CC BY
111
УДК 616.8-009.832 ОО!: 10.22141/2224-0713.6.84.2016.83125
ТР1НУС К.Ф.
Приватний вищий навчальний заклад «М1жнародна академ/я екологИ та медицини», м. Ки/'в, Укра/на
ЗАПАМОРОЧЕННЯ ЯК М1ЖГАЛУЗЕВА ПРОБЛЕМА
Резюме. Запаморочення та спор1днеш симптоми (акро-, агора-, тктофоб1я тощо) супроводжують порушення приемка, вестибулярной системи. На основ1 точного перекладу положень М1жнародног класифжацпхвороб10-го перегляду проведено чтке визначення симптом1в та викладена нова концепц1я структури, функцп прианка та його патологП Периферичний рецептор складаеться з шести датчик1в: прискорень, гравтацп, в1брацп, тфразвуку, магттного гмпульсу та метабол1зму. Пристковий пров1дний шлях, починаючи з ромбопод1бног ямки, отримуе олгосинаптичш входи, слухов1, зоров1, соматосенсорт, формуючи сприйняття простору. В кор1 мозку присшок мае чотири представництва, власне вестибулярне та присутнш в соматосенсортй, зоровШ та слуховш кор1, формуючи ор1ентацт в простор¡. На вгдмгну вгд Ыших чутливих оргашв прианок мае тст в1дношення зрухливою, вегетативною тал1мб1чною системами, формуючи взаемодгюз простором. Запаморочення небезпечнерозвитком в1ддалених наЫдк1в, тому хвор1 потребують диспансеризацп та спостереження.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Актуальнгсть
Скарги на запаморочення зус^чаються у бшьше шж 20 % населення земно! куль Поди' в Укра!ш озна-чають, що 45 млн ошб мешкають за умов постшного стресу, близько 6 млн знаходяться в зош ведення бо-йових дай, до 2 млн бiженцiв i десятки тисяч цившьних i вшськових ошб отримали контузй' тд час обстршв. Тому в нашш кра!ш проблема запаморочення особлива. Воно може зусщчатися само по собi та бути поеднаним iз якоюсь групою нозологш: супроводжувати морську хворобу, метеочутливють, дiабет, розлади метабол!з-му, порушення функцп печшки. Його зустрiчають у гшеколог!!: у вiцi 14—15 роыв, першому триместрi вагiтностi та при кшмакс! При серцево-судинних за-хворюваннях, у постоперацiйному перiодi, в онкологи, при проведенш хемотерапй', травмi голови, отруеннi, шфекц!! та як наслщок стресу. Воно бувае професшного походження — вiбрацiйна чи мошторна хвороби, на-слiдком електромагнiтних чи юшзуючих опромiнень. За Кокранiвським звггом, запаморочення мае пошире-нiсть 22,9 % та охоплюе 3,1 % ошб (перший випадок). Пiсля 88—90 роыв щ числа збiльшуються до 51 i 45 % в!дпов!дно. Усього 1,8 % випадкових дорослих зверта-лись до лiкаря за консультащею щодо запаморочення за останш 12 мiсяцiв, що вказуе на низьке усвщомлен-ня наслiдкiв у населення. Бшьше половини учасниыв iз вестибулярним головокружiнням повiдомляли про невестибулярш дiагнози. Якiсть життя нижча в ошб зi скаргами на запаморочення, шж у контрольнiй групi, порiвняннiй за вiком i статтю.
Запаморочення належить до симптомiв та означае набiр неприемних вiдчуттiв, що супроводжують порушення присшка (вестибулярно! системи). Серед них е власне запаморочення, головокружшня, стани перед непритомшстю, порушення рiвноваги, псевдоголо-вокружiння. На сьогодш не iснуе загальновизнаного визначення запаморочення. Дехто вважае, що будь-яке незвичайне вшчуття в головi можна сприймати як його прояв. Це визначення мало впливае на чгтысть дiагностики та вибiр стратег!! лшування. Тому потрiбно визначити явище з метою точного опису скарг. Запаморочення означае порушення сприйняття простору, руху та часу. Наприклад, хворий розповшае, що для того, щоб за!хати до свого двору, йому потрiбно зроби-ти лiвий поворот. Рашше вiн легко вгадував влучний момент i проскакував перед зус^чним транспортом. Останнiм часом вiн чекае, поки вс про!дуть, i лише тодi наважуеться виконати потрiбний маневр. У хворого порушене сприйняття простору та руху. Сприйняття часу легко пояснити на приклад^ коли ми з замюько! траси в'!жджаемо до мюта, де швидк1сть знижуемо зi 140 до 30 км/год. Ми вщчуваемо, що час тягнеться дуже повшьно. У патолог!! суб'ективне прискорення плину
Адреса для листування з авторами: Тршус Костянтин Федорович E-mail: trinus.konstantin@gmail.com
© Тршус К.Ф., 2016
© «Мгжнароддний невролопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
часу зус^чають при збудженш, а уповтьнення — при депреси. Деякi XBopi скаржаться на вiдчуття, що голова шби знаходиться у склянiй сфер^ на тяжкiсть концентраций, млють, пустоту в головi, тяжку голову, слабюсть, втому, брак iнiцiативи (коли не вистачае первинного поштовху для початку роботи), забудькуватють та кон-фузи. Хвора раптом розгубилась: де це вона? За мить вже зрозумта, що стопъ навпроти метро. А чому вона тут опинилась? Оглядаеться та бачить господарську сумку в руш з овочами. Це ж ходила на базар, а тепер повертаеться додому.
Напади запаморочення часто супроводжують iншi специфiчнi явища: вегетативш, соматосенсорш, слу-ховi та зоровi. Серед вегетативних описують нудоту, блювання, болi голови та мiгренi, напади серцебиття та штливють. Соматосенсорнi явища проявляються у виглядi занiмiнь, зашпорiв, «повзання мурашок», слуховi — вушних шумiв. Зоровi ознаки бувають дуже рiзноманiтними: чорнi плями (скотоми), повна темря-ва (офтальмоплепя), короткочасне потемнiння в очах (затьмарення), бш та кольоровi плями (фотопсп), лiнiйнi, так зваш фортифiкацiйнi, спектри (тейхопси), мерехтiння зображень та блимакш часом картинки вь йки, змiна розмiрiв баченого — свгг здаеться завеликим (макропсiя) або замалим (мiкропсiя), часом вiн зазнае складних змiн — вiдвiсних, поземних, дiагональних чи нелiнiйних (нелiнiйна поропшя).
Хворi скаржаться на втрату вщчуття вiдстанi, вони промахуються, беручи буденш речi: ложку, одяг, книгу. Виникае непереносимють запахов i смаюв. Попршуеться самопочуття на висотi (акрофобiя), на площах, базарах, в супермаркетах (агорафобiя), з'являются труднощi при ходьбi нерiвною поверхнею, непевнiсть у сутiнках i темрявi (нiктофобiя), непереносимiсть транспорту, чутливють до електричних i магнiтних полiв.
Чому запаморочення характеризуеться такою рiз-номанiтнiстю вiдчуттiв? Вiдповiдь на це питання дасть розумшня особливостей присшка. Термiнологiя: вести-булярний апарат — це периферичний орган, лабiринт; вестибулярний анатзатор — це вестибулярний апарат та вестибулокiрковi провiднi шляхи; вестибулярна система включае в себе периферичний орган та вш його зв'язки в центральнш нервнiй системi (ЦНС).
Периферичнi датчики присiнка
Макула складаеться з отолiта та чутливого ештелш. Перший е дрiбними кристалами (otoconia), що поеднанi отоконiальними мембранами — бтковими тяжами. Ку-пула мае лише оргашчш складовi; вона нагадуе вiтрило i перетинае прозору частину ампули канала. Основним принципом функщонування присшка е факт, що маса, фасована на живш пружиш (цилiях волоскових клiтин), вiдхиляеться пропорцшно прискоренню. Взаемне роз-ташування макул та купул таке, що вони перекривають усi можливi напрямки руху, лiнiйнi та кутовь Сприйнятi сигнали система кодуе в послщовшсть потенцiалiв дИ, якi пересилае до ЦНС. Названi структури оцшюють змiни напрямку гравiтацiйного поля, гшо- чи гшер-гравiтацiю та невагомють. Датчик гравп-аци вiдповiдае
Рисунок 1. Приклад нелНйно/ поропсИ (фото ¡з вдкритих ресурав 1нтернету)
не лише на змши положення голови до гравггацшного поля Земт, але також i на мшрогравггацшш змши, що вщбуваються внаслiдок перемiщення небесних свггил. Багато хворих вiдчувають збудження, безсоння, напади головного болю та тривогу в дш повного мюяця.
Мiкроструктура лабiринтiв мае специфiчнi риси: макулярш виступи (lacinia) та окремо розташоваш незначнi макули (macula neglecta). Вони розкиданi по сакулюсу i лагеш та вiдрiзняються вiд звичайних ма-кул вiдсутнiстю желатинозно! субстанци та отоконiй. Цилп волоскових кштин у цих структурах найбiльш рiзноманiтнi за довжиною. Макули визначали як мор-фологiчну структуру, що сприймае низькочастотш вiбрацii всього тiла. Сприйняття вiбрацii як окремо! модальности важливе, бо цi стимули означають на-ближення ворога чи небезпеки. У живш природi вони сповiщають про наближення землетрусу, шторму, вони мають значення тривоги. Сучаснi мiста повш техноген-них вiбрацiй вiд неглибоких лшш метро, вантажiвок, витяжок. Важливо вiдмiтити, що частота спонтанного коливання цилш знаходиться в межах 7—10 Гц, вказу-ючи на частоту жаху.
Показано, що лабiринт сприймае звуки. У хворих iз повшстю знищеним завитком вдалося зарееструвати пласку аудюграму — вiд iнфразвуку до 16 кГц iз границею чутливосл у 30—40 dBA. Основнi параметри звуку: частоту, гармошку, напрямок, мелодаю — сприймае орган слуху, тодi як емоцшш (особливо небезпечне значення рiзких низькочастотних звукiв) — лабiринт.
Магнiтнi часточки помiченi в лабiринтах та етмо!-дальних синусах ссавщв. Виникла думка, що в живих органiзмах присутнi дек1лька датчиюв; системою сприйняття магнiтного iмпульсу е макула, тому що вона е ди-намiчною структурою. Магштш частки в етмо!дальних кiстках виконують функцiю магнiтного компаса, вказу-ючи напрямок силових лiнiй Землi, осктьки ця система е жорсткою. На магштш подразники можна виробити умовш рефлекси, iснуе магнiтна пам'ять. Реестращя ви-кликаного потенщала (ВП) у вщповщь на iмпульс елек-тромагштного поля (ЕМП) доводить наявнiсть у людини провiдного шляху вiд лабiринту до кори мозку. Навiть помiрне навантаження iмпульсним ЕМП порушуе ко-
ординацiю рухiв у чутливих хворих, що пiдгверджуe тiснi вiдношення мiж магнiгним i весгибулярним чуггями. А чому ми не сприймаемо ЕМП подiбно до зорових чи слухових образiв? Вiдповiдь знаходимо при аналiзi при-родних магнiгних подразникiв. Вони з'являються, коли рухаюгься вiд'eмно заряжеш хмари або вiдбуваeгься грозовий розряд. Хмари приходять перед дощем, що призведе до намокання живо! ютоти та втрат енерги. Пiд час дощу слiд переховатись — тому бюлопчне значення вiдчуття ЕМП полягае в штормовому попередженш. Це пояснюе реакци, пов'язанi зi змiнами погоди, со-нливiсть, млявiсть. Порушення магштного чуття може викликати запаморочення, розлади рухливих, вегетатив-них i лiмбiчних реакцiй. З огляду на це стае зрозумтим збiльшення нещасних випадыв у днi тдвищено! соняч-но! активностi та в геопатогенних зонах. Люди змшюють Землю, зараз ми живемо в умовах «магштного смогу», що покривае всю Землю. У слабших ютот вiн викликае не лише втому, а патолопчш реакци — запаморочення, болi голови, серцебиття, нудоту.
Важливим е факт, що тварини з видаленими лабь ринтами не реагують на еметики. Аналiз лiтератури показав, що саме присшок е чутливим до токсинiв. Промисловi отрути призводять до присiнкових по-рушень у концентрацiях, що не впливають нi на якi функци органiзму. Механiзм цього явища розкритий у дослщженнях хробакiв. Перфузiя волоскових клгган вiдновниками пiдвищуe жорсткiсть цилш, а окисни-ками — знижуе. Чутливiсть волоскових клiтин до змш окисно-вiдновного потенцiалу на 2—5 порядив вища, шж чутливiсть усiх шших тканин органiзму! Наведенi данi вказують, що присiнок е датчиком метаболiзму. У цьому контекстi стае зрозумтою кореляцiя мiж при-сiнковою чутливютю та стiйкiстю до радiацií. 1ошзуюча радiацiя викликае накопичення перекисних продукпв i змiнюe стан присiнка. Чим бтьш чутливим виявля-еться сенсор, тим рашше вiн включае компенсаторш механiзми. Знання про датчик метаболiзму пояснюе iдентичнiсть симптомiв отруення та инетозу (захиту-вання). Проникнення отрути в оргашзм збуджуе датчик у лабiринтi, який розпочинае видалення отрути з орга-нiзму. Захитування також е надмiрним подразненням присiнка. Викладене пояснюе появу запаморочень при дiабетi, захворюваннях нирок, хемотерапи.
Пiдсумовуючи наведене, визначаемо, що лабiринт складаеться з набору датчиыв, що характеризуються шютьма модальностями: 1) прискорення; 2) гравггащя; 3) низькочастотна вiбрацiя всього тла; 4) звуки та шф-развук; 5) магнита iмпульси; 6) змши метаболiзму.
Сенсорна тетрада орieнтацN в просторi
Вже на рiвнi присшкових ядер ромбоподiбно! ямки знайшли шформацшш внески вiд рiзних органiв чуття. Присiнковi неврони, що вiдповiдають на збудження поземного канала, реагують на слуховi та соматосенсорнi подразники збiльшенням частоти. Неврони присiнкових ядер вщповщали i на зоровi стимули. Одномоментна дiя зорового стимулу та прискорення призводить до зсуву
фази в напрямку максимальних прискорень. Неврони ядра Дейтерса реагують на подразнення ропвки з короткою латенщею. Це дало шдстави говорити про особливi корнеальнi зв'язки зi спiнальною моторною системою у тюному зв'язку з присiнком. Такий комплекс е основою ноцицептивних рефлекшв, що захищають очi та обличчя. Вивчення багатьох шших ноцицептивних рефлекшв вказуе на !х формування на рiвнi ромбопо-дiбно! ямки та жорстку детермшоватасть. Кпiнiчнi до-слщження взаемоди сенсорних систем пiдтверджують 1дею про асоцiативну роль присiнка та його значення вже на бульбарному рiвнi.
Присiнковi ядра стовбура мозку формують найдрев-нiшу асоцiативну зону сприйняття простору, орieнтацií в ньому та координаци рухiв. Первинний координую-чий центр розташований у мющ з'еднання латерально! частини медiального вестибулярного ядра, медiальноí' частини латерального ядра та низхщного ядра. Елек-трофiзiологiчнi данi виявили поеднання з життево важливими вегетативними центрами, контролюють розподт кровi, серцевi та дихальнi ритми при нахилах, вставаннi та при рухах голови вгору та вниз. Саме тому значна частина проблем ортостатики пов'язана з дис-функшею цieí' зони. У сприйняттi простору важливу роль вiдiграють вищележачi структури мозку: медiальний поздовжнiй жмуток (МПЖ) та чотиригорбочкове тто, де вщбуваеться визначення напрямку руху. Далi хвостате ядро та морський к1нь, присiнковi ураження призводять до !х дегенераци, що проявляеться порушеннями про-сторово! пам'ятi та когнiтивним дефiцитом. Ушзнавання предметiв, праксис, гнозис, iнтелект належать до ырко-вих функцiй.
Латеральний поздовжнiй жмуток (ЛПЖ) вважають основним мюцем, де визначаеться напрямок знахо-дження випромiнювача звуку. Руйнування ЛПЖ чи чотиригорбочкового тла призводить до неспроможноста визначення напрямку. Отже, знання про взаемодш чутливих систем дають розумшня походження запаморочень, слухова функция забезпечуе iнформацiю про звуки, а присшок — штеграцш шформаци про звуки в про-сторову орieнтацiю. З iншого боку, вивчення вщношень зору з присшком зробило свiй внесок у лiкування хворих. Психофiзичнi дослiдження добровольцiв виявили дефь цит активностi зорово! кори при проведенш калорично! проби. Використання позитронно! електронно! томогра-фП (ПЕТ) показало, що при оптокшетичнш стимуляци у хворих iз ураженням присшка виникае бiльш виражена вiдповiдь зорово! кори, шж у здорових ошб.
Наступне питання стосуеться невестибулярного запаморочення, що виникае «десь в очах» протягом першо! години носшня «неправильних окулярiв», — на рiвнi медiального поздовжнього жмутка та чотиригорбочкового тта вiдбуваeться збудження присшкових ядер, а зоровi ядра залишаються iнтактними. Усi наведенi результати надають докази, що орieнтацiя в просторi формуеться у вестибулярних ядрах завдяки процесу iнте-грацГ! iнформацi! вщ органiв тетради: чотирьох основних входiв — вестибулярного, зорового, соматосенсорного та слухового.
У лiтературi присутнi доказi, що запаморочення пов'язанi зi станом присшка. Легка травма голови почи-наеться з вестибулярно! дисфункц!!. Вушнi шуми часом пов'язаш з вестибулярними порушеннями. Низькочас-тотна вiбрацiя всього тла призводить до ушкодження присiнка. У хворих iз дiабетом полiмодальнi ВП виявили дисфункцiю всiх периферичних нервiв, найбiльш ви-ражену у присшковому нервi. Серед хворих на аритм!! 15—30 % виявились залежними в!д стану присiнка. Малi дози юшзуючо! радiацií призводять до ураження присшка, корекц!я вестибулярно! функц!! покращуе стан пацiента. У хворих з дiагнозами «невроз», «енцефалп», «ептепс!я» присутня вестибулярна дисфункц!я. Мош-торинг в!ддалених наслiдкiв у хворих iз присшковими порушеннями показав, що первинне периферичне по-рушення за два-три роки поширюеться на вищележачi рiвнi мозку, поетапно захоплюючи рухливу, вегетативну та лiмбiчнi системи, що закшчуеться оргашчною пато-логiею: неврологiчною, серцево-судинною, ураженням внутршшх органiв, психiчними розладами. Коли про-цес досягае кори мозку, порушуеться баланс иркових процесiв i медiаторних систем, вiдбуваеться обвал iмунiтету, що завершуеться хронiчними автоiмунними та онколопчними захворюваннями. У випадках тяжкого ураження (велик! дози радiацi!) цей процес мае швидкий перебiг, пом!рного — процес набувае хрошчного трива-лого характеру, але посл!довнють подай завжди однакова.
Вестибулярнi проекцií мозку
Пров!дш шляхи в!д лабiринту в ЦНС численш та складнi. Видтяють декiлька груп, що об'еднують у проекц!!: 1-ша — вестибулокiркова, 2-га — моторна, 3-тя — вегетативна, 4-та — лiмбiчна.
Вестибулокркова проекция
На основ! ф!зюлопчних знахщок вважають, що вона складаеться принаймш з трьох пров!дних шляхов:
1. Триневронного найкоротшого пров!дного шляху до протилежно! швкул!
2. П'ятиневронного пров!дного шляху до одноймен-но! швкул!
3. Багатоневронного пров!дного шляху до протилежно! швкул!
Перший починають товст волокна, що шнервують велик! волосков! кттини I типу, сконцентроваш в цен-тральних частинах рецептор!в. Перше переключення в!дбуваеться в центральнш частиш верхнього та частко-во в латеральному вестибулярному ядр! Велик! неврони ще! зони посилають сво! аксони до вентрально! задньо! зони таламуса, мед!ального поздовжнього жмутка, ядра Дейтерса та пром!жного ядра Кахала. Неврони другого порядку посилають колатерал! до окуломоторних ядер, вшграючи роль генератора шстагму. Виявили, що вестибулярш в!дповщ можна спостер!гати в сома-тичних пар!етальних зонах кори (2, 3а та 5). Цей вх!д починаеться в!д великих кл!ган таламуса в оральнш порц!! вентропостеролатерального ядра та вентропос-теронижнього ядра. Щ ядра, в свою чергу, отримують аксонш термшал! в!д контралатеральних латерального
та мед!ального вестибулярних ядер. Латентний перюд цього пров!дного шляху 3—5 мс, якщо стимулювати напряму вестибулярний нерв в електроф!зюлопчному дослщ.
Другий пров!дний шлях починаеться в!д тонких волокон, що шнервують маленьы волосков! клггани II типу, розкидаш по перифер!! рецепторних структур. Неврони першого порядку розшяш по вс!х прис!нкових ядрах стовбура мозку. Цей пров!дний шлях проходить через МПЖ, ядра Дейтерса та Кахала, архщеребелюм та стрюпал!дарну систему шдырки. Латентний пер!од цього пров!дного шляху становить 8 мс при прямш стимуляц!! вестибулярного нерва.
Мультиневронний пров!дний шлях до контралате-рально! п!вкул! виявили в дослщженнях прис!нкових ВП (ПВП) людини. Крковий п!к Р2 мае латентний перюд у 120—150 мс; вважають, що пров!дний шлях проходить через ретикулярну формацш. ПЕТ-зображення подтвердили присшкове к!ркове представництво в пар!е-тошсулярнш зон!.
Проявами функц!! сенсорно! проекци виявляються сприйняття простору, руху та часу. Кшьысною м!рою ц!е! функц!! е границя чутливост!. Досл!дження суб'ективно! чутливост! на граничному р!вн! дозволили описати три типи вщчутв: недискримшоваш (неможлив!сть визна-чити напрямок), швертоваш (обстежуван! вказували протилежний напрямок) та дискримшоваш (напрямок визначали правильно), як! виявились фундаментальною рисою сприйняття руху незалежно в!д напрямку. Кшьшсною м!рою сприйняття грав!тац!! вважають сприйняття вертикал!, яке мае в!дбуватись у повнш тем-ряв!. Запаморочення та головокружшня, що загалом е розладами ор!ентац!! в простор!, являють собою розлади прис!нково! чутливост!. Заслуговуе на увагу дом!нування прис!нково! к!рково! функц!! у недомшантнш п!вкул! (досл!дження з використанням ПЕТ). Досл!дження н!стагму у хворих при калоричному випробуванн! показали, що головокружшня переважно в!дм!чали при стимуляц!! л!вого лаб!ринту (права швкуля), а запаморочення — правого лаб!ринту (л!ва п!вкуля).
Вестибуломоторна проекция
Складаеться з вестибулосшнальних та вестибулоо-кулярних пров!дних шляхов. У норм! вона забезпечуе координацш руив, якою ми милуемось, спостер!гаючи спортсмешв, танцюрист!в, каскадер!в. У патолог!! вона проявляеться порушеннями координац!!, балансуван-ня, ходи (статична та динам!чна атакс!!), н!стагмом та сакадами.
Вестибуловегетативна проекция
Впливае на серцево-судинну систему та внутршш органи. За нормальних обставин забезпечуе вегетатив-ний резерв для нормального функцюнування всього орган!зму, за спец!альних умов вона сприяе видужанню п!сля!нфарктних хворих, покращуе ф!зичний розвиток д!тей. I! перевантаження призводить до к!нетозу. Вестибуловегетативна проекц!я демонструе жорстко запро-грамовану поведанку в ряд! життево важливих рефлекс!в,
наприклад при вставаннi. I! дисфункция може викликати рiзноманiтнi вегетативнi розлади, наприклад серцеву аритмш чи навпъ артерiальну гiпертензiю.
Вестибуло^мбЫна проекция
Фiзiологiчна присiнкова стимуляцiя призводить до покращення якосп життя, патологiя ускладнюеться емоцшними (включаючи когнiтивнi) розладами.
Симптоми порушення присiнкового стану
Беручи до уваги наведений матерiал щодо проекци системи присшка, можна перейти до визначення симп-томiв, якими проявляеться присшковий розлад.
Вестибулокркова проекщя — власне вестибулярний аналЬзатор — саме i е та структура мозку, яка сприймае рух, де формуеться орieнтацiя в просторi та часi. Запамо-рочення означае порушення сприйняття руху, простору та часу. Хворi вщчувають непевнють або рух, земля зникае пщ ногами, щось неправильне в голов^ часом вона тяжка, часом виникае враження, що вона в склянш сфер^ або неможливо пояснити, що з нею вщбуваеться. Хворий рщко спроможний чiтко назвати напрямок. Цей стан може супроводжувати гальмування або драпвливють, збудження зустрiчаeться рщше, але також можливе, воно подiбне до стану, що виникае шсля вживання велико! дози кави. Час може тягтись довго або боти швидко.
Головокружiння означае iлюзiю неiснуючого руху. У бiльшостi випадкiв рух мае обертальний характер, по-дiбний до того, який ми вщчуваемо шсля припинення кружшня на каруселi, рщше — гойдання чи лiнiйний рух. Головокружшня бувають об'eктивнi (пливе довкшля), суб'eктивнi (вiдчуття руху свого тла), псевдоголовокру-жшня (вiдчуття руху мозку в головi) та инетози. Вони супроводжують гострi випадки, поeднанi зi збудженням, та додатковi симптоми: порушення координаци, блю-вання, болi голови.
Вестибулокгрковг представництва. Вестибулярна кора локалiзована в переднiй сiльвieвiй борознi позаду вщ задньо! лицево! соматосенсорно! зони та попереду слухово!. За Бродманом, це зона 2У. Провiдний шлях бiлатеральний. Вона забезпечуе вiдчуття вертикаль Наступна вестибулярна шркова проекцiйна зона 3 знаходиться в проекци соматосенсорно! зони руки. Це шдтверджено дослщженнями ПЕТ у 90-х роках ХХ сторiччя. Тут вiдбуваeться iнтеграцiя сигналiв лабiринту та соматичних пропрiоцептивних сигналiв, яка забезпечуе усвiдомлення вертикалi та горизонталь Орieнтацiя рецепторних полiв зорово! кори змшю-еться при стимуляци отолiтiв. Також показали, що подразнення пiвколових каналiв впливае на фонову частоту розрядiв зорово! кори та зорове рецептивне поле, що дае змогу оцшювати вщстань. Вестибуло-ырковий провiдний шлях необхiдний для орieнтацií в просторi. Докази тiсно! взаемодн присiнка зi слуховою системою у формуванш вушних шумiв наведеш Шульманом i Клауссеном. Люди з видаленими лабь ринтами не запамятовують шлях, яким !х транспор-тували. Така здатшсть до орieнтацi! формуеться через
присiнковi ядра ромбоподiбно! ямки, пгантокштинне ядро медiального колiнчастого тша та каудальну час-тину хвостатого ядра.
Стае очевидним, що специфша вестибулярного аналiзатора означае невелике ыркове власне представ-ництво та наявшсть вестибулярних проекцiй у сомато-сенсорнш, зоровiй i слуховiй иркових зонах. Щ проекци i утворюють т структури, де формуються вiдчуття типу занiмiнь, затьмарень, поропсiй, вушних шумiв присш-кового походження.
Вестибуломоторна проекщя вщповщае за коорди-нацiю та локомоцш. У здiйсненнi цie! функци беруть участь дек^лька складових, включаючи присшок, органи чуття, вестибуломоторнi шляхи та ефекторну моторну систему. Термшолопя про порушення координаци може бути уточнена. При порушеннях ходи можуть домшувати розхитування чи штампована хода. Статична атакшя може характеризуватись нестабшьшстю, розхитуван-ням чи спастичним розладом. Хворий може скаржитись на «п'яну ходу», неможливють фiксувати зiр та iн. Па-тологiчнi рухи очей, нiстагм та сакади також належать до вестибуломоторних розладiв. Сакади, нерегулярш рухи очей, виникають у парамедiаннiй ретикулярнiй формаци варолieвого моста. Хворi скаржаться на розлади зору, складшсть концентраци при читаннi та пись-м^ зниження контрастностi предметiв, «стрибання чи мерехтшня» предметiв.
Розлади вестибуловегетативног проекци. Найбтьш вiдома в побутi хвороба руху, чи кшетоз. I! характеризуюсь iнтенсивна нудота, напади блювання, спазми судин, серцебиття, тах1кард1я, екстрасистоли, пiтливiсть, спазми стравоходу, задишка, болi в епiгастрi! та бронхах. Симптоми залежать вiд конкретного провiдного шляху та локалiзацií патологГ!. В нш може бути задiяний той чи шший внутрiшнiй орган, створюючи екзотичну структуру хвороби. Рщкюний приклад: хворий скаржився на те, що по!здка протягом чверп години в мюькому транспортi призводила до видтення порцГ! сечi. Вико-ристання арлеверту (комбшаци дименг!дринату з цина-ризином) перед по!здкою було успiшним, що е доказом на користь юнування вестибуловегетативно! проекцГ!.
Особливу увагу слщ придiлити болям голови при-сшкового походження. Вони можуть бути ускладнеш iншими симптомами: нудотою та блюванням, судомами, втратами свщомость За статистикою Всесвггаьо! орга-нiзацií охорони здоров'я, 6 % чоловiчого та 18 % жшо-чого населення Землi потерпають вiд нападiв мiгренi. Присшкове походження мiгренi мае бути встановлене за допомогою присшкових ВП, ЕКГ та пупшометрн з присiнковими навантажувальними пробами. Вста-новлена тривала регрешя симптомiв присiнково! мiгренi пiсля терапи препаратами, що коригують стан присшка, зокрема пстамшовими блокаторами.
Вестибулолгмбгчнг зв'язки найменше вивчеш, а з погляду доказово! медицини данi про !х розлади виглядають попереднiми. Клiнiчний досвщ спосте-реження лiквiдаторiв аварП на ЧАЕС показав, що до 40 % хворих скаржаться на страхи, фоби. Подiбний досвщ поширюеться на хворих iз наслiдками травми
голови, отруенням. Л!мб!чш порушення викликають сошт-синдром, що проявляеться слабк!стю, сонли-в!стю, втратою !н!ц!ативи. Корекц!я прис!нкового стану у хворих покращуе л!мб!чну функцш, вказуючи саме на прис!нкове походження порушень останньо!. До л!мб!чних симптом!в також належать: порушення питно!, харчово!, статево! повед!нки, напади драпвли-восп, емоц!йна лаб!льн!сть, агресивн!сть та ш. Часом так звана астен!зац!я може вказувати на вестибулол!м-б!чн! порушення.
Досв!д ав!акосм!чно! медицини показав, що вести-булярн! проекц!! бувають, з одного боку, пов'язаними, з шшого — автономними. Це означае, що виражеш порушення в однш проекц!! не обовязково супроводжу-ються розладами тако! ж вираженост! в шших проекц!ях. У випадку хрон!чно! патолог!! це означае, що можлив! ситуац!!, коли ми маемо виражен! порушення вегетативно! чи л!мб!чно! сфери з мшмальними вестибуляр-ними симптомами. Таи хвор! роками в!дв!дують лшарш та пол!кл!н!ки, д!агностичн! центри, та все даремно, вони потребують лише обстеження присшка та корекц!! пров!дно! причини захворювання. Ситуац!я ще б!льш песим!стична тому, що н! хворий, ш л!кар не пов'язують отруення, травму голови, в!дв!дання радарно! станц!! к!лька рок!в тому з сьогодшшшми нападами серцебит-тя чи под!бними дисфункц!ями.
Запропонован! критерп оцiнки методiв дiагностики: переносим!сть методу, чутлив!сть, специф!чшсть, ко-герентн!сть. Деяк! автори пропонують оцшювати ц!ну л!кування хворого. Наприклад, у Польщ! вивчають корисн!сть лшв, враховуючи в!дношення ефективност! до !х ц!ни. У Норвег!! та Шдерландах б!льше акценту-ють увагу на позитивному ефект! медикамент!в. Ми розглядаемо проблему, чи забезпечуе д!агностичний метод знання про хворобу та як результати д!агностики впливають на стратегш л!кування. Пор!вняння мето-д!в д!агностики запаморочення випливае з концепц!! присшка, основна !дея яко! — вш типи запаморочень сформован! у вестибулярнш систем!, що складаеться з 4 основних проекцш: вестибулок!рково!, моторно!, вегетативно! та л!мб!чно!. В!дпов!дно до цього вестибу-лок!ркова проекц!я мае бути досл!джена за допомогою анамнезу, питальниыв ! ПВП.
Методи дослiдження вестибулоюрково!' проекцií
Хоча в л!тератур! запаморочення описують термь нами «головокружшня», «нестшысть», «стани перед непритомшстю» та «легкость у голов!», за реальних умов воно набагато бшьш вар!абельне. Зазвичай початок захворювання пропускають як хвор!, так ! лшар! Усе починаеться з незначно! виражености коротких напад!в запаморочення. Протягом наступних м!сяц!в тривалють !х зб!льшуеться, а !нтенсивн!сть наростае. Приедну-ються бол! голови, нудота, етзоди блювання, втрати св!домости. На прийом! л!кар! в структур! хвороби запаморочення !гнорують, через те що на перший план виходять «б!льш важлив! симптоми». Лише акценту-вання уваги на запамороченн! нагадуе хворому, що саме
з нього почались yci проблеми. Опис запаморочення хворому даеться нелегко, йому складно знайти потрiбнi слова для опису свого стану. Стан часто сприймаеться як порушення руху та простору. Описують, що земля рухаеться п!д ногами, пливуть предмети чи щось не так перед очима (скляш очi, мiкропciя та макропс!я) чи в голов!. Коли пропонують детал!зувати напрямок, куди пливе, та шш! параметри руху, хвор! не здатш цього зробити. Описують, що голова знаходиться в склянш сфер!. Симптоми провокують рухи головою п!д час перебування в транспорт!, метро. Зазвичай !х супроводжуе негативне сприйняття ситуаци: хвор! в!д-чувають страх смерти, скаржаться на нездоров'я, страх закритого (клаустрофоб!я) чи в!дкритого (агорафоб!я) простору, непереносим!сть окремих вид!в транспорту (к!нетоз). 1нш! розпов!дають про дискомфорт на висот! (акрофоб!я), непевшсть у сут!нках (н!ктофоб!я). Тяжко стежити чи дивитись на рухом! предмети (оптокшез), скаржаться на порушення координац!!, труднощ! при спусканн! з горбка чи сходами (десцендофоб!я), ко-роткочасш затьмарення та кидання в сторону.
Стандартизацш скарг проводять за допомогою питальниыв. Серед найпопуляршших у вестибулолог!! — це НОАСК та Типи запаморочень (www.homofortunatus. com). 1х використання виправдане в статистичних досл!дженнях контингент!в. Вони дають змогу оцшити проф!ль запаморочень дано! групи ошб та пор!внювати проф!л! м!ж собою.
npTOiHKOBi викликанi потенцiали. ПВП означають в!дпов!д!, вид!лен! на електроенцефалограф!! (ЕЕГ) за допомогою синхронно! сумац!!. В момент початку до пам'ят комп'ютера вводять в!дт!нок ЕЕГ, процедуру повторюють необх!дну к!льк!сть раз!в. Пот!м записи складають м!ж собою, спонтанн! ритми ЕЕГ при цьому зменшуються за амплпудою, а синхрон!зований сигнал видтяють !з шум!в. Д!агностично значущими е латенц!! основних екстремум!в. Результати, отримаш за допомогою цього методу, розкривають топограф!чш р!вн! розви-тку патолог!!; тому вони важлив! для розумшня хвороби та '!! лкування. Нормативн! дан! для ПВП: Pt — 20—40 мс, Nj — 60—80 мс, P2 — 120—150 мс, у д!апазош прискорень 15—20 см/с2. Метод ПВП був незалежно розроблений у трьох кра!нах (Укра!ш, США, Н!меччин! — порядок хронолопчний), пройшов процедуру вериф!кац!! та був оцшений незалежними експертами НАСА. Результати мають когерентшсть 95 %, що робить дан! значущими з погляду доказово! медицини. Чутливють методу ПВП пор!вняно з! скаргами хворих на запаморочення (n = 672) — 90,57 %, специф!чшсть — 98,57 %. ЕЕГ та коротколатентн! слухов! ВП у випадку прис!нкових розлад!в виявили чутлив!сть 33 та 18 % в!дпов!дно, що вказуе на високу чутливють та специф!чшсть саме ПВП у випадку порушень прис!нкового стану.
Анатом!чну та ф!зюлопчну основу при встановленн! присшкового походження запаморочення, головокру-ж!ння та порушень просторово! ор!ентац!! розроблено за допомогою ПВП. Легка травма голови починаеться як вестибулярна дисфункц!я. Показано додатковий вплив пстамшових, кальц!евих блокатор!в та ноотротв
на хворих iз присiнковими розладами. Дослiдження вщ-далених наслiдкiв Чорнобильсько! авари дозволило довести первинне вестибулярне периферичне походження запаморочень у потерпших. Низькочастотна вiбрацiя всього тта викликае присiнкове ураження. У хворих з дiабетом полiмодальнi ВП виявляють ураження пери-феричних нервiв, особливо виражеш в присiнку. Серед хворих з аритмшми 15—30 % ошб виявились залежними вiд стану присшка. Вiрусна iнфекцiя викликае первинне ураження присшка. Корекщя вестибулярно! функци призводить до критичного покращання стану здоров'я хворих.
Методи оцшки вестибуломоторноТ проекцп
Методи дослiдження вестибулоспiнальних реакцiй заснованi на пробах Ромберга, Унтербергера — Фукуди та Уемури. Серед методiв, що використовують першу пробу, здобула популярносп постурографiя, реeстрацiя змiщень центра маси, заснована на ощнщ ваги за до-помогою тензодатчиив. При виконаннi постурографи хворому пропонують стояти на спещальнш платформi, а тензодатчики вiдбивають динамку перерозподту маси тiла хворого.
Виконують 6 проб, тривалiстю по 20 с кожна, на стабшьнш платформк 1) стояння з розплющеними очима; 2) стояння з заплющеними очима; 3) стояння з розплющеними очима, перешкода зору виглядае як рухлива картинка. Поим платформу шдвшують на пружинах i повторюють попередш випробування. Результати подають як площу перемщень центра маси, вщсоток збiльшення и порiвняно з нормою в кожнiй iз проб показуе ступiнь зниження кожно! з сенсорних функцiй.
Коли площа розхитувань хворого збiльшуeться при заплющуванш очей, це вiдповiдаe вестибулярнш дис-функци, при розплющених очах — зоровш, на пщвь шенш платформi — соматосенсорнiй, при демонстраци рухливо! картинки — залежностi вщ зору. Маючи багато позитивних рис, постурографiя не враховуе стратеги руху корпусу, голови та кiнцiвок хворого при утриманш рiвноваги, зокрема нахитв голови, ши!, згинання колiн, перемщення рук вперед або кроки. Оцшюють единий показник — змiщення центра маси. Чутливють посту-рографи — мiж 35 та 54 %, а специфiчнiсть досягае 90 %. Водночас чутливють випробувань Уемури та Фукуди для деяких груп хворих досягае 98,15 %. Крокова проба Унтербергера означае марширування з заплющеними очима (100 кроыв або 1 хвилина). 1нтерпретащя заснована на вимiрюваннi амплпуд розхитування голови та плечей, лшшного та кутового змщення та ротаци. Чутливiсть цie! проби становить 82,89 %, а специфiч-шсть — 99,78 % (п = 912). Професор Уемура запропо-нував випробування, що полягае в стоянш на однiй нозi з заплющеними очима, як експрес-тест для оцшки присшкового стану. Його чутливють виявилась 98,90 % (п = 912).
Сучасний науковий прогрес надае можливють отри-мати бiльше шформаци за допомогою недорогих тех-
шчних пристро!в. На www.homofortunatus.com доступна 20-бальна шкала випробувань для експрес-дiагностики функци координаци рухiв.
Проби для оцшки вестибулоокулярного рефлексу
Дослщження базуються на винаходах Роберта Бара-нi, що обертання та калоризащя лабiринтiв у здорових i хворих осiб призводять до появи систематичних рух^в очей, нютагму. Нiстагменнi биття очей складаються зi швидко! та повiльно! фаз, напрямком нютагму вва-жають напрямок швидко! фази. Калоричну пробу ви-знали золотим стандартом дiагностики присiнкового стану та найчаслше и виконують згiдно з протоколом Дшса — Холлпайка (калоризащя протягом 30 с зовшш-шх слухових проходiв водою чи повпрям температурою 30 та 44 °С). Унiкальна риса калорично! проби полягае в тому, що вона надае можливють аналiзувати результати стимуляци лише одного лабiринту. Використовують кульмшацшну частоту нiстагму, це узгоджуеться з iдеeю, що часовi параметри фiзiологiчних реакцiй мають бiльше дiагностичне значення, нiж амплiтуднi. Iнтерпретацiя даних заснована на частотних дiапазонах, норма — вщ 0,6 до 1,6 Гц. Пдвищена частота означае гшерреактивнють, тодi як зниження частоти нютаг-му — парез каналу. Перевагу напряму документують у випадках асиметричного пiдвищення частоти одше! з реакцiй. Чутливiсть методу для невриноми слухового нерва розмiром до 15 мм становить 70 % при специфiч-носл 90 %. Вщносно низька чутливiсть методу частково компенсуеться його значимiстю при встановленш гi-пер- чи гшореактивносп, тому що останне принципово впливае на стратегiю лiкування.
Обертальнi (ротацшш) проби подiляють на простi обертальш, синусо!дальнi (маятниковi), ексцентричнi (отолiтовi), обертальш проби з нахилами голови (задь янi сили Корiолiса) та багатовюш ротацiйнi проби. Пiд час виконання просто! обертально! проби дослiдник оцшюе перротаторний (виникае на початку обертання) та постротаторний (зразу тсля зупинки) шстагм. Крiсло з хворим одну хвилину обертають за ходом сонця (по часовш стршщ), одну хвилину витримують паузу, а попм повертають проти ходу сонця. Шстагм описують наступним чином. Шдсилення — вщношення частоти нiстагму до частоти руху крюла, норма становить 0,15—0,95. Асиметрiя пiдсилення — вiдношення шд-силень лiвого до правого ока (%). Константа часу — час у секундах, за який шдсилення зменшуеться до 37 % вщ максимального значення (у нормi 5—25 с). Проба мае обмежене застосування в лшарськш практищ через погану переносимють.
Маятниковi проби виконують за допомогою спе-щальних крiсел або авторотаци (активно! чи пасивно!, голову рухае дослiдник). У будь-якому випадку голова здшснюе синусоподiбнi рухи з частотами вiд 0,01 до 4 Гц. Бюмехашка людського тта, зокрема в шийному вщдш хребта, не дозволяе вщтворити частоти понад 1 Гц, коли людина сидить на крюл^ тому для вищих частот використовують авторотацшш проби. Здоровi
особи легко досягають частоту 3—4 Гц, деяы тренован! люди — навпъ 8 Гц. Вважають, що у вестибулоокулярних реакц!ях на низьы частоти беруть участь ус! р!вш ЦНС, аж до кори, тод! як п!двищення частоти призводить до виключення !з участ! в рефлекс! спочатку ыркових, дал! п!дк!ркових структур та ш. Нормативн! дан! для цих параметр!в наступн! (в!к 15—55 роив). Пдсилення на частотах 0,01 Гц — 0,25-0,49; 0,02 Гц — 0,37-0,65; 0,04 Гц — 0,44-0,59; 0,08 Гц — 0,49-0,65; 0,16 Гц — 0,50-0,71; 0,32 Гц — 0,50-0,85; 0,64 Гц — 0,50-0,92. Асиметр!я пдсилення — норма не перевищуе 14,76 %, зсув фази — р!зниця м!ж фазовими кутами положення ока та крюла (для здорових на частотах: 0,01 Гц — 16,72-58,62; 0,02 Гц — 6,16-33,97; 0,04 Гц — 2,64-22,53; 0,08 Гц — (-3,69)-(+13,02); 0,16 Гц — (-9,51)-(+12,32); 0,32 Гц — (-14,78)-(+8,45); 0,64 Гц — (-14,96)-(+2,64)). Спектральна частота означае вщношення наповнюючих частот м!ж входом ! виходом, нормативний д!апазон зна-ходиться в межах 95 %. Функц!я когерентност — це м!ра того, яку частину виходу забезпечуе вх!д, норма — 95 %. Спектральний анал!з показуе складов! частоти та !х гармон!ки. Крос-кореляц!я дозволяе оц!нити загальн! взаемозв'язки м!ж двома наборами даних, зокрема, часов! в!дношення м!ж вестибулярним вх!дним сигналом та вих!дним сигналом ока. Пщсилення виявилось б!льш вар!абельним параметром, тод! як фазовий зсув — ста-бтьним та повторюваним. Чутливють методу становить 33,5 %, а специф!чнють — 92,5 %. Хоча це випробування е поширеним, низька чутливють, брак тотчно! д!агнос-тики, погана переносим!сть, обмежена корисн!сть для розробки стратег!! л!кування та висока цша обладн!ння обмежили його використання. З шшого боку, досл!дники використовують пробу для науково! мети.
Ексцентричш (отол!тов!) обертальн! проби використовують для наукових ц!лей. Спец!альн! крюла до-зволяють ексцентричну ротац!ю хворого. Вважають, що проба дае змогу оцшити функцш отол!т!в. Вивчають параметри, що описан! для маятникового випробування. Обертальн! проби з нахилами голови (активац!я сил Ко-р!ол!са) та багатовюш обертальн! проби використовують переважно для профес!йного в!дбору персоналу, вимоги до вестибулярно! функц!! якого особливо висок!. У цих випадках вивчають не вестибулярну функцш, а вести-булярну витривалють та операторську д!яльнють.
Випробування для оцшки вестибуловегетативноí проекцп
До ц!е! групи об'ективних метод!в належить елек-трокард!ограф!я з невролопчними навантаженнями та пуп!лометр!я (ПМ, в!деозапис форми та д!аметра з!ниц! при виконанш проб). Навантаження !дентичн! для обох метод!в. Хворого кладуть у поземне положення. Рееструють контрольну ЕКГ (ПМ). Дал! протягом 20 с виконують наступн! невролопчш навантаження: 1) проба Такагашк 10 рух!в головою частотою 1 Гц у сектор! 90°; 2) в!дстежування яскравого предмета, що рухаеться на в!дсташ близько 30 см в!д очей хворого в сектор! 30°; 3) рахування: хворому пропонують в!д-шмати по 7 в!д 100; 4) д!адохокшез, швидка пронац!я-
сушнащя кистей; 5) реакц!я на св!тло та темряву, в!д-криття та закриття затемнених окуляр!в, розташованих на очах хворого; 6) подача р!зких звуыв 60-80 дБА; 7) ф!зичне навантаження, тредм!л або велоергометр!я; 8) опускання функцюнального л!жка на 15 см за 10 с. Негайно тсля припинення навантаження проводять ще один запис. Хворому дають декшька хвилин перепочинку та переходять до наступного навантаження. Показано, що в ЕКГ важливим д!агностичним показ-ником виявилась лише частота серцевих скорочень. Процедура дозволяе документувати кардюневроз (Б 45.3 — соматоформне порушення) та оцшити р!вень його розвитку в ЦНС. Анал!з пуптометр!! — оц!нка на-явност ашзокор!!, виявлення некругло! форми зшиш та хвилепод!бних скорочень з!ниц! при окремих пробах. Поява названих ознак вказуе на присутнють болю голови та його характер. Описан! методи знаходяться в стан! розробки, тому !х чутливють, специф!чнють та шш! параметри будуть предметом подальших досл!джень. Але вже зараз очевидно, що знання топограф!! розладу принципово впливае на стратегш лшування. Напри-клад, ознаки порушення, виявлен! при проведенш випробування рахування, вказують на необх!днють корекц!! ГАМКерг!чних процес!в кори.
Методи дослЦження вестибулолiмбiчноí проекцп
Ця група метод!в знаходиться у процес! розробки. У хворих з емоцшними порушеннями встановили вь рог!дну р!зницю м!ж границями слухово! чутливост! справа та зл!ва. Асиметр!я зорового Р100 також вселяе надш, що в майбутньому можна буде документувати л!мб!чну дисфункцш. З точки зору доказово! медици-ни, дан!, отриман! в однш лаборатор!!, сл!д розглядати як попередн! Для п!двищення в!рог!дност! потр!бно !х повторити в к!лькох закладах на бшьшш к!лькост! хворих. Останшм часом з'явились пов!домлення про зв'язок вестибулярних порушень !з когн!тивними та викорис-тання психоневролопчних метод!в !х документац!!. Дос! немае ч!ткого визначення чутливост! та специф!чност! названих метод!в.
Спец!ально! уваги заслуговуе питання про референт-ний метод для д!агностики запаморочень. Ситуац!я у ви-падку функц!онального розладу виглядае менш чихою, тому що патолог!ю не виявляють н! невров!зуал!зац!йн!, н! б!ох!м!чн! чи !мунолопчш методи. Стае очевидною випднють електро- та в!деоф!з!олог!чних метод!в (ВП, кранюкорпограф!я в поеднанн! з нютагмограф!ею). У випадку можливостей потужних лшарень бажано мати повномасштабний наб!р обладнання та використовувати максимум необх!дних обстежень.
Кодування симптом!в, пов'язаних !з порушеннями присшка, в Мiжнароднiй класифiкацii хвороб 10-го перегляду:
Б40 Фобшш тривожн! розлади, Б40.0 Агорафоб!я, Б40.2 Специф!чн! (!зольован!) фоб!!: акрофоб!я, клау-строфоб!я, проста фоб!я
Б41.00 Пашчний розлад, Б41.10 Генерал!зований тривожний
F43 Реакцй' на тяжкий стрес та розлади адаптацй' F43.1 Посттравматичний стресовий розлад F45 Соматоформнi розлади, F45.3 Соматоформна вегетативна дисфункщя, кардюгенний невроз (укр. переклад неправильний, правильно — невроз серця), невроз шлунка, F45.4 Стшкий соматоформний бть: бiль у спинi, головний бть
H55 Шстагм та iншi мимовтьш рухи очей (укр. переклад неправильний, правильно — тстагм та тшг не-регулярнг рухи очей)
H57.0 Аномалй' функцй' зшищ
H81 Порушення присiнкового стану (укр. переклад в1дсутнш, термт vertigo нами перекладений як головокружшня), H81.1 Доброятасне пароксизмальне головокружшня (укр. переклад в1дсуттй), H81.3 Iншi периферичш головокружiння (укр. переклад в1дсутнш) H81.4 Головокружшня центрального походження (укр. переклад в1дсутнш)
Н82 Вестибулярш синдроми при хворобах, класифь кованих в шших рубриках (термт «вестибулярний» вгд-суттй у сучаснш укратськш мов1, правильно — прианковг) Н83.2 Лабiринтна дисфункщя, гшерчутливють, ri-пофункщя (неузгоджуеться з першим термтом), втрата функцй'
I95.1 Ортостатична гiпотензiя R11 Нудота i блювання R26 Порушення ходи та рухливостi R27 Iншi порушення координацй' R29.3 Аномалiя постави, R29.6 Схильнiсть до падшь, нiде бiльше не класифiкована (укр. переклад в1дсуттй) R42 Запаморочення та порушення рiвноваги тта (укр. переклад принципово неправильний, правильно — запаморочення та псевдоголовокружтня, порушення р1вно-ваги описан в рубриках R26—R29) R53 Нездужання та втома
R55 Непритомшсть (синкопе) та колапс, коротко-часна втрата свщомосп та зору (укр. переклад неправильний, термт blackout сл1д перекладати як потемшння в очах, затьмарення, вн не означае втрати свгдомостг), непритомшсть
Типи запаморочень та поеднаних
^MnTOMiB
Запаморочення — порушення сприйняття простору, руху та часу. Наведеш докази, що воно виявляеться передвюником тяжко! патологи та потребуе ретельного дослщження та профтьного лiкування. Останне вклю-чае ноотропи: танакан (Ginkgo biloba extract, EGB761), шрацетам, оксирацетам, цитиколiн чи шкотиномь метики, неврогомологовi фосфолiпiди (ганглюзиди, фосфатидилсерин, GMI), АКТГ, тiоцетам, мексидол, регуляцш балансу ГАМК-глiцин та амфетамши, дип-дроергокристин та ксантинолу шкотинат. За потреби проводять симптоматичне лшування.
Об'ективне головокружшня — хворий вщчувае, що предмети пливуть перед очима. Л^вання: мускариновi, кальцiевi та гiстамiновi блокатори, солi калiю, перголiд. Комбшащя гiстамiнових та кальцiевих блокаторiв мае потенцшючий ефект (арлеверт). Етiологiчна терашя
залежно вiд особливостей хвороби: неврит, хвороба Меньера тощо.
Суб'ективне головокружшня — хворий вщчувае, що рухаеться сам. Лшування: блокатори периферичних ГАМК (шкротоксин), субстанци Р, пстамшових, адре-норецепторiв. Часом тюзн польотiв супроводжують такi захворювання, як туберкульоз, сифшс, початок грипозно! iнфекцií та психiатричнi хвороби.
Псевдоголовокружтня — iнодi називають млiстю, хворi скаржаться на кружшня в середиш голови. Ль кування: ноофен, мускаринолггаки, бета-блокатори, бетагiстини. Гiстамiновi блокатори слщ призначати пiд контролем ЕКГ.
Порушення координацп рухгв — може зустрГчатись окремо. Хворi скаржаться на похитування, моментальнi втрати контролю рухiв. Лшування: ноотропи, холшомь метики та донатори холшу, вiдновлення мiнерального балансу. У багатьох випадках слщ подумати про агошсти допамiну.
Ортостатика — дискомфортш вiдчуття, що ви-никають при рiзкому вставаннi. Лiкування: шкоти-номiметики та донатори холiну, танакан, баклофен, естрагон трава, корiнь iмбiру, шпбггори зворотного захвату серотонiну.
Шнетоз — комплекс симптомiв, що виникае при перебуванш в рухливому транспортi. ЛГкування: димен-гiдринат, кальцieвi, мускариновi блокатори, ноофен, моноамши.
Акрофобгя — дискомфорт, що виникае на висоп при поглядi донизу. Лiкування у випадку вестибулярно! дис-функци: кальцieвi, адреноблокатори, мускаринолггаки, дiуретики. У випадку психотравмуючо! поди рекомендована психотерапiя.
Агорафобгя — дискомфорт, що виникае на вщкри-тих мюцях, площах, базарах, синдром супермаркету. Лшування: ноотропи, адренолггаки, холiнолiтики, гiстамiновi агонiсти.
Нгктофобгя — дискомфорт у темрявi та сутшках. Лiкування: агонiсти адреналiну та допа, ноотропи, мела-тонiн, мускаринолiтики, солi калiю. Якщо розвинулась внаслiдок психiчноl травми — психотерапiя.
Клаустрофобгя — дискомфорт, що виникае в малих закритих просторах. ЛГкування: танакан, бетапстини, моноамiни, ГАМК. Психотерапiя показана у випадку специфiчноl фоби.
Асцендофобш — дискомфорт при пiдйомi на горбок чи сходами. Хворий потребуе вiзуального контролю. ЕКГ мае позитивну кореляцш зi станом атрiовентрикулярно! системи, тому при необхщносл гiстамiнових блокаторiв необхщний контроль ЕКГ. Лiкування: шкотиномГмети-ки, мускаринолггаки, ноотропи, солi калiю.
Десцендофобгя — дискомфорт при спуску з горбка чи сходами. ХворГ вщшчають необхщщсть зорового контролю. Лшування: ноотропи, адренерпчш, допа-мшовГ, серотоншовГ агенти, ГАМК, мускаринолггаки, ганглюблокатори та солГ калш. ПстамшовГ та кальщевГ блокатори нестрого протипоказаш.
Оптокшез — неприемш вщчуття виникають при оптокшетичнш стимуляци, руху потягу чи машин,
блиманн! сонячних промен!в тощо. Може бути перед-в!сником п!двищення тиску кров!. Л!кування: кальц!ев!, бета-, гангл!ев!, г!стам!нов! блокатори, !нг!б!тори АПФ, фен!бут, ГАМК, г!потензивн!.
Нудота — визначають як поштовх до блювання. Лкування: ментол, !зовалер!анова кислота, ГАМК, мо-ноам!ни, фен!бут, г!стам!нов!, мускаринов! та кальц!ев! блокатори.
Блювання — насильне неконтрольоване видалення вм!сту шлунка назовн!. Л!кування: ментол, !зовалерь анова кислота, пстамшов! та мускаринов! блокатори, рег!дратуюч!, антим!метики.
Быь голови — як замша запаморочення. Лшуван-ня: фешбут, бетаг!стини (без аури, кластерш бол!), мускаринов! та г!стам!нов!, бета-блокатори, кальц!ев! блокатори.
Затьмарення — потемншня в очах, можуть зустр!ча-тися при синдром! Бругада (СБ), неспод!ванш серцевш смерт!, у цьому випадку для диагностики використовують аймал!н ! флека!нщ. Постановка д!агнозу на основ! гене-тичного анал!зу. Натр!ев!, кал!ев!, кальц!ев! та г!стам!но-в! блокатори нестрого протипоказаш. При виключен! СБ л!кування: ноотропи, гангл!облокатори, адренол!тики, ГАМК, сол! калш.
Вушний шум — як замшник запаморочення часто зустр!чаеться разом !з зан!м!нням. Клауссен вид!-лив чотири групи вушних шум!в: 1) об'ективний (судинний, звуки м'яз!в та суглоб!в, отоакустична
До Шкувакня Июля Через
1 Mic. лшування 3 Mic - 2 роки теля лтуеання
Рисунок 2. Л1кування запаморочення арлевертом: А — 20-бальна шкала; Б — викликаш потенцали niK Р1
ем!с!я), часом виникае внасл!док батогово! травми; 2) суб'ективний ендогенний (переважно внасл!док невросенсорно! дегенераци); 3) суб'ективний ендогенний (пов'язаний з пароксизмальними станами, типу мпреш, супроводжуеться г!перакуз!ею) та 4) повтьна дегенерац!я стовбура мозку. Часом супроводжуе синдром подовженого QT чи Джервела — Ланге-Шльсена (рщшсна хвороба, що додатково характеризуеться глухотою з дитинства, мае поширешсть в!д 1,6 до 6 ошб на 1 млн населення). Лшування: ноотропи, танакан, пстамшов! агошсти, адренолггики, сол! калш. Д!ета з високими р!внями проте!ну та низькими р!внями глюкози та холестерину деяким хворим давала по-легшення. Л!кування залежить в!д типу. У випадках шуму, що являе собою слухову псих!атричну проблему, ефективними були антигалюцинаторн! та антикон-вульсивн! л!ки.
Заншгння — неприемне вщчуття втрати св!домого контролю над частинами тша. Л!кування: кальшев! блокатори, ГАМК, гангл!облокатори, адреноблокатори, мускаринолггаки.
BiAAOAeHi наслiдки запаморочень
Запаморочення е передвюником тяжких захворю-вань. Переб!г хвороби однаковий у випадках легко! травми голови, юшзуючих чи магштних випром!нювань, в!брац!йно! хвороби чи отруення. Найб!льш оманливою рисою прис!нкових розлад!в е те, що початкова реак-ц!я переходить в уявне благополуччя. Хворий та лшар упевнен!, що хвороб! к!нець — напади запаморочення зак!нчились.
Але 30-р!чний супров!д л!кв!датор!в Чорнобильсько! трагед!! показав, що п!сля перюду уявного благополуччя в!ддален! насл!дки починаються з первинно-периферич-ного розладу та за два-три роки залучають вищележач! р!вни мозку, включаючи рухливу, вегетативну та л!м-б!чну системи, що переходить в оргашчну патолог!ю: невролопчну, серцево-судинну, псих!атричну. Коли процес досягае кори мозку, порушуеться баланс ыр-кових гальм!вних процес!в, розлагоджуеться взаемод!я мед!аторних систем, що призводить до обвалу !муштету, який зак!нчуеться хрон!чними !нфекц!ями, авто!мунни-ми захворюваннями та пухлинами. Наведене показуе необх!дн!сть тривалого спостереження за хворими з! скаргами на запаморочення.
Список лператури
1. ВолошинП.В., Мщенко Т.С., ДячукД.Д, ТршусК.Ф. Запаморочення та головокружшня в Мiжнароднiй статистичнш класифжаци хвороб та спорiднених проблем охорони здоров 'я 10-го перегляду //Науковий журнал МОЗ Украти. — 2014. — № 2(6). — С. 121-128.
2. Baloh R.W., Kerber K..A. Clinical neurophysiology ofvestibular system. — Oxford University Press, Oxford, N.Y., 2010. — 456p.
3. Barrett M. The Handbook of Clinically Tested Herbal Remedies 9780789027238: Books — Amazon.ca.
4. Brunton L., Chabner B., Knollman B. Goodman and Oilman's The pharmacological basis of therapeutics —Twelfth edition — Mc-Grow Hill Medical N.Y., 2006. — 1991p.
5. Claussen C.F., Bergmann J.M., Bertora G.O. Equilibriometria y Tinnitologia Practica. 4-G-FORSCHUNG E.V. D-97688 Bad Kissingen, Alemania, 2009. — 206p.
6. Desmond AL. Vestibular function: evaluation and treatment. — Thieme, New York, Stuttgart, 2004. — 228p.
7. Electromagnetic fields and public health: Electromagnetic Hypersensitivity, World Health Organization (WHO) 2005, factsheet296.
8. Guidetti G. La basi razionali della terapia delle vertigini//Ist. Clin. Otolaryngoiatrica Univ.—Modena, 1988. — 71p.
9. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. — Tenth Revision. Vol. 1—2. — World Health Organization, Geneva, 1992.
10. Jackler R.K., Brackmann D.E. Neurotology. — Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston, 1994. — 1500p.
11. Nikolenko V.Yu. Diseases of nervous system in miners and immune pathology (in Ukrainian). — Donetsk, 1999. — 266p.
12. Polatajko H.J., Mandich A. Ergotherapy bei Kindern mit Koordinationsstoerungen — der CO-OPAnsatz. — Thieme, Stuttgart, 2008. — 147p.
13. Ropper A.H., Brown R.H. Adams and Victor's Principles of Neurology (eighth edition). — N.Y., Chicago, San Francisco, 2005. — 1398p.
14. Trinus K. Vestibular system: morpho-physiology and pathology. — Lambert Academic Publishing, 2012. — 544 p.
15. Trinus K.F., Claussen C.-F. Guidelines on dizziness and space orientation disorders//Neurootology Newsletter. — 2012. — Vol. 9, № 1. — 85 p.
16. Uemura T., Suzuki J.-I., Hozawa J., Highstein S.M. Neu-rootological examination with special reference to equilibrium function tests. — Tokyo, Igaku Shoin Ltd., 1977. — 178p.
OTpuMaHO 23.03.16 ■
Тринус К.Ф.
Частное высшее учебное заведение «Международная академия экологии и медицины», г. Киев, Украина
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ КАК МЕЖОТРАСЛЕВАЯ ПРОБЛЕМА
Резюме. Головокружение и родственные симптомы (акро-, агора-, никтофобия и т.д.) сопровождают нарушения преддверия, вестибулярной системы. На основе точного перевода положений Международной классификации болезней 10-го пересмотра проведено четкое определение симптомов и изложена новая концепция структуры, функции преддверия и его патологии. Периферический рецептор состоит из шести датчиков: ускорений, гравитации, вибрации, инфразвука, магнитного импульса и метаболизма. Проводящий путь преддверия, начиная с ромбовидной ямки, получает олигосинаптические
входы, слуховые, зрительные, соматосенсорные, формируя восприятие пространства. В коре мозга преддверие имеет четыре представительства, собственно вестибулярное и присутствует в соматосенсорной, зрительной и слуховой коре, формируя ориентацию в пространстве. В отличие от других чувствительных органов преддверие имеет тесные взаимодействия с подвижной, вегетативной и лимбической системами, формируя взаимодействие с пространством. Головокружение опасно развитием отдаленных последствий, поэтому больные нуждаются в диспансеризации и наблюдении.
Trinus K.F.
Private Higher Education Institution «International Academy of Ecology and Medicine», Kyiv, Ukraine
DIZZINESS AS INTERDISCIPLINARY PROBLEM
Summary. Dizziness, vertigo and associated symptoms (acro-, agora-, nyctophobia, etc.) accompany the disturbances of vestibular system. Based on the accurate translation of the provisions of the International Classification of Diseases, 10th revision, clear definitions of symptoms were provided and the new concept of the structure, functions of the vestibule and its pathology were described. Peripheral receptor consists of six sensors: acceleration, gravity, vibration, infrasound, magnetic pulse and metabolism. Vestibular conducting
path, starting with rhomboid fossa, receives oligosynaptic, auditory, visual, somatosensory inputs, creating space perception. In the cerebral cortex, the vestibule has four representative zones, vestibular itselfand is present in somatosensory, auditory and visual cortex, forming the space orientation. In contrary to other sensory organs, the vestibule includes tight interactions with motor, vegetative and limbic systems, organizing interaction with space. Dizziness is dangerous with its delayed effects, so patients need clinical examination and observation.
