CC BY
101
УДК 616.28-008.55-036.1-07 ТР1НУС К.Ф.
ДНУ «Науково-практичний центр профлактично! та кл/н/чно! медицини» Державного управл/ння справами, м. Ки!в
запаморочення: особливост д|агностики
та кл1н1чноТ ¡нтерпретацп
Резюме. Стаття присвячена актуальним питанням у практищ невролога — запамороченням та головокружшням. Поданий огляд титв запаморочень, багато уваги придлено методам дiагностики. Ключовг слова: запаморочення, головокружшня, дiагностика.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ НАУЧНЫЙ ОБЗОР /SCIENTIFIC REVIEW/
Актуальнють та визначення
Запаморочення зусщчаеться у понад 20 % загально! ктькосп населення земно! куш та виявляеться третьою за частотою причиною звернень до лшаря в США [25]. За даними Кокрашвських звтв, у Нiмеччинi вiд нього страждае до 22,9 % загально! ктькосп населення, при-чому в оаб iз такими скаргами яысть життя значно знижена [40]. Автори дають рiзнi визначення поняття «запаморочення», наприклад, «будь-яке вiдчуття дискомфорту в головi можна розглядати як запаморочення» [35]. Достатньо нечггким виглядае i визначення ВООЗ: «Головокружшня — це порушення, при якому у людини з'является суб'ективне вщчуття руху в просторi (суб'ективне головокружшня) або пересування оточую-чих його об'еклв (об'ективне головокружiння), зазвичай зi втратою рiвноваги. Головокружiння (vertigo), яке слщ вiдрiзняти вiд станiв передзапаморочення, легкосп в головi (light-headedness) чи шших форм запаморочення (dizziness), вщбуваеться внаслщок порушень десь у апарат рiвноваги: присiнку, пiвкружних каналах, 8-му нерв1.. або очах» [48]. Це визначення, будучи поширеним, не пропонуе критерив диференщацп симптомов того чи шшого типу запаморочення, методов документацй кожного з них i принципiв терапй. Розподл запаморочень на центральш та периферичнi теж викликае питання [54], бо для л^вання запаморочень периферичного генезу використовують препарати, що впливають на центральну нервову систему.
Бтьшють лiтературних джерел про головокружшня в англомовнш лiтературi присвячено обмеженiй ктькосп нозолопчних одиниць, а саме хвороб1 Меньера, присш-ковому (вестибулярному) невронпу (невриту), доброяюс-ному пароксизмальному позицшному головокружшню. А по допомогу до лшаря зверталось усього 1,8 % хворих
iз запамороченнями [40], у той час як 20 % населення земно! кул страждають вщ рiзноманiтних запаморочень.
Бiльш конкретнi визначення запропоноваш в невро-отологи: запаморочення — це порушення сприйняття простору та руху. Дискутують питання про затьмарення, зашмшня, конфузш [20, 29], а також болi голови [24] та вушш шуми як замшник запаморочення [46]. Висловлена думка про те, що акрофоб1я е ознакою вестибулярно! дис-функцй [22]. Популярш в росiйськомовнiй медицинi стат-п про судинну чи вертеброгенну етiологiю запаморочень не витримують нiяко! критики, осктьки ще в 60-х роках минулого сторiччя було показано, що судинш препарати нееффективнi при вестибулярних розладах [18, 34]. Наведена дискушя показуе актуальнють проблеми, з одного боку, та описовий неконкретний характер подхода — з шшого. Запропоноваш класификаци дають мало корис-но! шформацй при використаннi чггких терапевтичних процедур. Тому завданням ще! лекци буде iдентифiкацiя типiв запаморочення та дослщження !х корреляцiй з даними об'ективних дослщжень.
Пор1вняльна характеристика основних метод1в досл1дження прианка
Методи дослщження присiнкa будемо розглядати з по-зицiй концепцй присiнкa, одним iз основних компонентiв яко! е теза про чотири основш проекци цього aнaлiзaторa: вестибулокiркову (сенсорну), вестибуломоторну, вести-буловегетативну та вестибулолiмбiчну [11]. З огляду на цю тезу вестибулоюркову проекцiю дослiджують за допо-могою анамнезу, питальниюв та присшкових викликаних потенцiaлiв (ПВП) (метод мюгенних ВП ми не будемо розглядати, осктьки вш узaгaлi не вщповщае поняттю ВП як електрично! характеристики периферично-иркового провтного шляху) [54].
Методи дослдження вестибулок'рковоТ проекцТ
При 36opi анамнезу необидно ретельно розпитати хворого про особливост його вщчутпв, !х динамiку, звертаючи увагу на неясш скарги мало! виражености. Слiд вщзначити, що зазвичай початок хвороби пропускаемся як хворим, так i лiкарем. Вона починаеться з коротких випадюв запаморочення або головокружшня легко! вираженоста. Протягом ктькох мiсяцiв тривалють нападiв (attacks) збiльшуеться, а 1х iнтенсивнiсть нарос-тае. Симптоматика починае ускладнюватись головними болями, iнтенсивною нудотою, блювотами та втратами свщомости. Саме тодi хворi звертаються до лшаря, а в загальнiй структурi захворювання запаморочення вже iгноруються як хворим, так i лiкарем, бо на перший план виходить «бтьш важлива симптоматика». Чимало хворих скаржились на синдром захитування, неперено-симiсть ушх або окремих видав транспорту (цей синдром в англомовнш лiтературi прийнято називати хворобою руху або латинським термiном «юнетоз»). У багатьох хворих розвивалась боязнь висоти (акрофобiя) та непевнють у темрявi (нiктофобiя). Деяю хворi не могли дивитись на транспорт або будь-яю iншi предмети, що рухались перед очима (оптоюнез). Однi скаржились на порушення координаци руив, напруження при спусканш з гори чи по сходах, iншi вказували на миттевi перемикання, ки-дання в сторону. Лише невеликий вщсоток хворих могли охарактеризувати чiтко головокружiння, вказати його напрямок та характер [53, 54].
Серед найбтьш популярних питальниюв е НОАСК [4, 20]. Його використовують переважно для статистич-них обстежень великих контингент. 6 два принципово рiзних способи аналiзу результатiв. Перший — найпрость ший, коли пiдраховують вщсоток ошб, у яких зусщчаеть-
ся та чи шша скарга або ознака патологй'. Другий — шдекс вираженостi (1в, expression index), характеризуе кiлькiсть ознак дано! групи, що припадае на одного хворого. По-казник вираженост вираховують як результат подту суми симптомiв дано! групи на юльюсть обстежених [23].
Приклад використання питальника НОАСК при об-стеженнi учасникiв лiквiдацii наслiдкiв авари на ЧАЕС (n = 530) [53] подано на рис. 1.
Наведений приклад демонструе вираженють рiзних скарг в опитаного контингенту. Зокрема, очевидне до-мiнування запаморочень в ошб, яю зазнали опромiнення юшзуючим випромiнюванням.
Реестращя приснкових викликаних потенциалов
ПВП являють собою видiленi з електроенцефалограми (ЕЕГ) за допомогою синхронно! сумаци вiдповiдi. Якщо подати стимул i зарееструвати ЕЕГ, то ми отримаемо вщповщь мозку, що загубиться у спонтанних ритмах ЕЕГ. Але якщо запам'ятати деюлька таких вщповщей i скласти !х, то спонтанш ритми «обнуляються», а корис-ний сигнал, прив'язаний до часу, видтяють iз шумiв. ПВП реестрували за допомогою аналiзатора присiнково'! чутливостi, розробленого фiрмою «Галактика» (м. Ки!в). Реестрували вщповщь на поворот крiсла на кут близько 3° за 400—500 мс. Розраховане середне прискорення перебу-вало в дiапазонi 1—5°/с2. Вказаш прискорення дозволяють головi вiдтворювати профть руху тла з великою точнютю [26]. За попереднiй пiдсилювач використовували елек-троенцефалограф Alvar REEGA MINIHUIT фiрми Alvar (Франця) зi смугою пропускання 1—33 Гц та коефщентом пщсилення 106. Накопичення проводили на комп'ютерах, починаючи вщ Intel 8080, та шзшших конфiгурацiях IBM. Виявилось, що 16—20 записiв з штервалом 15 с достатньо
Рисунок 1. Загальна структура вираженост скарг за даними питальника НОАСК
Рисунок 2. Виконання постурографп (пояснения в тексл). Фото виробника — Micromedical Technologies (США)
Рисунок 3. Виконання постурографп (пояснення в текст)
для видтення сигналу з шумiв. Лггературш даш вказують на те, що при таких штервалах для довголатентних викли-каних потенщашв габiтуацiя та сенсибшзацш вiдсутнi. Наведенi умови вважають оптимальними для вщведення к1ркових ВП [41]. Важливими параметрами були визнаш латентнi перiоди основних екстремумiв у межах перших 250 мс з моменту початку стимулу [45]. Присiнковi ви-кликаш потенцiали: чутливiсть визначали щодо кiлькостi осiб зi скаргами на запаморочення (912 обстежень, 672 хвор^ — 90,57 %, специфiчнiсть — 98,57 %.
Методи обстеження вестибуломоторноИ проекцй'
Щ методи розподтяються на двi групи: методи, при-значенi для дослщження вестибулоспшальних реакцш, та методи, призначенi для дослщження вестибулоокуломо-торних реакцiй (ВОР).
Методи обстеження вестибулоспшальних реакцш за-сноваш на випробуваннях Ромберга, крокового тесту Унтербергера — Фукуди та Уемури. У першш групi метод1в
найбтьш популярною стала постурографiя, що означае реестращю руху центру грави-аци (маси) у позГ Ромберга [43]. Вона заснована на визначенш ваги за допомогою тензодатчикiв, таких самих, як i тi, що використовують у напольних терезах. Для здшснення постулографп об-стежуваному пропонують постояти на спещальнш плат-формi, а три тензодатчики показують перерозподл ваги мгж ними (рис. 2) [33].
Проводят 6 тестових процедур по 20 с кожна (рис. 3):
1. Стояння з розплющеними очима на нерухомш платформi — А.
2. Стояння iз заплющеними очима на нерухомш платформi — В.
3. Стояння iз розплющеними очима на нерухомш платформ^ хворому показують картинку, що рухаеть-ся, — С.
Даш платформу опускають, вона виявляеться пщвше-ною на пружинах, i повторюють названi тестовi процедури D, E, F (тести 4, 5, 6). Результати вщображеш на рис. 3. Подальший анашз спiввiдношень площ та швидкостей розхитувань дае змогу оцiнити стан соматосенсорно!', зо-рово! та вестибулярно!' функцiй та '1х внесок у пщтримання рiвноваги. Вщсоток збiльшення площi вщповщае вщсотку зниження функци уражено! системи.
Зрозумiло, що збтьшення площГ коливань при за-плющуваннi очей вказуе на порушення присшково! функци, при розплющених очах — зорово!, при тдвшу-вант платформи — соматосенсорно!, а при демонстраци картинки, що обертаеться, виявляють залежнiсть вщ зору. Чим бтьша роз6ГжнГсть мГж результатами в тестах, тим бтьш виражене ураження конкретно! функци. Описана процедура була вперше розроблена Нашнером i Блеком [14, 39], у подальшому и використовували численнi до-слГдники [25]. Нами запропоновано наступний крок [54] на основГ ще! Клауссена про сенсорну тетраду [22], що формуе орiентацiю в простора Хворому надягали стереофошчш навушники, в якГ подавали музику, по-пулярну мелодiю «Автоаварiя» Матта Натансона (Matt
№Шапзоп), повторювали вищенaзвaнi процедури. Озву-чування хворого може як покращувати, так i погiршувaти функцiю рiвновaги. Розберемо окремо кожний випадок на конкретних клiнiчних прикладах.
Хворий О., чоловш вiком 63 роки, скаржиться на шум у вухах i напади запаморочення протягом двох роыв, аудюграма показала зниження слуху до 80 дБА на час-
А
100 100 61 SOM VIS VEST
100 100 100 SOM VIS VEST
Рисунок 4. Дан постурографи хворого О. ¡з запамороченням i вушними шумами
Рисунок 5. Дан постурографП хвороi Г. ¡з запамороченням i болем голови
тотах 6—10 кГц. Постурогрaфiчне дослщження дало так! результати (рис. 4).
З рис. 4 стае очевидним, що озвучування принципо-во покращило вестибулярну функцш даного хворого. Дослiдження вестибулоокуломоторних реакцш показало нормaльнi результати на частотах нижче 0,5 Гц i зниження пiдсилення ВОР на частотах 0,68—2,00 Гц. Цей результат дае нам пщстави вважати, що запаморочення у цього хворого формуеться за рахунок перепо-дразнення вестибулярних ядер слуховими ядрами на рiвнi стовбура мозку, найскорше в латеральних кутах ромбоподiбно! ямки.
Хвора Г., вюэм 79 роив, скаржиться на напади штен-сивних головних болiв, яы супроводжуються запаморо-ченнями та порушенням координаци — «водить». На дiaгрaмi даних постурографи — зниження вестибулярно! функци, aнaлогiчне виявленому в попереднього хворого (рис. 5).
На вiдмiну вiд попереднього хворого, в даному ви-падку фонация виявила значне зниження вестибулярно! та зорово! функцiй, а дослщження ВОР показало зниження активности ядер на вшх рiвнях мозку. Анaлiз наведених конкретних клiнiчних випадив показуе дiaгностичнi можливостi описаних тестових процедур зокрема та методу постурографй в цтому. За лiтерaтурними даними, чутливють методу становила вiд 35 до 54 % при специфiч-носл, що доходила до 90 % [60]. Нaшi дaнi ствпадають з думкою автора: чутливiсть порiвняно з ктькютю хворих, якi скаржились на запаморочення, становила 37,04 % (п = 54). При цьому чутливють тестав Уемури i Фукуди (крокова проба) для тiе! ж групи хворих виявилась од-наковою — 98,15 %. Обладнання для постурографГ! е достатньо дорогим — його вартють коливаеться мiж 30 i 100 тис. ум.од. [25]. Водночас науково-техшчний прогрес зробив можливим отримати значно бтьше iнформaцi! за допомогою простих i дешевих техшчних зaсобiв. Для цього розглянемо спочатку метод кранюкорпографи, який полягае в тому, що на голову i плечi хворого фксу-ють маркери (свгтлодюди або ультрaзвуковi маркери) та проводять проби Ромберга та Унтербергера [21]. Крокова проба Унтербергера полягае в маршируванш з заплюще-ними очима на мющ (100 кроив, або 1 хвилину) та вимь рювaннi aмплiтуд розхитувань окремо голови та плечей, змiщень лiнiйного та кутового i ротаци [57]. Чутливють цього тесту становить, за нашими даними, 82,89 %, спе-цифiчнiсть — 99,78 % (п = 912).
Свого часу проф. Уемура запропонував пробу стояння на однш нозi з заплющеними очима як скриншговий експрес-тест [56]. Ми широко використовували цей тест починаючи з 1986 р. [53, 54]. Чутливють цього тесту, за нашими даними, виявилась 91,67 % при специфiчностi 98,90 % (п = 912). Недолюэм випробування Уемури е те, що при захворюваннях нижн1х инщвок цей тест може бути недостатньо шформативним. Для виправлення ситуацй нами був запропонований ряд тестiв для експрес-дiaгностики стану координацГ! рух^в [53].
100 100 75
SOM VIS VEST
100 63 27
SOM VIS VEST
Анамнез. Значимими вважають запаморочення три-валютю понад хвилину, давниною менше мюяця, або чaстiше, н1ж один раз на мюяць. Часом запаморочення супроводжуються додатковими симптомами: болем голо-ви, потемншням в очах, страхами, шумами, попршенням пам'яти, депресiями, нестiйкiстю i втратами свiдомостi. З вегетативних симптомiв супутнiми бувають: нудота, блювота, ттливють, серцебиття, дiaрея. Вiдповiдно до сотт-синдрому до присiнкових розлaдiв належать: мля-вiсть, слабкють, втома, втрата шщативи, змiни сприй-няття часу тощо.
Таким чином, результати опитування в стандартизо-ваному виглядi описують:
0 бaлiв — скарги вщсутш;
1 бал — скарги на запаморочення тривалютю бтьше 1хвилини;
1 бал — скарги на напади запаморочення частМ за 1 раз на мюяць або давнютю менше 1 мюяця;
1 бал — скарги на супутш ознаки, пов'язаш з запа-мороченням. Можливi комбiнaцi! ознак виражають у числах вщ 0 до 3.
Проба Уемури е одним iз найважливших випробу-вань. В окремих випадках за нею проводять первюну оцiнку функцп рiвновaги. Такий шдхщ не завжди е однозначним, адже на характер його проведення може впливати стан периферично! iннервaцii кшщвок (на-приклад, полiневрит).
Проба проводиться в 4 етапи:
1. Стояння на двох ногах iз розплющеними очима.
2. Стояння на двох ногах iз заплющеними очима.
3. Стояння на однш нозi з розплющеними очима.
4. Стояння на однш нозi з заплющеними очима.
Можна рекомендувати проведення випробування
почергово на кожнш нозi окремо. Враховують краще проведення проби. Особливу увагу звертають на вщ-мшнють у хaрaктерi проведення випробування при розплющених i заплющених очах. При цьому, якщо обстежуваний стабильно сто!ть на однш нозi з заплющеними очима бтьше 10 с, можна вважати, що його присiнок здоровий. Якщо ж вш може простояти менше 10 с, розхитуючись i балансуючи руками, — це вказуе на порушення рiвновaги. Особи з грубими присшко-вими порушеннями падають, ледь заплющивши очi, нaвiть стоячи на двох ногах. Зважаючи на особливе значення випробування Уемури, його варто оцшювати за п'ятибальною шкалою:
0 — сто!ть 10 с, не розхитуеться, iз заплющеними очима на однш нозц
1 — помiрно розхитуеться;
2 — балансуючи руками (рука шднялась до рiвня плеча);
3 — сильно розхитуючись, не утримуючись на одному мiсцi, або 3—10 с;
4 — падае, стоячи на однш ноз^ ледве заплющивши очц
5 — падае, стоячи на двох ногах, ледве заплющивши оч1
Окремо вщзначають лaтерaлiзaцiю розхитувань або падшня. Проба Уемури вiдрiзняеться вiд загальнопри-йнято! проби Ромберга не ттьки бтьшою чутливiстю, але також можливютю ктькюно! оцiнки результaтiв.
Крокова проба Фукуди. Креслять на пiдлозi два концен-тричнi кола диаметрами 0,5 i 1,0 м. У цих колах проекують чотири взаемно перпендикулярш дiaметри, тобто кути м1ж променями становлять 45°. Обстежуваному пропо-нують стати в центрi та пх^внятись за одним iз дiaметрiв. За умовною командою обстежуваний робить 100 кроыв на мiсцi з заплющеними очима.
Щд час цього випробування враховують три основних параметри:
1. Вщстань змiщення.
2. Кут змщення.
3. Кут повороту.
За нормальне вважають змiщення вперед на вщстань 0,2—1,0 м та кут до 30° i поворот теж до 30°. Вщсутнють змiщення або змщення назад, особливо коли воно супро-воджуеться розхитуванням, розглядають як порушення. Напрямок змiщення може вказувати на лaтерaлiзaцiю ураження.
Оцiнку цього випробування здшснюють за трибаль-ною системою:
0 — змщення вперед на вщстань 0,2—1,0 м та кут до 30°;
1 — змщення менше 0,2 м або бтьше 1,0 м;
1 — змщення на кут бтьше 30°;
1 — поворот на кут бтьше 30°.
Письмове випробування Фукуди, як i крокове, вх^зня-еться високою чутливютю. Для його проведення людину садять до столу, на якому лежить чистий аркуш паперу. 1з заплющеними очима в стовпчик пишуть цифру «33». Випробування можна виконати окремо правою i лiвою рукою. Оскшьки деяи особи мають складност при написанш чисел лiвою рукою, припустимо писати два хрестики «++». Здоровi люди легко виконують це випробування. Стовпчик виходить рiвний, часом iз незначним нахилом. Нахил понад 30° стовпчика, написаного двома руками в один бш, може вказувати на порушення одно-iменного лaбiринту, а нахил у рiзнi боки — свщчити про мозочковi розлади або полшеврит. Грубим порушенням е неможливють написання чiткого стовпчика, змiнa ме-тричних спiввiдношень м1ж окремими його складовими, що визначаеться як дизметргя.
У стандартизованому виглядi результати письмового випробування оцшюються таким чином:
0 — стовпчик рiвний;
1 — стовпчик хвилястий;
2 — нахил стовпчика на 30° i бтьше;
3 — дизметргя.
Стеження полягае в тому, що хворому пропонують стежити за невеликим яскравим предметом, який руха-еться в горизонтальному та вертикальному напрямках. Положення голови рекомендують фксувати. При цьому випробуванш предмет, за яким стежать, мае розмiщувa-
Таблиця 1. Швидксть повльноУ фази нстагму пд час калорично/ проби
Наприклад,
Калорична проба, С Швидкiсть повшьноТ фази, °/c
Справа 44 30
Злiва 44 20
Справа 30 50
Злiва 30 20
Таблиця 2. КульмНацйна частота шстагму при калоричнй проб!
Реакщя, С Нормальна частота шстагму (бiтiв за 30 с)
Справа 44 22-59
Злiва 44 23-63
Справа 30 24-67
Злiва 30 27-68
ПК =
_ (30 + 50) - (20 + 20)
(30 + 20 + 50 + 20)
100 = 33,33 1
Перевагу напрямку (ПН) також оцшюють як процент розб1жносл м1ж реакциями правого та лiвого лабiринтiв. ПН свщчить про патолопчну асиметрiю в центральнiй нервовш системi [16].
(Я 44 °С + L 30 °С) - ^ 44 °С + Я 30 °С)
ПН = -
100.
тись на рiвнi очей. Слд перевести предмет iз положення навпроти хворого в одне з крайшх положень, а дат води-ти його по одному в крайш положення: бiчнi, верхне та нижне. Пильнують при цьому за особливютю руху очей. Числову оцiнку результапв випробування проводять таким чином:
0 — стеження плавне в ушх положеннях очей;
1 — стеження неплавне в крайшх положеннях;
2 — стеження неплавне не тльки в крайшх положеннях;
3 — наявнють спонтанних рухiв очних яблук (шс-тагм).
За нашими даними (п = 912), чутливють такого ряду тестав становить 93,64 %. Обстеження одного хворого не перевищуе 10 хвилин.
Методи досл1дження вестибулоокуломоторного рефлексу
Калоричну пробу, що е золотим стандартом дiагнос-тики вестибулярно! функци, проводять за протоколом Дiкса Холлпайка (калоризацiя протягом 30 с лiвого та правого зовнiшнiх слухових проходiв температурами 30 та 44 °С). Унiкальнiсть калорично'! проби полягае в тому, що вона дае змогу проаналiзувати результат збудження тiльки одного лабiринту [30].
При проведеннi калорично! проби найчастше вивча-ють швидюсть повтьно! фази нiстагму або його частоту [16]. Нормативш данi швидкост повтьно! фази нiстагму поданi в багатьох лггературних джерелах i можуть бути узагальненi в табл. 1.
Щоб встановити парез каналу (ПК), оцшюють роз-бiжнiсть у процентах мiж реакцiями лiвого (L) та правого (Я) лабiринтiв [16]:
(Я 44 °С + Я 30°С) - ^ 44 °С + L 30°С)
(Я 44 °С + L 44 °С + Я 30 °С + L 30 °С) Наприклад,
(30 +20) - (20 + 50) - 20
ПН --- 100 = -17,77%.
(30 + 20) + (50 + 20) 120
Патолопя починаеться при розбiжностi бтьше 25 % i для парезу канала, i для переваги напрямку. Таю розра-хунки можна робити з будь-якими параметрами нiстагму: кульмiнацiйною частотою, амплпудою тощо (табл. 2).
У бврош дослщники частiше використовують частоту кульмшац!! нiстагму [49, 50], що вщповщае уявленням, опрацьованим проф. Россi [45] про те, що часовi пара-метри електрофiзiологiчних реакцiй мають бтьше дiа-гностичне значення, нiж амплпудш
Сьогоднi цю процедуру використовують на Амери-канському континентi, проте вона мае головним чином юторичний штерес, тому що бтьш зручною i показовою виявляеться даграма метелика Клауссена, дуже поширена в бврош та Ази (рис. 6) [19].
1нтерпретацш даних калорично! проби у виглядi метелика проводять згiдно з частотними дiапазонами.
Правий напрямок /\
Л ЙСИ
V__' Пперрефлешя
понад 1,7 Гц
\ ФЫолопчний HicTarM
д / 0,81-1,4 Гц
л ///
xx - //уГ Ппорефлешя
Праве вухо NJ нижче 0,7 Гц
7 \ \ Шве вухо
/ wM^CI - ШШ К
Ч Y Л|вии напрямок Ч Г
ПК =
(R 44 °C + L 44 °C + R 30 °C + L 30 °C)
100.
Рисунок 6. Калорична проба, ¡нтерпретац1я у вигляд '! метелика, виконання та обчислення
Збтьшення частоти н1стагму вказуе на гшерреактившсть, зменшення нижче в1д нормагивних значень — парез каналу. ПН вщзначають, коли збтьшена частота од-ше! з реакц1й, наприклад, на 30 °С справа. Чутлив1сть методу вважають досить високою, нав1ть невриноми статоакустичного нерва розм1ром до 15 мм виявляли з його допомогою у 70 % пащентав, а невриноми розм1ром 15—20 мм — у 80—90 % хворих, ыльисть хибнопозитивних результат1в не перевищувала 10 %, що дае специф1чн1сть методу понад 90 % [13].
Ротацшш тести подшяються на прост1 обертальн1 тести, синусощальш (маятникопод1бн1, пендулярн1) обер-тальш тести, обертальн1 тести ексцентричн1 (отол1тов1), обертальн1 тести з нахилами голови (сили Кор1ол1са) та багатоосьов1 обертальш тести. При простому оберталь-ному теста оцшюють перротаторний (той, що виникае пщ час обертання) та постротаторний (вщразу п1сля зупинки) шстагм. Кр1сло з хворим обертають протягом одше! хвилини за ходом годинника, пот1м одна хвилина паузи, 1 надал1 кр1сло обертають проти ходу годинника ще одну хвилину, слщкуючи за виникненням н1стагму [25].
Методи обстеження вестибуловегетативно! проекцп
До ще! групи точних метод1в належать електрокар-дюграф]я з невролог1чними навантаженнями (ЕКГ) та пуптометр1я (вщеореестрац]я зм1н д1аметра з1ниц1 пщ час виконання тестав) [7]. Навантаження однаков1 для обох метода. Хворий перебувае у лежачому положенш на функц1ональному л]жку. Спочатку рееструють конт-рольну ЕКГ (та/або пуптограму) у споко!. Пот1м протягом 20 с виконують одне з таких невролопчних навантажень:
1. Випробування Такагашк 10 рух^в головою з частотою 1 Гц у сектор1 90°.
2. Стеження за яскравим предметом, що рухаеться на вщсташ 30 см в1д очей хворого в сектор1 30°.
3. Рахування: хворому пропонували вщ 100 в1дн1мати по 7 протягом 30 с.
4. Випробування на д1адохокшез — за допомогою пронацй-сушнацй долонь рук.
5. Реакц1я на осв1тлення: закривання та вщкривання затемнених окуляр1в, надягнутих на оч1 хворого.
6. Реакц1я на подачу р1зких плескаючих звук1в 60-80 дБА.
7. Ф1зичне навантаження — вправа «велосипед» у лежачому положенш.
8. Опускання функцюнального л1жка на 15 см упро-довж 10 с.
При анал1з1 результат пуптометрй досл1джують на-явн1сть ашзокорй та хвилястих розширень з1ниць пщ час виконання тест1в. 1х поява вказуе на наявшсть та характер бол1 голови [54].
Типи запаморочень
Використання названих методичних пщход1в дозволило уточнити знання про запаморочення. Так, вивчали
електрофiзiолоriчнi вiдмiнностi запаморочень вщ голово-кружшь [8]. Ретельно занотовували ix суб'ективш вщчуття пщ час калорично! проби. Тльки 60,0 % хворих повщомили про запаморочення, iншi 40,0 % вказали на вщчуття тепло-ти, вологости та iншi вщчуття, не пов'язанi з вестибуляр-ною системою. Винятково про запаморочення повщомили 8,0 %, головокружшня — 20,0 % пащенлв. 28,0 % хворих повщомили, що пщ час одше! процедури вони вщчували головокружiння, а пщ час шшо! — запаморочення. Про до-датковi симптоми — бть голови, нудоту — повщомило по 4,0 % хворих вщповщно. Аналiз частоти нiстагму показав, що у випадках запаморочення вона була 0,71 ± 0,19 Гц, а головокружшня — 1,01 ± 0,35 Гц (розбiжнiсть статистично вiрогiдна за крш^ем Фiшера, р = 0,04) (рис. 7, 8).
Шстагм бувае фiзiологiчним i патологiчним. Частота фiзiологiчного нiстагму, за нашими даними (12 добро-вольцiв), знаходилась у дiапазонi 0,8—1,4 Гц. Claussen iдентифiкував частоти фiзiологiчного нiстагму в дiапазонi 0,67—1,67 Гц на значно большому матер1ал^ що включав хворих. Патологiчний шстагм високо! частоти пов'язують
ГНВИЙ 6iK
Правий 6iK
В Запаморочення П Головокружтня
Рисунок 7. Суб'ективш в'щчуття при калоричн1й проб!
70 60 50 40 30 20 10
71
Середня частота Стандартне вщхилення
■ Запаморочення □ Головокружшня
Рисунок 8. Частота нстагму (за 1 хв) при рзних типах запаморочень, р = 0,04 (тест Ё)
iз гiперрефлексiею i, навпаки, низько! частоти — з гшо-рефлекшею (рис. 7, 8) [55]. Головокружшня е типовим для купулолiтiазису, ДППГ-ВРРХ вестибулярного невриту, хвороби Меньера. Запаморочення е типовим для штоксикацш, хрошчних захворювань.
Показано, що iригацiя зовнiшнього слухового проходу водою з температурою 30 °С виявляеться бтьш iнтенсивною, н1ж водою 44 °С. Головокружшня бтьше виражене пщ час iригацi! холодною водою, яка виявляеться бтьш штенсивним стимулом. Щ данi спiвпадають з дослщженням границь. Менший стимул викликае недискримшоване вiдчуття, а б1льший — швертоваш та дискримiнованi [6]. У правш пiвкулi формуеться головокружшня, в лiвiй — запаморочення [54].
Реестрацш ВВП показала кардинально збiльшенi ла-тентнi перiоди всiх пiкiв, тодi як ВП iнших модальностей (ЗВП, ССВП, СВП) були нормальними, що вказуе на комбшовану, центральну та периферичну вестибулярну дисфункцш, що типово для головокружшня. 1нший випадок — деяке помiрне збiльшення Р1 (периферiя та стовбур), та N1 (пщюрка) ВВП, що вказуе на максимальну дисфункцiю в периферичнiй, стовбуровiй та пщюрковш дiлянках вестибулярно! системи. Р2, що характеризуе стан юрково! зони аналiзатора, може бути в межах нор-ми — типово для запаморочення (наприклад, лквщатори ЧАЕС, 884 обстежених).
Типи запаморочень та поеднаш симптоми
Подaльшi зусилля дослщниюв присвячеш щентифь каци типiв запаморочень, що можуть бути пiдтвердженi результатами шструментальних дослiджень, на базi до-казово! медицини.
Проаналiзованi данi 884 хворих, обстежених про-тягом 1991—2003 рр., середнiй вiк 41,53 ± 12,48 року, вш вони скаржились на запаморочення, головокружшня та поеднаш з ними симптоми. Використаш методичш шдходи описанi в попередньому роздiлi ще! статтi. У хворих серед шших скарг частiше за 10 % зус^чали: запаморочення, об'ективне головокружшня, суб'ективне головокружшня, псевдоголовокружшня, порушення координаци, ортостатику, кшетоз, акрофобiю, агора-фобш, нiктофобiю, клаустрофобiю, асцендофобiю, десцендофобiю, оптокшез, нудоту, блювоту, болi голови, затьмарення, шуми вушш, занiмiння. Всi перераховаш фоби були на рiвнi дискомфорту, а не виражених психь атричних симптомiв.
Запаморочення — порушення сприйняття руху, простору i часу [22]. Постурографiя: негативна кореляцгя з обмеженням стабтьности лiворуч (—0,4172). Калорична проба — гiпорефлексiя. Маятниковий тест iз фiксацiею зору на частота 0,04 Гц: негативна кореляцiя з фазовим змщенням (—0,4754), випадковi сакади: негативна корелящя з точнютю (—0,4016), повiльне стеження: позитивна корелящя з пiдсиленням рухiв правого ока на частота 0,2 Гц (0,4101).
Об'ективне головокружшня — вщчуття хворого, що предмети рухаються довкола нього [48]. 20-бальна шкала — негативна корелящя з результатами проби стеження (—0,4039), постурографгя — вщ'емна корелящя з обмеженням стабтьности назад (—0,4661), маятниковий тест з фксащею зору на частота 0,04 Гц — виражена позитивна корелящя з асиме^ею (0,7474) та фазою (0,8570), при ротацшному випробуванш за сонцем — асиметрично кореляцгя з константою часу постротацшного нютагму (0,5495). Калорична проба — гшеррефлекшя. Викликаш потенщали — значне подовження вшх пiкiв.
Суб'ективне головокружшня — ткетя неiснуючого руху, хворий вщчувае, шби рухаеться сам [48]. Маятниковий тест: позитивна кореляцiя з пщсиленням на частотах 0,08 (0,4042) та 0,16 Гц (0,4251), виражена асимегрiя пщси-лення при ротаци проти ходу сонця (—0,4914). Калорична проба — гшеррефлекшя. Викликаш потенщали — значне подовження вшх шив.
Псевдоголовокружння (giddiness) [44] не mdi6m до жод-ного з винайдених ранше титвзапаморочення, об'ективного чи суб'ективного головокружнь. Найчастше воно зу-стрiчаеться при пароксизмальних нападах типу м^реш, хворi вказують на «кружтня всередиш голови». Негативна кореляцiя зi зростом (—0,4522). Позитивна корелящя зi скаргами на нудоту при болях голови (0,6455). Маятниковий тест з фшсащею зору на частота 0,04 Гц — негативна корелящя з асиметрiею (—0,4760) та фазою (—0,6848). Ротацшна проба: додатна корелящя з постшною часу нютагму при ротаци за рухом сонця (0,5469). Калорична проба — гшеррефлекшя. Викликаш потенщали — значне подовження вшх шив.
Порушення координацп рухiв iнодi зусщчаеться окре-мо. Хворi скаржаться, що !х «водить», «хитае», «на мить перемкнуло» [29]. Мае кореляцп також з акрофобiею (0,4328) та десцендофобiею (0,4995). Позитивна корелящя з загальним результатом 20-бально! шкали (0,4311). При маятниковому теста корелюе з асиметрiею пщси-лення на частота 0,01 Гц (0,5862), а при маятниковому теста з фшсащею зору на частота 0,04 Гц мае виражену кореляцш з асимегрiею пщсилення (0,7811) та особливо зi змщенням фази (0,9081). Викликаш потенщали вшх модальностей можуть бути без ознак патологи.
Ортостатика — дискомфортш вщчуття, що з'являються при рiзкому вставанш [9]. Корелюе також зi скаргами на нудоту (0,4267). Позитивна кореляцiя з шдсиленням перротацшного нiстагму (0,4531) та постротацшного (0,5290), негативна з асимегрiею пщсилення (—0,4536 та —0,6916 вщповщно) та постшною часу при ротацй проти ходу сонця (—0,4697). Позитивна ^реляци з пщсиленням при ротаци з постiйною швидюстю як за ходом сонця (0,4531), так i проти ходу сонця (0,5290) та негативна корелящя з постшною часу (—0,4697).
Кнетоз — комплекс симптомiв, що виникае при за-хитуванш в транспортних засобах [22, 51]. Позитивно корелюе зi збтьшенням ваги (0,4146) та фотофобiями при мпренозних болях голови (0,4414). Постурографiя —
позитивна корелящя з обмеженням стабтьности л1воруч (0,5933). Маятниковий тест: позитивна корелящя з пщ-силенням на частота 0,16 Гц (0,4549), маятниковий тест з фшсащею зору на частота 0,04 Гц — позитивна корелящя з пщсиленням (0,4474) та асиметр1ею пщсилення (0,4028). При ротаци: негативна корелящя з пщсиленням при обертанш за ходом сонця (-0,4588) та постайною часу при обертанн1 проти ходу сонця (-0,4893), позитивна корелящя асиметри пщсилення при ротаци проти ходу сонця (0,4221), негативш кореляцй з пщсиленням постротацш-ного шстагму (-0,4588) при обертанн1 за ходом сонця. Присшков! викликан1 потенщали — перевага напрямку.
Акрофоб1я — дискомфорт, що виникае на висота при погляд1 вниз [22]. Мае позитивну корелящю з порушен-нями координаци рух1в (0,4328). Постурограф1я — позитивна корелящя з результатами при перешкод1 зору на нестабтьнш платформ! (0,4109). При ротацшному теста позитивна корелящя з пщсиленням нютагму при обертанш за ходом сонця (0,4304) та постротацшного нютагму (0,4304).
Агорафоб1я (гр. ауюра — базар) — дискомфорт на вщ-критих залюднених м1сцях, великих площах, базарах, у супермаркетах [48, 51]. Мае позитивну корелящю з ас-цендофоб1ею (0,4588) та асоцшованими болями голови (0,4588). При маятниковому теста позитивно корелюе з асиметр1ею пщсилення на частота 0,64 Гц (0,4038), а при фшсацй зору — на частота 0,04 Гц — корелюе негативно з асиметр1ею пщсилення шстагму (-0,7026) та змщенням фази (-0,5288). При ротацшному випробуванш позитивно корелюе з асиметр1ею пщсилення шстагму при обертанш за ходом сонця (0,4243) та постайними часу адаптаци пер-ротаторного (0,6366) та постротаторного нютагму (0,47362).
Нiктофобiя — дискомфорт, непевнють у темряв1, в сутшках [9]. Маятниковий тест: позитивна корелящя з1 змщенням фази на частота 0,32 Гц (0,5794), при вщеовес-тибулярнш взаемоди позитивна кореляц1я з асиметр1ею пщсилення н1стагму на частот1 0,16 Гц (0,4048). При ротаци проти ходу сонця негативна корелящя з пщсиленням (-0,4144). При плавному стеженш негативна корелящя з пщсиленням швидкоста руив л1вого ока на частотах 0,1 (-0,4034) та 0,4 Гц (-0,4084) та позитивна корелящя з асиметр1ею пщсилення швидкоста рух1в л1вого ока на частотах 0,1 (0,4548) та 0,4 Гц (0,4521) 1 виражена позитивна корелящя з асиметр1ею пщсилення швидкоста румв правого ока на частотах 0,1 (0,6678) та 0,4 Гц (0,5277).
Клаустрофоб1я — некомфортш вщчуття в малих закри-тих просторах [20]. Постурограф1я: негативна корелящя з1 швидкютю рух1в корпуса при стоянн1 на стабтьнш платформ! з розплющеними очима (-0,4581). При маятнико-вш проб1: позитивна кореляц1я з асиметр1ею пщсилення н1стагму (0,4094) та змщенням фази (-0,600) на частота 0,01 Гц, при фшсацй зору на частота 0,04 Гц — виражена позитивна корелящя з асиметр1ею пщсилення (0,7474) та змщенням фази (0,8570). При ротацшнш пробк негативна кореляц1я з пщсиленням при обертаннях проти ходу сонця (-0,4376), при обертаннях за ходом сонця —
позитивна корелящя з асиметр1ею пщсилення (0,5947) та негативна корелящя з постайною часу (-0,6785).
Асцендофоб1я — дискомфорт при шдйом1 вгору, зокрема по сходах [54]. Хвор1 вщзначають необхщшсть в1зуального контролю. Серед скарг вщм!чають кореляцй' з агорафоб1ею (0,4588) та десцендофоб1ею (0,5784). 20-бальна шкала: позитивна корелящя з письмовою пробою Фукуди (0,4071) та загальним балом (0,4678). Маятникова проба: позитивна корелящя з асиметр1ею пщсилення на частота 0,08 Гц (0,4308). Ротацшна проба: позитивна кореляц1я з постайною часу при обертанш за сонцем (0,6320).
Десцендофоб1я — дискомфорт при спусканш з гори, зокрема по схщцях, хвор1 скаржаться на необхщшсть в1зуального контролю [54]. Вщзначаеться позитивна корелящя з вшом (0,4037), порушеннями координаци рух1в (0,4995), асцендофоб1ею (0,5784) та скаргами на за-дишку (0,4461). Маятникова проба: позитивна кореляц1я з асиметр1ею пщсилення на частотах 0,01 (0,4638), 0,04 (0,4352) та 0,08 Гц (0,4920). Ротацшна проба: виражена позитивна кореляц1я з постайною часу при обертанш за сонцем (0,7105). Випадков1 сакади: негативна кореляц1я з точнютю румв правого ока праворуч (-0,4865).
Опто^нез — вщчуття дискомфорту, що викликае оптокшетична стимуляц!я, рух потягу, рух автомоб^1в, миготання сонячних промен1в кр1зь ряд дерев тощо [22]. Мае позитивну корелящю з пщвищенням систол1чного (0,5202) та даастсшчного (0,5033) тиску. Маятникова проба: негативна кореляц1я з пщсиленням рух^в очей на частот! 0,64 Гц (-0,4002) ! позитивна корелящя з асиметр!ею п!дсилення на частотах 0,04 (0,4223) та 0,08 Гц (0,6080). При ротацшнш проб! зареестрована позитивна кореляця з постайною часу обертання за ходом сонця (0,4841).
Нудоту визначають як поштовх до блювоти [48]. Вона мае позитивну корелящю з! скаргами на ортоста-тику (0,4267), ешзоди блювоти (0,4148), напади задишки (0,4148). Маятниковий тест: позитивна корелящя з аси-метр!ею пщсилення нютагму на частот! 0,01 Гц (0,4702), негативна кореляшя на частот! 0,08 Гц (-0,4141) та позитивна корелящя з! змщенням фази на частот! 0,64 Гц (0,4115), при фшсацй зору виражена негативна кореляц1я з асиметр!ею пщсилення (-0,8788) та фазовим змщенням (-0,6550) на частот! 0,04 Гц. При ротацшнш проб! ви-явили позитивну корелящю з пщсиленням шстагму як при обертанш проти руху сонця (0,4594), так ! за рухом (0,4815), документована також значна асиметр!я пщсилення шстагму при обертанш проти руху сонця (-0,6031). Вщзначаеться негативна корелящя з пщвищенням сис-тол!чного тиску (-0,4110).
Блювота — акт насильного викидання шлункового вмюту назовш [48]. Вона позитивно корелюе з нудотою (0,4148). 20-бальна шкала випробувань на координацш рух!в: позитивна кореляц1я з результатами випробування Уемури (0,4266).
Болi голови як замшник запаморочення [24] мають позитивну корелящю з агорафоб!ею (0,4588). При пост-
урографи вiдзначили позитивну кореляцiю з обмеженням стабильности назад (0,4534). Маятниковий тест: позитивна кореляц!я асиметри пщсилення нiстагму на частотах 0,01 (0,4675) та 0,64 Гц (0,4786).
Затьмарення або потемншня в очах [23] можуть ви-никати при р1зких рухах голови, ф1зичних напруженнях або самi по со61. При випадкових сакадах позитивна корелящя вщзначена з1 швидюстю рух1в л1вого ока л1во-руч (0,5514).
Шуми вушш та в голов1 як замшник запаморочення [46] мали позитивну кореляцш з занiмiннями (0,4462). При ротаци проти руху сонця вiдзначили негативну кореляцш з пщсиленням нiстагму (—0,4397), позитивну з асиметр!ею цього пщсилення (0,5069) та пост1йною часу обертання за рухом сонця (0,4320). При вивченш випадкових сакад позитивну кореляцш зареестрували при рухах л1вого ока л!воруч (0,4838).
Зашмтня — дискомфортне вщчуття втрати св1домого контролю за рухами частин тiла [9]. Серед шших скарг корелюе з вушними шумами (0,4462). При вщеовести-булярнш взаемоди позитивну кореляцiю спостерiгали з фазовим змщенням (0,4245), а при ротацшнш про61 за ходом сонця з постшною часу адаптаци шстагму (0,4502).
Дискуая
Наявнi в лгтератур! класифшаци запаморочень пере-важно базувались на суб'ективних сприйняттях лiкарем суб'ективних переживань хворого [35]. Водночас така ситуац!я виливалась у суб'ективiзм при проведент ан-тивертипнозно! терапи, коли в шструкцИ до 61льшости препаратав написано показання «запаморочення р1зно-маштного походження». Дослщники вщмчали парадокс: «1рошя дол1 полягае в тому, що у б1льшости препарат1в, призначених для лкування запаморочень, запаморочення значиться в списку найпоширенших поб1чних ефектш» [25]. Першим усшхом, на нашу думку, слщ визнати мож-лив1сть шструментально довести под1л на запаморочення та головокружшня. Це дае, в свою чергу, можливють роз-крити особливосп формування кожного типу запаморочення та чгткого п1д6ору терапи для кожного з титв [55].
При вивченш ефективности лiкарських засобiв на окрем! типи запаморочень показано, що, наприклад, танакан на головокружшня справляв менший вплив, к1льк1сть хворих 1з цiею скаргою зменшилась в1д 9,18 до 6,86 %. Зате вш значно ефектившше впливав на запаморочення, знижуючи !х появу у хворих (в1д 72,95 до 20,48 %). Особливо ефективним танакан виявився у ви-падках, коли хвор1 скаржились на клаустрофоби — кть-юсть хворих зменшилась з 28,98 % до лiкування до 2,04 % тсля проведено! терапй, а ортостатичш запаморочення (до лiкування скаржилось 15,94 % хворих) зникли зовшм. За попереднiми даними, ноотроп1л був винятково ефективним при порушеннях координаци рух1в, що супрово-джувались нападами падiння (drop attacks). Препарати з седативним ефектом — блокатори кальщевих каналiв — бтьш ефективш у випадках головокружшня. Водночас
мониторинг 19 пацiентiв, як! пройшли курс л!кування цикланделатом, показав, що акрофобiя та оптокшези, що були зареестроваш до лiкування у 26,09 % хворих, тсля лiкування зникли повтстю. Значного позитивного ефекту вдалося досягти при кшетозах до лкування у 39,10 % хворих, а тсля лкування — у 5,26 %. Бетапстин виявився ефективним у випадках псевдоголовокружшня, що супроводжували напади вестибулярно! мiгренi (по-зитивний ефект спостериали у 80,85 % хворих).
Запропонована класифшащя 20 типiв запаморочень (можливо дискутувати питання про введення термшу «порушення просторово! ор!ентащ!» як загального, за-лишаючи за термшом «запаморочення» бiльш конкретне поняття) дае в руки дослщниюв та практикуючих лiкарiв конкретний опис порушень, на яю скаржиться хворий, i керiвництво до пiдбору терапи.
При цьому в одного хворого можуть бути скарги на декшька рiзних титв запаморочення, теоретично за-гальна кшьюсть комбiнацiй може досягати 2,43 • 1018! Ми також звернули увагу на те, що рiзнi типи запаморочень генеруються рiзними ядрами на вщповщних рiвнях мозку, практично вш ядра пов'язанi з вестибулярною системою [54]. Наприклад, об'ективне головокружшня пов'язане з активащею вестибулярних рефлекшв парасимпатичних ядер ромбоподiбноi ямки, розгальмуванням мозочкових генераторiв сакад i нiстагму, тодi як суб'ективне голо-вокружiння — активашею ядер медiального поздовжнього пучка; унтатеральною активацiею вестибулярних ядер ромбоподiбноi ямки, пригшченням ядер чотиригорбочко-вого тша. Остаточний тдсумок наведених результат показуе, що запаморочення мае чихе визначення. Б1льше того, рiзнi типи запаморочень мають шструментальне пiдтвердження. Практично вш види запаморочень де-монструють зв'язок iз порушенням функци вестибулярно! системи. Наведений пщхщ, будучи попередшм з погляду доказово! медицини, вселяе надш на пiдвищення ефективности л!кування хворих iз запамороченнями шляхом iндивiдуалiзацi! терапи з урахуванням конкретного набору титв запаморочень.
Висновки
1. У вестибулярнш системi е дв! р!зш анатомiчнi струк-тури, що в!др!зняються ф!зюлопчними особливостями та клМчними проявами — типами запаморочень (порушення ор!ентаци в простор!).
2. Обидва вщчуття генеруе вестибулярний анал!затор; дайсшсть полягае в тому, що юнуе т1льки «вестибулярне запаморочення».
3. Обидва вщчуття формуються протягом усього про-вщного шляху; головокружшня може бути генероване на пщирковому чи навпъ юрковому р!внях.
4. У правш твкул! формуеться вщчуття головокружшня, тод! як запаморочення — у л!вш.
5. 1нструментальне дослщження показало наявшсть 20 титв запаморочень ! пов'язаних !з ними симптом!в, що генерують р!зш р!вш центрально! нервово! системи.
6. Уш описаш види запаморочень пов'язаш з пору-шенням функцй' вестибулярно! системи.
7. Описаний пiдxiд е багатообщяючим з погляду на тдвищення ефективности лiкування конкретних типiв запаморочень та !х комбiнацiй.
Список л1тератури
I. Абакаров А.Т. Вестибулярные проекции в височную кору кошек // Нейрофизиология. — 1983. — Т. 15, № 2. — С. 135-144.
2.. Камiнська Т.А., ОлександроваМ.С., ПавловськийЛ.П. Про використання комплексного невроотологiчного обстеження в дшгностищ герпесвiрусноí тфекциу втськовослужбовщв та члетв х смей СШТ7-00. — К.: ФАДА, 2000. — С. 426-429.
3. ПенфильдУ. Психические явления, вызываемые электрическим раздражением коры больших полушарий //Журн. ВНД. — 1956. — Т. 6, № 4. — С. 532-549.
4. Пул С.Л., Никогосян А. Результаты медико-биологических исследований в испытательных полетах по программе «Спейс шаттл» // Косм. биол. авиакосм. мед. — 1984. — Т. 18, № 1. — С. 45-57.
5. Тринус К.Ф. Сравнительная характеристика некоторых инструментально-клинических подходов к оценке состояния вестибулярного анализатора // Медико-технические проблемы индивидуальной защиты человека / Под ред. В.С. Кощеева. — М.: ИБФ, 1985. — С. 87-94.
6. Тринус К.Ф. Пороги длиннолатентных вызванных потенциалов и ощущений движения, возникающих при действии на человека линейных ускорений // Косм. биол. авиакосм. мед. — 1986. — Т. 20, № 6. — С. 62-66.
7. Тртус К.Ф. Змти ритму серця у лiквiдаторiв авари на Чорнобильськт АЕС тд час приснкового навантаження (випробування Такагаш) // Укр. кард. журн. — 1999. — Т. 2, № 2. — С. 30-31.
8. Трнус К.Ф. Диференцтна дiагностика та лкування запаморочень i головокружшь: Збiрник науковихпраць ствробтниюв НМАПО Шею П.Л. Шупика. — Кит, 2007. — Вип. 16, кн. 4. — С. 558-564.
9. ТршусК..Ф. Типизапаморочень, доказовийпiдхiд//Укр. мед. альманах. — 2010. — Т. 13, № 4 (додаток). — С. 143-145.
10. Трнус К.Ф. Вiддаленi неврологiчнi наЫдки катастрофи на ЧАЕС // Матерiали Всеукрагнськог науково-практичног конференци з мiжнародною участю «Актуальнi питання полiклiнiчноí неврологи». — Кигв, 18—19 травня 2011. — С. 149-163.
II. Тринус К.Ф. Концепция вестибулярного анализатора: Обзор//Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2011. — № 2. — С. 66-72.
12. Barany R Untersuchungen über den vom Vestibularapparat des Ohres reflektorisch ausgelösten rhythmischen Nystagmus und seine Begleiterscheinung//Mschr. Ohrenheilk. — 1906. — 40. — 193-297.
13. Bergenius J., Borg E, Hirsch A. Stapedius reflex test, brainstem audiometry andoptovestibular tests in diagnosis ofacousticus neurinomas. A comparison of test sensitivity in patients with moderate hearing loss // Scand Audiol. — 1983. — Vol. 12. — P. 3-9.
14. Black F.O. Vestibular function assessment in patients with Meniere's disease: the vestibulospinal system // Laryngoscope. — 1982. — Vol. 92, № 12. — P. 1419-1436.
15. Bodnar P.M., Peshko A.O., Krymovska O.P. et al. Diagnostic importance of long latency multisensory evoked potentials (MEP) // Neurootol. Newsletter. — 2002. — Vol. 6, № 1. — P. 117.
16. BojrabD.I., StockwellC.W. Electronystagmographyandrotation tests//Neurotology. Jackler R.K., Brackmann D.E. (Eds.). — St. Louis; Baltimore; Boston: Mosby, 1994. — P. 219-228.
17. Bolton P.S., Kerman I.A., Woodring S.F., Yates B.J. Influences of neck afferents on sympathetic and respiratory nerve activity // Brain Res. Bull. — 1998. — Vol. 47, № 413. — P. 19.
18. Boniver R The physiology of the microcirculation of the inner ear. Reflections about the use of vasodilatators. Vertigo, nausea, tinnitus and hearing loss in cardio-vascular diseases. — Amsterdam; New York; Oxford: Excerpta Medica, 1986. — P. 15-18.
19. Claussen C.-F. Die quantitative Vestibularisprüfung — Eine audiogrammanaloge Auswertung von Nystagmusbefunden (Schmetter-lingsschema)//Z. Laryng. Rhinol. — 1969. — 48. — 938.
20. Claussen C.F. Schwindel, symptomatik, diagnostik, therapie. — Hamburg: Edition m + p. Dr. Werner Rudat und Co,
1983. — 225p.
21. Claussen C.-F. Cranio-Corpo-Graphy (CCG) — 30years of equilibriometric measurements of spatial and temporal head, neck and trunk movements // Equilibrium Research, Clinical Equilibri-ometry and Modern Treatment/ (Eds.) Claussen C.-F., Haid C.T., Hofferberth B. — Exerpta Medica, International Congress Series 1201, Elsevier Science B.V. — Netherland, Amsterdam, 2000. — P. 245-259
22. Claussen C.F, Franz B. Contemporary & practical neurooto-logy. — Hannover: Solvay, 2006. — 410p.
23. Claussen C.F, Bergmann J.M., Bertora G.O. Equilibriometría y Tinnitologfa Práctica. 4-G-FORSCHUNG E.V. D-97688. — Bad Kissingen, 2009. — 206p.
24. DeLucchi E. Vertigo equivalent migraine. Giddiness & vestibulospinal investigations. Combinedaudio-vestibular investigations/Claussen C.F, Kirtane M.V., Constantinescu L, Schneider D. (Eds.) // Experimental neurootology. — 1996. — 401-406.
25. DesmondA.L. Vestibular function: evaluation and treatment. — Thieme; New York; Stuttgart, 2004. — 228 p.
26. Farfan H.T., Gracovetsky S. The nature ofinstability//Spine. —
1984. — Vol. 9, №7. — P. 714-719.
27. Furman J.M.R., Wall C. III, Kamerer D.B. The simultaneous binaural bithermal caloric test: an evaluation using receiver-operator characteristic methodology/Barber H.O., Sharpe J.A (eds.) //Vestibular disorders. — 1988. — 71-86.
28. Gacek R..R.. Afferent and efferent innervation of the labyrinth // Adv. Oto-Rhino-Laryngol. — 1982. — Vol. 28. — P. 1-13.
29. Garcia F.V., Garcia C. Vertigo, dizziness and imbalance: the concepts. Basics on vertigo, dizziness and imbalance / Garcia C., Garcia F.V., Coelho H, Pimentel J. (Eds.) // Ass. Portuguesa Otoneurol. — 1999. — P. 15-17.
30. Hallpike C.S. Die Kalorische Prüfung // Pract. Otorrhinola-ryng. — 1955. — 17. — 301.
31. Herdman S.J., Hall C.D., Eggers R, Sampson S., Goodier S., Filson B. Misclassification of Patients with Spinocerebellar Ataxia as Having Psychogenic Postural Instability Based on Computerized Dynamic Posturography // Front Neurol. — 2011. — 2. — 21 p.
32. Honrubia V., Sitko S., Lee R., Kuruvilla A., Schwartz I.R Anatomical characteristics of the anterior vestibular nerve of the bullfrog // Laryngoscope. — 1984. — Vol. 94, № 4. — P. 464-474.
33. Jackson C.A. Dynamic posturography // Neurotology / Jack-lerR.K., Brackmann D.E. (Eds.). — St. Louis; Baltimore; Boston:Mosby, 1994. — P. 241-250.
34. Kehaiov A.N. Influences vestibulaires sur la fonction auditive de malades atteints de troubles vestibulaires // Revue de Laryngologie. — 1977. — Vol. 98, № 9-10. — P. 471-480.
35. Kventon J.F. Symptoms of vestibular disease // Neurotology (Jackler RK & Brackman DE, eds.). — St. Louis; Baltimore; Boston: Mosby, 1994. — P. 145-152.
36. Li N.N., Fane A.G, Ho W.S.W., Matsuura T. (eds.) Advanced membrane technology and applications. —New Jersey: John Wiley & Sons, 2008. — 994p.
37. Lysakowski A. Further observations on the regional organization of the chinchilla crista ampullaris. Equilibrium Research, Clinical Equilibriometry and Modern Treatment, (Claussen C.-F, Haid C.-T, Hofferberth B. — editors). — Elsevier; Amsterdam; Lausanne; New York, 2000. — P. 39-46.
38. Mickle W.A., Ades H.W. Composite sensory projection area in cerebral cortexofcat//Am. J. Physiol. —1952. — Vol. 170. — P. 682-689.
39. NashnerL.M., Black F.O., WallC. III. Adaptation to altered supportandvisual conditions during stance:patients with vestibulardeficits// J. Neurosci. — 1982. — 2. — P. 536-544.
40. Neuhauser H.K., Radtke A, von Brevern M, Lezius F, Feldmann M, LempertT. Burden ofdizziness and vertigo in the community// Arch. Intern. Med. — 2008. — 168. — 19. — 2118.
41. Nuwer M.R., Dawson E. Intraoperative evoked potential monitoring of the spinal cord: Enhanced stability of the cortical recordings // Electoencephalogr. Clin. Neurophysiol. —1984. — Vol. 9. — P. 318-327.
42. Olsson J.E. Rotational testing of the horizontal vestibulo-ocular reflex/Barber H.O., Sharpe JA (eds.) //Vestibulardisorders. — 1988. — 97-116.
43. Romberg H. Lehrbuch der Nervenkrankheiten. — Berlin: Springer-Verlag, 1848 — S. 184-191.
44. Ropper A..H., Brown RH. Adams and Victor's Principles ofNeu-rology (eighth Edition). — NY; Chicago; San Francisco, 2005. — 1398p.
45. Rossi G., Solero P., Cortesina M.F. Brainstem electric response audiometry: Value and significance of «latency» and «amplitude'» in absolute sense and in relation to the auditory threshold // Acta Otolaryngol. Suppl. (Stockh). — 1979. — Vol. 364. — P. 1-13.
46. SchneiderD, ShulmanA., Claussen C.-F., JustE, SchneiderL., KoltchevCh.,KersebaumM,DehlerR, GoldsteinB, ClaussenE.Recent findings aboutmesurable interactions between tinnitus andvestibular disturbances//(Ed.) Claussen C.-F,HaidC.T.,HofferberthB.:Equilibrium Research, Clinical Equilibriometry and Modern Treatment., Exerpta
Тринус К.Ф.
ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» Государственного управления делами, г. Киев
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ИНТЕРПРЕТАЦИИ
Резюме. Статья посвящена актуальным вопросам в практике невролога — видам головокружения. Рассмотрены типы умопомрачения, много внимания уделено методам диагностики.
Ключевые слова: умопомрачение, головокружение, диагностика.
Medica, International Congress Series 1201, Elsevier Science B.V. — Netherland, Amsterdam, 2000. — P. 629-634.
47. Tenforde T., Macey R Membrane diffusion withfeedback regulation of cell volume; estimation of membrane tortuosity and diffusion coefficients//J. Iheor. Biol. — 1968. — 19. — 2. — 232-240.
48. The Merck manual ofdiagnostics andtherapy (Berkow R ed-inchief). — Rahway: Merck & Co Inc., 1992. — 2844p.
49. Torok N. Significance of the Frequency in Caloric Nystagmus// Acta Otolaryng (Stockh.). — 1948. — 36. — 38.
50. Torok N. The Culmination Phenomenon and Frequency Pattern of Thermic Nystagmus // Acta Otolaryng. (Stockh.). — 1957. — 48. — 530.
51. Toupet M, Codognola S. Dictionnaire du vertige. — Paris: Lab. Janssen Ed., 1988. — 115p.
52. Trimble M.R The soul in the brain. The cerebral basis of lan-guge, art and belief. — Baltimore: The John Hopkins University Press, 2007. — 291.
53. Trinus K.F. Chornobyl vertigo. 10years of monitoring// Neu-rootology Newsletter. — 1996. — Suppl. 1. — 140 p.
54. Trinus K..F. Dizziness and related symptoms. E-handbook for postgraduate medical education. — Kyiv: LITA Corp., 2010. — 677p. — distributed through [email protected]
55. Trinus K..F, Claussen C.F., Barasii S.M. Vertigo and dizziness: differential diagnostics and individual treatment procedures//Neurootol-ogy Newsletter. — 2008- — Vol. 8- № 2. — C. 6-15.
56. Uemura T., Suzuki J.-I, Hozawa J., Highstein S.M. Neurooto-logical examination with special reference to equilibrium function tests. — Tokyo: Igaku Shoin Ltd., 1977. — 178p.
57. Unterberger S. Neue objektive registrierbare Vestibularis-körper-drehreaktionen, erhalten durch Treten aufder Stelle. Der Tretversuch // Arch. Ohr, Nas, Kehlk. Heilk. — 1938. — 145. — 273-282.
58. Waldfahrer F., Iro H. Medikamentoese Therapie bei Schwindel. SchwindelausinterdisziplinaererSicht/HaidC.-T. (ed.). — New York— Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 2003. — P. 206-216.
59. Yagi T., Simpson N.E., Narkham C.H. The relationship of conduction velocity to other physiological properties of the cat's horizontal canal neurons//Exp. Brain Res. — 1977. — Vol. 30. — C. 587-600.
60. Di Fabio R.P. Sensitivity and specificity of platform posturog-raphy for identiying patients with vestibular dysfunction // Phys. Ther. — 1995. — 75. — 4. — 290-305.
Отримано 05.03.12 D
Trinus K.F.
State Education Institution «Scientific Practical Center of Preventive and Clinical Medicine» of Public Affairs Management, Kyiv, Ukraine
DIZZINESS: FEATURES OF DIAGNOSIS AND CLINICAL
INTERPRETATION Summary. The article deals with topical questions in practice of neurologists — dizziness and vertigo. The types of dizziness are considered, methods of diagnostics had been given much attention.
Key words: dizziness, vertigo, diagnosis.
