б^кен даму акаулары бурынгысынша перинаталдык шыгындар курылымында жетекшi орындардыц бiрiн алып отыр сондыктан жYктiлiк алды кезецде медициналык-генетикалык кемекп
уйымдастыруды жетiлдiру мэселес езект болып табылады жэне периконцепциялык дайындык алгоритмiнде мацызды орын алады.
Денсаулык сактау министрлiгi iске асыратын ана мен баланы коргау кызметш дамыту жэне жетiлдiру жeнiндегi ю-шаралар кешенi эйелдер мен балалардыц урпакты болу денсаулыгын сактау жэне ныгайту жeнiндегi 2016-2020 жылдарга арналган багдарлама болып табылады, ол ез кезегшде келесi бeлiмдердi камтиды:
1. ЖYктiлiк алды даярлыкты денсаулык сактау - жасeспiрiм жэне жа-стар Yшiн сексуалды жэне репродуктивт денсаулык бойынша кызметтi жасау; эр бiр емханада немесе эйел кецесiнде акушер -гинекологтыц балалар мен жасeспiрiмдердi кабылдау; жасeспiрiмдердi адамгершшк-жыныстык тэрбиелеу, каушаз жэне жауап-
ты сексуальдi мшез-кулыкка жэрдемдесу; жыныстык катыныс аркылы жугатын инфекцияларды алдын алу жэне емдеу; жасeспiрiмдер арасындагы болжамсыз жYктiлiк санын темендету, жасына жэне денсаулык жагдайына байланысты кон-трацепциямен камтамасыз ету, созылмалы инфекция ошагын санациялау, жоспар-лы жYктiлiкке дайындалу Yшiн созылмалы аурулары бар, жасeспiрiмдер жэне жас эйелдермен емдеу-сауыктыру ю-шараларын жYргiзу; жоспарлы жYктiлiкке дайындык: витамин алу, фолий кышкылын кабылдау, йод жэне темiр жеткшказдЫн алдын алу; терапевтердi жасeспiрiм жэне жастардыц репродуктивтi денсаулыгын коргау сурактары бойынша, медициналык кызметкерлердi орта жэне жогаргы бiлiм мекемелерiнде жасeспiрiм дэр^ерлерш окыту; дисциплина аралык жэне бeлiмдер аралык ынтымактастыкты дамыту жэне терецдету; репродуктивтi денсаулык сактау сурактары бойынша акпараттык, методикалык жэне окыту материалдарын дайындау жэне тираждау.
2. Отбасын жоспарлау: отбасын жо-спарлау кабинетш уйымдастыру; кецес беру жэне контрацепция эдiстерi мэселелерi бойынша отбасын жоспарлау кабинеттершщ персоналын даярлау; ерлердi отбасын жоспарлау проблемаларын шешуге тарту; жоспарланбаган жYктiлiк пен тYсiк та-стау санын, эсiресе белсендi урпакты болу жасындагы эйелдерде азайту; отбасын жоспарлау жeнiндегi эдютемелш материал-дарды дайындау; халыктыц эртYрлi жас са-наттары Yшiн отбасын жоспарлау жeнiндегi акпараттык материалдарды дайындау.
3. ¥рыкты антенатальдi коргау: жYктi эйелдердi эйелдер консультациясында ерте есепке алу; жYктi эйелдердi витамин-деу, фолий кышкылын кабылдау (эаресе
1 триместрде), йод жетюпеушшпнщ жэне темiр тапшылыгыныц алдын алу: перинаталдык патология каутн аныктау; перинаталдык ^^мнщ эртYрлi децгейш жYЙесiне сэйкес кауiптi жYктi топтарын саралап жYргiзу; республиканыц барлык eцiрлерiнде жYктiлiктiц I-шi триместрiнде Д1Ш пренаталдык диагностикалау
эдiстерiн енгiзу; босанудагы эрiптестiктiгi багдарламасын енгiзу.
4. Перинаталдык ^мек децгешне карамастан, оцтайлы акушерлш жэне неонаталдык кYтiмдi камтамасыз ету; перинаталдык ^мекп eцiрлендiру; боса-нуды демидикаландыру; партограммалар-ды пайдалана отырып, босануды жYргiзу; жаца туган нэрестелер гипотермиясынын алдын алу жэне ана мен баланыц перзентха-наларда бiрге болуын барынша камтамасыз ету; барлык перзентханаларда табысты ем-шекпен коректендiру принциптерiн енгiзу; перзентханада болган барлык кезец iшiнде келушiлер калаган эйел мен оныц баласы-на эрштеслк босану жэне бару Yшiн тшсп жагдайлар жасау.
5. Эйелдердщ репродуктивт жYЙесi обырыныц алдын алу жэне ерте диагностикасы: - барлык емдеу-алдын алу уйымдарында (ЕП¥) эйелдердщ репродуктивтi жYЙесi органдары обырыныц алдын алу жэне ерте диагностикалау кабинеттерш уйымдастыру; - эр тYрлi мамандыктагы медицина кызметкерлерiн CYт безш тексеру ережелерiне окыту
6. Балалардыц денсаулыгын коргау: бала емiзудi колдау; иммунопрофилактика; бала жасындагы ауруларды ыкпалдастыра жYргiзу; балалар жаракаттануыныц алдын алу; аурудыц алдын алу, созылмалы аурулар санын тeмендету; пэнаралык жэне ведомствоаралык ынтымактастык; медициналык-элеуметтiк патронаж жYЙесiн дамыту.
^орытынды. ^азiрri замангы бо-сандыру кызмет кYPделi техникалык жэне дэрi-дэрмекпен камтамасыз етуаз жэне барлык кажеттi дагдылар мен машыктарды, соныц iшiнде психологиялык даярлыкты мецгерген жогары жэне орта буын маман-дарын дайындаусыз мYмкiн емес. ^андай да бiр жагдайларда дэрiгердiц iс-кимыл тэртiбiн накты реттейтш медициналык кeмек стандарттарын эзiрлеу жэне енпзу жэне пациенттердiц eздерiнiц медициналык кызмет кeрсету сапасын бакылауга косу, оларды eткiзiлетiн iс-шаралар туралы ха-бардар ету кажеттiгi баягыда тсш жетiлдi. Жогарыда айтылгандардыц барлыгы
>е в
е»
г «
е» г
* ¡5
КАЗАХСКИИ МЕДИЦИНСКИЙ V 'И!!! 1.1 ■ [
HL' HL-ЫЫ......
ОБРАЗОВАНИЯ
керсет1лет1н акушерл1к жэне неонаталдык кемектщ сапасын арттыруга, непзаз арала-су тэуекел1 мен жишпн темендетуге жэне
осылайша, баланы кетеру мен туу процесш барынша каушаз, ал ана болу - куанышты етуге мYмкiндiк бередг
ПАЙДАЛАНЬ^АН ЭДЕБИЕТТЕР
1. Анчева И. А. Комплексная прегравидарная подготовка женщин с дефицитом железа / И. А. Анчева // Практ. медицина. - 2015. - № 1. - С. 41-43.
2. Бахарева, И. В. Современная прегравидарная подготовка: комплексный подход / И. В.Бахарева // РМЖ. - 2017. - Т. 25, № 12. - С. 889-894.
3. Бугеренко Е. Ю. Прегравидарная подготовка пациенток с отягощенным акушерским анамнезом / Е. Ю. Бугеренко // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2012. - № 21- С. 18-24.
4. Владимирова, Н. Ю. Генитальный герпес: прегравидарная подготовка и планирование беременности / Н. Ю. Владимирова, В. Г. Никитин, Г. В. Чижова /Дальневосточ. журн. инфекц. патологии. - 2012. - № 21. - С. 62-66.
5. F.K. Tetelyuitina, M.L. Chernenkova, R.D. Akhmedyanova, E.D. Kopysova, O.V. Romanskih. Status of health of fetus and newborn in women with chronic pyelonephritis who underwent an advanced pregravid preparation.// ARTICLES BASED ON DISSERTSTIONS, PRACTICAL MEDICINE 01 (17) PART2 PSYCHIATRY | МАРТ 15, 2017
6. Kisteneva L.B., Cheshik S.G., Kolobukhina L.V., Okolysheva N.V. Cytomegalovirus infection in women with a bad obstetric history (pregravid preparation for pregnancy) // D.I. Ivanovsky Research Institute of Virology, Ministry of Health of Russia, Moscow.2017y
7. PhD, Associate Professor Husiev V. M. Comporative characteristics of vaginal biocenosis in pregnant women with premature dishorge amniotic fluid\\ Ukraine, Liman, Donetsk National Medical University, Department of Obstetrics and Gynecology, 2016.
8. T. A. Pluzhnicova, E. K. Komarov. Significance of pregravid preparation of women with miscariages in the past // Журнал Акушерства "Женские болезни"- том LXIV, выпуск 5/2015. - C.56-61.
9. Shurshalina A. V. Hronicheskij jendometrit u zhenshhin s patologiej reproduktivnoj funkcii [Chronic endometritis in women with pathology of reproductive function]. Avtoref. dis. d-ra med.nauk. M.; 2007. (In Russian).
10. Romanenko T.G., Chaika O.I. Clinical efficacy of pregravid preparation in induced pregnancy on a backround of thyroid gland pathology // Reproductive endocrinology, October 2017- №37, 19-25.
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПРЕГРАВИДАРНОЙ
ПОДГОТОВКИ
*Г.Ж. Билибаева, Д.А. Оспанова, Р. Кажыгаликызы, Д.Т. Серж, А.Н. Кабылбекова, Ж.К. Бекчшева, А. Жексен
Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы
АННОТАЦИЯ
Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. По-прежнему важным остается изучение влияния экс-трагенитальных заболеваний у женщины на течение беременности и родов, на развитие
плода и новорожденного, его адаптивные возможности, заболеваемость и смертность [1,3]. В течение последних 7 лет экстрагенитальные заболевания прочно занимают 1 -е место в структуре причин материнской смертности. Поэтому на основе исследования была рассмотрена организация прегравидарной подготовки. В статье проведен анализ литературных источников (Pubmed, Medline, Cochrane) с целью исследования. Всего по исследованию было рассмотрено 120 статей.
Ключевые слова: прегравидарная подготовка, ведение беременности, планирование семьи.
FEATURES OF THE ORGANIZATION AND THE IMPROVEMENT OF PREGRAVID
TRAINING
* G.Zh. Bilibayeva, D.A. Ospanova, R. Kazhigalikyzy, D.T. Serik, A.N. Kabylbekova,
Zh.K. Bekisheva, A. Zheksen
Kazakh medical university of continuing education, Almaty
SUMMARY
The priority direction of modern medicine is to improve the protection of motherhood and childhood. It is still important to study the influence of extragenital diseases in women on the course of pregnancy and childbirth, on the development of the fetus and newborn, its adaptive capabilities, morbidity and mortality [1, 3]. Over the past 7 years, extragenital diseases have firmly occupied the 1st place in the structure of causes of maternal mortality. Therefore, based on the study, the organization of pre-gravidar training was considered. The article analyzes the literature sources (Pubmed, Medline, Cochrane) for the purpose of research.A total of 120 articles were.
Key words: pregraduate preparation, pregnancy management, family planning.
§
SS
•e «
e» S
S «
e» S
5S *
¡5
